თათია მარტიაშვილი

- როგორც ვიცით, კოვიდ19-ის ხშირი და ყველაზე რთული გართულება პნევმონიაა, როგორ აზიანებს ვირუსი სასუნთქ გზებს?

- ცნობილია, რომ ახალი კორონავირუსი SARS-COV-2, ჩვეულებრივ, რესპირატორული ტრაქტიდან შეიჭრება ორგანიზმში, ის ქსოვილებში შეღწევისთვის იყენებს გარკვეული ფერმენტის (ACE-2) რეცეპტორებს, რომლებიც წარმოდგენილია არა მარტო სასუნთქ სისტემაში, არამედ გულში, სისხლძარღვებში, ცენტრალურ ნერვულ, საჭმლის მომნელებელ სისტემებში და სხვ, რითაც გარკვეულწილად ხსნიან იმ ფაქტს, რომ COVID-19-ით პაციენტებში ზემოთ აღნიშნული ორგანოები და სისტემები ზიანდება.

თუმცა ყველაზე ხშირად კლინიკურად სწორედ ფილტვების დაზიანება ვლინდება და გართულების და პაციენტის დამძიმების ძირითადი მიზეზიც COVID-პნევმონიაა. კორონავირუსული პნევმონია ატიპიური პნევმონიების რიგს მიეკუთვნება, რომლებიც ძირითადად ნელა პროგრესირებადი მიმდინარეობით ხასიათდება, აქვს კლასიკური პნევმონიისაგან განსხვავებული მექანიზმი, მიმდინარეობა და კლინიკური თუ დიაგნოსტიკური მახასიათებლები.

დაზიანების ძირითადი მექანიზმი არის როგორც ალვეოლების კედლის, ისე მათი შემომხვევი კაპილარების კედლის დაზიანება, რაც მათ გამავლობას ცვლის და იწვევს მათ შორის მდებარე ქსოვილების შეშუპებასაც. ეს ამცირებს ალვეოლურ ჰაერსა და კაპილარულ სისხლს შორის ჟანგბადის და ნახშირორჟანგის მიმოცვლის ხარისხს და ქსოვილების ჟანგბადით მომარაგებას. გარდა ამისა, ვითარდება მიკროთრომბოზები, რაც ამ პროცესს კიდევ უფრო ამძიმებს. ეს მექანიზმი ჯერ ბოლომდე არაა შესწავლილი, მაგრამ არსებული კვლევები და დაკვირვება ადასტურებს, რომ კორონავირუსული პნევმონიის შედეგად ვითარდება ფიბროზი და რაც უფრო მძიმე და ხანგრძლივი მიმდინარეობა აქვს პნევმონიას, მით უფრო შეუქცევადია ეს პროცესი. მით უმეტეს იმ პაციენტებში, ვისაც აქვს დაავადების მძიმე მიმდინარეობის და სიკვდილის მაღალი რისკი, ანუ ასაკოვან და ქრონიკული დაავადებების მქონე პაციენტებში.

- რა განსხვავებაა კოვიდით გამოწვეულ ფილტვის ანთებასა და ჩვეულებრივ გრიპის ვირუსით, ბაქტერიით, ან სოკოთი გამოწვეულ ფილტვების ანთებას შორის?

- როგორც უკვე ავღნიშნეთ, კორონავირუსული პნევმონია ატიპიურ, პნევმონიების ტიპისაა. ეგრეთ წოდებული „ჩვეულებრივი, ანუ კლასიკური პნევმონია“ ძირითადად ბაქტერიული გენეზისაა: უხშირესად იწვევს პნევმოკოკი, სტრეპტოკოკი, ჰემოფილუსი. მათი მიმდინარეობაც და გამოსავალიც განსხვავდება არაბაქტერიული: ვირუსული, სოკოვანი, პარაზიტული და სხვა პნევმონიისგან: ძირითადად მწვავედ იწყება, მკვეთრი სიმპტომებით, უხშირესად ცალმხრივია, ტიპიური რენტგენოლოგიური ნიშნებით: ცალმხრივი ინტენსიური დაჩრდილვა ფილტვების რენტგენოგრამაზე. დაავადება ძირითადად ექვემდებარება ანტიბიოტიკოთერაპიას და გამოჯანმრთელებულ პაციენტებთან იშვიათად ტოვებს ფილტვის შეუქცევად დაზიანებას.

