ინფექციური მონონუკლეოზი - მკურნალი.გე

თინათინ ქორიძე

ვირუსი ჰერპესვირუსების ოჯახს მიეკუთვნება და, ამ ოჯახის სხვა ვირუსების მსგავსად, ახასიათებს ორგანიზმში ხანგრძლივი არსებობა და ინფექციის ქრონიკული და ლატენტური (ფარული) ფორმები პერიოდული გამწვავებით. ეპშტეინ-ბარის ვირუსით პირველად ინფექციას სხვა სახელებიც აქვს: ფილატოვის დაავადება, პფეიფერის დაავადება, ჯირკვლოვანი ცხელება, კეთილთვისებიანი ლეიკემია, ლიმფომონოციტური ანგინა, კოცნის დაავადება, - თუმცა უმთავრესად მას მაინც ინფექციური მონონუკლეოზის სახელით იცნობენ. მის შესახებ ინფექციონისტი ლალი აფხაზავა გვესაუბრება:

• ქალბატონიო ლალი, რამდენად არის გავრცელებული ეპშტეინ-ბარის ვირუსი მსოფლიოში?

- ეპშტეინ-ბარის ვირუსი მთელ მსოფლიოში ფართოდაა გავრცელებული. ამ ვირუსით ინფიცირებულია ზრდასრული მოსახლეობის 90-95%. განვითარებად და დაბალი სოციალურ-ეკონომიკური სტატუსის განვითარებულ ქვეყნებში ინფიცირება უმთავრესად ბავშვობისას ან ახალგაზრდობისას ხდება, ხოლო მაღალი სოციალურ-ეკონომიკური სტატუსის განვითარებულ ქვეყნებში - სქესობრივი მომწიფებისა და მის შემდგომ პერიოდში. ბავშვებში ეპშტეინ-ბარის ვირუსით პირველადი ინფექცია სუბკლინიკურად ან მსუბუქი ტონზილიტის სახით მიმდინარეობს.

განვითარებად ქვეყნებში კლინიკურად გამოვლენილი ინფექციური მონონუკლეოზი შედარებით იშვიათია. მოზრდილებს პირველადი ინფექციის შედეგად უვითარდებათ ინფექციური მონონუკლეოზის ტიპური, მწვავე ფორმა.

მაღალგანვითარებულ ქვეყნებში კლინიკურად გამოვლენილი ინფექციური მონონუკლეოზი უფრო ხშირია. უმეტესად ავადმყოფობენ 14-16 წლის გოგონები და 16-18 წლის ვაჟები. დაავადების მაჩვენებელი ყველაზე მაღალია 15-დან 24 წლამდე ასაკობრივ ჯგუფში. იშვიათად ავადდებიან 40 წელს გადაცილებულები, თუმცა იმუნიტეტდაქვეითებულ პირებში ეპშტეინ-ბარის ვირუსის ხელახალი აქტივაცია ნებისმიერ ასაკშია მოსალოდნელი.

საქართველოში ინფექციური მონონუკლეოზი უმეტესად სპორადული შემთხვევების სახით გვხვდება. ზუსტი აღრიცხვა ვერ ხერხდება, ვინაიდან მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის ფორმებით დაავადებულნი სხვადასხვა დიაგნოზით ყოველგვარი რეგისტრაციის გარეშე ბინაზე რჩებიან.

საქართველოში კლინიკურად გამოვლენილი ინფექციური მონონუკლეოზის ყველაზე მაღალი მაჩვენებელი 4-დან 14 წლამდე ასაკობრივ ჯგუფში გვხვდება, თუმცა 2003 წლიდან შეინიშნება ავადობის გახშირება 1-დან 4 წლამდე ასაკის ბავშვებს შორის. წლამდე ასაკის ბავშვებში კლინიკურად გამოვლენილი ინფექციური მონონუკლეოზი, დაავადებათა კოტროლის ეროვნული ცენტრის მონაცემებით, იშვიათია.

• როდის არის ადამიანი გადამდები?

- გადამდებია როგორც ავადმყოფი, ისე ვირუსმატარებელი. ამ მხრივ განსაკუთრებით საშიშია სუსტად, მსუბუქად გამოხატული ნიშნების მქონე პირი. ინფექციის გადაცემა ხდება ჰაერწვეთოვანი, კონტაქტური, ალიმენტური (კვებითი), ტრანსფუზიული, სქესობრივი გზით, იშვიათად - ვერტიკალური გზით (დედისგან ნაყოფზე) და ორგანოთა გადანერგვითაც.

