თინათინ გოცაძე

სისხლში გლუკოზის დონის სათანადო კონტროლი მნიშვნელოვანია დიაბეტის გართულებების თავიდან ასაცილებლად. დიაბეტის დროს ხშირად სამკურნალო პრეპარატების დანიშვნა ხდება საჭირო. სწორედ, შაქრიანი დიაბეტის სამკურნალო პრეპარატებზე, მათი მოქმედების მექანიზმებსა და სხვა დეტალებზე გვესაუბრება სამკურნალო ცენტრ "მედინვესტის", კუზანოვის კლინიკის, ნუტრიციოლოგიის ეროვნული ცენტრისა და კლინიკა "მედლაბის" ექიმი ენდოკრინოლოგი, მედიცინის დოქტორი მაკა კვირიკაშვილი.

• ქალბატონო მაკა, დღეს შაქრიანი დიაბეტის სამკურნალო პრეპარატების ფართო არჩევანია. მოდი, დავიწყოთ ინსულინის პრეპარატებით. რას წარმოადგენს სამკურნალო ინსულინები? რომელი ცხოველის ორგანიზმიდან არის მიღებული? რომელი ქვეყნისა თუ ფირმის ინსულინს ნიშნავენ უპირატესად ენდოკრინოლოგები და რატომ? თუ არის განსხვავება სხვადასხვა წარმოების პრეპარატებს შორის?

- მოგეხსენებათ, შაქრიანი დიაბეტი არის ნივთიერებათა ცვლის დაავადებათა ჯგუფი, რომელიც ხასიათდება ჰიპერგლიკემიით ინსულინის სეკრეციის და/ან მისი მოქმედების ეფექტურობის დარღვევის გამო. შაქრიანი დიაბეტის განვითარების მიზეზები სხვადასხვაგვარია. ის ძირითადად ვითარდება ინსულინის აბსოლუტური დეფიციტის (შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 1) ან ინსულინის მიმართ პერიფერიული ქსოვილების მგრძნობელობის დაქვეითების და კუჭქვეშა ჯირკვლის (პანკრეასის) ბეტა-უჯრედების სეკრეტორული დისფუნქციის შედეგად (შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2). ინსულინის პრეპარატები სასიცოცხლოდ აუცილებელია შაქრიანი დიაბეტის 1 ტიპის მქონე პაციენტებისთვის. გარდა ამისა, მათ იღებს შაქრიანი დიაბეტის 2 ტიპის მქონე პაციენტთა დაახლოებით 40%.

შაქრიანი დიაბეტის დროს ინსულინთერაპიის დანიშნულების საერთო ჩვენებებს მიეკუთვნება:

1. შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 1;
2. პანკრეატექტომია (კუჭქვეშა ჯირკვლის ამოკვეთა);
3. კეტოაციდოზური და ჰიპეროსმოლარული კომა;

შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის დროს კი:

1. ინსულინის დეფიციტის აშკარა ნიშნები, ისეთები, როგორიც არის სხეულის წონის პროგრესირებადი დაქვეითება და კეტოზი, გამოხატული ჰიპერგლიკემია;
2. დიდი ქირურგიური ჩარევები;
3. მწვავე მაკროვასკულური გართულებები (ინსულტი, მიოკარდიუმის ინფარქტი, განგრენა და სხვ.), დეკომპენსაციით მიმდინარე ნახშირწყლოვანი ცვლის დარღვევები და ინფექციური დაავადებები;
4. მყარი კომპენსაციის არარსებობა სხვადასხვა ტაბლეტირებული ჰიპოგლიკემიური პრეპარატის მაქსიმალური დოზით დანიშვნის მიუხედავად;
5. შაქრიანი დიაბეტის გვიანი გართულებების გვიანი სტადიები (მძიმე ნეიროპათია და რეტინოპათია, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა);
6. დიეტოთერაპიით გესტაციური შაქრიანი დიაბეტის კომპენსაციის მიღწევის შეუძლებლობა.

