კანის დაზიანება შაქრიანი დიაბეტის დროს
ამ გართულებათა შესახებ ჩვენც არაერთხელ დაგვიწერია. დიაბეტის კანისმიერ გამოვლინებებზე კი ხალხმა ბევრი არაფერი იცის. ამიტომ გადავწყვიტეთ, შაქრიანი დიაბეტის დროს მოსალოდნელ კანის დაზიანებაზე გესაუბროთ. რუბრიკის სტუმარია დავით ტატიშვილის სამედიცინო ცენტრის ექიმი დერმატოლოგი ლია ჭითანავა.
- ქალბატონო ლია, შაქრიან დიაბეტს კანის დაზიანება თუ ახასიათებს?
- დადგენილია, რომ შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულთა 30-50%-ს დროთა განმავლობაში კანი უზიანდება. თუ კანისმხრივ გამოვლინებათა წაშლილ ფორმებსაც გავითვალისწინებთ, მაგალითად, ისეთებს, როგორიც არის ფრჩხილების, სისხლძარღვებისა და კანის შემაერთებელი ქსოვილის ნაკლებად გამოხატული ცვლილებები, თამამად შეიძლება ითქვას, რომ ეს მაჩვენებელი 100%-ს აღწევს. კანის დაზიანებას უმეტესად უკვე დიაგნოსტირებული დიაბეტის ფონზე ამჩნევენ, მაგრამ არ არის გამორიცხული, ეს ცვლილებები დიაგნოზის დასმამდეც გახდეს თვალსაჩინო. ამრიგად, შესაძლოა კანის დაზიანება შაქრიანი დიაბეტის ადრეული ნიშანი იყოს.
- ამ ცვლილებებს შორის რომელიმე თუა ისეთი, მხოლოდ შაქრიან დიაბეტს რომ ახასიათებდეს?
- დიახ, მაგალითად, პემფიგუსი ანუ ბუშტუკოვანი გამონაყარი (დიაბეტური ბუშტი) შაქრიანი დიაბეტის სპეციფიკური ნიშანია. ის უმეტესად გართულებული დიაბეტის დროს გვხვდება, როცა უკვე ჩამოყალიბებულია დიაბეტური ნეიროპათია. კანზე, მეტწილად - ქვედა კიდურებზე, ჩნდება ბუშტუკები. ამ ბუშტუკების წარმოშობის პათოგენური მექანიზმი უცნობია, მაგრამ ელექტრომიკროსკოპული გამოკვლევები ცხადყოფს, რომ ისინი ჩნდება ეპიდერმისის (კანქვეშა შრის) და დერმის (კანის) შეერთების ადგილას სტრუქტურული ცვლილებების არსებობის გამო.
არსებობს კანის სხვა პათოლოგიური მდგომარეობებიც, რომელთა დიაბეტთან კავშირი აშკარაა. ერთ-ერთი მათგანია ლიპოიდური ნეკრობიოზი. ამ დროს ცხიმოვანი ქსოვილი თანდათანობით კვდება, რაც ნივთიერებათა ცვლის (ნახშირწყლოვანი ცვლის) დარღვევით არის გამოწვეული. ნეკრობიოზური პროცესი ყოველთვის არ იწვევს უჯრედის სიკვდილს - სისხლში შაქრის დონის რეგულირების შედეგად უჯრედი შეიძლება ნორმალურ მდგომარეობას დაუბრუნდეს.
- კანის რა სახის დაზიანება გვხვდება ყველაზე ხშირად დიაბეტის დროს?
- შაქრიანი დიაბეტის დროს განსაკუთრებით ხშირია თითების გამსხვილება, ფრჩხილის საწოლის ტელეანგიოექტაზიები, სახის სიწითლე, სტიგმები (აკროქორდონები), დერმოპათია, ყვითელი კანი, ყვითელი ფრჩხილები და ტერფების პეტექიური პურპურა. უფრო იშვიათად გვხვდება დიაბეტური ლიპოიდური ნეკრობიოზი (რომელზეც უკვე ვისაუბრეთ), დიაბეტური ბულოზური (ბუშტუკოვანი) გამონაყარი Acantosis nigricans და Scleredema adultorum.
- რას ნიშნავს თითების გამსხვილება?
- თითების გამსხვილება წარმოადგენს მრავლობით შეჯგუფებულ პაპულას (მშრალ მუწუკს, კვანძს), რომელთაც ახასიათებთ თითების მომხრელი ზედაპირის დაზიანების ტენდენცია, განსაკუთრებით - სახსრების ირგვლივ. თითების გამსხვილება ხშირად უსიმპტომოდ ან უმნიშვნელო, ძლიერ წაშლილი ფორმით მიმდინარეობს. ამ დროს ჰისტოლოგიური გამოკვლევა აჩვენებს, რომ კანის დვრილები დიდი რაოდენობით კოლაგენს შეიცავს.
- რა არის აცანტჰოსის ნიგრიცანს/Acantosis nigricans?
