თინათინ გოცაძე

თსსუ ალერგოლოგიისა და კლინიკური იმუნოლოგიის მიმართულების პედაგოგი, თსსუ ასთმის, ალერგოლოგიისა და კლინიკური იმუნოლოგიის ცენტრის თანამშრომელი, მედიცინის დოქტორი ია გეგეშიძე.

- ქალბატონო ია, რა დაავადებაა ბრონქული ასთმა? თუ შეიძლება, ახსენით მისი პათოგენეზი - რა ხდება ამ დროს, რა ცვლილებები მიმდინარეობს სასუნთქ სისტემაში, საზოგადოდ, ორგანიზმში?

- ბრონქული ასთმა პათოლოგიური მდგომარეობაა, რომელსაც ახასიათებს სასუნთქი გზების ქრონიკული ანთებით განპირობებული ზემგრძნობელობით გამოწვეული ბრონქების ლორწოვანის შეშუპება, ჰიპერსეკრეცია და შექცევადი ბრონქოსპაზმი.

ბრონქული ასთმა ფილტვების გავრცელებული ქრონიკული დაავადებაა, რომელიც ნებისმიერ ასაკში შეიძლება დაიწყოს, თუმცა უმეტესად ბავშვებს ემართებათ. მოწიფულ ასაკში უფრო მეტად ქალებში გვხვდება. გავრცელებულია უმთავრესად ქალაქის მოსახლეობაში, დაბალ სოციალურ ფენებში.

ბრონქული ასთმის სიხშირე მაღალია სამრეწველო რეგიონებსა და ცივი კლიმატის მქონე ქვეყნებში. სიკვდილიანობა ხშირია ბავშვთა ასაკში, თუმცა ბავშვები, რომლებსაც არ აქვთ ალერგიული დაავადებით დატვირთული გენეტიკა, პუბერტატული ასაკის მიღწევისას ასთმისგან შეიძლება სპონტანურად განიკურნონ.

ბრონქული ასთმის განვითარებაში განსაკუთრებულ როლს ასრულებს მასენსიბილიზებელი ფაქტორები (ეგზოალერგენები) - ოთახის მტვერი და მასში შემავალი ტკიპები, ტარაკნები, ცხოველის ბეწვი, ასპირინი, მცენარის მტვერი, კვებითი ალერგენები და სხვა. ალერგენები იწვევენ ბრონქების ანთებას, მათ ჰიპერრეაქტიულობას და ბრონქოსპაზმს.

ბრონქული ასთმისთვის მნიშვნელოვანია, ერთი მხრივ, მემკვიდრეობითი (მშობლებში, სისხლით ნათესავებში ბრონქული ასთმა ან სხვა ალერგიული დაავადება), მეორე მხრივ კი გარემო და შინაგანი ფაქტორები (საერთო და ალერგენსპეციფიკური IGE ანტისხეულების ჰიპერპროდუქცია სისხლის შრატში, არადამაკმაყოფილებელი ყოფითი და სოციალური პირობები და სხვა). ეს ფაქტორები უშუალოდ იწვევენ სულხუთვის შეტევას ან პროვოცირებას უწევენ მის განვითარებას.

სასუნთქი გზების განსხვავებული რეზისტენტობა განაპირობებს როგორც ალერგიული ბრონქული ასთმის განვითარებას, რომლის დროსაც დიდ როლს ასრულებს იმუნოლოგიური მექანიზმები, ასევე არაალერგიული (ენდოგენური) ასთმის განვითარებას (სასუნთქი გზების ჰიპერრეაქტიულობა) იმუნოლოგიური მექანიზმების მონაწილეობის გარეშე.

მიჩნეულია, რომ ალერგიული ბრონქული ასთმის განვითარება იწყება ანტიგენური სენსიბილიზაციით. ბრონქული ასთმის პათოგენეზში წამყვან როლს ასრულებს ბრონქების ჰიპერრეაქტიულობით განვითარებული შექცევადი ობსტრუქცია (დახშობა). ის ვლინდება:

1) სასუნთქი გზების წინააღმდეგობის მომატებით;

2) ფილტვების გადაძაბვით;

3) კეროვანი (ლოკალური) ჰიპოვენტილაციის შედეგად განვითარებულ ფილტვების პერფუზიასა და ვენტილაციას შორის შეუსაბამობით, რის შედეგადაც ვითარდება ჰიპოქსემია (სისხლში ჟანგბადის შემცირება);

4) ჰიპერვენტილაციით.

