თინათინ გოცაძე

თანაც ნაღველკენჭოვანი დაავადება ქალებთან 2-ჯერ უფრო ხშირად გვხვდება, ვიდრე მამაკაცებთან. ამაში ექსპერტები ქალის სასქესო ჰორმონებს – ესტროგენებს ადანაშაულებენ, რადგან ისინი აფერხებენ ნაღვლის გამოყოფას.

მაინც, რა განაპირობებს კენჭების ჩამოყალიბებას ნაღვლის ბუშტში, რა სიმპტომებით ხასიათდება ნაღველკენჭოვანი დაავადება, რას ეფუძნება დიაგნოსტიკა და თანამედროვე მკურნალობა, ამ და სხვა საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება გასტროენტეროლოგი კონსტანტინე მაისაია:

– ბატონო კოტე, რა იწვევს ძირითადად კენჭების განვითარებას ნაღვლის ბუშტში და ვინ არის რისკჯგუფში?

– ნაღველკენჭოვანი დაავადება საკმაოდ გავრცელებული პათოლოგიაა როგორც ჩვენთან, ასევე დასავლეთის ქვეყნებში. უფრო მეტად გავრცელებულია ქალებში. კენჭების ფორმირების რამდენიმე მექანიზმი არსებობს. ყველაზე მნიშვნელოვანია ქოლესტეროლის გაძლიერებული სეკრეცია ღვიძლიდან ნაღვლის ბუშტში. ეს შეიძლება შეგვხვდეს სიმსუქნის, მაღალკალორიული და ქოლესტერინით მდიდარი დიეტის ან სხვადასხვა მედიკამენტის მიღების შემთხვევაში. გარკვეულ როლს თამაშობს გენეტიკური ფაქტორებიც და გარემოს გავლენა. თუმცა, მხოლოდ ნაღვლის გადაჯერება ქოლესტეროლით არ კმარა ქვების წარმოსაქმნელად, ვინაიდან ის დრო, რომელიც საჭიროა ქოლესტეროლის კრისტალიზაციისა და გაზრდისათვის, აღემატება ნაღვლის ბუშტში ნაღვლის ყოფნის დროს. მნიშვნელოვანია და ქვების წარმოქმნის მთავარი მექანიზმი მდგომარეობს იმაში, რომ ლითოგენურ ნაღველში ძირითადად აჩქარებულია ქოლესტეროლის კრისტალიზაციის პროცესი. ამას ხელს უწყობს ნაღვლის ბუშტში მაკრისტალიზებელი დამხმარე ნივთიერებების არსებობა – მუცინისა და სხვა გლიკოპროტეინების, რომელთა გელის სისქეშიც მიმდინარეობს ნუკლეაცია და კრისტალების ზრდა. მნიშვნელოვანი ხელშემწყობი ფაქტორია აგრეთვე ნაღვლის ბუშტის ჰიპომოტორიკა და დაცლის გაძნელება.

კენჭების გარდა, ნაღვლის ბუშტში შეიძლება შეგვხვდეს ბილიარული „სლაჯი“ – ეგრეთ წოდებული საგოზავის მაგვარი მასა, რომელიც შედგება ქოლესტეროლის, ლეციტინ-ქოლესტეროლის, კალციუმის ბილირუბინატის კრისტალებისაგან და მუცინის გელისგან. ბილიარული ნალექი კენჭის ჩამოყალიბების წინამორბედი სტადიაა.

ნაღველკენჭოვანი დაავადების განვითარების რისკჯგუფს, გარდა ზემოთ ჩამოთვლილი შემთხვევებისა, ეკუთვნის აგრეთვე ორსულობა და წონის სწრაფი დაკლება დაბალკალორიული დიეტებისას. ამ დროსაც ხდება ნაღვლის ბუშტის ქოლესტერინით გადაჯერება, რაც განაპირობებს კენჭების ჩამოყალიბების რისკის ზრდას.

– რისგან შედგება აღნიშნული კენჭები და რა საშიშროებას უქმნის ადამიანს, ანუ რა გართულებები მოსდევს ნაღველკენჭოვან დაავადებას?

– კენჭები 2 ძირითადი სახისაა: 80% ქოლესტერინის კენჭებია, 20% კი – პიგმენტური. ქოლესტერინულ კენჭებზე უკვე გვქონდა საუბარი: ქოლესტერინის კენჭები შედგება > 50% ქოლესტეროლისგან, ასევე კალციუმის მარილების, ნაღვლის პიგმენტების, ცხიმოვანი მჟავებისგან. რაც შეეხება პიგმენტურ კენჭებს, შედგება < 20% ქოლესტეროლისგან, კალციუმის ბილირუბინატისა და მუცინის გელისგან. პიგმენტური კენჭები ხშირია ავადმყოფებში ქრონიკული ჰემოლიზური ანემიით, ასევე ჟილბერის სინდრომით, ღვიძლის ციროზით დაავადების შემთხვევაში, თეძოს ნაწლავის პათოლოგიების ან მასზე ოპერაციული ჩარევების დროს. ამ დროს კენჭები შავი ფერისაა. ე.წ. ყავისფერი პიგმენტური კენჭების მიზეზი არის ნაღველში არაკონიუგირებული ბილირუბინის პრეციპიტაცია. არაპირდაპირი ბილირუბინი წარმოიქმნება პირდაპირი ბილირუბინის მიკრობული ფერმენტებით დაშლის შედეგად. ეს გვხვდება ძირითადად ნაღვლის მიკრობებით ინფიცირების შემთხვევაში და ხშირია აზიურ პოპულაციაში.

