მენჯ-ბარძაყის სახსრის დისპლაზიური პათოლოგია
დადგენილია, რომ ართროზი მულტიფაქტორული, პოლიეტიოლოგიური დაავადებაა, რომლის ჩამოყალიბებაშიც გარეგანთან ერთად გენეტიკური ფაქტორებიც მონაწილეობს. საქართველოში ყველაზე ხშირად გვხვდება კოქსართროზი - მენჯ-ბარძაყის ართროზი. ამ დაავადების გავრცელება ჩვენში 15%-ს აღწევს, გამოვლენილი შემთხვევების 94% კი დისპლაზიური კოქსართროზის წილად მოდის, რაც გამოწვეულია ქართულ პოპულაციაში მენჯ-ბარძაყის სახსრის დისპლაზიის მაღალი სიხშირით (3,4%).
მენჯ-ბარძაყის სახსრის დისპლაზიური პათოლოგია საქართველოს სამხარეო პათოლოგიაა - გასინჯვით და რენტგენოლოგიურად, შესაბამისად, 2,8% და 3,4%-ში დიაგნოსტირდება.
რა გენეტიკური ფაქტორები განაპირობებს სახსრის ართროზულ დაავადებებს, როგორ იქნა დადგენილი მათი როლი ამ დაავადებათა ჩამოყალიბებაში? რა არის დისპლაზია და რა არის კოლაგენი? ამ და სხვა კითხვებზე პასუხის გაცემა ბიოლოგიურ მეცნიერებათა კანდიდატს ლალი ალადაშვილს ვთხოვეთ.
- ქალბატონო ლალი, ცნობილია, რომ მენჯ-ბარძაყის სახსრის დაავადებები საქართველოში დიდი სიხშირით გვხვდება. რა მდგომარეობაა ამ მხრივ სხვა ქვეყნებში?
- მრავალი პოპულაციური კვლევის მიხედვით, მენჯ-ბარძაყის სახსრის ოსტეოართროზის სიხშირე და გავრცელება 30-დან 65 წლამდე ასაკის ადამიანებში 2-10-ჯერ არის მომატებული. ოსტეოართროზი უპირატესად საშუალო და ხანდაზმული ასაკის დაავადებაა, ახალგაზრდა ასაკში შესაძლოა თავი იჩინოს ტრავმის, ანთებითი პროცესების შემდეგ, ასევე - მენჯ-ბარძაყის სახსრის თანდაყოლილი ანომალიების ფონზე.
პირველადი ოსტეოართროზი დამახასიათებელია უფროსი ასაკის ადამიანებისთვის. ქალები ავადდებიან უფრო ხშირად, ვიდრე მამაკაცები. კოქსართროზით დაავადებულია 35 წელს გადაცილებულთა 3-11%. 29 წლამდე დაავადებულია 1000-იდან 8 კაცზე მეტი, 30-დან 39 წლამდე - 42 კაცი, 40-დან 49 წლამდე - 191,9 ადამიანი, 50-დან 59 წლამდე - 297, 60-დან 69 წლამდე - 879. კოქსართროზის წილად მოდის საყრდენ-მამოძრავებელი სისტემის დაავადებათა 39-48%.
თეთრკანიან ამერიკელებს შორის მისი სიხშირე შეადგენს 3,2%-ს, შავკანიანებს შორის - 3,5%-ს, ევროპეოიდებს შორის - 3-12%, სამხრეთაფრიკელ ნეგროიდებს შორის - 1%, რუსეთში მისი გავრცელება 10-12%-ია, დანიაში 60 წლამდე - 1-2,5%, 60 წლიდან - 4,4-5,3%. ავსტრალიაში ოსტეოართრიტით დაავადებულია მოსახლეობის 15% და ყოველ წელიწადს სრულდება მენჯ-ბარძაყის სახსრის 19 000 ენდოპროთეზირება.
- რა სახის დეგენერაციულ-დისტროფიული დარღვევები გვხვდება ამ დროს მენჯ-ბარძაყის სახსარში?