უმნიშვნელოვანესია ბრონქების ჰიპერრეაქტიულობა, განპირობებული გლუვი კუნთების ტონუსის ვეგეტატიური რეგულირების დარღვევით და ანთებითი მედიატორების ზემოქმედებით. ბრონქოსპაზმი (სასუნთქი გზების ობსტრუქცია), ბრონქების ლორწოვანის ჰიპერსეკრეცია, გლუვი მუსკულატურის სპაზმი ვრცელდება მთელ სასუნთქ გზებზე - ხორხზე, მსხვილ, საშუალო და წვრილი კალიბრის ბრონქებზე (ბრონქიოლებზე).

ბრონქული ასთმის დროს წარმოიქმნება ლორწოვანი საცობები, შუპდება ლორწოვანი, ვითარდება მისი ანთება. ობსტრუქცია და, შესაბამისად, ქოშინიც ძლიერდება ამოსუნთქვის ფაზაში, რადგან ამ დროს სასუნთქი გზები ვიწროვდება და ჩასუნთქული ჰაერის მნიშვნელოვანი ნაწილი რჩება ალვეოლებში, ირღვევა ვენტილაცია და იზრდება ფილტვის ქსოვილის წინააღმდეგობა. სუნთქვის აქტში ერთვება დამხმარე კუნთები, რის შედეგადაც ხანგრძლივდება და ძნელდება ამოსუნთქვა. ამ დროს შეინიშნება ეოზინოფილური ინფილტრაცია. ბრონქებში ლორწოს დაგროვების გამო იმატებს ფიალისებური უჯრედების რაოდენობა, მკვრივდება (სქელდება) ბაზალური მემბრანა ანუ ხდება ბრონქის კედლის ჰიპერტროფია.

ბრონქული ასთმა კლინიკურად ვლინდება ხველით, ქოშინით, მსტვენი სუნთქვით. ამ კლინიკური ნიშნების ერთობლიობა ბრონქული ასთმის არსებობას ადასტურებს. განსაკუთრებული დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა აქვს ღამის შეტევებს. ბრონქული ასთმის დიაგნოსტიკაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს დაწვრილებითი ალერგოლოგიური ანამნეზი. ზოგადი კლინიკური და სპეციფიკური (ჩვენებით) კვლევით მიღებულ მონაცემებთან ერთად უმნიშვნელოვანესი ადგილი უკავია ფილტვების გარეგანი სუნთქვის ფუნქციის (გსფ) მონაცემებს, რომელიც ავლენს სასუნთქი გზების ობსტრუქციის ხასიათს და ხარისხს - სპირომეტრიის მეთოდით.

- რას ნიშნავს ფარული ბრონქოსპაზმი? არის თუ არა ეს ბრონქული ასთმა?

- ბრონქოსპაზმის შეუქცევადობის ან ფარული ბრონქოსპაზმის დასადგენად იყენებენ ბეტა-2 ადრენოსტიმულატორებს (ბრონქოდილატატორებს) და ბრონქოკონსტრიქტორებს (ჰისტამინი, აცეტილქოლინი და სხვა). იმ დროისთვის, როდესაც ბრონქოსპაზმის ნიშნები კლინიკურად არ არის გამოხატული (ბრონქული ასთმის რემისიის ფაზაში), სპირომეტრიით ხდება ფარული ბრონქოსპაზმის გამოვლენა ორეტაპიანი გამოკვლევით (ბრონქოდილატატორის ან ბრონქოკონსტრიქტორის მიცემამდე და მას შემდეგ). ამ დროს ინფორმაციული მაჩვენებელია ფორსირებული ამოსუნთქვის სისწრაფე (FEV1). თუ ფარული ბრონქოსპაზმი დადასტურდა, ეს მიუთითებს ბრონქული ასთმის რემისიაზე, მაგრამ არ გამორიცხავს ამ პათოლოგიურ მდგომარეობას მოცემულ შემთხვევაში.