ეპშტეინ-ბარის ვირუსის გადაცემის გზებიდან ყველაზე მნიშვნელოვანია კონტაქტური გზა. ტერმინი ”კოცნის დაავადება” მიუთითებს ინფექციის გადაცემის ყველაზე ხშირ გზაზე. მწვავე ინფექციის დროს ვირუსი ნერწყვთან ერთად გამოიყოფა 16-18 თვე. პრაქტიკულად ჯანმრთელი, ფარულად ინფიცირებული პირების 20-30% მთელი სიცოცხლის განმავლობაში გამოყოფს ვირუსს.

• რა ნიშნებით ვლინდება დაავადება?

- დაავადებისთვის დამახასიათებელი ნიშნების გამოვლენამდე საინკუბაციო პერიოდი გრძელდება 4-დან 18 დღემდე, იშვიათად - 8 კვირამდე. ბავშვებში ეს პერიოდი უფრო ხანმოკლეა, ვიდრე მოზრდილებში. თუმცა დაავადება არცთუ იშვიათად მიმდინარეობს ატიპურად.

დაავადების ტიპური ფორმა იწყება მწვავედ, ერთბაშად ან ისეთი პროდრომული ნიშნებით, როგორიცაა შემცივნება, ოფლიანობა, მოუსვენრობა, თავის ტკივილი, კუნთების ტკივილი, უხალისობა, უმადობა.

პროდრომული ნიშნები შესაძლოა 1-2 კვირა გაგრძელდეს, შემდეგ კი ვითარდება ინფექციური მონონუკლეოზისთვის დამახასიათებელი ტრიადა:

1. ცხელება;
2. ყელის ტკივილი;
3. ლიმფური კვანძების გადიდება.

ცხელება პაციენტთა 90%-ს აღენიშნება. პიკს - 38-39 გრადუსს აღწევს საღამოს საათებში. გრძელდება 10-14 დღე. შესაძლოა იყოს სუბფებრილური (37-37.5) და 1 თვემდეც გახანგრძლივდეს.

• • ტონზილიტი

ტონზილიტი დაავადების ერთ-ერთი დამახასიათებელი ნიშანია. იგი შეიძლება იყოს შემდეგი სახის:

1. კატარული;
2. ლაკუნური;
3. ფოლიკულური;
4. წყლულოვან-ნეკროზული.

ვლინდება დაავადების დასაწყისშივე ან ოდნავ მოგვიანებით, დაავადების სხვა ნიშნების გამოვლენისა და ცხელების შემდეგ (მე-5-7 დღეს). ზოგჯერ ანთება იმდენად ინტენსიურია, რომ ნუშურები ერთმანეთს ეხება. ცხვირ-ხახის ნუშურების შეშუპებასთანაა დაკავშირებული ცხვირით სუნთქვის გაძნელება, სტრიდორი - ხმაურიანი სუნთქვა, ცხვირში ლაპარაკი. აღნიშნული ნიშანი უპირატესად 1-7 წლამდე ასაკის ბავშვებს აღენიშნებათ და აქვს სადიაგნოზო მნიშვნელობა.

ხმის ტემბრის შეცვლა განპირობებულია სასუნთქი გზების, კერძოდ, ცხვირ-ხახის ლორწოვანის ანთებადი შეშუპებით. მოზრდილებში ეს სიმპტომი უფრო ნაკლებინტენსიურია.

ინფექციური მონონუკლეოზის დროს ხახის უკანა კედელი მარცვლოვანი, გაფხვიერებული, შეშუპებული და წითელია. სასის რკალებზე, ნაქზე, ნუშურებზე აღინიშნება ნადები. ის მოთეთრო-მოყვითალო ან მონაცრისფროა, ფხვიერი, ადვილად სცილება ლორწოვანს და არ იწვევს სისხლდენას.

ინფექციური მონონუკლეოზის დროს ტონზილიტის ხანგრძლივობა უმეტესად ტემპერატურული რეაქციის ხანგრძლივობას ემთხვევა.