წარმოშობის მიხედვით ინსულინის პრეპარატები შეიძლება დაიყოს სამ ჯგუფად:

1. ცხოველური ინსულინები (ღორის);
2. ადამიანის ინსულინები (ნახევრად სინთეზური, გენურ-ინჟინერული);
3. ინსულინის ანალოგები;

ადამიანის ინსულინის წარმოების ტექნოლოგიის პროცესის გამო ღორის ინსულინების (ადამიანის ინსულინისგან განსხვავდება ერთი ამინმჟავით) გამოყენება ამჟამად მნიშვნელოვნად შემცირდა. ღორის ინსულინის გამოყენება შეიძლება ადამიანის ინსულინის წარმოებისთვის ნახევრადსინთეზური მეთოდით, რომელიც გულისხმობს ერთი განსხვავებული ამინმჟავის შეცვლას.

უფრო მაღალი ხარისხით გამოირჩევა გენური ინჟინერიით მიღებული ადამიანის ინსულინები. მათ მისაღებად ადამიანის ინსულინის სინთეზზე პასუხისმგებელი გენომის ნაწილს ასოცირებენ E. coli-ს ან საფუვრის კულტურის გენომთან, რის შედეგადაც ეს უკანასკნელები იწყებენ ადამიანის ინსულინის პროდუქციას. ადამიანის ინსულინის შექმნა სხვადასხვა ამინმჟავის გადაადგილების საშუალებით მიზნად ისახავდა მოცემული და უფრო კარგი ფარმაკოკინეტიკის მქონე პრეპარატების მიღებას.

მოქმედების ხანგრძლივობის მიხედვით ინსულინები იყოფა ოთხ ძირითად ჯგუფად:

1. ულტრახანმოკლე მოქმედებისა - ლიზპრო (ჰუმალოგი), ასპარტინი (ნოვორაპიდი);
2. ხანმოკლე მოქმედებისა - ადამიანის მარტივი ინსულინები (აქტრაპიდი HM, ჰუმულინი R, ინსუმან რაპიდი);
3. საშუალო ხანგრძლივობის მოქმედებისა (პროტაფან HM, ჰუმულინი NPH, ინსულმან ბაზალი);
4. ხანგრძლივი მოქმედებისა (გლარგინი - ლანტუსი, დეტერმირი);
5. სხვადასხვა ხანგრძლივობის მოქმედების ინსულინის ნარევები (ნოვომიქსიტი - 30, ჰუმულინ - M3, ჰუმალოგ - მიქს - 25).

ულტრახანმოკლე მოქმედების პრეპარატების გლუკოზის დამაქვეითებელი ეფექტი იწყება ინექციიდან 15 წუთში, რაც იძლევა ინექციის გაკეთების საშუალებას ჭამამდე ან ჭამის შემდეგ. ხანმოკლე მოქმედების პრეპარატები არის ხსნარები, რომლებიც ინსულინს შეიცავს კონცენტრაციით 100 ერთეული მილილიტრზე. ინექცია კეთდება ჭამამდე 30 წუთით ადრე. მოქმედების ხანგრძლივობა 4-6 საათია. ულტრახანმოკლე და ხანმოკლე მოქმედების პრეპარატების შეყვანა შეიძლება კანქვეშ, კუნთსა და ვენაში. მოქმედების საშუალო ხანგრძლივობის მქონე პრეპარატების მოქმედება ძირითადად 12 საათს გრძელდება. ისინი შეჰყავთ მხოლოდ კანქვეშ.

ხანგრძლივი მოქმედების პრეპარატებიდან ამჟამად აქტიურად გამოიყენება ინსულინის ანალოგები (ლატუსი). ამ პრეპარატების ფარმაკოკინეტიკის კარგი თავისებურებაა ის, რომ უზრუნველყოფენ წამლის უფრო თანაზომიერ და ხანგრძლივ მოქმედებას კანქვეშა დეპოდან. ამის გამო ისინი შეიძლება დაინიშნოს დღეში ერთხელ ნებისმიერ დროს. ინსულინის სტანდარტული ნარევების უპირატესობაა ორი ინექციის შეცვლა ერთით და ნარევის კომპონენტების დოზირების მეტი სიზუსტე, ნაკლი კი ნარევის ცალკეული კომპონენტების ინდივიდუალური დოზირების შეუძლებლობაა.

---

• ინსულინის ინექციის ადგილსა და მედიკამენტის შეყვანის სხვა სპეციფიკურ დეტალებზე რას გვეტყვით?