- რა ფაქტორები ახდენს ასთმური შეტევის პროვოცირებას?

- ბრონქული ასთმის შეტევის პროვოცირება შეიძლება გამოიწვიოს ალერგენთან კონტაქტმა, ვირუსულმა ან სხვა რესპირატორულმა ინფექციამ, სიცივემ, ფიზიკურმა გადატვირთვამ, ასპირინის ან სხვა ანტიანთებითი არასტეროიდული პრეპარატის მიღებამ, მკურნალობის შეწყვეტამ ან ექიმის დანიშნულების შეუსრულებლობამ, დაავადების არაკონტროლირებამ ექიმის ან თვით პაციენტის მიერ. ბრონქული ასთმის შეტევების პროვოცირება ნაკლებად მოსალოდნელია კონტროლირებადი ასთმის შემთხვევაში.

- რაში მდგომარეობს ბრონქული ასთმის მკურნალობის არსი? რა მექანიზმით მოქმედებს სამკურნალო პრეპარატები? რით განსხვავდება ერთმანეთისგან ახალი და წინა თაობის მედიკამენტები?

- ცნობილია, რომ როგორც ეგზოგენური, ასევე ენდოგენური ასთმით დაავადებული ავადმყოფები მკურნალობას არაერთგვაროვნად ემორჩილებიან, სჭირდებათ ინდივიდუალური მიდგომა და კონტროლი. ბრონქული ასთმის შეტევის (სულხუთვის) მკურნალობისას დატვირთვა უმთავრესად მოდის ბეტა-2 აგონისტების ანუ დოზირებული ინჰალატორების წილად, რომელთა გამოყენებას განსაზღვრული ცოდნა სჭირდება.

სპეისერი აიოლებს ასეთი ინჰალატორების გამოყენებას და ზრდის მათ ეფექტიანობას (ბრონქების გაფართოება). ძალიან მნიშვნელოვანია, პაციენტმა იცოდეს ინჰალატორის სწორად გამოყენება, განსაკუთრებით - სულხუთვის შეტევის დროს, რაც მისთვის განსაკუთრებულად საჭიროც არის და ძნელიც. ეს დოზირებული ინჰალატორები მრავლად არის სააფთიაქო ქსელში (ასთმოპენტი, ბეროტეკი, ბეროდუალი, ატროვენტი, ვენტოლინი და სხვა). თუ რაიმე მიზეზით შეუძლებელია ამ პრეპარატების მიღება რესპირატორული გზით (ან სწრაფი ეფექტის მისაღებად ძლიერი სულხუთვის შეტევის დროს), მათ უნიშნავენ პარენტერალურად საინექციოდ მოწოდებული სქემით. გართულების თავიდან ასაცილებლად მათი მიწოდება ხდება მონიტორინგის, ეკგ კონტროლის და კონტროლის სხვა მეთოდების თანხლებით.

კორტიკოსტეროიდები გამოიყენება ბრონქული ასთმის საშუალო და მძიმე პერსისტიული (სისტემური) ფორმების დროს.

მოწოდებულია რამდენიმე (კლასიკური და ალტერნატიული) სქემა საინექციო და პერორალური კორტიკოსტეროიდებისთვის. კორტიკოსტეროიდთერაპიის გავრცელებული და ეფექტური მეთოდია დოზირებული სტეროიდული ინჰალატორების გამოყენება. საინჰალაციო სტეროიდთერაპია, იმავე დროს, შედარებით უსაფრთხოა. მიღებულია აეროზოლოთერაპია საინჰალაციო ხსნარებით (ნებულაიზეროთერაპია), როდესაც პრეპარატს (ბრონქოდილატატორს, კორტიკოსტეროიდს და სხვა) სპეციალური აეროზოლით იღებენ. მიღება გრძელდება 5-10 წუთს და საჭიროების შემთხვევაში შესაძლოა განმეორდეს 20-30 წუთის შემდეგ.

