სტენტირება და ენდოპროთეზირება
იშემიურ დაავადებას უმთავრესად ხომ სწორედ გულის გვირგვინოვანი არტერიების ათეროსკლეროზი განაპირობებს: ათეროსკლეროზული ფოლაქების პროგრესირებადი განვითარების გამო სისხლძარღვთა სანათური თანდათან ვიწროვდება და ბოლოს სრულიად იხშობა; კორონარული არტერიების სტენოზის (შევიწროების) და ოკლუზიის (დახშობის) შედეგად ირღვევა გულის სისხლით მომარაგების პროცესი, რაც, თავის მხრივ, სხვადასხვა პათოლოგიას აძლევს დასაბამს. გართულებებისა და მძიმე შედეგების თავიდან ასაცილებლად აუცილებელი ხდება ანგიოპლასტიკის ჩატარება, ანუ კორონარული არტერიის ადეკვატური სანათურის აღდგენა.
ანგიოპლასტიკა, როგორც მკურნალობის მეთოდი, აორტოკორონარული შუნტირების პრაქტიკაში დანერგვის შემდეგ გაჩნდა და დღეს დიდი პოპულარობით სარგებლობს. მის თავისებურებებსა და სპეციფიკაზე გვესაუბრება კარდიოქირურგიული კლინიკის ”ღია გულის” კარდიოქირურგი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, ბატონი ზაზა კაციტაძე.
- როგორია ბალონური ანგიოპლასტიკის არსი და როგორ ხორციელდება ის?
- ტერმინი ”ბალონური ანგიოპლასტიკა” გულისხმობს კორონარული არტერიის სანათურის აღდგენას შევიწროებული სისხლძარღვის შიგნიდან, სპეციალური მოწყობილობის - ბალონისა და სტენტის საშუალებით. ბალონური ანგიოპლასტიკის დროს ბარძაყის ან წინამხრის არტერიიდან შეჰყავთ გრძელი კათეტერი, რომელსაც ბოლოში სპეციალური ბალონი აქვს მიმაგრებული. ბალონი არტერიის შევიწროებულ უბანში მიიტანება და განსაზღვრული წნევით იბერება. გაბერილი ბალონი აწვება სისხლძარღვის კედელს და აფართოებს მას. მეთოდის ნაკლი ის არის, რომ გაფართოებულ-გაგანიერებული არტერია, დამახასიათებელ ელასტიკურ თვისებათა გამო, განხორციელებული ანგიოპლასტიკის უბანში ხელმეორედ ვიწროვდება, ანუ ვითარდება რესტენოზი, თუმცა დღეს რესტენოზის პრობლემა ნაწილობრივ მოგვარებულია სისხლძარღვის შევიწროების უბანში სტენტის ჩაყენებით.
- რას წარმოადგენს სტენტი?
- სისხლძარღვოვანი სტენტი არის პროთეზი, ერთგვარი მეტალის კარკასი. ის, ფაქტობრივად, წარმოადგენს მეტალის პატარა მილს, რომელსაც ბადისებრი შენება აქვს (ერთგვარი ბადისებრი შალითაა). სტენტი ბალონზეა მოთავსებული, ბალონის გაბერვის შემდეგ ის იშლება, სათანადო ზომას იღებს და სამუდამოდ ამ მდგომარეობაში რჩება. სტენტი არტერიაში, წესისამებრ, მისი ბალონური გაფართოების (ანგიოპლასტიკის) შემდეგ შეჰყავთ. მას არტერიის ათეროსკლეროზული დაზიანების უბანში აყენებენ ადეკვატური სანათურის შესანარჩუნებლად და რესტენოზის (განმეორებითი შევიწროების) თავიდან ასაცილებლად.
არსებობს სტენტის რამდენიმე ნაირსახეობა, რომლებიც ერთმანეთისგან კონსტრუქციული თავისებურებებით განსხვავდება, თუმცა ძირითადად განასხვავებენ ჩვეულებრივ და წამლით დაფარულ სტენტებს. სტენტის ყველა მოდიფიკაცია რენტგენოკონტრასტულია, რაც პროთეზის მდგომარეობის შეფასებისა და მუდმივი კონტროლის საშუალებას იძლევა.