გრიპის ვირუსით გამოწვეული პნევმონიაც ვირუსულია, უფრო ხანმოკლე მიმდინარეობა ახასიათებს, თუმცა შეიძლება მძიმე მიმდინარეობაც მიიღოს და ბაქტერიული ინფექციითაც დამძიმდეს, თუმცა ეს უფრო იშვიათად ხდება, ვიდრე კოვიდ-პნევმონიის დროს.

ხოლო კოვიდ-პნევმონია ვირუსის მოქმედებით გამოწვეული ალვეოლების და მათ გარშემო კაპილარული ქსელის დაზიანებაა მათი გამავლობის დარღვევით და მიკროთრომბოზებით, რაც გახანგრძლივებული და მძიმე მიმდინარეობისას ფილტვების შეუქცევად დაზიანებას - ფიბროზს იწვევს და მძიმე შემთხვევები ხშირად რთულდება სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობით - მწვავე რესპირატორული დისტრეს-სინდრომით.

- რა სიმპტომით იწყება ფილტვების ანთება და ზოგადად რა სიმპტომებით გამოიხატება პნევმონია?

- ფილტვების კორონავირუსული დაზიანება ვლინდება ხველით (უპირატესად მშრალი), ცხელებით და სუნთქვის უკმარისობით. საყურადღებოა, რომ რიგ შემთხვევებში ცხელება და ხველა შეიძლება არ იყოს მკვეთრად გამოხატული და პნევმონია პირდაპირ სუნთქვის უკმარისობით გამოვლინდეს. ეს უფრო ხშირია ხანდაზმულ და ქრონიკული დაავადებების მქონე პაციენტებში.

- მშრალი ხველა ყოველთვის მოასწავლებს ფილტვების ანთებას?

- მშრალი ხველა ყოველთვის ფილტვების ანთებას არ მოასწავებს, ის შეიძლება მხოლოდ ზედა სასუნთქი გზების დაზიანებისასაც გამოვლინდეს.

- რას ნიშნავს ფილტვის ქსოვილის დაზიანება?

- ჩვენ უკვე ვისაუბრეთ ფილტვის ქსოვილის დაზიანებაზე, ეს არის არატიპიური ანთება, რაც ალვეოლის და სისხლძარღვების დაზიანებით, მათი გამავლობის პათოლოგიური მომატებით და მათ შორის სივრცის, ეგრეთ-წოდებული ინტერსტიციუმის შეშუპებით მიდის, რაც ხშირად ამ ქსოვილების შეუქცევადი დაზიანებით - ფიბროზით, ანუ დანაწიბურებით მთავრდება, რაც ნიშნავს იმას, რომ ეფექტური ალვეოლების რაოდენობა - ფილტვის სასუნთქი ზედაპირი და ფილტვების სასიცოცხლო მოცულობა მცირდება.

აღსანიშნავია, რომ ფილტვის დაზიანება კორონავირუსული ინფექციის დროს საკმაოდ ხშირია, ის სხვადასხვა ხარისხით ვითარდება. შეიძლება უსიმპტომო და მსუბუქად მიმდინარე პაციენტებშიც აღმოვაჩინოთ და თუ დაავადების მიმდინარეობა მძიმე არაა, ეს განსაკუთრებულ მკურნალობას არც საჭიროებს. ფილტვის დაზიანება და მისი ხარისხი მხოლოდ მძიმე დაავადების დროსაა მნიშვნელოვანი.

- როგორ განისაზღვრება დაზიანების სიმძიმე ქულებით?