• • ლიმფური კვანძების გადიდება

ლიმფური კვანძების გადიდება, პოლილიმფადენოპათია, ინფექციური მონონუკლეოზის მუდმივი კლინიკური ნიშანია. ყველაზე ხშირი და ტიპობრივია მკერდ-ლავიწ-დვრილისებრი კუნთის გასწვრივ ლიმფური კვანძების გადიდება, რომლებიც ძეწკვის მსგავსად არიან განლაგებულნი. კვანძები მოძრავია, უმტკივნეულო, შეხებისას ოდნავ მგრძნობიარე. გადიდებული ლიმფური კვანძები არ ჩირქდება. მათი მოცულობის შემცირება იწყება ტემპერატურის დაცემიდან (მე-10-15 დღე), მაგრამ ოდნავ გადიდებული შეიძლება თვეობით დარჩეს.

• • ღვიძლი და ელენთა

ღვიძლი ინფექციური მონონუკლეოზის დროს გადიდებულია. მონონუკლეოზური ჰეპატიტი, ჩვეულებრივ, კეთილთისებიანად მიმდინარეობს. ელენთის გადიდება წარმოადგენს ერთ-ერთ კარდინალურ ნიშანს. იგი გამოვლინდება დაავადების მე-2-3 დღიდან. იშვიათად სპლენომეგალია შეიძლება მძიმე გართულებით - გახეთქვით დამთავრდეს. ელენთის ზომა ნორმას უბრუნდება მე-3-4 კვირიდან.

• • გამონაყარი

გამონაყარი ავადმყოფთა 5%-ს აღენიშნება. ის შესაძლოა იყოს ლაქოვანი (მაკულური, პაპულური), წვრილწინწკლოვანი (პეტექიური), ქუნთრუშისებრი, ურტიკარიის ტიპისა და, როგორც წესი, ტანსა და კიდურებზე ჩნდება. ავადმყოფთა უმრავლესობას, რომლებიც იღებდნენ ამპიცილინს ან მისი ჯგუფის პრეპარატებს ტონზილიტის გამო, აღენიშნება კაშკაშა წითელი ფერის მედიკამენტური გამონაყარი - ე.წ. მაკულურ-პაპულური აფეთქება. 90-100%-ში იგი ვლინდება ამპიცილინით მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ.

სხვა ნიშნებიდან ყურადღებას იპყრობს ქუთუთოების შეშუპება. გამოხატული კლინიკური ნიშნები 2-4 კვირას გასტანს, შემდეგ ავადმყოფის მდგომარეობა თანდათან უმჯობესდება. დაავადება ზოგჯერ ტოვებს საერთო სისუსტეს, შრომის უნარის დაქვეითებას. ღვიძლის საზღვრები ნორმას უახლოვდება თვის ბოლოს ან მეორე თვის დასაწყისში, ხანდახან კი ეს პროცესი 3 თვე გრძელდება.

---

• რა დამახასიათებელი ცვლილებები ვლინდება სისხლში?

- პერიფერიულ სისხლში პირველ-მეორე დღეს შესაძლოა გამოხატული იყოს ლეიკოციტების დაქვეითება, მათი მომატება კი გამოვლინდეს მე-5-6 დღიდან. საერთო მაჩვენებელია 10-20 ათასი, აქედან 2/3 - ლიმფოციტების მომატების ხარჯზე. ლიმფოციტების საშუალო მაჩვენებელი 60%-მდეა, ხოლო მონოციტებისა - 18-20%-მდე. ასევე გამოვლინდება ატიპური მონონუკლეარები - მრგვალი ან ოვალური ფორმის თ-უჯრედები (12-20%) და პლაზმური უჯრედები (8-12%). ედსი ზომიერადაა აჩქარებული. შეცვლილია ღვიძლის ბიოქიმიური მაჩვენებლები. სისხლის შრატში მომატებულია ამინოტრანსფერაზებისა და ტუტე ფოსფატაზების აქტივობა. შედარებით იშვიათად იმატებს ბილირუბინის დონე.

• სიმძიმის მიხედვით დაავადება სხვადასხვა ფორმით მიმდინარეობს. როგორ ხდება დიფერენცირება?

- ინფექციური მონონუკლეოზის მსუბუქი ფორმის დროს ავადმყოფის საერთო მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, ჩივილები არ აქვს, აღინიშნება უმნიშვნელო ინტოქსიკაცია. დამახასიათებელია ცხვირით სუნთქვის გაძნელება, ტონზილიტი, ლიმფური კვანძების გადიდება. ეს სიმპტომები გამოხატულია ზომიერად. პერიფერიული სისხლის სურათი უმნიშვნელოდაა შეცვლილი. ტემპერატურა 37,5-38 გრადუსის ფარგლებშია. დაავადება დაახლოებით ერთ კვირაში გაივლის. კლინიკური ნიშნები სწრაფად ალაგდება.