- როგორი შედეგი და რა გართულებები მოსდევს სტენტირებას?
- სტენტის ჩაყენების პროცედურას ამ პრობლემაზე მომუშავე სპეციალისტები ინტერვენციულ ჩარევას უწოდებენ და ხშირ შემთხვევაში ოპერაციად არ განიხილავენ. ეს ჩარევა ასიდან 95-97 შემთხვევაში შედეგიანია. თანამედროვე მოდიფიცირებული სტენტების შესაძლებლობები (სიგრძისა და დიამეტრის ცვალებადობიდან გამომდინარე), ასევე - პროცედურის ნატიფი კონტროლი (მონიტორის ეკრანზე) საშუალებას იძლევა, სტენტი სისხლძარღვში მაქსიმალური სიზუსტითა და სიფაქიზით იქნეს ჩაყენებული. ეს, რა თქმა უნდა, მარტივი პროცედურა არ გახლავთ, აქ მრავალი ნიუანსია გასათვალისწინებელი (რამდენი ატმოსფეროთი უნდა გაიბეროს ბალონი, რომელი სტენტი შეირჩეს და სხვა), რომელთა შეჯერება-განსაზღვრაც წინასწარ ხდება, ისევე როგორც პაციენტის სრულყოფილი გამოკვლევა და მისი მდგომარეობის საფუძვლიანი შესწავლა. მთავარი პრობლემა, რომელიც სტენტირებას ახლავს თან, ათერომული პროცესის პროგრესირების კვალდაკვალ სტენტის, როგორც უცხო სხეულის, დათრომბვაა. სამწუხაროდ, დროთა განმავლობაში (ორგანიზმის ინდივიდუალური თავისებურებების კვალობაზე, სხვადასხვა პაციენტისთვის - სხვადასხვა ხნის შემდეგ) სტენტში კვლავ ხდება ათერომატული წარმონაქმნების ჩაზრდა და არტერიის სანათური ისევ ვიწროვდება.
აქედან გამომდინარე, პაციენტმა გამუდმებით უნდა სვას სისხლის გამათხელებელი (თრომბის წარმოქმნის შემაფერხებელი) პრეპარატები. ეს იწვევს დისკომფორტს, საჭირო ხდება ცხოვრების წესის შეცვლა, კვების რეჟიმისა და სხვა წესების მკაცრი დაცვა, მედიკამენტის (ძირითადად - ვარფარინის) ერთსა და იმავე დროს მიღება, კოაგულოგრამის, კერძოდ, INR-ის მუდმივი კონტროლი და სხვა. თანამედროვე ტექნოლოგიების წყალობით, უკვე არსებობს წამლით დაფარული სტენტები, რომლებიც დათრომბვის პრობლემის გადასაჭრელად შეიქმნა. ისინი ჩვეულებრივ სტენტებზე გაცილებით ძვირია, თუმცა დიდი უპირატესობაც აქვს - დაფარულია სპეციალური ნივთიერებით (მაგალითად, სიროლიმუსით, პაქლიტა-ქსელით), რომელიც სტენტის არტერიაში ჩაყენების შემდეგ თავისუფლდება და ხელს უშლის უჯრედების პროლიფერაციას (დაყოფა-გამრავლებას), ნივთიერებათა დალექვა-შეწებებას და ათერომული ფოლაქის ხელახალ ჩამოყალიბებას. ამგვარად, კორონარულ არტერიაში იტერვენციული ჩარევის მეთოდიკა საკმაოდ დახვეწილია და წარმატებით გამოიყენება გულის იშემიური დაავადების მკურნალობისთვის.
