ფილტვებისა და ტვინის მწვავე შეშუპება
.რა იწვევს მათ და როგორ მკურნალობენ, ამაზე აკად. ნ. ყიფშიძის სახელობის ცენტრალური კლინიკის სარეანიმაციო განყოფილების ექიმი, რეანიმატოლოგი ნინო გრიშაშვილი გვესაუბრება.
- ქალბატონო ნინო, მოდი, ჯერ ფილტვების შეშუპებაზე ვისაუბროთ. რა არის ეს ან რა იწვევს?
- ფილტვების შეშუპება ისეთი პათოლოგიური მდგომარეობაა, როდესაც ფილტვებში, უფრო სწორად, მათ ინტერსტიციულ ქსოვილში, სითხის შემცველობა ნორმალურ დონეს აღემატება. განასხვავებენ ფილტვების ჰიდროსტატიკურ და მემბრანოზულ შეშუპებას. ისინი სხვადასხვა წარმოშობისაა, თუმცა ორივე შემთხვევაში ფილტვის კაპილარებში სისხლის წნევა ნორმაზე მეტად იმატებს, რაც სისხლის თხიერი ნაწილის ქსოვილებში გადმოსვლას იწვევს.
ფილტვის ქსოვილში სითხის რაოდენობის კომპენსირება ლიმფოდრენაჟის (ლიმფის გადინების) საშუალებით ხდება, მაგრამ როდესაც რომელიმე პათოლოგიის გამო სითხე ფილტვებში უფრო სწრაფად გადადის, ვიდრე იქიდან გაედინება, ვითარდება შეშუპება. ფილტვის ვენებში წნევის 25-30 მმ ვწყ. სვ-ზე მეტად მომატებისას სისხლის თხევადი ნაწილი თავდაპირველად ინტერსტიციულ სივრცეში გადადის (ინტერსტიციული შეშუპება), მერე კი ალვეოლებში (ალვეოლური შეშუპება). ალვეოლური შეშუპების დროს ხდება აქაფება. პლაზმის 100 მლ-დან შესაძლოა 1-1,5 ლ-მდე ქაფი წარმოიქმნას.
- როდის არის მოსალოდნელი ფილტვების შეშუპება?
- ეს შეიძლება მოხდეს:
- გულის პათოლოგიის - მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის, მარცხენა პარკუჭის მწვავე უკმარისობის, მიტრალური სტენოზის დროს, ასევე - ზოგიერთი მედიკამენტის გამოყენების, მოცირკულირე სისხლის რაოდენობის მკვეთრი მატების, გულის რიტმის დარღვევის შემთხვევაში;
- ფილტვის ვენებში სისხლის მიმოქცევის დარღვევისას. ამ მდგომარეობას მიაკუთვნებენ ფილტვის ვენების როგორც პირველად, ასევე ნეიროგენულ შევიწროებასაც;
- ფილტვის ემბოლიის - სისხლძარღვებში ჰაერის ბუშტუკის, თრომბის, ცხიმოვანი წვეთის, სეპტიკური ემბოლის მოხვედრის დროს. შეშუპება შესაძლოა განვითარდეს სანარკოზე საშუალებით მოწამვლის შემთხვევაშიც. ამის მიზეზი შესაძლოა იყოს ნეიროგენული ფაქტორები და სისხლის მიმოქცევის მცირე წრის ემბოლიზაცია;
- სასუნთქი გზების ობსტრუქციის - ხორხის, ტრაქეის, მთავარი ბრონქის უცხო სხეულით, სიმსივნით დახშობის, ანთებითი პროცესის ან ქირურგიული ჩარევის შედეგად შევიწროების, ლარინგოსპაზმის დროს. ამ წინააღმდეგობის დასაძლევად იხარჯება სასუნთქი კუნთების ენერგია, ამასთანავე, საგრძნობლად მცირდება გულმკერდის შიგა და ალვეოლური წნევა, რაც ფილტვის კაპილარებიდან სითხის გამოსვლას იწვევს;
- ლიმფური ძარღვების დაცობის შემთხვევაში. პნევმოთორაქსი, ფილტვის სიმსივნე, სასუნთქ გზებში დადებითი წნევა, ლიმფურ სისტემაში არსებული დარღვევები სითხის გადინებას ანელებს და ხელს უწყობს შეშუპების განვითარებას. ასეთი რამ შესაძლოა მოხდეს ფილტვის რეზექციისა და დიდი რაოდენობით ლიმფური კვანძების ამოკვეთის, ფილტვების გავრცობილი ლიმფანგიომის ამოკვეთის, ფილტვის ტრანსპლანტაციის შემდეგ.
