გულის შუილი
ჩვენ ამ კითხვებით "ავერსის" კლინიკის კარდიოლოგს, მედიცინის აკადემიურ დოქტორს ქეთევან ლარცულიანს მივმართეთ.
- რა არის გულის შუილი და როგორ აღმოცენდება ის?
- შუილი გულის ტონებს შორის არსებული ხმიანობაა, რომელიც სხვადასხვა ინტენსივობისა და სიხშირის რხევების შედეგად წარმოიქმნება. შუილი განპირობებულია სისხლის ტურბულენტური ანუ ქაოსური დინებით გულის ღრუებსა და მაგისტრალურ სისხლძარღვებს (აორტა და ფილტვის არტერია) შორის არსებული სარქვლებისკენ. სისხლის ტურბულენტური დინება შესაძლოა განპირობებული იყოს როგორც გულის პათოლოგიით, ასევე გულისგან დამოუკიდებელი მიზეზებით. ამის კვალობაზე, განასხვავებენ ორგანულ და ფუნქციურ შუილებს. ფუნქციური შუილი გულის პათოლოგიას არ უკავშირდება. ორგანული შუილის მიზეზი შესაძლოა იყოს სარქვლის ნაკლოვანება ან მისი შევიწროება, ასევე კომუნიკაციის არსებობა გულის კამერებს (წინაგულთა ან პარკუჭთაშუა ძგიდის დეფექტები) ან მაგისტრალურ სისხლძარღვებს შორის (მაგალითად, ღია ბოტალოს სადინარი). გულის ციკლთან მიმართებით შუილი შეიძლება იყოს სისტოლური, დიასტოლური და სისტოლურ-დიასტოლური. სისტოლური შუილი პარკუჭების შეკუმშვის პროცესში წარმოიქმნება, დიასტოლური შუილი ემთხვევა დიასტოლას - იმ მომენტს, როცა პარკუჭები არ იკუმშება და სისხლით ივსება, სისტოლურ-დიასტოლური შუილი კი გულის ციკლის ორივე ფაზაში გვხვდება.
- რამდენად ხშირად ისმენს ექიმი პაციენტის გასინჯვისას შუილს?
- შუილი, განსაკუთრებით - სისტოლური, საკმაოდ ხშირად გვხვდება. ცნობილია, რომ ბავშვებს შორის მისი სიხშირე 80%-ია, ხოლო 50 წელს გადაცილებულებს შორის - 50%. ახალგაზრდებს სისტოლური შუილი ხშირად გულის ორგანული დაავადების გარეშეც აღენიშნებათ. ამ შემთხვევაში ის ფუნქციური ხასიათისაა.
- აქვს თუ არა დიაგნოსტიკისთვის მნიშვნელობა შუილის ძალასა და ხასიათს?
- 1933 წელს ინგლისელმა ექიმმა ლევინმა შუილის ექვსი ხარისხი განასხვავა. I ხარისხის შუილი ძალიან ნაზია და ძნელად მოისმინება, ხოლო VI ხარისხისა სტეთოსკოპის გარეშეც შეიძლება მოვისმინოთ. თუმცა შუილის ინტენსივობის მიხედვით გულის პათოლოგიის სიმძიმის ხარისხზე ყოველთვის ვერ ვიმსჯელებთ. მაგალითად, გულის შორსწასული პათოლოგიის დროს შუილი შესაძლოა შესუსტდეს გულის კუმშვითი ფუნქციის მკვეთრი დაქვეითების შედეგად ან გაქრეს რიტმის დარღვევის გამო, ხოლო აუსკულტაციით მოსმენილი უხეში შუილი ფუნქციური გენეზისა აღმოჩნდეს.
- როგორც თქვენ ბრძანეთ, ფუნქციური შუილი გულის სარქვლების ცვლილებას არ უკავშირდება. მაშ, რისი ბრალია?
- ფუნქციურ ანუ აქსიდენტურ შუილს გულის პათოლოგიასთან კავშირი არ აქვს. მას სისხლის დინების სიჩქარის მომატება განაპირობებს. წესისამებრ, სისტოლურია, იშვიათად არის უხეში. გულის ტონები მოსმენით ნორმალურია. შუილის ინტენსივობა იკლებს ვერტიკალურ პოზიციაში (დგომა, ჯდომა), ჩასუნთქვის დროს და ძლიერდება მარცხენა გვერდზე წოლისას. ფუნქციური შუილი ასაკზეა დამოკიდებული. ბავშვებს ის შესაძლოა დამატებითი ქორდის გამო განუვითარდეთ. კიდევ ერთი მიზეზია სისხლის მაღალი სიჩქარე აორტაზე, რაც, თავის მხრივ, მის შედარებით მცირე დიამეტრს უკავშირდება. ფილტვის არტერიაზე არსებული ფუნქციური შუილი მისი სარქვლების ვიბრაციით არის გამოწვეული. მოზრდილებში ფუნქციური შუილი უკავშირდება სისხლის ნაკადის სიჩქარის მომატებას ანემიის, ორსულობის, ცხელების, ფარისებრი ჯირკვლის ჰიპერფუნქციის დროს. ფუნქციური შუილი დროთა განმავლობაში, მიზეზის აღმოფხვრის კვალობაზე, ქრება ან რჩება, მაგრამ განსაკუთრებული მნიშვნელობა აღარ ენიჭება.