გულის სარქვლების ენდოპროთეზირება
ვიდრე სარქვლების ენდოპროთეზირების საკითხს შევეხებოდეთ და კარდიოქირურგიის ამ მეტად რთული და საინტერესო მიმართულების დიდი სპეციალისტის, ბატონი ზაზა კაციტაძის კომენტარს გაგაცნობდეთ, გვინდა, გულის ანატომიის რამდენიმე დეტალზე გავამახვილოთ თქვენი ყურადღება. გულის მარჯვენა და მარცხენა პარკუჭები, ისევე როგორც წინაგულები, ერთმანეთისგან ძგიდეებით არის გამოყოფილი. ატრიო-ვენტრიკულურ (ლათ. ატრიუმ - წინაგული; ვენტრიკულუს - პარკუჭი), აორტისა და ფილტვის არტერიის ხვრელებს აქვს რთული სარქვლოვანი აპარატი, რომლის ფუნქცია სისხლის ერთი, განსაზღვრული მიმართულებით გატარებაა. პარკუჭის სისტოლის (შეკუმშვის) დროს მარცხენა ატრიო-ვენტრიკულური ხვრელი ორაფრიანი, ორკარიანი სარქვლით იხურება, მარჯვენა კი - სამაფრიანი, სამკარიანი სარქვლით. მიოკარდიუმის (გულის კუნთოვანი გარსის) დვრილოვანი წანაზარდებიდან სარქვლებისკენ მიმართული და მიმაგრებული მყესოვანი სიმები - ქორდები - ხელს უშლის წინაგულის ღრუში აფრების გახსნას. აორტისა და ფილტვის არტერიის ხვრელები ნახევარმთვარისებრი სარქვლით იხურება პარკუჭების დიასტოლის (მოდუნების) დროს. აღნიშნული სარქვლები, შესაბამისად, აორტისა და ფილტვის არტერიაში არსებული სისხლის წნევის ძალით იხურება. სარქვლის მანკის დროს ამა თუ იმ სახის დაზიანების გამო სარქვლოვანი აპარატი სათანადოდ ვერ ასრულებს თავის ფუნქციას. ამის შედეგად ირღვევა ჰემოდინამიკა (სისხლის მოძრაობა) გულის საკნებში, მანკის თავისებურებიდან გამომდინარე, სისხლის მიმოქცევის დიდ ან მცირე წრეში ვითარდება შეგუბება, იწყება პათოლოგიური ძვრები მთელ ორგანიზმში.
განასხვავებენ თანდაყოლილ და შეძენილ მანკებს. ისინი ვლინდება სარქვლების ნაკლოვანების (როცა სარქვლები სრულყოფილად არ იხურება) და ხვრელის სტენოზის (როცა სარქვლები სრულყოფილად ვერ იღება) სახით. მანკის დროს ხშირად მიმართავენ სარქვლების პლასტიკას, თუმცა ზოგჯერ ერთადერთი გამოსავალი ენდოპროთეზირებაა.
- ბატონო ზაზა, რას გვეტყვით სარქვლების პროთეზირებაზე, ამ დარგის ახალ ტექნოლოგიებსა და მეთოდიკაზე?
- სამწუხაროდ, საქართველოში ეს სერიოზული პრობლემაა. უცხოეთში არსად მინახავს იმდენი პაციენტი, რამდენიც ჩვენთან არის.
- როდესაც იძულებული ხარ, 18 წლის პაციენტს მიტრალური (ორკარიანი) და აორტული სარქვლები გამოუცვალო, ეს სერიოზული ჩარევა და სამწუხარო ფაქტია, საგანგაშოც კი, თუ გავითვალისწინებთ, რომ საქართველოში კარდიოქირურგებს ამის გაკეთება არცთუ ისე იშვიათად გვიწევს.
- რით ახსნით ამ მართლაც რომ საგანგაშო მდგომარეობას?
- მოგეხსენებათ, გულის შეძენილი მანკები მეტწილად (80-90% შემთხვევაში) რევმატიზმული წარმოშობისაა. სამწუხაროა, რომ ჩვენთან მოშლილია რევმატიზმის (და არამარტო ამ დაავადების) პრევენციის სისტემა. ბევრს შესაძლოა გაეცინოს, როცა მაგალითად საბჭოთა დროინდელი სამედიცინო სისტემის ამა თუ იმ რგოლს მოვიხმობ, მაგრამ იმდროინდელი სინამდვილის ფონზე დღევანდელი რეალობა, მერწმუნეთ, სასაცილო კი არა, დამაფიქრებელია, მით უფრო, რომ რევმატიზმი მნიშვნელოვანი პრობლემაა საქართველოს ზოგიერთი რეგიონის (მაგალითად, სამეგრელოს) მოსახლეობისათვის.