- ინსულინის წარმატებული თერაპიის საწინდარია ინექციის ტექნიკის ზუსტად დაცვა. არსებობს ინსულინის შეყვანის რამდენიმე მეთოდი. ყველაზე მარტივი და ამავე დროს საიმედოა ინექციები ინსულინის შპრიცით. ინსულინის შეყვანის უფრო მოხერხებული მეთოდია ინექციები შპრიც-კალმით, რომელიც ინსულინიანი რეზერვუარის დოზირების სისტემისა და ინჟექტორიანი ნემსის შემცველი კომბინირებული ხელსაწყოა. ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის ინექციის გაკეთება რეკომენდებულია მუცლის კანქვეშა ცხიმოვან უჯრედისში, გახანგრძლივებული მოქმედების ინსულინისა - ბარძაყის ან მხრის უჯრედისში.

ინექციები კეთდება ღრმად კანქვეშა უჯრედისში, ფართოდ აღებულ კანზე 45-გრადუსიანი კუთხით. ლიპოდისტროფიის განვითარების ასაცილებლად პაციენტმა ყოველდღე უნდა ცვალოს ინსულინის შეყვანის ადგილი ერთი მიდამოს ფარგლებში. ინექციების ადგილები იწმინდება არა სპირტით, არამედ ანადუღარ წყალში დასველებული ბამბით. შეყვანის უფრო რთული მეთოდია ინსულინის დოზატორის ან ინსულინის უწყვეტი კანქვეშა შეყვანის სისტემის გამოყენება. დოზატორი არის პორტატული ხელსაწყო, რომელიც შედგება კომპიუტერისგან და განსაზღვრავს ინსულინის მიწოდების რეჟიმს, რომელიც ხორციელდება კათეტერით და მინიატურული ნემსით კანქვეშა ცხიმოვან უჯრედისში. დოზატორის საშუალებით ხორციელდება ხანმოკლე და ულტრახანმოკლე ინსულინის უწყვეტი ბაზალური შეყვანა.

შაქრიანი დიაბეტის ნებისმიერი ტიპის მკურნალობის კურსი ეფუძნება სამ ძირითად პრინციპს:

1. გლიკემიის დამაქვეითებელი თერაპია;
2. დიეტა;
3. პაციენტის სწავლება.

• რა ჯგუფის პრეპარატები ინიშნება შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის დროს? რა პრინციპს ეფუძნება ამ უკანასკნელთა მოქმედება ანუ მოქმედების რა მექანიზმი აქვთ მათ?

- შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2 ქრონიკული დაავადებაა, რომელიც გამოვლინდება ნახშირწყლოვანი ცვლის დარღვევით და ჰიპერგლიკემიის განვითარებით ინსულინრეზისტენტობისა და ბეტა-უჯრედების სეკრეტორული დისფუნქციის შედეგად, ასევე - ლიპიდური ცვლის მოშლით და ათეროსკლეროზის განვითარებით. შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის მკურნალობის ძირითადი კომპონენტებია დიეტოთერაპია, ფიზიკური აქტივობის გაზრდა, გლიკემიის დამაქვეითებელი თერაპია, შაქრიანი დიაბეტის გვიანი გართულებების პროფილაქტიკა და მკურნალობა.

შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის დროს გლიკემიის დამაქვეითებელი თერაპიისთვის გამოსაყენებელი პრეპარატები იყოფა ოთხ ჯგუფად:

