მაჯის გვირაბის ანუ კარპული არხის სინდრომი
ხელის მტევნის ჩონჩხი შედგება მაჯის, ნებისა და ფალანგების ძვლებისგან. რაც შეეხება ხელის მტევნის კუნთებს, მათ უმთავრესად ხელისგულის ზედაპირი უკავიათ. თითების მოხრა-გაშლას, განზიდვა-მოზიდვას, მტევნის მაჯაში მოძრაობას და, საზოგადოდ, მტევნის მიერ ურთულესი ფუნქციების შესრულებას უამრავი კუნთი ემსახურება, რომელთა უმრავლესობა მხრის, სხივისა და იდაყვის ძვლებიდან იწყება. თითოეულ კუნთს თავისი მკვებავი სისხლძარღვი და მაინერვირებელი ნერვი ახლავს.
ამჯერად მკითხველის ყურადღებას შევაჩერებთ შუათანა ნერვზე, რომელიც ორი ფესვით იწყება, მხრის არტერიასთან ერთად გადის ორთავა კუნთის მედიალურ ღარში, მხარზე, როგორც წესი, არ იტოტება, გაივლის იდაყვის ფოსოს, გადადის წინამხარზე და მოთავსდება თითების ღრმა და ზედაპირულ მომხრელ კუნთებს შორის, საიდანაც მაინერვირებელ ტოტებს აწვდის ყველა წინა ზედაპირის კუნთს.
მაჯაზე შუათანა ნერვი გადადის მაჯის მომხრელთა არხზე (canalis carpi) გავლით, სადაც იძლევა თითების საერთო პალმარულ სამ ნერვს.
რა პროცესები მიმდინარეობს მაჯის გვირაბის, იმავე კარპული არხის სინდრომის დროს, რა ემართება შუათანა ნერვს ამ დროს? ამ და სხვა საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება "ავერსის კლინიკის" პლასტიკური და რეკონსტრუქციული ქირურგი, მედიცინის დოქტორი თემურ გლურჯიძე.
- რას წარმოადგენს მაჯის გვირაბის სინდრომი? რატომ ვითარდება ის და რა სიმპტომები ახასიათებს?
- მაჯის გვირაბის, იმავე კარპული არხის სინდრომის პირველი გამოვლინებაა თითებში დაბუჟების შეგრძნება. რაც მთავარია, ის კონკრეტულად დიფერენცირებულია - პაციენტები უჩივიან პირველი, მეორე, მესამე თითების და მეოთხე თითის იმ ნაწილის დაბუჟებას, რომელიც მესამე თითისკენ იხურება (მოგეხსენებათ, თითების ათვლა ცერიდან იწყება). ბუნებრივია, იბადება კითხვა - რატომ მაინცდამაინც ამ თითებში?
ანატომიურად ისეა აგებული, რომ კარპულ არხში გადის თითების მომხრელი კუნთების მყესები და ამ მყესებს ზემოდან ადევს შუათანა ნერვი. აღნიშნული ნერვი კი აინერვირებს სწორედ პირველ, მეორე, მესამე თითებს და მეოთხე თითის იმ ნაწილს, რომელიც მესამე თითისკენ იხურება.
ზემოდან კარპული არხის კედელს წარმოადგენს თითების მომხრელი კუნთების მყესების დამჭერი იოგი. ეს იოგი ანატომიურად იცავს იმ მყესებს, რომლებიც თითების მოხრაში მონაწილეობს. იოგი, პრაქტიკულად, ზემოდან არის გადაჭერილი და მდგრადობას ანიჭებს მყესებს. ამის გამო მოხრის დროს ეს მყესები ზემოთ არ ვარდება. ფაქტობრივად, ხდება ფიქსაცია, ანატომიურად კი ერთგვარი გვირაბი იქმნება.