- უმთავრესად რა ასაკის პაციენტები მოდიან თქვენთან?
- ყველა ასაკობრივი ჯგუფი გვხვდება, თუმცა ჩვენს ქვეყანაში, გულის იშემიური დაავადების მსგავსად, ეს პრობლემაც მეტად გაახალგაზრდავებულია. მახსოვს, სამი წლის წინ სპეციალურად გამოვთვალე პაციენტთა საშუალო ასაკი და 45 წელი მივიღე, მაშინ როცა საზღვარგარეთ ეს მაჩვენებელი 60 წელს შეადგენს.
- რით ახსნით ამას?
- მთავარი მიზეზია ხშირი სტრესი. მოწევა და ჭარბი წონა. ადრეული ასაკიდანვე კვების არასწორი რეჟიმი, ზოგადად ცხოვრების არაჯანსაღი წესი, თავისებურ დაღს ასვამს ადამიანის ჯანმრთელობას. ამიტომაც გაახალგაზრდავდა ასე გულ-სისხლძარღვთა სისტემის პათოლოგიები. ჩვენთან ხომ ყველა საკითხისადმი სხვაგვარი მიდგომა და დამოკიდებულება აქვთ! ავიღოთ თუნდაც ის ფაქტი, რომ რთული კარდიოქირურგიული ოპერაციის შემდეგ ქართველი პაციენტის მთავარი შეკითხვაა: ”ექიმო, რამდენი ხნის შემდეგ შემეძლება დალევა?”
- მაინც რა სახის პროთეზებით უცვლით ჭამა-სმის მოყვარულ პაციენტებს გულის სარქვლებს?
- სარქვლების პროთეზირებისთვის გამოიყენება როგორც მექანიკური (ხელოვნური), ასევე ბიოლოგიური (ქსოვილოვანი) მოდელები. თანამედროვე მექანიკური სარქვლები მეტისმეტად დახვეწილია, მაქსიმალურად უახლოვდება ფიზიოლოგიურს, უპრობლემოდ მუშაობს და ექსპლუატაციის ვადა შეუზღუდავი აქვს. ამ სარქვლების რგოლი (საფუძველი) ტიტანისაა, მრავალი მათგანი ლაზერით არის დამუშავებული, სხვადასხვა მასალისგან (სილიკონისგან, გრაფიტის შენაერთებისგან და სხვა) არის შექმნილი. ბიოლოგიური (ანუ, როგორც სხვაგვარად უწოდებენ, ქსოვილოვანი) სარქვლები კი დამზადებულია ხარის, ღორის ან ცხენის პერიკარდიუმისგან (პერიკარდიუმი გულის მფარავი გარეთა სეროზული გარსია).
- რომელ სარქველს რა უპირატესობა აქვს და რომელს რა შემთხვევაში იყენებთ?
- დავიწყოთ იმით, რომ ოპერაციული ჩარევისას თავდაპირველად ყველა ძალისხმევა მიმართულია აღდგენითი პლასტიკისაკენ, რათა პაციენტს, მით უფრო - ახალგაზრდას, თავისივე სარქვლები შეუნარჩუნდეს. საკუთარი ქსოვილებით სარქვლების რეკონსტრუქცია საშუალებას იძლევა, თავიდან იქნეს აცილებული ყველა ის მოსალოდნელი გართულება თუ თანამდევი პრობლემა, რომელიც ხელოვნური პროთეზის იმპლანტაციას ახლავს თან. იგულისხმება ანტიკოაგულაციასთან მუდმივი ბრძოლა - პაციენტებს ხომ ამ ოპერაციის შემდეგ ცხოვრების წესის რადიკალურად შეცვლა უხდებათ: საჭირო მედიკამენტების (ვარფარინის და სხვა) ერთსა და იმავე დროს მიღება, სისხლის განსაზღვრული მაჩვენებლების სისტემატური კონტროლი, კვების რეჟიმის მკაცრი დაცვა და სხვა. ყოველივე ეს საკმაოდ ძნელია.