- დაზიანების სიმძიმის ქულებით შეფასება შემოიღეს და აქტუალური იყო პანდემიის დასაწყისში ჩინეთში და შემდეგ ევროპაში, და მას დაავადების სიმძიმის და პროგნოზის განსასაზღვრად იყენებდნენ, თუმცა მალევე დაადგინეს რომ მხოლოდ ამითი დაავადების მიმდინარეობის პროგნოზირება შეცდომა იყო.

ქულებით შეფასების პრინციპი ასეთია: ფილტვებს ყოფდნენ ზონებად (6 ზონა-ჩინური მეთოდი) ან წილებად (5 წილი), კომპიუტერული ტომოგრაფიით დაახლოებით აფასებდნენ თითოეული ნაწილის დაზიანებას, შესაბამისად მაქსიმუმ 4 ან 5 ქულით და გამოდიოდა ქულათა ჯამი. შემდეგ, როცა უკეთ შეისწავლეს დაავადების პარამეტრები, მიხვდნენ, რომ მხოლოდ ქულებით არ შეიძლება ფილტვის დაზიანების შეფასება, რადგან დაზიანების სიმძიმეს მოცულობასთან ერთად მისი ტიპი, ხარისხი და ლოკალიზაცია, აგრეთვე პროგრესირების სისწრაფე განსაზღვრავს, თანაც დაავადების სხვადასხვა ეტაპზე ეს დაზიანება სხვადასხვა სტადიაზე შეიძლება დავიჭიროთ.

პაციენტის ადრეულ ეტაპზე გამოკვლევისას მიღებული ეგრეთ-წოდებული „დაბალი ქულა“ არ ნიშნავს, რომ დაავადება არ პროგრესირდება. ქვეყნების უმრავლესობაში დიდი ხანია ქულებს აღარ ეყრდნობიან და ფილტვის დაზიანების სიმძიმის შეფასებისას განსაზღვრავენ ფილტვის დაზიანების ტიპს, ხარისხს, მოცულობას დაახლოებით პროცენტებში: მაგალითად: 25%, 50%-ზე მეტი ან ნაკლები, ანუ მცირე, საშუალო და დიდი მოცულობის დაზიანება.

მეტსაც გეტყვით, სხვა ქვეყნებში მკვეთრად შემცირდა ფილტვების კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენება. მას მხოლოდ ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში იყენებენ სუნთქვის მძიმე უკმარისობის შემთხვევაში. საშუალო სიმძიმის პაციენტებისათვის მხოლოდ ფილტვების რენტგენოგრაფიაა საჭირო, ხოლო მსუბუქი სიმპტომებით პაციენტებს ესეც არ სჭირდებათ. პაციენტის სწორად შეფასებისათვის უმთავრესია რისკის შეფასება და ამ ჭრილში დაავადების სიმძიმის და მიმდინარეობის განსაზღვრა კლინიკური ნიშნების მიხედვით.

კვლევები ამის მიხედვით ინიშნება. სამწუხაროა, რომ საქართველოში დღემდე ხშირად ფილტვის დაზიანება მხოლოდ ქულებით ფასდება და ეს ქულებია პაციენტების და მათი ახლობლებისთვის მთავარი ინტერესის საგანი. ამ ქულების „დევნასა და კონტროლში“ ხარჯავენ ისინი უამრავ ენერგიას და სულ ტყუილად იკეთებენ თავისი გადაწყვეტილებით ხშირად ფილტვების ტომოგრაფიას, რაც ზოგჯერ უფრო დამაზიანებელია, ვიდრე „ქულები“. ჩემი აზრით, ეს არასპეციალისტებისთვის სრულიად უსარგებლოა და მხოლოდ ჩვენ, ექიმებს შეიძლება გვაინტერესებდეს კვლევის ნიუანსები.

- რა კვალს ტოვებს კორონავირუსული ინფექციით გამოწვეული პნევმონია ჩვენს ფილტვებზე?