- სახსრების დეგენერაციულ-დისტროფიული დაავადებების საფუძველია სასახსრე ხრტილის დეგენერაცია და დესტრუქცია, ტაბუხის ფოსოს, ბარძაყის თავისა და ყელის, კაფსულის ცვლილებები - პარალელურად მიმდინარე რეგენერაციული პროცესები სასახსრე ხრტილის ბოჭკოვანი ხრტილით შეცვლით, ძვლის ქსოვილის სკლეროზირებით და კაფსულის გამკვრივებით.
სახსარში დეგენერაციულ-დისტროფიული პროცესის განვითარების ძირითადი მიზეზია ნივთიერებათა ცვლისა და ჰორმონული ფონის დარღვევა, სახსარში სისხლის მიმოქცევის მოშლა, ხრტილოვანი ქსოვილის დაავადებისადმი მემკვიდრეობითი განწყობა, ხანდაზმული ასაკი, ტრავმა, შეუსაბამობა სახსრის დატვირთვასა და ხრტილის უნარს შორის, წინააღმდეგობა გაუწიოს ამ დატვირთვას. ხრტილის ცენტრში მდებარე უჯრედები უჯრედული გაყოფისა და II ტიპის კოლაგენის გამომუშავების უნარის წყალობით განსაზღვრული ხნის განმავლობაში ახლდებიან. ამ უჯრედების რაოდენობის ზრდის შედეგად შიგნიდან იმატებს ხრტილის მასა. ეს პროცესი მიმდინარეობს ემბრიოგენეზისა და ხრტილოვანი ქსოვილის რეგენერაციის დროს.
ართროზის დროს ირღვევა წონასწორობა ახალი საშენი მასალის წარმოქმნასა და ძველის დაშლას შორის. მტკიცე ელასტიკური სტრუქტურის ხრტილი გარდაიქმნება მშრალ, თხელ ხრტილად. ძვალი სქელდება, წარმოიქმნება წანაზარდები, სახსარში იზღუდება მოძრაობა, რაც იწვევს სახსრის დეფორმაციას. სახსარი ივსება ანთებითი სითხით, იმატებს ტკივილი, რასაც მივყავართ კონტრაქტურამდე. დილის ტკივილი, სახსრის ტკაცუნი განპირობებულია ხრტილის დაბალი ელასტიკურობით.
კოქსართროზის დროს მორფოლოგიური ცვლილებები შეინიშნება როგორც სასახსრე ხრტილის ქსოვილში, ისე ძვალშიც. სასახსრე ხრტილში თავს იჩენს დისტროფიული პროცესი, ხრტილოვანი ქსოვილის ზერელე (13-20,6%) ან ღრმა (50-79,3%) დეზორგანიზაცია. ზერელე დეზორგანიზაციის დროს სასახსრე ხრტილი მღვრიე და შეშუპებულია, ზოგ შემთხვევაში შეიმჩნევა ზედაპირული დეფექტებიც. აღსანიშნავია, რომ ამ დროს ხრტილის შენების ზონურობა ძირითადად შენარჩუნებულია.
სასახსრე ხრტილის ღრმა დეზორგანიზაციის შემთხვევაში ქსოვილი არაერთგვაროვანია - გაფაშრებული და გამკვრივებული უბნები მონაცვლეობს, რის გამოც სასახსრე ზედაპირი უსწორმასწოროა. მიკროსკოპიული გამოკვლევა ავლენს ნეკროზის კერებს, რაც სრულ დეზორგანიზაციაზე მიუთითებს.
- ცნობილია თუ არა ფაქტორები, რომლებიც ამ დაზიანებას იწვევს?