ფილტვების მემბრანული შეშუპების შემთხვევებს შორის, მიზეზის კვალობაზე, განასხვავებენ:
- რესპირატორულ დისტრესსინდრომს - ვითარდება ქალასშიგა პათოლოგიების, სეფსისის, გულმკერდის ტრავმის, პანკრეატიტის, პნევმონიის დროს;
- ასპირაციულ შეშუპებას - ხშირია სასუნთქ გზებში კუჭის შიგთავსის, წყლის გადასვლისას;
- ინჰალაციურ შეშუპებას - ვითარდება ტოქსიკური აირების (ოზონი, ქლორი, ფოსგენი), კვამლის, ტყვიისა და წყლის ორთქლის შესუნთქვისას;
- ინტოქსიკაციურ შეშუპებას - ვითარდება ბაქტერიული ენდოტოქსინების სისხლში მოხვედრისას სხვადასხვა მძიმე ინფექციური დაავადების, თირკმლის უკმარისობის ფონზე.
ფილტვების შეშუპებას ხელს უწყობს სისხლში ცილების (განსაკუთრებით ალბუმინების) კონცენტრაციის შემცირებაც. ამრიგად, ნებისმიერი ფაქტორი, რომელიც კი ლიმფის დრენაჟს ასუსტებს, ზრდის შეშუპების განვითარების ალბათობას. ფილტვის ლიმფური სისხლძარღვებით ლიმფა ჩაედინება კისრის ვენებში, რომლებიც, თავის მხრივ, ზედა ღრუ ვენას უერთდება. ამრიგად, რაც უფრო მეტია ცენტრალური ვენური წნევა, მით უფრო მეტი წინააღმდეგობის გადალახვა უხდება ლიმფას ვენურ სისტემაში დრენირებისას, ამიტომ ნორმალურ პირობებში ლიმფის გადინების სიჩქარე უშუალოდ არის დამოკიდებული ცენტრალურ ვენურ წნევაზე (ცვწ). მისი გაზრდა საგრძნობლად აფერხებს ლიმფის დრენაჟს, რაც შეშუპების განვითარებას უწყობს ხელს. ამ ფაქტს დიდი კლინიკური მნიშვნელობა აქვს, ვინაიდან კრიტიკულ ავადმყოფებში მრავალი თერაპიული ღონისძიება, მაგალითად, ვენტილაცია მუდმივი დადებითი წნევით, ინფუზიური თერაპია და ვაზოაქტიური პრეპარატების გამოყენება, იწვევს ცენტრალური ვენური წნევის მომატებას და, ამის კვალობაზე, ზრდის ფილტვის შეშუპების განვითარების რისკს. ინფუზიური თერაპიის ოპტიმალური ტაქტიკა როგორც რაოდენობივი, ასევე ხარისხობრივი თვალსაზრისით მკურნალობის მნიშვნელოვანი მხარეა.
- რას უჩივის შეშუპებისას ავადმყოფი?
- ფილტვებში უმნიშვნელო რაოდენობის სითხის დაგროვება საგრძნობ დისკომფორტს არ იწვევს, სითხის მოცულობის მნიშვნელოვანი მატებისას კი ირღვევა აირთა ცვლა.
ფილტვებში სითხის რაოდენობის მატების ადრეული ნიშანია ქოშინი. ფილტვების შეშუპება ხშირად ერთბაშად ვითარდება, მაგალითად, მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის ან გულის კომპენსირებული უკმარისობის ფონზე მაპროვოცირებელი ფაქტორების ზემოქმედებისას.
კარდიული ასთმის შეტევა (ფილტვების ინტერსტიციული შეშუპება) ხშირია ძილის დროს (ღამის პაროქსიზმული ქოშინი). ავადმყოფები უჩივიან ჰაერის უკმარისობას, ქოშინს, ალვეოლური შეშუპების დროს - მოხრჩობის შეგრძნებას, ჰაერის ძლიერ უკმარისობას. წოლისას ეს სიმპტომები ძლიერდება, რაც ავადმყოფს წამოჯდომას ან წამოდგომას აიძულებს. ამ დროს ადამიანი ციანოზურია, ფერმკრთალი, აქვს ცივი, წებოვანი ნამით დაფარული კანი. ტაქიპნოე (გახშირებული სუნთქვა) და ვარდისფერი ქაფიანი ნახველი ტრანსუდატის ალვეოლებში დაგროვებაზე მიუთითებს.