- როგორც ზემოთ მოგახსენეთ, კორონავირუსული პნევმონიის შედეგი დამოკიდებულია პაციენტის რისკზე, ანუ ფონურ მდგომარეობაზე, დაავადების სიმძიმეზე და ხანგრძლივობაზე. მძიმე და გახანგრძლივებული მიმდინარეობის დროს, მით უმეტეს, მაღალი რისკის პაციენტებში დაავადება ტოვებს ფილტვების ფიბროზს, რომლის მოცულობაც განსაზღვრავს ფილტვის სასიცოცხლო მოცულობის შემცირების ხარისხს. მძიმე დაზიანების შედეგად ვითარდება სუნთქვის ქრონიკული უკმარისობა და რიგ შემთხვევებში ასეთი პაციენტები რჩებიან ჟანგბადდამოკიდებული.

ახალგაზრდა და ნაკლები რისკის მქონე პაციენტებში უფრო ხშირად ხდება ფილტვის დაზიანების აღდგენა ისეთ დონემდე, რომ მათი სიცოცხლის ხარისხზე ეს არ აისახება. კიდევ ვიმეორებ, ფილტვის რეგენერაცია დამოკიდებულია ორგანიზმის რესურსზე და დაავადების მიმდინარეობაზე.

- ტუბერკულიოზის მქონე და უკვე ნამკურნალები პაციენტები რამდენად წარმოადგენენ კოვიდ19-ის რისკ-ფაქტორს, კერძოდ, რა რისკებს ვაწყდებით ამ შემთხვევაში? როგორ ხდება მსგავსი პაციენტების მკურნალობა?

- ეფექტურად ნამკურნალები ტუბერკულოზი ნიშნავს რომ პაციენტს აქტიური ინფექცია აღარ აქვს, თუმცა მნიშვნელოვანია, რა კვალი დატოვა ტუბერკულოზურმა პროცესმა ფილტვებში. მძიმე მიმდინარეობის ტუბერკულოზი, რომელიც ფილტვის ქსოვილის რღვევით მიდის, ხშირად იწვევს ფილტვების დანაწიბურებას: პნევმოფიბროზს და პნევმოსკლეროზს, რაც ფილტვის სტრუქტურული დაზიანებაა და ამცირებს ფილტვის ფუნქციურ სასიცოცხლო მოცულობას. ფილტვის ამ ტიპის საწყისი დაზიანება თავისთავად წარმოადგენს დაავადების მძიმე მიმდინარეობის (და არა ინფიცირების) რისკს, რადგან ფილტვის ფუნქციური სასიცოცხლო მოცულობა ისედაც დაქვეითებულია (ფილტვის ჯანსაღი ქსოვილი ცოტაა) და შეუძლია გააუარესოს როგორც კოვიდის მიმდინარეობა, ასევე ფილტვის ქსოვილის აღდგენის პროცესი.

მსგავსი პაციენტების მკურნალობა მიდის ისევე, როგორც სხვა მძიმე პაციენტებისა, თითოეულ პაციენტს ვუდგებით ინდივიდუალურად: კოვიდის სპეციფიურ მკურნალობასთან ერთად ვახდენთ ფონური მდგომარეობის კონტროლს და მკურნალობას და ამასთანავე ყოველთვის სკურპულოზურად ვაკონტროლებთ მკურნალობაზე პასუხს მედიკამენტების გვერდითი მოვლენების შემცირების მიზნით. ეს არის მძიმე პაციენტებისადმი მიდგომის ზოგადი პრინციპი.

თუ ტუბერკულოზგადატანილ პაციენტს ფილტვის პოსტტუბერკულოზური სერიოზული დაზიანება არ აღენიშნება, მაშინ ეს ფაქტორი მნიშვნელოვნად არ გააუარესებს COVID-პნევმონიის მიმდინარეობას.

- რამდენად ხშირად ემართებათ კოვიდ პაციენტებს პლევრიტი და რამდენად საშიშია უკვე გადატანილი პლევრიტის მქონე პაციენტების კოვიდ19-ით ინფიცირება?

- COVID პნევმონიის მქონე პაციენტებს პლევრიტი ძალიან იშვიათად ემართებათ, ვგულისხმობ კორონავირუსული პნევმონიის ფონზე განვითარებულ პლევრალურ გამონაჟონს. ასეა სტატისტიკურად.