- ეს ფაქტორებია: II ტიპის კოლაგენის მუტაცია, დისპლაზია - სასახსრე ზედაპირების კონგრუენტობის დარღვევა, ბარძაყის თავის თანდაყოლილი ქვეამოვარდნილობა, სახსრების ჰიპერმობილურობის სინდრომი, ასაკი, მდედრობითი სქესი, გადატვირთვა (სახსრის ჭარბი დატვირთვა, სხეულის ჭარბი წონა); ოსტეოპოროზი, ენდოკრინული ბალანსის, მათ შორის ესტროგენების სეკრეციის დარღვევა (პოსტმენოპაუზური პერიოდი), მეტაბოლური დარღვევები (ქონდროიტინსულფატის შემცირება), მიკროელემენტების დეფიციტი, ანთებითი პროცესი სახსარში (ინფექციური, მწვავე ან ქრონიკული ართრიტი; სახსრის არასპეციფიკური ანთება), ძვლის იშემია და ოსტეონეკროზი, ოსტეოდისტროფია – პეჯეტის დაავადება, გაციება, ეკოლოგიური წონასწორობის დარღვევა, ტოქსინების მოქმედება, მექანიკური ფაქტორები (სტატიკის დარღვევა და სასახსრე ხრტილის მიკროტრავმატიზაცია შემდგომი დეგენერაციით, რაც იწვევს დატვირთვის გაზრდას სასახსრე ზედაპირების ცალკეულ უბნებზე და ხრტილის დაშლას), ტრავმები - მენჯის, ტაბუხის ფოსოსა და ბარძაყის ყელის მოტეხილობა, ბარძაყის თავის მოტეხილობა და ნეკროზი ყელ-დიაფიზური კუთხის ცვლილებით, პროფესიული საქმიანობა, ჭარბი ფიზიკური აქტივობა.
- ამ ჩამონათვალში პირველად II ტიპის კოლაგენის მუტაცია ახსენეთ. რა არის კოლაგენი და რა ფუნქცია აქვს მას?
- ჩონჩხის ანომალიების ფორმირებისას მნიშვნელოვან სტრუქტურულ ერთეულებს წარმოადგენს კოლაგენის სტრუქტურისა და ფუნქციის დარღვევები. კოლაგენი ძვლოვანი ქსოვილის, მყესების, ხრტილის, მალათაშორისი დისკების უჯრედშორისი ნივთიერების ძირითადი სტრუქტურული ელემენტია.
გარდა ამ ორგანოებისა, კოლაგენი არის კანში, სისხლძარღვებსა და სხვა ორგანოთა ქსოვილებში. ეს არის ცილა, რომელიც ფიბრილებისგან ანუ ბოჭკოებისგან შედგება. შეგვიძლია ვთქვათ, რომ ამ ქსოვილებს კოლაგენი აშენებს. აღწერილია კოლაგენის 40-მდე სახეობა. იმის მიხედვით, თუ რომელ ქსოვილს აშენებენ, მათ აჯგუფებენ ტიპებად. ყოველგვარი მუტაცია, რომელიც კი კოლაგენის ფუნქციის დაკარგვას ან შეცვლას იწვევს, არღვევს კოლაგენის ბიოსინთეზს, რასაც, თავის მხრივ, ქსოვილთა და ორგანოთა ფუნქციის დარღვევამდე მივყავართ.
ხრტილოვანი ქსოვილი, რომლითაც დაფარულია ძვლების ზედაპირი, II ტიპის კოლაგენისგან შედგება. ასე რომ, ართროზთა მიზეზი ამ ტიპის კოლაგენის შენების დარღვევაში უნდა ვეძებოთ.
არსებობს მოსაზრება, რომ ართროზის დროს იცვლება ფენოტიპი, რის შედეგადაც სინთეზდება არასრულფასოვანი კოლაგენი და ხრტილის მატრიქსი კარგავს ნორმალურ ბიომექანიკურ თვისებებს. დისპლაზიურ კოქსართროზს საფუძვლად უდევს მენჯ-ბარძაყის სახსრის დისპლაზიური პათოლოგია, რომელიც მიეკუთვნება გენეტიკურად დეტერმინირებული მულტიფაქტორული დაავადებების რიცხვს.
მულტიფაქტორულ დაავადებათა ეტიოპათოგენეზში მონაწილეობენ როგორც გარეგანი, ისე გენეტიკური ფაქტორები. მემკვიდრეობითი მიდრეკილება, თავის მხრივ, განისაზღვრება მრავალი მოქმედი გენით, რომლებიც ქმნიან გენეტიკურ ფონს და ერთი ან რამდენიმე მთავარი გენით, რომლებიც განაპირობებენ გენეტიკურ ცვალებადობას. გენეტიკურ ფონს შეუძლია მთავარი გენების ექსპრესიის მოდიფიცირება.