- რომელი დაავადებები იწვევს ორგანულ შუილს?
- ორგანული შუილის გამომწვევი დაავადებები შეიძლება დავყოთ ორ ჯგუფად - გულის თანდაყოლილ და შეძენილ მანკებად. გულის თანდაყოლილი მანკი ახალშობილთა 0,8%-ს აღენიშნება. დადგენილია, რომ ასეთი პაციენტების მეოთხედს გულის მანკთან ერთად აქვს სხვა ორგანოთა ანომალიებიც. ზოგიერთი თანდაყოლილი მანკი სიცოცხლესთან შეუთავსებელია, ზოგჯერ კი მათი დიაგნოსტირება შემთხვევით ან მოწიფულ ასაკში ხდება. თანდაყოლილი მანკებიც ორ ჯგუფად იყოფა. ესენია მანკები მარცხნიდან მარჯვნივ შუნტით და პირიქით, ანუ მარჯვნიდან მარცხნივ შუნტით. სისხლის შუნტირებას გულის კამერებს შორის არსებული პარკუჭთა და წინაგულთაშუა ძგიდის დეფექტები განაპირობებს. შუნტირება ასევე შეიძლება შეგვხვდეს მაგისტრალურ სისხლძარღვებს – აორტასა და ფილტვის არტერიას შორის. ამ მანკს ღია ბოტალოს სადინარი ეწოდება. არსებობს აგრეთვე მანკები კომბინირებული გულშიგა ანომალიებით. ადამიანის გული, მოგეხსენებათ, ოთხსაკნიანია. ზოგჯერ ახალშობილი სამსაკნიანი გულით იბადება - აქვს ორი წინაგული და ერთი პარკუჭი. შეძენილი მანკი შესაძლოა შეგვხვდეს სარქვლის შევიწროების (სტენოზის) ან ნაკლოვანების სახით, რომლის მიზეზიც არის რევმატიზმი, ინფექციური ენდოკარდიტი ან სარქველზე განვითარებული დეგენერაციული პროცესი. რევმატიზმი სტრეპტოკოკით გამოწვეული დაავადებაა, რომელიც ვითარდება ყელის სტრეპტოკოკული ინფექციების - ტონზილიტისა და ფარინგიტის ფონზე, თუმცა მიკრობი სარქვლებს უშუალოდ არ აზიანებს. სარქვლის დაზიანება ორგანიზმში განვითარებული იმუნური რეაქციის შედეგია. ინფექციური ენდოკარდიტი არის გულის შიგნითა გარსის – ენდოკარდის ანთება. ენდოკარდი ფარავს გულის კუნთოვან გარსს და სარქვლებს. ინფექციური ენდოკარდიტის დროს მიკრობი უშუალოდ აზიანებს მათ. ამ დაავადების განვითარების რისკი განსაკუთრებით მაღალია უკვე არსებული სარქვლოვანი პათოლოგიის დროს. სარქვლის დეგენერაციული დაზიანება (კალცინოზი) მისი გასქელებით და გამკვრივებით გამოიხატება. ეს პათოლოგია განიხილება არა როგორც ქსოვილთა დაბერების პროცესი, არამედ როგორც კალციუმის ცვლის დარღვევა უჯრედის შიგნით და მის გარეთ.
- რას გრძნობს ადამიანი, რომელსაც გულის შუილი აქვს?
- ჩვენი საუბრიდან გამომდინარე, მკითხველი ალბათ მიხვდებოდა, რომ შუილი დაავადება არ არის. იგი დაავადების სიმპტომია. ამ სიმპტომს პაციენტი ვერ აღიქვამს. მას აღმოაჩენს ექიმი აუსკულტაციის - გულის ტონების მოსმენის - დროს. პაციენტის ჩივილები უკავშირდება შუილის გამომწვევ ძირითად დაავადებას. ჩივილები მრავალფეროვანია: გულის ფრიალი, ადვილად დაღლა, სუნთქვის გაძნელება, დისკომფორტი ან ტკივილი გულის მიდამოში, სინკოპეს ანუ გულის წასვლის ეპიზოდები - და შესაძლოა, თავი იჩინოს როგორც მოსვენებისას, ასევე ფიზიკური დატვირთვის შემდეგ. ჩივილების არსებობა საკმაოდ ინდივიდუალურია და მათ აღმოცენებაში გულის ორგანულ დაავადებასთან ერთან ნერვული სისტემის ფუნქციური მდგომარეობაც ასრულებს გარკვეულ როლს. არცთუ იშვიათად კომპენსაციის სტადიაში გულის საკმაოდ მძიმე დაავადება შესაძლოა უსიმპტომოდ მიმდინარეობდეს ან ფუნქციური შუილი ასოცირებული იყოს პაციენტისთვის ძნელად ასატან კარდიულ ჩივილებთან.