---

ქრომოლინს (ნედოკრომილს) იყენებენ მსუბუქი და ზოგიერთი (არაალერგიული) საშუალო სიმძიმის ბრონქული ასთმის დროს. ეს პრეპარატები ამცირებენ სასუნთქი გზების არასპეციფიკურ ჰიპერრეაქტიულობას.

ზაფირლუკასტი (მონტელუკასტი), როგორც ლეიკოტრიენული რეცეპტორების ბლოკატორი, გამოიყენება მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის ბრონქული ასთმის დროს, აგრეთვე ბრონქული ასთმის პრევენციისთვის ალერგიული რინიტით დაავადებულებში.

თუ პაციენტს სულხუთვა აღვიძებს (ღამის შეტევები), მას ენიშნება გახანგრძლივებული მოქმედების ბეტა-2 ადრენოსტიმულატორები (სერევენტი და სხვა).

უკანასკნელ ხანს ბრონქული ასთმის ფარმაკოთერაპიის პრინციპები და მიდგომები რამდენადმე შეიცვალა. საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები ინიშნება უფრო აქტიურად, ზოგჯერ - დაავადების საწყის ფაზაშიც, გართულებისა და დაავადების პროგრესირების თავიდან ასაცილებლად. გამოიყენება კომბინირებული (კორტიკოსტეროიდი + გახანგრძლივებული მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი) დოზირებული აეროზოლოთერაპია ისეთი მედიკამენტებით, როგორებიც არის სერეტიდი, სიმბიკორტი, ფორაკორტი და სხვა.

ბრონქული ასთმის მართვაში განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება პაციენტის განათლებას. ის ინფორმირებული უნდა იყოს დაავადების, მისი მიმდინარეობისა და მოსალოდნელი გართულებების შესახებ. ასთმა, რომელსაც ექიმი და თვით პაციენტი აკონტროლებენ, ნაკლებად საშიშია. მიუხედავად იმისა, რომ ბრონქული ასთმის მიმდინარეობა შექცევადია, ზოგჯერ შეინიშნება ფილტვების ობსტრუქციის პროგრესირება (განსაკუთრებით - მძიმე ფორმის ასთმის დროს). ამის ერთ-ერთ მიზეზად ბრონქებში შეუქცევადი სტრუქტურული ცვლილებების განვითარებას მიიჩნევენ.

- რას გვეტყვით ასთმურ სტატუსზე? როდის და რატომ ვითარდება ის? გვესაუბრეთ ამ დროს მიმდინარე პათოლოგიურ პროცესებზე, აგვიხსენით, რატომ არის სტატუსი სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა.

- ბრონქული ასთმის მძიმე გართულებაა ასთმური სტატუსი. ეს გახლავთ ბრონქული ასთმის მძიმე, პროგრესირებადი, ადამიანის სიცოცხლისთვის საშიში შეტევა, რომელიც არ ემორჩილება ცნობილ ანტიასთმურ თერაპიას. ასთმური სტატუსის მაპროვოცირებელი ფაქტორებია ალერგენთან, რესპირატორული ორგანოების გამაღიზიანებელ საშუალებებთან კონტაქტი, სასუნთქი გზების ვირუსული ინფექცია, ჰაერის ტემპერატურისა და ტენიანობის მკვეთრი ცვლილება, მედიკამენტური (კორტიკოსტეროდიების და სხვა) თერაპიის შეწყვეტა, ემოციური გადაძაბვა და სხვა.

ასთმური სტატუსის დროს სასუნთქ გზებში წარმოიქმნება სქელი წებოვანი ლორწო, რომელიც მთლიანად ან ნაწილობრივ ახშობს ბრონქების სანათურს. ხანგრძლივი შეტევის დროს გაძლიერებულია დეჰიდრატაცია (გამოშრობა, გაუწყლოება), რის გამოც ნახველი (ლორწო) კიდევ უფრო მკვრივი და წებოვანი ხდება.