რაც შეეხება „გადატანილ პლევრიტს“, ყოველთვის საჭიროა დავაზუსტოთ, რა დაავადების ფონზე ჰქონდა პაციენტს პლევრიტი. პლევრალური გამონაჟონი უმრავლეს შემთხვევაში სინდრომია, და არა დამოუკიდებელი დაავადება. ის ბევრი დაავადების ფონზე შეიძლება განვითარდეს: გულის უკმარისობა, ბაქტერიული პნევმონია, ცილის ნაკლებობა, ღვიძლის და თირკმლის დაავადებები, ფარისებური ჯირკვლის დაავადება, სიმსივნური პროცესები, ტუბერკულოზი და სხვა.

სამწუხაროდ, ფართო საზოგადოებაში პლევრიტის გადატანა ჯერ კიდევ ტუბერკულოზთან ასოცირდება, რაც უფრო „ისტორიული ჩვევაა“. კორონავირუსული დაავადების მიმდინარეობა ასეთ პაციენტებში დამოკიდებულია პლევრალური გამონაჟონის გამომწვევ დაავადებაზე და სხვა რისკ-ფაქტორებზე.

- რამდენად წარმოადგენენ ასთმის მქონე პაციენტები რისკ-ფაქტორს და რა უნდა გაითვალისწინონ მათ?

- ასთმა სასუნთქი სისტემის ქრონიკული დაავადებაა და, ცხადია, კორონავირუსული ინფექციის მძიმე დაავადების რისკ-ფაქტორად განიხილება. მითუმეტეს, თუ ის არ არის ჯეროვნად ნამართი. ვგულისხმობ იმას, რომ მკურნალობით უნდა იყოს მიღწეული ასთმის მაქსიმალური შესაძლო კონტროლი, ანუ სიმპტომების, გამწვავებების და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე მინიმუმამდე უნდა იყოს დაყვანილი.

ამ შემთხვევაში კოვიდის მძიმე მიმდინარეობის რისკი მცირდება. ასთმიან პაციენტს უნდა ახსოვდეს, რომ კორონავირუსული ინფექციის შემთხვევაში დაუშვებელია ნებისმიერი მოსაზრებით მკურნალობის შეწყვეტა ან შემცირება.

აქვე მინდა ავღნიშნო, რომ მცდარია მოსაზრება იმის შესახებ, რომ ინჰალაცია კოვიდიანი პაციენტებისთვის არ შეიძლება. ინჰალაციამ შეიძლება გამოიწვიოს ვირუსის აეროზოლის ფორმით გარემოში გავრცელება და ამით გარშემომყოფებისათვის გაზარდოს ინფიცირების რისკი, მით უმეტეს, თუ ისინი დაუცველები არიან. თვითონ პაციენტისათვის თუ საჭიროა ინჰალაცია, ის აუცილებლად უნდა გაკეთდეს, ხოლო გარშემომყოფთა უსაფრთხოება მაქსიმალურად უნდა იყოს დაცული შესაბამისი მეთოდებით: ნიღაბი, ფარი, ხელთათმანები, პირადი ჰიგიენა, სივრცის განიავება და ასე შემდეგ.

- დაბოლოს, პანდემიის პირობებში როგორ შევინარჩუნოთ ჯანმრთელი ფილტვები?

- ფილტვების ჯანმრთელობის შენარჩუნება ზოგადი ჯანმრთელობის შენარჩუნების ნაწილია და ეს პირველ რიგში აცრით და ინფექციის გავრცელებისგან დაცვის საშუალებით: ნიღბით, დისტანციით და პირადი ჰიგიენით მიიღწევა. დამატებით ფილტვების ჯანმრთელობის ხელშეწყობა კიდევ თამბაქოს წევისგან თავის შეკავება და ჯანმრთელი ცხოვრების წესის დაცვაა: ზომიერი კვება, წონის კონტროლი, ფიზიკური აქტივობა და საცხოვრებელი და სამუშაო გარემოს ხშირი განიავება.