დროთა განმავლობაში ეს გვირაბი ვიწროვდება, ზეწოლას ახდენს შუათანა ნერვზე და დასაბამს აძლევს კარპული არხის სინდრომს. ეს უკანასკნელი შესაძლოა გამოიწვიოს გენეტიკურმა ფაქტორებმა, ტრავმამ, მტევნის ინტენსიური დატვირთვის გამო ასაკთან ერთად განვითარდეს ან ამა თუ იმ პროფესიული დაავადების შედეგი იყოს.
შუათანა ნერვზე ზეწოლის გამო, ჩვეულებრივ, ვითარდება ანთება, რომელიც, უპირველეს ყოვლისა, თითებში მგრძნობელობის დაქვეითებით, დაბუჟებით ვლინდება. მოგვიანებით პათოლოგიური პროცესი ხელის მოტორულ ფუნქციაზეც (მოძრაობაზეც) აისახება. კარპული არხის სინდრომის უკანასკნელი გამოვლინებაა ძლიერი ტკივილი. არის შემთხვევები, როდესაც მაჯის გვირაბის სინდრომი თავიდანვე ტკივილით იწყება, თუმცა ასეთი რამ იშვიათია. წესისამებრ, პირველ სიმპტომს თითების დაბუჟება და მათში მგრძნობელობის დაქვეითება წარმოადგენს, ტკივილი კი მოგვიანებით იჩენს თავს.
- ეს სინდრომი ცალმხრივია თუ ორივე მტევანში ერთდროულად ვითარდება? და კიდევ, თქვენ ბრძანეთ, რომ მას ზოგჯერ გენეტიკური ფაქტორებიც განაპირობებს, გამოდის, რომ ამ პათოლოგიისადმი განწყობა გენეტიკურად გადაეცემა?
- ჯერ კიდევ არ არის დამტკიცებული, თუმცა არსებობს თეორია, რომლის თანახმადაც კარპული არხის იოგსა და თვითონ ნერვის შემომსაზღვრელ (შემომფარგვლელ) კაფსულას შორის ვითარდება შემაერთებელქსოვილოვანი ჭიმები, რომლებიც უფრო მეტად უწყობს ხელს არხის შევიწროებას. სწორედ ახლახან გავუკეთე ოპერაცია 79 წლის მამაკაცს და როდესაც კარპული იოგი ჩავკვეთე, მისი სისქე ერთ სანტიმეტრზე მეტი აღმოჩნდა, ნერვი კი სისქით თითქმის ნეკა თითისხელა იყო.
ჰიპერტროფიას განიცდის როგორც იოგი, ასევე მუდმივად ანთებადი ნერვიც. ამ შემთხვევაში ალბათ ერთდროულად რამდენიმე ფაქტორმა იმოქმედა. გასათვალისწინებელია როგორც პაციენტის ასაკი, ასევე, სავარაუდოდ, აკრომეგალიური ფაქტორიც და ისიც, რომ ეს მამაკაცი ფიზიკურ ჯაფას ეწევა - აქტიურად მოიხმარს ხელის მტევანს. სოფელში მცხოვრები, ვენახსა და ბოსტანში მშრომელი ამ მამაკაცის მტევანი მუდმივად დიდ დატვირთვას განიცდიდა.
მაჯის გვირაბის სინდრომი ორმხრივად, ანუ ორივე მტევანში სიმეტრიულად არ ვლინდება, თუმცა სხვადასხვა პროპორციითა და ხარისხით შესაძლოა ორივე ხელში იყოს გამოხატული, ერთში - უფრო მეტად, მეორეში კი - ნაკლებად.
- კარპული არხის სინდრომი პროფესიული დაავადებითაც შეიძლება იყოს განპირობებულიო, ბრძანეთ. ვის ემუქრება ის უპირატესად?