თავდაპირველად - ქვედა ნაწილებში, მერე კი ფილტვის მთელ ზედაპირზე ისმინება სველი ხიხინი, რომელსაც ზოგჯერ სითხის სასუნთქ გზებში დაგროვების გამო მსტვენი ხიხინი ახლავს თან. მოგვიანებით ხიხინი ფონენდოსკოპის გარეშეც ისმის. ავადმყოფი შფოთავს, ცნობიერება ერღვევა, ითრგუნება. შესაძლოა, თავი იჩინოს გულმკერდის ტკივილმა (მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის ან აორტის ანევრიზმის დროს), არტერიულმა წნევამ მოიმატოს (სიმპათოადრენალური სისტემის გააქტიურების შედეგად) ან დაეცეს (მძიმე მარცხენაპარკუჭოვანი ნაკლოვანებისა და კარდიოგენული შოკის გამო). არც ის არის გამორიცხული, ფილტვების მწვავე შეშუპება ჰიპერტონიული კრიზის ფონზე განვითარდეს. კარდიული ასთმის დიაგნოსტიკის დროს ითვალისწინებენ ავადმყოფის ასაკს, ანამნეზურ მონაცემებს (გულის დაავადება, სისხლის მიმოქცევის ქრონიკული უკმარისობა).
კარდიული ასთმა ზოგჯერ მოითხოვს დიფერენცირებას ფილტვის არტერიის ტოტების თრომბოემბოლიისგან, იშვიათად - ბრონქული ასთმის შეტევისგან.
- როგორ მკურნალობენ ფილტვების შეშუპებას?
- ფილტვების მწვავე შეშუპების მკურნალობა გულისხმობს სისხლის ოქსიგენაციის გაუმჯობესებას და შეშუპების მიზეზების აღმოფხვრას. ავადმყოფს ნახევრად წამოსვამენ, სასთუმალს უმაღლებენ, რათა სისხლი ქვედა კიდურების მსხვილ ვენებში დაგროვდეს და ვენური უკუდენა შემცირდეს, ნიღბით აძლევენ ჟანგბადს, საჭიროებისამებრ, გადაჰყავთ ფილტვების ხელოვნურ ვენტილაციაზე შერჩეული რეჟიმით. მარცხენა პარკუჭისა და ფილტვის კაპილარებში ჰიდროსტატიკური წნევის შესამცირებლად ინიშნება სწრაფად მოქმედი შარდმდენები (ფუროსემიდი) ან ნიტრატები (ნიტროგლიცერინი, იზოსორბიდის დინიტრატი). გარდა ამისა, გამოიყენება აგფ-ინჰიბიტორები (ენალაპრილატი, კაპოტენი), დაქვეითებული არტერიული წნევის შემთხვევაში - ინოტროპული პრეპარატები (დოფამინი, დობუტამინი). ფსიქომოტორული აღგზნების, ტკივილის, ქოშინის მოსახსნელად იყენებენ სანარკოზე ანალგეტიკებს.
ქაფის საწინააღმდეგოდ ხდება ეთილის სპირტის ინჰალაცია, აუცილებლობის შემთხვევაში, განსაკუთრებით ძლიერი ქაფწარმოქმნისას - 2-3 მლ 96%-იანი სპირტის ინტრატრაქეული შეყვანა.
- რას ნიშნავს ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი ტაქიკარდია ან ბრადიკარდია და როგორ მკურნალობენ ფილტვების შეშუპებას ამ დროს?
- ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი ტაქიკარდია ისეთი ტაქიკარდიაა, რომლის ფონზე ვითარდება ჰემოდინამიკის არასტაბილურობა, სინკოპური მდგომარეობა (გულყრა), კარდიული ასთმის ან ანგინოზური (გულის ტკივილის) შეტევა, ფილტვების შეშუპება. ეს მდგომარეობა დაუყოვნებელი ინტენსიური თერაპიის პირდაპირი ჩვენებაა. თუ პაციენტი გონზეა, ტარდება პრემედიკაცია (დიაზეპამით, რელანიუმით) და ელექტროიმპულსური თერაპია. მდგომარეობის სტაბილიზაციის შემდეგ მკურნალობა გრძელდება ტაქიარითმიის გამომწვევი მიზეზის შესაბამისად.
ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი ბრადიარითმიის დროს ფილტვების შეშუპებას მკურნალობენ ატროპინით, ატროპინისადმი რეზისტენტობის შემთხვევაში - ეუფილინით, დოფამინით ან ადრენალინით. ბრადიარითმიის გადაუდებელი მკურნალობისას განსაკუთრებით ეფექტიანია ელექტროკარდიოსტიმულაცია. მდგომარეობის სტაბილიზაციის შემდეგ მკურნალობა გრძელდება ბრადიარითმიის გამომწვევი მიზეზის შესაბამისად.
- რას გვეტყვით თავის ტვინის შეშუპებაზე?
- თავის ტვინის შეშუპებაც სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობაა. ის შეიძლება განვითარდეს მრავალი ისეთი დაავადების ფონზე, რომელიც ნერვული სისტემის დაზიანებით მიმდინარეობს. ასეთია, უპირველეს ყოვლისა, თავის ტვინის სისხლის მიმოქცევის მწვავე დარღვევა და ქალა-ტვინის ტრავმა. შემდეგ უნდა მოვიხსენიოთ ინფექციური დაავადებები, ინტოქსიკაციები, ჰიპოქსია, თავის ტვინის სიმსივნე, ალერგია, დიდხანს მიმდინარე სომატური (გულ-სისხლძარღვთა და სასუნთქი ორგანოების) დაავადებები, ოპერაციული ჩარევის შემდგომი მდგომარეობები.
თავის ტვინის შეშუპება მოსალოდნელია აგრეთვე ეპილეფსიური შეტევის დროს, სისხლის დაავადების, ენდოკრინული დარღვევის ფონზე, მაიონიზებელი რადიაციის ზემოქმედების შემთხვევაში.
- რა ხდება ამ დროს?
- თავის ტვინის შეშუპება უჯრედშორის სივრცეში სითხის დაგროვების ხარჯზე თავის ტვინის მოცულობის გაზრდაა. თავის ტვინი ქალასშიგა სივრცით არის შემოსაზღვრული, ამიტომ შეშუპების შედეგად ვითარდება მისი მეორეული დაზიანება - მიჭყლეტა. იმატებს ქალასშიგა წნევა. ეს პროცესები იწვევს თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის დარღვევას - თავის ტვინის იშემიას. მისი ქსოვილის მეტაბოლიზმი ანაერობულ ტიპზე გადაერთვება.
ტვინის შეშუპება შეიძლება იყოს როგორც ლოკალური (ადგილობრივი), ასევე გენერალიზებული და მოიცვას ერთი ან ორივე ნახევარსფერო.
- რას უჩივის ამ დროს ავადმყოფი?
- ქალა-ტვინის ტრავმის დროს თავის ტვინის შეშუპებას, წესისამებრ, აქვს დიფუზური ხასიათი ტვინის ღეროს ჩართვით. ტვინის ღეროს შეშუპების მატებასთან ერთად, უპირველეს ყოვლისა, ვლინდება ან ძლიერდება დიენცეფალური სინდრომი, რომლისთვისაც დამახასიათებელია ჰიპერთერმია (მაღალი ტემპერატურა), სუნთქვის გახშირება, სუნთქვის რიტმის ცვლილება დიენცეფალურ ტიპამდე, პულსის გახშირება 120-150-მდე წუთში, არტერიული წნევის მატება.
თავს იჩენს პათოლოგიური სიმპტომები. თავის ტვინის შეშუპებისთვის ყველაზე მეტად დამახასიათებელია ზოგადტვინოვანი სინდრომი ქალასშიგა წნევის მომატების გამო: ძლიერდება შეტევითი თავის ტკივილი, რომლის ფონზე ვითარდება ღებინება, ირღვევა გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მუშაობა. ავადმყოფი აღგზნებულია, ერღვევა ცნობიერება. ამ დროს ზოგადტვინოვანი სინდრომი გარდამავალია.
დიფუზური ღეროვან-კაუდალური ნევროლოგიური სინდრომის დროს კლინიკური სურათი დამოკიდებულია პათოლოგიურ პროცესში თავის ტვინის სტრუქტურების თანდათანობით ჩართვაზე.