ორთოპედიულ დაავადებებს აქვთ საერთო გენეტიკური საფუძველი შემაერთებელი ქსოვილის ზოგადი დისპლაზიის სახით, განვითარების სხვა ანომალიებთან ბარძაყის თანდაყოლილი ამოვარდნილობის თანხვედრა 6-25%-ში გვხვდება. აღნიშნავენ განვითარების სხვა მანკებისა და ორთოპედიულ დაავადებათა თანხვედრას. ავტორთა ნაწილი ბარძაყის თანდაყოლილ ამოვარდნილობას და განვითარების სხვა მანკებს დისპლაზიური სინდრომის გამოვლენის ფორმად მიიჩნევს.
- რა არის დისპლაზია?
- ორთოპედიაში დისპლაზიური სინდრომი გულისხმობს შემაერთებელი ქსოვილის განვითარების დარღვევას, რომელიც შესაძლოა გამოვლინდეს სახსრების ჰიპერმობილურობის (ჭარბი მოძრაობის) სახით შემაერთებელი ქსოვილის სისუსტესთან ერთად.
დისპლაზია არის არა დიაგნოზი, არამედ მდგომარეობა, რომელიც ვლინდება სხვადასხვა დაავადების დროს. მისი ერთ-ერთი კლინიკური გამოვლინებაა ბარძაყის თავის ამოვარდნილობა. ტერმინ "მენჯ-ბარძაყის სახსრის დისპლაზიას" ზოგადთან ერთად აქვს კერძო მნიშვნელობაც - პრეამოვარდნილობის სინონიმია.
განასხვავებენ მენჯ-ბარძაყის სახსრის ნაწილების ურთიერთდამოკიდებულების დარღვევის სამ ფორმას: ბარძაყის ძვლის თავის პრეამოვარდნილობას, ქვეამოვარდნილობას და ამოვარდნილობას. განსაკუთრებულ ჯგუფს წარმოადგენს დისპლაზიური, "მოუმწიფებელი" მენჯ-ბარძაყის სახსრები (ხშირად ბარძაყის თავის ცდომის გარეშეა, რაც სპეციალურ მკურნალობას არ მოითხოვს).
ბარძაყის თავის ამოვარდნილობა სახსრის შემადგენელი ელემენტების დისკონგრუენტულობაა. ეს პათოლოგია გოგონებში 5-ჯერ უფრო ხშირად გვხვდება, ვიდრე ვაჟებში. ხშირია აგრეთვე ჯდომითი წინამდებარეობით დაბადებულ და მცირე (2500 გ-ზე ნაკლები) მასის მქონე ახალშობილებში.
ჯდომითი წინამდებარეობის დროს მცირდება სახსრებში მოძრაობის მოცულობა, რაც სახსრის განუვითარებლობის წინაპირობაა. დაგვიანებული დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შემთხვევაში მოსალოდნელია ინვალიდობა. მენჯ-ბარძაყის სახსრის დისპლაზიის დროს კვირებსა და დღეებსაც კი აქვს მნიშვნელობა, ამიტომ აუცილებელია ადრეული დიაგნოსტიკა და დროული მკურნალობა.
ამოვარდნილობის პროფილაქტიკისთვის ნაჩვენებია ფართო შეხვევა (ბავშვს ფეხებს შორის ამოუფინეთ დიდი ზომის სახვევი ან ბალიში, რაც უზრუნველყოფს მენჯ-ბარძაყის სახსარში განზიდვას და ტაბუხის ფოსოში ბარძაყის თავის სწორ მდებარეობას). სახსრების სწორი განვითარებისთვის აუცილებელია მოძრაობის ადეკვატური მოცულობა, მოსვენებისას - ეგრეთ წოდებული ფიზიოლოგიური მდგომარეობა. ახალშობილის ფეხები ბუნებრივ მდგომარეობაში უნდა იყოს - მუხლებში მოხრილი და განზიდული.
თუ ორთოპედმა ამოვარდნილობის დიაგნოზი დაადასტურა, მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს. მკურნალობის დროს იყენებენ ფართო შეხვევას, გამბჯენებს, თაბაშირის ნახვევებს, რაც ქმნის პირობებს სახსრის ყველა ელემენტის (ბარძაყის თავის და ტაბუხის ფოსოს) განვითარებისთვის. გამბჯენის ტარების ვადა რამდენიმე თვიდან 1 წლამდე მერყეობს. მთავარია, მკურნალობა ნაადრევად არ შეწყდეს. ბარძაყის თანდაყოლილი ამოვარდნილობა იშვიათად გვხვდება იმ ქვეყნებში, სადაც არ არის მიღებული ბავშვის მჭიდროდ შეხვევა (აფრიკა, კორეა, ვიეტნამი).