- ეს არის დერმატოზი, რომელიც კანის პაპილომური ჰიპერპლაზიით ვლინდება. ამ დროს დაზიანებულ კანს ისეთი შესახედაობა აქვს, თითქოს მეჭეჭები გამოსვლიაო. ეს მდგომარეობა თან ახლავს შაქრიან დიაბეტს, სიმსუქნეს, აკრომეგალიას, კუშინგის სინდრომს, ავთვისებიან სიმსივნეებს, ზოგიერთი მედიკამენტის მიღებას. შეიმჩნევა Acantosis nigricans-ის განსაკუთრებული კავშირი ინსულინრეზისტენტულ შაქრიან დიაბეტთან.
Acantosis nigricans ყველაზე მეტად შესამჩნევია იღლიებში, სარძევე ჯირკვლების ქვეშ, საზარდულის არეებში, კისრის ნაოჭებში. ამ ადგილებზე კანი ჰიპერპიგმენტურია, ხავერდისებრის და ჭუჭყიანის შთაბეჭდილებას ტოვებს. თითებზე, სახსრების გარშემო, პაპულები ჩნდება. Acantosis nigricans მხოლოდ შაქრიანი დიაბეტის დროს არ გვხვდება. ის შეიძლება გამოიწვიოს სხვა დაავადებებმაც, რომლებიც ინსულინის მიმართ რეზისტენტობას განაპირობებს. ესენია კუშინგის სინდრომი, კორტიზოლის სიჭარბე, აკრომეგალია, ზრდის ჰორმონის სიჭარბე, საკვერცხეების პოლიკისტოზი და სხვა. ოჯახურ სიმსუქნეს Acantosis nigricans-თან ერთად ახლავს ჰიპერინსულინემია. ავთვისებიანი სიმსივნეები, მაგალითად, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ადენოკარცინომა, თვითონვე გამოიმუშავებს ინსულინის მსგავს ფაქტორს და Acantosis nigricans-ს იწვევს.
- რა არის დიაბეტური დერმოპათია?
- დიაბეტური დერმოპათია ანუ დიაბეტური ლაქები კანის დიაბეტისთვის ჩვეული დაზიანებაა. თავდაპირველად წვივის მხარეს ჩნდება სხვადასხვა ზომის ერითემული პაპულები ან მაკულები, რომლებიც შემდეგ ატროფიულ, დანაწიბურებულ, ჰიპერპიგმენტურ უბნებად გარდაიქმნება. საინტერესოა, რომ შაქრიანი დიაბეტის არმქონეთა შორის კანის ამგვარი დაზიანება იშვიათია. ეფექტური მკურნალობა ჯერჯერობით არ არსებობს. ზოგიერთი დაზიანება 1-2 წლის განმავლობაში თავისთავად გაივლის, თუმცა ჩნდება ახალი.
- ზემოთ დიაბეტური ლიპოიდური ნეკრობიოზი ახსენეთ...
- ლოპოიდური ნეკრობიოზი უმეტესად შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულებს ემართებათ, ამიტომ დაავადებას მაშინაც კი, როცა ის შაქრიანი დიაბეტის გარეშე ვლინდება, დიაბეტურ ლიპოიდურ ნეკრობიოზად იხსენიებენ. დიაბეტური ლიპოიდური ნეკრობიოზის ლოკალიზაციის ტიპური კერაც წვივის წინა ზედაპირია, თუმცა სხვაგანაც გვხვდება. თავდაპირველად ჩნდება ერითემული პაპულები (მკვრივი წითელი კვანძები) ან ბალთები, რომლებიც შემდგომ რგოლის მსგავს ელემენტებად გარდაიქმნება. ამ ელემენტებს აქვს ყვითელი ფერი, გაფართოებული სისხლძარღვები და ახასიათებს ეპიდერმის ცენტრალური ატროფია (ანუ ეპიდერმისის განლევა ელემენტის ცენტრიდან). იშვიათად წყლულდება.
დიაბეტური ლიპოიდური ნეკრობიოზის პათოგენეზი უცნობია, მიზეზი კი შეიძლება იყოს იმუნოკომპლექსური ვასკულიტი (სისხლძარღვის ალერგიული ბუნების ანთება) და თრომბოციტების აგრეგაციის დეფექტი (თრომბოციტების შეწებების პროცესის დარღვევა).
- როგორ მკურნალობენ?
- ზოგჯერ დაავადება თავისთავად გაივლის. ადრეული გამოვლინებების დროს ეფექტურია ადგილობრივი მკურნალობა კორტიკოსტეროიდული საშუალებით. უფრო მძიმე შემთხვევებში შინაგანად მისაღებად ინიშნება აცეტილსალიცილის მჟავა ან დიპირიდამოლი, თუმცა მკურნალობა ყოველთვის არ იძლევა შედეგს. უფრო მძიმე შემთხვევაში, როცა წყლულები დიდი ზომისაა, საჭირო ხდება კანის გადანერგვა.