- მაჯის გვირაბის სინდრომი უმეტესად მათ ემართებათ, ვისაც მუდმივად უხდება მუშაობა სასვრეტელასთან, ბურღთან, ელექტროჩაქუჩთან, ელექტრომჭრელთან და სხვა ისეთ ხელსაწყოებთან, რომლებიც მუშაობისას ვიბრირებს და რომელთა გამოყენების დროსაც მტევნის ყველა კუნთი მუდმივად დაჭიმულია. კარპულ სინდრომს ოფისში დასაქმებულთა სინდრომსაც უწოდებენ, რადგანაც ის ხშირად ემართებათ ადამიანებს, რომლებსაც კომპიუტერთან მუშაობისას მუდმივად უჭირავთ თაგვი, ანდა კლავიატურასთან მუშაობის გამო მტევანი ისეთ პოზიციაში უდევთ მაგიდის კიდეზე ან საკუთრივ კლავიატურაზე, რომ მაჯა სისტემატურად განიცდის ტრავმას, შუათანა ნერვი - მუდმივ ზეწოლას.
- მაჯის სახსარში მტევნის მოძრაობა თუ ირღვევა ამ დროს?
- მაჯაში მოძრაობა არ ირღვევა, მაგრამ ტკივილი იწყება მაჯიდან თითების ჩართვით. პაციენტები ხშირად აღნიშნავენ, რომ მათ ღამის ტკივილი აღვიძებთ, რომ ტკივილი უმოძრაო მდგომარეობაშიც იმდენად ძლიერია, რომ ადგილს ვერ პოულობენ. ფაქტობრივად, ექიმთანაც ამ ტკივილის გამო მიდიან, როცა უკვე მეტისმეტად გვიანია და ოპერაციული ჩარევის გარდა ყოველგვარი მკურნალობა უშედეგოა.
- რას ეფუძნება მაჯის გვირაბის სინდრომის დიაგნოსტიკა?
- დიაგნოსტიკისთვის დიდი მნიშვნელობა აქვს ანამნეზს. როდესაც ადამიანი მტევნის, სახელდობრ, პირველი, მეორე და მესამე თითების დაბუჟებასა და ტკივილს უჩივის, დიდი ალბათობაა, რომ საქმე კარპული არხის სინდრომთან გვქონდეს. ამის შემდეგ ტარდება რამდენიმე ტესტი. ზოგიერთი მათგანი პაციენტმა შესაძლოა თავადაც ჩაიტაროს შინ, თუმცა ნევროპათოლოგთან კონსულტაცია და ელექტრონეირომიოგრაფიული გამოკვლევა ამ ტესტების გარეშეც აზუსტებს დიაგნოზს.
ელექტრონეირომიოგრაფიული გამოკვლევა ტარდება სპეციალური აპარატით, რომელიც ნერვში იმპულსების გავლის ხარისხს განსაზღვრავს. სწორედ ნერვში იმპულსთა გავლის ხარისხის გათვალისწინებით წყდება, კონსერვატიული მკურნალობა დაინიშნოს თუ ქირურგიული.
- მკურნალობის მეთოდებზე რას გვეტყვით?
- კონსერვატიული მკურნალობა გულისხმობს შინირებით (სპეციალური საყრდენი შინებით) მტევნის ერთ პოზიციაში დაფიქსირებას, მასზე ზედმეტი დატვირთვის მოხსნას. თუ ადამიანი კომპიუტერთან მუშაობს, ეს მეთოდი მას საგრძნობლად უმსუბუქებს ტკივილს და შესაბამისი სიმპტომოკომპლექსიც დროთა განმავლობაში გაივლის.