კლინიკურად ასთმური სტატუსი გამოიხატება საერთო მდგომარეობის დამძიმებით, შეტევების გახშირებით, ბრონქოდილატატორების ეფექტურობის პერიოდის შემცირებით, შიშისა და აგზნებადობის გაძლიერებით. ხშირად საჭირო ხდება ჰოსპიტალიზაცია. ავადმყოფი აღგზნებულია, უჭირს სუნთქვა, მსტვენი სუნთქვა ისმის მანძილზე, გამოხატულია ტაქიპნოე (აჩქარებული სუნთქვა), ფილტვის ქსოვილის დაჭიმვის ნიშნები (სუნთქვის აქტში დამხმარე კუნთების მონაწილეობა), გულმკერდის ექსკურსიის შემცირება, გაძლიერებული პერკუტორული ხმიანობა, აუსკულტაციური მონაცემების სიუხვე, მკვრივი სუნთქვა ან ბრონქებში სუნთქვის გაუვლელობა (ტოტალური ბრონქოსპაზმი), დიაფრაგმის დაბლა დგომა, ტაქიკარდია, პარადოქსული პულსი, ძლიერი ოფლიანობა (დეჰიდრატაცია). ფილტვის ფორსირებული ამოსუნთქვის მაქსიმალური სისწრაფის (PEFR) და ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის (FEV1) პარამეტრები პროგრესულად იკლებს.

ობსტრუქციის გაძლიერებასთან ერთად ხდება სუნთქვის ცენტრის დათრგუნვა, რასაც თან სდევს სუნთქვითი აციდოზი. იკლებს ჟანგბადის პარციალური წნევა, ხოლო ნახშირორჟანგისა იმატებს, იცვლება სისხლის PH, ირღვევა ქსოვილთა პერფუზია, რასაც მოსდევს მეტაბოლური აციდოზი, ჰიპოკალიემია.

- როგორ ხდება ასთმური სტატუსის კუპირება? რა არის განსაკუთრებით ყურადსაღები ამ დროს?

- მძიმე ასთმური სტატუსის დროს ნაჩვენებია გადაუდებელი დახმარება ადრენალინით - ალფა, ბეტა1, ბეტა2 რეცეპტორების მასტიმულირებელი სწრაფად მოქმედი საშუალებით. აუცილებელია ადრენალინის ზუსტი დოზირება მოწოდებული სქემით და გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ფუნქციური მდგომარეობის გათვალისწინებით. ამასთან ერთად გამოიყენება ამინოფილინი, ისიც - მიღებული სქემით, წონის, ასაკისა და სხვა პარამეტრების გათვალისწინებით. გვირჩევენ აგრეთვე ნებულაიზეროთერაპიას საინჰალაციო ხსნარებით, კორტიკოსტეროიდოთერაპიას პერორალური, პარენტერალური, ინტრავენური მეთოდით, ამ ყოველივეს - პაციენტის მდგომარეობის გათვალისწინებით.

სოდის ტრანსფუზია ახდენს მეტაბოლური აციდოზის კომპენსირებას. მიღებულია ბრონქების სანაცია, გულმკერდის მასაჟი. "მუნჯი ფილტვის" სინდრომის დროს ნაჩვენებია ხელოვნური სუნთქვის აპარატზე პაციენტის მიერთება.

ხელოვნური სუნთქვის აპარატზე მიერთებული პაციენტების 12% შეიძლება გარდაიცვალოს ამა თუ იმ გართულებით - გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მწვავე უკმარისობით, ტოტალური ბრონქოსპაზმით, ფილტვების მწვავე შეშუპებით, სუნთქვის ცენტრის დამბლით და სხვა.

ბრონქული ასთმის გართულებისა და ლეტალური შედეგის თავიდან აცილების ძირითადი და ყველაზე ეფექტური საშუალება ასთმიანი პაციენტების განათლება და ინფორმირებულობაა. არაკონტროლირებადი ბრონქული ასთმა პოტენციურად საშიშია ასთმიანი პაციენტების სიცოცხლისათვის.