საშუალო სიმძიმის ფორმის დროს ავადმყოფი უჩივის:

1. ცხვირით სუნთქვის გაძნელებას;
2. საერთო სისუსტეს;
3. უმადობას;
4. ზოგჯერ - ტკივილს მუხლის არეში;
5. იშვიათად - ღებინებას და გულისრევას.

ინტოქსიკაცია ზომიერად არის გამოხატული. ტემპერატურა 38-39 გრადუსია. ცვლილებები პერიფერიულ სისხლში მკვეთრი არ არის. ავადმყოფობა გაივლის დაახლოებით 10 დღეში, კლინიკური ნიშნები შედარებით ნელა ალაგდება. მძიმე ფორმის დროს დაავადების ნიშნები მკვეთრადაა გამოხატული. აღინიშნება ძლიერი ინტოქსიკაცია. ელენთა შესამჩნევად არის გადიდებული. გამოხატულია ღვიძლის გადიდებაც. ხშირად ვლინდება ამ დაავადების მძიმე გართულებები. ტემპერატურა 39,5-40 გრადუსია. დაავადება ხანგრძლივდება (15 დღე-1 თვე და მეტი).

• დაავადება ადვილად ამოსაცნობია, როდესაც მისთვის დამახასიათებელი ნიშნებით ვლინდება, თუმცა არსებობს ატიპური შემთხვევებიც...

- მონონუკლეოზის ატიპური ფორმის დროს აღინიშნება ერთი ან ორი სუსტად გამოხატული კლინიკური ნიშანი (მაგალითად, მხოლოდ ელენთის გადიდება და ტემპერატურის მომატება ან ტონზილიტი და ყბისქვეშა ლიმფური კვანძების გადიდება და ა.შ). ვლინდება ინფექციური მონონუკლეოზისთვის არაპათოგნომური სიმპტომები (მენინგოენცეფალიტი, პერიკარდიტი და სხვა). ამ შემთხვევაში დიაგნოზი დასტურდება პერიფერიული სისხლის ანალიზით და იმუნოლოგიური რეაქციებით. არსებობს ინფექციური მონონუკლეოზის სუბკლინიკური ფორმა, რომლის დროსაც დაავადებისთვის დამახასიათებელი კლინიკური ნიშნები არ არის გამოხატული. დიაგნოზი დასტურდება სეროლოგიური რეაქციებით.

• არსებობს თუ არა დაავადების ქრონიკული ფორმა?

- ეპშტეინ-ბარის ვირუსით პირველადი ინფიცირების შემთხვევაში განვითარებული კლინიკური ნიშნები იშვიათად გრძელდება 4 თვე. დაავადების 6 თვეზე მეტხანს გახანგრძლივების შემთხვევაში ყალიბდება მონონუკლეოზის ქრონიკული ფორმა.

მონონუკლეოზის ქრონიკული ფორმისთვის დამახასიათებელია ასთენოვეგეტატიური სინდრომი (უძლურება, დაღლილობა, დეპრესია): გახანგრძლივებული სუბფებრილური ტემპერატურა პერიოდული მატებით, მორეციდივე ფარინგიტი, ტკივილი და სიმძიმის შეგრძნება მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, მეტეორიზმი, უმადობა, სახსრებისა და კუნთების ტკივილი. გამოხატულია ლიმფური ჯირკვლების გადიდება, ღვიძლისა და ელენთის გადიდება, პერიფერიულ სისხლში იმატებს ატიპური მონონუკლეარებისა და ჰეტეროჰილური ანტისხეულების რაოდენობა. როგორც აღვნიშნეთ, ეპშტეინ-ბარის ვირუსი მსოფლიოში ფართოდაა გავრცელებული.

მოსახლეობის 90-95% ლატენტურად (ფარულად) არის ინფიცირებული, თუმცა ვირუსის კლინიკურად გამოხატული რეაქტივაცია იშვიათად ხდება. ეპშტეინ-ბარის ვირუსით პირველადი ინფიცირების ასაკი, ადამიანის იმუნური სისტემის მდგომარეობა, გენეტიკური, სოციალური და გეოგრაფიული ფაქტორები განსაზღვრავს დაავადების კლინიკურ ფორმას.