საწყის სტადიაში მკურნალობის საუკეთესო გზა მტევნის პოზიციის შეცვლა და დატვირთვის მეორე ხელზე გადატანაა. თუ ამან არ უშველა, საჭიროა ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებების - დიკლოფენაკის, ვოლტარენის და ამ ჯგუფის პრეპარატების - ჩართვა. აღნიშნული პრეპარატებით მკურნალობა ყოველთვის არ არის შედეგიანი - როცა კარპული არხის სინდრომი უპირატესად ანთებითი პროცესით მიმდინარეობს, შედეგი მიიღწევა, ხოლო როცა ანთებითი პროცესი ნაკლებად არის გამოხატული, ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები უეფექტოა. საბოლოო ჯამში, სასურველი შედეგის ალბათობა 50/50-ზეა.
მკურნალობის კიდევ ერთი მეთოდია უშუალოდ კარპულ არხში ჰორმონისა და ანტისეპტიკური საშუალების შეყვანა. ესეც ფაქტობრივად პალიატიური მკურნალობაა, რადგან მას შემდეგ, რაც მედიკამენტები მოქმედებას დაასრულებენ, ტკივილი ხელახლა იჩენს თავს, პროცესი განახლდება და იგივე სიმპტომოკომპლექსი ყალიბდება. მიუხედავად ამისა, პაციენტები უმეტესად ამ მეთოდს ანიჭებენ უპირატესობას, იმიტომ, რომ პროცედურა ხანმოკლეა - ერთი ნემსის ჩხვლეტაა საჭირო - და გაცილებით იაფიც არის, ვიდრე ოპერაციული ჩარევა.
რაც შეეხება ოპერაციულ მკურნალობას, მისი არსი და მიზანია შუათანა ნერვის დეკომპრესია ანუ ნერვზე იმ მექანიკური ზემოქმედების მოხსნა, რომელიც კარპული არხის სინდრომს განაპირობებს.
არსებობს ქირურგიული მკურნალობის ორი მეთოდი - ღია წესით და ენდოსკოპიით. ღია წესით მკურნალობა, ფაქტობრივად, ტრადიციული ქირურგიული ჩარევაა განაკვეთის გატარებით. აქაც, თავის მხრივ, განასხვავებენ ორ მეთოდს. ტრადიციული ქირურგიული მკურნალობის პირველი მეთოდი და ენდოსკოპიური ჩარევა ერთსა და იმავე პრინციპს ეფუძნება. ორივე შემთხვევაში ხდება მხოლოდ კარპული არხის თითების მომხრელი მყესების დამჭერი იოგის ჩაჭრა, რითაც ნერვზე კომპრესია იხსნება.
როგორც ენდოსკოპიურ, ასევე ტრადიციულ ქირურგიულ ჩარევას აქვს ერთი უსიამოვნო ნიუანსი, შეიძლება ითქვას, ნაკლიც: მყესები დამცავი იოგის გარეშე რჩება და მტევნის დაძაბვის, ტვირთის აწევის დროს შესაძლოა კანქვეშ გამოვიდეს. ეს დიდი პრობლემაა, განსაკუთრებით - ახალგაზრდა პაციენტებისთვის, რომლებიც აქტიურად იყენებენ მტევანს, უხდებათ სიმძიმეების აწევა, რთული მანიპულაციების განხორციელება, ამიტომ ამ ოპერაციას უმთავრესად ასაკოვან პაციენტებს ვუტარებთ, რომლებმაც გადააბიჯეს 70 წელს და შედარებით ნაკლები ფიზიკური დატვირთვა აქვთ.
თუ პაციენტი ახალგაზრდაა, სასურველია გაკეთდეს მყესების პლასტიკა ანუ გამოყენებულ იქნეს ღია წესის მეორე ქირურგიული მეთოდი. ეს ნიშნავს, რომ ოპერაციის დროს უნდა მოხდეს ანატომიური გვირაბის დაგრძელება და გადიდება ანუ კარპული არხი იმგვარად უნდა გაფართოვდეს, რომ ნერვზე კომპრესია (ზეწოლა) მოიხსნას.
- ამრიგად, ოპერაციული მკურნალობა მეტად რთულ და ნატიფ ქირურგიულ ჩარევას გუ-ლისხმობს. არსებობს თუ არა ამ დროს ნერვის დაზიანების საშიშროება?