ტვინის სტრუქტურების დისლოკაციის სინდრომის დროს ტვინის შეშუპების მატებისა და დისლოკაციის შედეგად ვითარდება დამახასიათებელი კეროვანი სიმპტომები, რომელთაგან ძირითადია ღეროვანი სიმპტომები თვალის მამოძრავებელი ნერვების დაზიანებით. ტვინის არტერიაზე ზეწოლის შემთხვევაში მოსალოდნელია ჰემიანოფსია - მხედველობის ამოვარდნა ერთ-ერთ ველში. თავის ტვინის გამოხატული დისლოკაციის დროს ვითარდება დეცერებრაციული რიგიდულობა, ბრადიკარდია, ყლაპვის გაძნელება და სხვა. ხშირია უეცარი პირღებინება, კეფის კუნთების რიგიდულობა, კომური მდგომარეობა. მოსალოდნელია სუნთქვის გაჩერებაც.
- რის საფუძველზე სვამენ ტვინის შეშუპების დიაგნოზს?
- ადრეულ სტადიაში კლინიკური სიმპტომები ყოველთვის არ არის თვალსაჩინო. ამ ეტაპზე თვალის ფსკერის გამოკვლევა მხედველობის დისკების შეგუბებას ავლენს. გამოკვლევის მნიშვნელოვანი მეთოდია ბირთვულ-მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია, რომლის მეშვეობით განისაზღვრება თავის ტვინის ნივთიერების ჰიპერჰიდრატაციის უბნები, აგრეთვე პარკუჭებისა და ბაზალური სუბარაქნოიდული ცისტერნების ზომათა ცვლილებები.
- როგორ ტარდება მკურნალობა?
- მკურნალობის ტაქტიკა, უწინარეს ყოვლისა, მიზეზის მოხსნას ითვლისწინებს. სამკურნალო ღონისძიებები ზოგად და სპეციფიკურ მეთოდებად იყოფა. ზოგად ღონისძიებათა რიცხვში შედის სისტემური და პერიფერიული ჰემოდინამიკის ნორმალიზაცია, მეტაბოლური პროცესების, სუნთქვითი და ჰემოსტაზის სხვა სისტემების დარღვევათა კორექცია.
სპეციფიკური ღონისძიებები მოიცავს სისხლძარღვოვანი კედლების მოწესრიგებას, ლიმფო- და ჰემოდინამიკის ადგილობრივი დარღვევების კორექციას. ინიშნება დიურეტიკები - ოსმოდიურეტიკები და სალურეტიკები. საჭიროებისამებრ, ტარდება ზოგადსარეანიმაციო ღონისძიებები: ოქსიგენაციის შენარჩუნება (PO2 >70 მმ ვწყ. სვ.) ან ხელოვნურ სუნთქვაზე გადაყვანა, ცერებრულ პერფუზიაზე დაკვირვება.
სპეციფიკური თერაპია გულისხმობს ასევე პარკუჭების დრენირებას, ოსმოთერაპიას, ზომიერ ჰიპერვენტილაციას, კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას. ოსმოთერაპიის კუთხით განსაკუთრებით ეფექტურია მანიტოლი. ოსმოთერაპია შედეგიანია პირველი 48-72 საათის განმავლობაში და იძლევა ეფექტს ტვინის გენერალიზებული ვაზოგენური შეშუპების დროს.
მრავალი მეცნიერის აზრით, ამჟამად ტვინის შეშუპების მკურნალობის ძირითადი მეთოდია ხელოვნური სუნთქვა ჰიპერვენტილაციის რეჟიმში, რომლის მიზანია ტვინის რელაქსაციის მიღწევა. ზოგ შემთხვევაში ინიშნება კორტიკოსტეროიდები (პრედნიზოლონი, დექსამეტაზონი, მეთილპრედნიზოლონი).
სამკურნალო ღონისძიებათა კომპლექსში ირთვება ანტიოქსიდანტები - პრეპარატები, რომლებიც აღადგენს ტვინის ქსოვილის მეტაბოლიზმს და აუმჯობესებს მიკროცირკულაციას. ამ მიზნით იყენებენ აქტოვეგინს, გლიატილინს, მექსიდოლს, ტრენტალს, ცერებროლიზინს, თიოცეტამს. თავის ტვინის შეშუპების მკურნალობის პერსპექტიული მიმართულებაა L-ლიზინისა და პერფთორანის გამოყენება.