ბრონქული ასთმა და ნარკოზი

- ქალბატონო ია, ბრონქული ასთმით დაავადებულებს განსაკუთრებით აინტერესებთ, საშიშია თუ არა მათთვის გაუტკივარება, შეიძლება თუ არა ნარკოზი. რა პრობლემებია ამ კუთხით დღეს სამედიცინო პრაქტიკაში? შეიძლება თუ არა ბრონქული ასთმით დაავადებულთათვის ზოგადი გაუტკივარების ფონზე ცალკეული მანიპულაციების ჩატარება? თუ კი, რომელი ნარკოზია ნებადართული - ინტრავენური თუ ინჰალაციური? რთული ოპერაციების დროს, ჩვეულებრივ, კომბინირებულ ნარკოზს იყენებენ. საშიშია თუ არა ის ბრონქული ასთმით დაავადებულთათვის? როგორ ხდება ასეთი პაციენტების მომზადება საოპერაციოდ? რა გართულება შეიძლება გამოიწვიოს ნარკოზმა ოპერაციის დროს ან ოპერაციის შემდგომ პერიოდში ასთმით დაავადებულ პაციენტებში?

- ამჟამად ბრონქული ასთმით დაავადებულთათვის გაუტკივარების ჩატარება დამოკიდებულია იმაზე, რის მიღწევა სურს ექიმს. ოპერაციის წინ და ნარკოზის ჩატარების დროს გათვალისწინებული უნდა იქნეს შემდეგი ფაქტორები:

• ოპერაციისწინა ემოციურმა სტრესმა შესაძლოა გაამწვაოს ბრონქული ასთმა;
• თავსებადია თუ არა სანარკოზე საშუალება ასთმიანი პაციენტის მიერ მიღებულ სამკურნალო პრეპარატებთან;
• მოსალოდნელია თუ არა, სანარკოზე ნივთიერებამ მოახდინოს ბრონქული ასთმის შეტევის პროვოცირება.

ნარკოზის შეყვანის მეთოდის შერჩევისას ითვალისწინებენ პაციენტის სტაბილური მდგომარეობის შენარჩუნების შესაძლებლობას ფილტვის სუნთქვის ფუნქციაზე მინიმალური დატვირთვით. უნდა შეირჩეს შეტევათა შორის (რემისიის) პერიოდი, როდესაც ზოგად კლინიკურ მდგომარეობას ადასტურებს ფილტვის გარეგანი სუნთქვის ფუნქციის (სპირომეტრიული) პარამეტრები.

არც ქირურგს, არც ანესთეზიოლოგს დამოუკიდებლად, მკურნალ ექიმთან კონტაქტის გარეშე, ამ ამოცანის გადაჭრა არ შეუძლიათ. აუცილებლად უნდა დაინიშნოს პრევენციული თერაპია და მონიტორინგი. ზოგიერთ შემთხვევაში რეკომენდებულია კორტიკოსტეროიდთერაპიის კურსის ჩატარება, ბრონქოდილატატორების მიღების გაგრძელება და სხვა. თვით ნარკოზისა და ოპერაციის პროცესში მოსალოდნელია ისეთი გართულებები, როგორებიცაა ბრონქოსპაზმი, ჰიპოქსემია, პარკუჭოვანი არითმია (მაგალითად, თეოფილინთან ფთოროტანის ურთიერთქმედების შემთხვევაში). ამ და სხვა გართულებების შესახებ ანესთეზიოლოგმა უნდა იცოდეს და, რაც მთავარია, მზად უნდა იყოს გადაუდებელი დახმარებისათვის. რაც შეეხება ოპერაციის შემდგომ ტაქტიკას - ასთმიანი პაციენტის ოპერაციის შემდგომი ექსტუბაცია (მილის ამოღება) უმჯობესია მოხდეს ნარკოზიდან გამოსვლამდე, რათა მან ვერ იგრძნოს სასუნთქი გზების მექანიკური გაღიზიანება; 5-7 დღე უნდა გაგრძელდეს მონიტორინგი და ანტიასთმური პრეპარატებით მკურნალობა.