ამგვარად, პროთეზირებას უკიდურეს, გამოუვალ შემთხვევებში მივმართავთ. ყველაფერი ინდივიდუალურად, ყოველ კერძო შემთხვევაში პაციენტის მდგომარეობის (არსებული პათოლოგია, ასაკი, თანმხლები დაავადება და ა. შ.) გათვალისწინებით, მისთვის რაციონალური და საუკეთესო შედეგის მისაღებად წყდება. მაგალითად, სამკარიანი სარქვლის შემთხვევაში ერთმნიშვნელოვნად წყდება პლასტიკის ჩატარება, გულის მარჯვენა ნახევარში სისხლის სიჩქარე შედარებით დაბალია, აქედან გამომდინარე, მაღალია თრომბოზის რისკი - მექანიკურ სარქვლებს ხომ, როგორც უცხო სხეულებს, თრომბოზის განვითარების საშიშროება ახლავს თან. თუმცა იმ შემთხვევაში, როდესაც ვერ ხერხდება სათანადო პლასტიკა ან ქორდებია აწყვეტილი, ბოლო ხანს სამკარიანი სარქვლის პროთეზირებასაც მიმართავენ. დღეს ენდოპროთეზირების მეთოდიკა, საზოგადოდ, ტექნოლოგიები ამ დარგში იმდენად დახვეწილი და სრულყოფილია, რომ ხელოვნური ქორდებიც კი არის შექმნილი. ბიოლოგიური სარქვლების პროთეზირება, როგორც წესი, ასაკოვან, 65 წელს გადაცილებულ პაციენტებს უტარდებათ. ბიოლოგიურ სარქვლებს, ხელოვნურისგან განსხვავებით, თრომბოზების განვითარების საფრთხე არ ახასიათებს, შესაბამისად, პაციენტებს არ უწევთ სიცოცხლის ბოლომდე ანტიკოაგულანტების მიღება, თუმცა ბიოლოგიურ სარქვლებს სხვა ნაკლი აქვს: დროთა განმავლობაში (რამდენიმე წელიწადში) კალციფიცირდება და ფუნქციას სათანადოდ ვეღარ ასრულებს. ყველაფერი აქაც პაციენტის იმუნურ სტატუსსა და ორგანიზმის ფიზიოლოგიურ თავისებურებებზეა დამოკიდებული.
ამრიგად, ყოველგვარი კარდიოქირურგიული ჩარევის წინ, გარდა პაციენტის საფუძვლიანად გამოკვლევისა, მდგომარეობის მაქსიმალური შესწავლისა, ყველაზე რაციონალური სტრატეგიის შემუშავებისა, აუცილებელია პაციენტისთვის ყველა დეტალის დაწვრილებით ახსნა, მისი გათვითცნობიერება. პაციენტები და მათი ახლობლები ხშირად გვეკითხებიან: ”რას გვირჩევთ, რომელ ვარიანტს შემოგვთავაზებთ, თქვენი მამა, დედა ან სხვა ახლობელი რომ იყოს, რას გაუკეთებდით, როგორ მოიქცეოდით?” ნებისმიერ შემთხვევაში პაციენტმა თვითონვე უნდა მიიღოს გადაწყვეტილება, ექიმი კი ვალდებულია, დაწვრილებით აუხსნას მისი მდგომარეობა, განუმარტოს ყველა წვრილმანი, გააცნოს ოპერაციული ჩარევის როგორც დადებითი, ასევე მოსალოდნელი უარყოფითი შედეგები, რა თქმა უნდა, რჩევაც უნდა მისცეს და საკუთარი აზრიც გამოთქვას, მაგრამ გადაწყვეტილება მაინც პაციენტმა უნდა მიიღოს.