კენჭებისგან მომდინარე ძირითადი საშიშროებაა ნაღველკენჭოვანი კოლიკა, ანუ შეტევა, მცირე მოცულობის კენჭის გაჭედვა სანაღვლე სადინარებში და ამ ფონზე მექანიკური სიყვითლის ჩამოყალიბება. შეიძლება ამას მოჰყვეს სანაღვლე გზების ანთებაც – ქოლანგიტი.

– რა ჩივილები აქვთ ძირითადად ნაღველკენჭოვანი დაავადების მქონე პაციენტებს?

– ჩივილები აღმოცენდება მხოლოდ 2 შემთხვევაში: ბუშტის ანთების ან კენჭის სადინარებში მიგრაციისა და დახშობის დროს. ძირითადი სიმპტომია ბილიარული კოლიკა: იწყება უეცრად, ძლიერი ინტენსივობის შეტევითი ტკივილით კუჭის ან მარჯვენა ფერდქვეშა მიდამოში, რომელიც გრძელდება 30-წთ–იდან რამდენიმე საათსაც კი, თან ახლავს გულისრევა და ღებინება, რაც ავადმყოფს არ ჰგვრის შვებას. შეიძლება ტკივილს მოჰყვეს შარდის ფერის გამუქება და ტემპერატურის მომატებაც – რაც კენჭით სადინარის დახშობასა და სანაღვლე გზების ან ნაღვლის ბუშტის ინფიცირებაზე მიგვითითებს. ტკივილი შეიძლება გავრცელდეს მარჯვნივ წელისა და განსაკუთრებით – ბეჭის მიმართულებით. კოლიკის მაპროვოცირებელი ფაქტორი ძირითადად არის ცხიმით მდიდარი საკვების მიღება, განსაკუთრებით – ღამით.

– როგორ ხდება პათოლოგიის დიაგნოსტირება და რა არის ამ დროს საყურადღებო (კენჭების ზომებისა და მდებარეობის კუთხით)?

– ოქროს სტანდარტი დიაგნოსტირებისთვის არის ულტრაბგერითი კვლევა, რომელმაც მთლიანად ჩაანაცვლა ადრე არსებული რენტგენოლოგიური კვლევა – პერორალური ქოლეცისტოგრაფია. დიდი ზომის კენჭები ადვილი აღმოსაჩენია, იძლევიან აკუსტიკურ ჩრდილს. კენჭები, რომელთა ზომები 2 მმ-ზე ნაკლებია, შედარებით ძნელი აღმოსაჩენია. აქ, გარდა ჩრდილის ფენომენისა, საჭიროა დამატებითი გამოკვლევა სხვადასხვა პოზიციაში. ცრუ დადებითი და ცრუ უარყოფითი შემთხვევების სიხშირე უმეტეს ულტრასონოგრაფიულ ცენტრებში ერთნაირია – 2-4%. რაც შეეხება ბილიარულ ნალექს და სლაჯს (მოსახლეობაში ეძახიან სილას და საგოზავის მაგვარ მასას), ის განლაგებულია ბუშტის კედლის გასწვრივ, შედარებით დაბალი ექოგენური აქტივობა აქვს, გადაადგილდება პოზიციური ცვლილებისას და არ იძლევა ჩრდილს. ეს 2 ნიშანი განასხვავებს ნაღვლის სლაჯს კენჭისაგან. გარდა ულტრაბგერითი კვლევისა, იშვიათ შემთხვევაში, გამოიყენება რენტგენოლოგიური მეთოდიც, ის აღმოაჩენს კალციუმით მდიდარ კენჭებს, ასევე გამოიყენება ემფიზემური ქოლეცისტიტის ან „ფაიფურის ნაღვლის ბუშტის“ სადიაგნოსტიკოდ. რთულ შემთხვევებში, როდესაც საეჭვოა კენჭის სადინარში გაჭედვა, შეიძლება მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის გამოყენებაც.

– რას გვეტყვით ე.წ. „ჩუმ“ კენჭებზე, რომლებიც წლობით არ აწუხებს ადამიანს და სრულიად შემთხვევით გამოვლინდება ხოლმე ექოსკოპიური კვლევისას?