1. ინსულინის რეზისტენტობის დაქვეითების ხელშემწყობი პრეპარატები (სენსიტაიზერები). ამ ჯგუფს მიეკუთვნება მეტფორმინი და თიაზოლინდინდიონები. მეტფორმინი არის ამჟამად გამოყენებადი ერთადერთი პრეპარატი ბიგუანიდების ჯგუფიდან. მისი მოქმედების მექანიზმის ძირითადი კომპონენტებია:
   1. გლუკონეოგენეზის დათრგუნვა ღვიძლში, რაც იწვევს გლიკემიის დონის დაქვეითებას უზმოზე;
   2. ინსულინის რეზისტენტობის დაქვეითება;
   3. ანაერობული გლიკოლიზის გააქტიურება და გლუკოზის შეწოვის შემცირება წვრილ ნაწლავში;
   4. ინსულინის მიმართ მგრძნობელობის გაზრდა. თიაზოლინდინდიონები (პიოგლიტაზოლი, როზიგლიტაზოლი) ააქტიურებენ გლუკოზისა და ლიპიდების მეტაბოლიზმს კუნთოვან და ცხიმოვან ქსოვილში, რაც იწვევს ინსულინრეზისტენტობის აღკვეთას და ენდოგენური ინსულინის აქტიურობის მომატებას. ძალიან ეფექტურია თიაზოლინდინდიონების და მეტორფინის კომბინაცია.
2. ბეტა-უჯრედებზე მოქმედი და ინსულინის სეკრეციის გამაძლიერებელი პრეპარატები. ამ ჯგუფს მიეკუთვნება სულფანილშარდოვანას პრეპარატები და გლინიდები (გლიკემიის პრანდიული რეგულატორები). სულფანილშარდოვანას პრეპარატების ძირითადი სამიზნეა პანკრეასის კუნძულების ბეტა უჯრედები, რის შედეგადაც ხდება ინსულინის სეკრეციის გაძლიერება. კლინიკურ პრაქტიკაში გამოიყენება საკმაოდ ბევრი სულფანილშარდოვანას პრეპარატი, რომლებიც განსხვავდება ერთმანეთისგან გლიკემიის დამაქვეითებელი ეფექტის ხანგრძლივობით და გამოხატულებით. სულფანილშარდოვანას პრეპარატებია: გლიკლაზიდი, გლიბენკლამიდი, გლიმეპირიდი, გლიკვოდონი, გლიპიზიდი, გლიპიზიდ-რეტარდი. ამ ჯგუფის პრეპარატების მიღება ხდება ჭამამდე 5-15 წუთით ადრე.
3. პრეპარატები, რომლებიც აქვეითებენ ნაწლავებში გლუკოზის შეწოვას. ამ ჯგუფს მიეკუთვნება აკარბოზა გუარის ფისი. პრეპარატი მიიღება უშუალოდ ჭამის წინ ან ჭამის დროს. კლინიკურ პრაქტიკაში გლიკემიის დამაქვეითებელი ტაბლეტირებული პრეპარატები ეფექტურად არის კომბინირებული ერთმანეთსა და ინსულინის პრეპარატებთან. არსებობს პრეპარატების მრავალრიცხოვანი ფიქსირებული კომბინაციები ერთ ტაბლეტში. ყველაზე ხშირად ერთ ტაბლეტში კომბინირებულია მეტფორმინი სულფანილშარდოვანას სხვადასხვა პრეპარატთან, ასევე მეტფორმინი თიაზოლინდინდიონებთან.
4. ინსულინები და მათი ანალოგები. გარკვეულ ეტაპზე ინსულინის პრეპარატების მიღებას იწყებს შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის მქონე პაციენტთა 30-40%. ინსულინთერაპია გულისხმობს გახანგრძლივებული (ინსულატარდი) და ხანმოკლე (აქტრაპიდი) მოქმედების ინსულინის ფიქსირებული დოზების დანიშვნას ე.წ. "ტრადიციული" სქემით.

• ჩამოთვალეთ და დაახასიათეთ შაქრის შემცვლელები. რატომ არის ისინი უსაფრთხო შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულთათვის? რომელი შემცვლელები, რა სიხშირით და როდის უნდა მიიღონ პაციენტებმა?

- შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებმა კვების რაციონიდან უნდა გამორიცხონ ადვილად ასათვისებელი ნახშირწყლები: შაქარი, კანფეტები, თაფლი, ტორტი, ნაყინი, ჯემი, მურაბები, შოკოლადი, ტკბილი სასმელები, ყურძნის წვენი, მანანისა და ბრინჯის ფაფები და სხვა.

თუ პაციენტს არ შეუძლია ტკბილეულზე უარის თქმა, ენიშნება შაქრის შემცვლელები: სორბიტი, ქსილიტი, სახარინი, ფრუქტოზა, ასპარტამი და სხვ. შაქრის შემცვლელები არ მონაწილეობენ ნივთიერებათა ცვლაში და არ აქვთ ენერგეტიკული ღირებულება. მათი მიღება პაციენტებს შეუძლიათ 2-3 თვის განმავლობაში, შემდეგ რეკომენდებულია შესვენება ერთი თვით. სხვადასხვა შაქრის შემცვლელის დღიური დოზა სხვადასხვანაირია. სასურველია მათი გამოყენება მკურნალ ექიმთან კონსულტაციის შემდეგ.