- კანის რომელი ბაქტერიული ინფექციები ახლავს შაქრიან დიაბეტს?
- შაქრიანი დიაბეტის თანამდევი ყველაზე გავრცელებული და მძიმე კანის ინფექციები გახლავთ დიაბეტური ტერფი და ამპუტაციური წყლული. ასევე ხშირია და მძიმედ მიმდინარეობს სტაფილოკოკური ინფექციები, მათ შორის - ფურუნკულოზი. გვხვდება ერითრაზმაც - კეთილთვისებიანი ბაქტერიული ინფექცია, რომელსაც იწვევს კორინობაქტერია მინუტისსიმა.
კანის ნაოჭებში, მეტწილად - საზარდულში, იღლიებში, ფეხის თითებს შორის, ჩნდება ნაზი ქერცლით დაფარული მოწითალო-მოყავისფრო მაკულოზური დაზიანებები. გამომწვევი პორფირინს წარმოქნის, ამიტომ დიაგნოზი უტყუარია, თუ ვუდის აპარატით დასხივებისას დაზიანებულმა კანმა წითელი ფლუორესცენციური შეფერილობა მიიღო.
- რომელი სოკოვანი დაავადება ახლავს თან შაქრიან დიაბეტს?
- ყველაზე ხშირად გვხვდება კანდიდოზი (გამომწვევია candida albicans). მისი ერთ-ერთი ფორმაა ვულვოვაგინიტი, რომელსაც ახასიათებს საშოს არეში ძლიერი ქავილი და ხაჭოსებრი გამონადენი. კანდიდოზის გავრცელებული ფორმებია აგრეთვე რძიანა (სოკოვანი სტომატიტი), ანგულარული ქეილიტი (ანგულიტი ნიშნავს ტუჩის კუთხეებში ანთებითი პროცესის არსებობას, ქეილიტი კი ტუჩის ლორწოვანი გარსის ანთებაა), გამოყელვა, თითებს შორის ქრონიკული კანდიდოზური ეროზია, პარონიქია (ფრჩხილების ირგვლივ რბილი ქსოვილების ინფექცია) და ონიქომიკოზი (ფრჩხილების სოკოვანი ინფექცია). ამ სინდრომების მიზეზია სისხლში გლუკოზის მაღალი დონე, რაც ხელს უწყობს candida-ს ტიპის სოკოს გამრავლებას, ამიტომ პაციენტებს, რომელთაც აქვთ ამა თუ იმ ტიპის კანდიდოზის მორეციდივე ფორმა, აუცილებლად უნდა ჩაუტარდეთ გამოკვლევა სისხლში შაქრის არსებობაზე. კეტოაციდოზის მქონე პაციენტები განსაკუთრებით არიან მიდრეკილნი ზიგომიკოზისკენ. ეს უკანასკნელი აგრესიულად მიმდინარეობს; შესაძლოა, პროცესი კანიდან უფრო ღრმად მდებარე ქსოვილებზე გადავიდეს და ზოგჯერ ძვლამდეც კი დავიდეს. საბედნიეროდ, ეს ინფექცია იშვიათია.
- შაქრიანი დიაბეტის სამკურნალო საშუალებებიც ხომ არ მოქმედებს კანზე?
- სამწუხაროდ, მოქმედებს. განსაკუთრებით ხშირია არასასურველი რექციები ინსულინის ინექციებზე. ეს გართულებები სამი ტიპისაა: რეაქცია, რომელიც მოჰყვება ინიექციის არასწორად ჩატარებას, იდიოსინკრაზია (ამ თუ იმ მედიკამენტის აუტანლობა) და ალერგიული რეაქცია. ეს უკანასკნელი შეიძლება გამოვლინდეს როგორც ადგილობრივი, ისე გენერალიზებული ურტიკარიის სახით. ზოგჯერ შინაგანად მისაღები ჰიპოგლიკემიური საშუალებებიც (ტაბლეტები, აბები, კაფსულები, დრაჟეები) იწვევს კანის არასასურველ რეაქციას - ფოტოსენსიბილიზაციას, ურტიკარიას, მრავალფორმიან და კვანძოვან ერითემას.
- სკლეროდერმიაზეც გვესაუბრეთ.
- სკლეროდერმიას ახასიათებს გამოხატული ინდურაცია (გამკვრივება) და კისრის კანის, ზურგის, ზედა კიდურების გამსხვილება. ამ დაავადების მიზეზად შეიძლება იქცეს ადრე გადატანილი სტრეპტოკოკული ინფექციები და შაქრიანი დიაბეტი.
მოზარდებში სკლეროდერმია გვხვდება ინსულინრეზისტენტული დიაბეტის ფონზე, რაც მის ხანგრძლივ მიმდინარეობას განაპირობებს, განსხვავებით პოსტსტრეპტოკოკული სკლეროდერმიისგან, რომელიც უმეტესად 1-2 წელიწადში იკურნება.