- როგორ ადგენენ შუილის მიზეზს?
- ჰიპოკრატე ექიმებს ასწავლიდა, რომ გულის ტონების მოსასმენად პაციენტის მკერდზე ყური გულთან რაც შეიძლება ახლოს მიედოთ. მას შემდეგ მრავალმა საუკუნემ განვლო და მხოლოდ 1816 წელს შექმნა ფრანგმა ექიმმა ლაენეკმა სამედიცინო ხელსაწყო სტეთოსკოპი, რომელიც მაშინვე იქცა ექიმისთვის ერთ-ერთ ყველაზე საჭირო ინსტრუმენტად. პაციენტის გასინჯვა შუილის აღმოსაჩენად სწორედ სტეთოსკოპის (ფონენდოსკოპის) საშუალებით გულის მოსმენით იწყება. გამოკვლევებმა აჩვენა, რომ ფუნქციური შუილისა და ისეთი იზოლირებული მანკების დროს, როგორიც არის, მაგალითად, აორტის ხვრელის სტენოზი და მიტრალური სარქვლის ნაკლოვანება, აუსკულტაციით დიაგნოზს უმეტესად სწორად სვამენ. სამაგიეროდ, რთულია ერთდროულად არსებული რამდენიმე მანკის დიაგნოსტიკა მხოლოდ აუსკულტაციის საშუალებით, ამიტომ მიმართავენ დამატებით გამოკვლევებს. მათ შორის:
- ელექტროკარდიოგრაფიას. ეს შუილის დიაგნოსტირებისთვის არასპეციფიკური მეთოდია. მისი საშუალებით შეიძლება ვიმსჯელოთ გულის ელექტრულ აქტივობაზე, შუილის გამომწვევი დაავადების სიმძიმეზე.
- ფონოკარდიოგრაფიას. გამოკვლევის მეთოდია, რომლის მეშვეობითაც ხდება გულის ტონებისა და შუილის ჩაწერა და მათი გრაფიკული გამოსახვა. ამ მეთოდმა თანამედროვე კარდიოლოგიაში, კვლევის სხვა უფრო ზუსტი მეთოდების გვერდით, პირვანდელი მნიშვნელობა დაკარგა.
- ექოკარდიოგრაფიას ანუ გულის ულტრაბგერით გამოკვლევას. ის საშუალებას გვაძლევს, ზუსტად დავადგინოთ შუილის გამომწვევი დააავადება და განვსაზღვროთ მისი სიმძიმის ხარისხი. ეს კვლევა ფართოდ გამოიყენება გასული საუკუნის 60-იანი წლებიდან. ამერიკის გულის ასოციაციის რეკომენდაციით, ყველას, ვისაც კი აღენიშნება უხეში შუილი ან ნაზი შუილი გულის დაავადების ისეთ სიმპტომებთან ერთად, როგორიც არის სუნთქვის უკმარისობა და გულმკერდში ტკივილი, ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევა სჭირდება. ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია ანუ გულმკერდის კედლის გავლით მიღებული ულტრაბგერითი კვლევა ზოგჯერ არაინფორმაციულია. საჭირო ხდება გულის ტრანსეზოფაგური ულტრაბგერითი კვლევა საყლაპავიდან პატარა დრეკადი მილის საშუალებით. დიაგნოზის ვერიფიცირებაში ზოგჯერ გვეხმარება გულმკერდის რენტგენოგრაფია, კომპიუტერული და მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია. რიგ შემთხვევაში ტარდება ინტერვენციული ჩარევა გულის ღრუების კათეტერიზაციით. ეს ინვაზიური პროცედურაა, რომელიც გვეხმარება მანკის სიმძიმის დადგენაში, გულის ღრუებში არსებული წნევის განსაზღვრაში და თანმხლები კორონარული დაავადების (გულის იშემიური დაავადების) გამოვლენაში.
- როგორია მკურნალობის ტაქტიკა გულის შუილის დროს?
- როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ფუნქციური შუილის მკურნალობა მოიცავს ძირითადი დაავადების (ანემიის, ჰიპერთირეოზის, ცხელებით მიმდინარე დაავადებების) მკურნალობას. გულის ორგანული დაავადების ფონზე აღმოცენებული შუილის მკურნალობაც, ფუნქციურის მსგავსად, ძირითადი დაავადების მკურნალობას გულისხმობს. სტაბილურ და გაურთულებელ შემთხვევებში მედიკამენტური მკურნალობა საჭირო არ არის, მიმდინარეობს პაციენტზე რეგულარული მეთვალყურეობა და ექოკარდიოგრაფიული კონტროლი. გულის უკმარისობის აღმოცენებისას, თანმხლები არტერიული ჰიპერტენზიის, რიტმის დარღვევების დროს, მკურნალობენ შარდმდენებით, ანტიკოაგულანტებით, ანტიარითმიული და ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტებით. ჩვენებისამებრ ისმება ქირურგიული მკურნალობის საკითხიც. ქირურგიული ჩარევა ეფექტური რომ იყოს, საჭიროა, ის დროულად ჩატარდეს.