– ნაღვლის ბუშტში ქვების არსებობა უმეტეს შემთხვევაში უსიმპტომოა, ანუ არ ხასიათდება გამოვლინებებით. საყურადღებოა, რომ ეს უპირატესად კაცებს ეხება. ამიტომ გართულებები ამ კონტინგენტშიც ნაკლებია. ითვლება, რომ თუ 15 წლის განმავლობაში კოლიკა არ განვითარდა, შემდგომში განვითარების ან გართულების ალბათობა დაბალია. იგივე ეხება დიაბეტიან ავადმყოფებსაც. ამიტომ ასეთ კონტინგენტში ლაპაროსკოპიული ქოლეცისტექტომიის პროფილაქტიკური ჩატარება სადავოა. რაც შეეხება ავადმყოფებს ხშირი ნაღვლის კოლიკით > 3-ზე წელიწადში, მკურნალობის ოპერაციული გზა უალტერნატივოა.

– რას გულისხმობს ნაღველკენჭოვანი დაავადების მკურნალობა და როდის დგება ოპერაციული ჩარევის საჭიროება?

– ნაღველკენჭოვანი დაავადება ემორჩილება ლითოლიზურ თერაპიას – ანუ კენჭის დამშლელ თერაპიას, გარკვეულ შემთხვევებში: კენჭის ზომა უნდა იყოს 10 მმ-ზე ნაკლები, არ უნდა შეიცავდეს კალციუმის კომპონენტებს, ესე იგი, უნდა იყოს ქოლესტერინული. იხმარება დათვის ნაღვლის მჟავა – ურსოდეოქსიქოლის მჟავა, რომელიც ამცირებს ქოლესტეროლის გაჯერებას ნაღველში, ამავე დროს წარმოქმნის თხევად კრისტალურ ფაზას და ხელს უწყობს ქოლესტეროლის გადასვლას კენჭიდან აღნიშნულ ფაზაში.

სტატისტიკა ასეთია: ურსოდეოქსიქოლის მჟავა დოზით – 8-10 მგ/კგ დღეში, კენჭებზე, რომელთა ზომები ნაკლებია 10 მმ-ზე, მთლიან დაშლას იწვევს, 6 თვიდან 2 წლის შუალედში შემთხვევათა 50%-ში. უფრო მაღალი მაჩვენებელი მიიღწევა, თუკი კენჭის დიამეტრი ნაკლებია 5მმ-ზე, დაშლის მაჩვენებელი ამ დროს >70%-ზე. უნდა გავითვალისწინოთ ის გარემოებაც, რომ დაავადების რეციდივი ლითოლიზის შემდეგ საკმაოდ მაღალია – 30-50%. ამიტომ მიზანშეწონილია მკურნალობის ხანგრძლივი ვადა – 2 წელიწადი.

რაც შეეხება ლაპაროსკოპიულ ქოლეცისტექტომიას – ეს ოპერაციული ჩარევა გამოიყენება 3 შემთხვევაში:

1 – სიმპტომების არსებობა, ანამნეზში ხშირი კოლიკა;

2 – წარსულში არსებული გართულებების შემთხვევები: ქოლეცისტიტი, პანკრეატიტი;

3 – მალიგნიზაციის რისკფაქტორები: „ფაიფურის ნაღვლის ბუშტი“, ნაღვლის ბუშტის თანდაყოლილი ანომალიები, ძალიან დიდი ზომის კენჭი > 30 მმ.

ეს ოპერაცია (ლაპარსკოპიული ქოლეცისტექტომია) ოქროს სტანდარტია ნაღველკენჭოვანი დაავადების ქირურგიული მკურნალობისას. გართულებები გვხვდება 4%-ში, ლეტალობა ძალიან მცირეა – 0,1%.

– რა უნდა გაითვალისწინონ, რა წესები დაიცვან „კენჭით მოსიარულე“ პაციენტებმა მათ ელიმინაციამდე?

– უნდა იკვებონ ცხიმებით ღარიბი საკვებით. განსაკუთრებით ერიდონ ცხოველურ ცხიმს, ასევე შემწვარსა და მოხრაკულ საკვებს. ერიდონ ერთ ჯერზე დიდი მოცულობის საკვების მიღებას, ასევე დიდ ფიზიკურ დატვირთვებსა და სტრესს.

– რას ურჩევთ მკითხველს დაავადების პრევენციის კუთხით?

– ცხოვრების ჯანსაღ წესს, კვების მოწესრიგებას, ცხიმის შეზღუდვას საკვებში, ჰიპოდინამიკის დაძლევას, ქოლესტერინის ცვლის ნორმალიზებას. კენჭების წინა სტადიაში კი მკურნალობას ურსოდეოქსიქოლის მჟავათი და ნაღვლის ბუშტის მოტორული დისფუნქციის მოწესრიგებას.