გარდა კეთილთვისებიანი ინფექციური მონონუკლეოზისა, ეპშტეინ-ბარის ვირუსი იწვევს ეპითელური და ლიმფოიდური ქსოვილების მალიგნიზაციით (სიმსივნედ გადაგვარებით) მიმდინარე დაავადებებს.

• როგორ მკურნალობენ ინფექციურ მონონუკლეოზს?

- დღეისათვის ინფექციური მონონუკლეოზის ეტიოტროპული მკურნალობა არ არსებობს. ტარდება ძირითადად პათოგენეზური და სიმპტომური თერაპია. დაავადების პირველი 2 კვირის განმავლობაში რეკომენდებულია წოლითი რეჟიმის დაცვა, განსაკუთრებით - გამოხატული სპლენომეგალიის დროს. სასურველია ადვილად მოსანელებელი, ვიტამინებით მდიდარი და მაღალკალორიული საკვებისა და სითხეების მიღება.

სიმპტომური თერაპია მოიცავს:

1. დაავადების მწვავე ფაზაში - პირის ღრუს სანაციას ანტისეპტიკური ხსნარებით;
2. ცხელების შემთხვევაში - ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებების მიღებას;
3. გამოხატული ინტოქსიკაციის დროს - ინფუზოთერაპიას.

ჰორმონები ინიშნება მძიმე მიმდინარეობისა და გართულებების შემთხვევაში (სასუნთქი გზების ობსტრუქცია, თრომბოციტოპენია, ჰემოლიზური ანემია, ნერვული სისტემის დაზიანება, მიოკარდიტი, პერიკარდიტი). ანტიბიოტიკები მკურნალობაში შეიძლება ჩართული იყოს მხოლოდ დაავადების ბაქტერიული ინფექციით გართულებისას და გამომწვევის პრეპარატებისადმი მგრძნობელობის მიხედვით.

ინფექციური მონონუკლეოზის დროს არ არის რეკომენდებული:

1. ამპიცილინით მკურნალობა, ვინაიდან მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ ჩნდება გამონაყარი;
2. სიმპტომური თერაპიისთვის ასპირინის გამოყენება (რეის სინდრომის განვითარების მაღალი რისკის გამო).

• დაავადების გადატანის შემდეგ სჭირდება თუ არა პაციენტს განსაკუთრებული მოვლა? რა მითითებებს აძლევთ ასეთ დროს?

- ინფექციური მონონუკლეოზის გადატანის შემდეგ კვირებისა და თვეების მანძილზე შესაძლოა დარჩეს უძლურება, დაღლილობა, თავის ტკივილი, კუნთების ტკივილი, პერიოდულად - ტემპერატურის მატება, ლიმფური კვანძების გადიდება, ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, მეტეორიზმი, უმადობა, ღვიძლისა და ელენთის გადიდება, ცვლილებები სისხლის შრატის ცილოვან ფრაქციებსა და ზოგჯერ ღვიძლის ფუნქციურ სინჯებში.

დაავადების ნარჩენი კლინიკური ნიშნები, რომლებიც 6 თვის განმავლობაში უბრუნდება ნორმას, განიხილება როგორც ინფექციური მონონუკლეოზის რეკონვალესცენტური სინდრომი. ამის გამო ინფექციური მონონუკლეოზის რეკონვალესცენტები (გადატანის შემდეგ) უნდა აიყვანონ დისპანსერულ მეთვალყურეობაზე, რათა ჩვენებისამებრ ჩაუტარდეთ სათანადო გამოკვლევები და მკურნალობა. ეს იქნება ინფექციური მონონუკლეოზის ქრონიკული ფორმის პროფილაქტიკის ძირითადი ღონისძიება.

დაუშვებელია, დაავადებული 6 თვის მანძილზე იყოს სისხლის დონორი. ქრონიკული და ლატენტური ფორმების მეთვალყურეობა (დისპანსერიზაცია) უნდა გაგრძელდეს წლების მანძილზე, რათა დროულად იქნეს გამოვლენილი ის დამახასიათებელი მძიმე სინდრომები, რომლებიც ქრონიკული და ლატენტური ფორმის რეაქტივაციის დროს გვხვდება.