- ნერვის დაზიანების საშიშროება, რა თქმა უნდა, არსებობს. მით უმეტეს, კარპული არხიდან გამოსვლის ადგილას, ზოგჯერ კი შიგნითვე შუათანა ნერვიდან პირველი და მეორე თითების მაინერვირებელი ტოტები მოემართება. ოპერაციის დროს საჭიროა მათი ძალზე ფაქიზად გამოყოფა. ამისთვის შეიძლება გამადიდებელი სათვალე და მიკროსკოპიც კი გახდეს საჭირო. თუმცა აქვე უნდა ითქვას, რომ ეს გართულება შედარებით იშვიათია, რადგან ნერვი ყოველთვის არ იტოტება.
საყურადღებოა კიდევ ერთი ნიუანსი: თუ დაავადება ძალზე შორს არის წასული და ტკივილთან ერთად მოტორული პრობლემებიც აშკარაა, პათოლოგიური პროცესი ნეირომიოპათიაშია გადასული, - ამ შემთხვევაში მტევნის ფუნქციის მთლიანად აღდგენა ძალიან ძნელია, თუმცა უმეტესად მაინც აღდგება. მით უმეტეს, თუ ოპერაციის შემდეგ ნერვის ფუნქციის აღდგენის მიზნით პაციენტმა ნევროპათოლოგთან განაგრძო მკურნალობა. ამ მიზნით ინიშნება B ჯგუფის ვიტამინები და ის პრეპარატები, რომლებიც უშუალოდ ნერვს ასტიმულირებს. კარგი შედეგი აქვს ფიზიოთერაპიასაც.
- ნერვის დატოტვის საკითხი გასაგებია, მაგრამ ანატომიური გვირაბის გაფართოების ან თუნდაც დამცავი იოგის ჩაჭრის დროს საკუთრივ შუათანა ნერვის დაზიანება თუა მოსალოდნელი?
- გამორიცხული მედიცინაში არაფერია, მაგრამ თუ ოპერაციას დახელოვნებული ქირურგი ატარებს, რომელსაც ქირურგიული ჩარევის დახვეწილი ტექნიკა აქვს, ბუნებრივია, ნერვის დაზიანების ალბათობა ძალიან მცირეა. მაჯის გვირაბის სინდრომის ქირურგიული მკურნალობა საკმაოდ რთული და ნატიფი ოპერაციაა, რომელიც მრავალ ტექნიკურ ნიუანსს მოიცავს და ხშირად სპეციალური დამცავი ინსტრუმენტების გამოყენებასაც მოითხოვს. გამოცდილმა ქირურგმა ყოველივე ეს კარგად იცის, ამის კვალობაზე, შეცდომებით გამოწვეული გართულებებიც იშვიათია.
მინდა, დასასრულ აუცილებლად აღვნიშნო ერთი რამ: საქართველოში პლასტიკური ქირურგია ყველას რატომღაც წარმოუდგენია ესთეტიკურ ქირურგიად, რომელიც მხოლოდ გალამაზებას ემსახურება. სინამდვილეში ესთეტიკური ქირურგია პლასტიკური ქირურგიის ნაწილია, მისი მეექვსედი. დანარჩენი ხუთი მეექვსედი მოდის რეკონსტრუქციული ქირურგიის, მიკროქირურგიის, მტევნის ქირურგიისა და სხვა ქვედარგების წილად.
პლასტიკური ქირურგია მოიცავს ქირურგიულ ჩარევათა ფართო სპექტრს. უბრალოდ, ის არ გულისხმობს ღრუებში შესვლას, ანუ მუცლის, გულმკერდის ღრუსა და თავის ქალაში მანიპულირებას, სხვა მხრივ კი დიდ და რთულ ოპერაციულ ჩარევებს აერთიანებს.