თუ ბარძაყის თავის ამოვარდნილობას არ უმკურნალეთ, არასწორი ბიომექანიკის გამო განვითარდება სახსრის კოქსართროზი.
- როგორ გადაეცემა მემკვიდრეობით ბარძაყის თანდაყოლილი ამოვარდნილობა?
- შემაერთებელი ქსოვილის მეტაბოლიზმის პირობების ნაყოფისთვის გადაცემა შეიძლება აიხსნას როგორც ბარძაყის თანდაყოლილი ამოვარდნილობის მემკვიდრეობითი ფაქტორით, ისე დედის ნივთიერებათა ცვლის დარღვევებით, რაც მშობიარობისას და დაბადების შემდეგ ნორმალური ბიომექანიკური დატვირთვის არაადეკვატურია.
ნაყოფის მანკიერი მდებარეობის დროს სახსრის არასწორი ფიქსაცია მოუმწიფებელი შემაერთებელი ქსოვილის შემთხვევაში ხელს უწყობს ამოვარდნილობის ფორმირებას. მენჯ-ბარძაყის სახსრის ჭარბ მოძრაობას კი უკავშირებენ ორსულობის დროს დედის ორგანიზმში ესტროგენების გაძლიერებულ გამომუშავებას.
ბარძაყის თანდაყოლილი ამოვარდნილობა განპირობებულია გენეტიკური მიდრეკილებით, ბრტყელი ტაბუხის ფოსოთი, კაფსულისა და მყესების სისუსტით. ასეთ მიდრეკილებას განსაზღვრავს როგორც პოლიგენური ფაქტორი, რომელიც განაპირობებს ტაბუხის ფოსოს ზედაპირის ანომალიას, ისე მონოგენური ფაქტორი, რომელიც მყესების საერთო სისუსტეს განსაზღვრავს.
ბარძაყის თანდაყოლილი ამოვარდნილობის სიხშირის მომატებას უკავშირებენ მშობიარობის გართულებებს, ორსულობის ბოლო პერიოდში ნაყოფზე მოქმედ დედის ჰორმონებსა და ისეთ მექანიკურ ფაქტორებს, როგორიც არის ჯდომითი წინამდებარეობა, მცირეწყლიანობა.
ნაყოფის განვითარების მთელი პერიოდის განმავლობაში საერთო ფაქტორს წარმოადგენს ნერვულ-კუნთოვანი მექანიზმის სუსტი განვითარება. გარკვეულ როლს ასრულებს საშვილოსნოს შიდა სივრცის შეზღუდვა, ნაყოფზე მექანიკური ზემოქმედება.
ანომალიის ჩამოყალიბებას უკავშირებენ ახალშობილის მჭიდროდ შეხვევას.
ჩვენ დისკრიმინანტული ანალიზის საფუძველზე დავადგინეთ ბარძაყის თანდაყოლილი ამოვარდნილობის რისკის ფაქტორები: უშვილობა დედის ანამნეზში, ქიმიური ნივთიერებების ზემოქმედება დედაზე, დედის მწვავე და ქრონიკული ინფექციები ორსულობის დროს, ბავშვის ხელოვნური კვება.
მემკვიდრეობითი დაავადებების გავრცელება დამოკიდებულია პოპულაციის დემოგრაფიულ, ეთნიკურ თავისებურებებსა და გარემო პირობებზე. პათოლოგიური ეფექტების გამომწვევი მუტანტური გენები წარმოადგენენ პოპულაციის გენეტიკური პოლიმორფიზმის იმ ნაწილს, რომელიც მის შემგუებლობას განსაზღვრავს.
ქართულ პოპულაციაში ბარძაყის თანდაყოლილი ამოვარდნილობის მაღალი სიხშირე განპირობებულია როგორც ზოგადი დისპლაზიის მაღალი სიხშირით, ისე ბავშვების აკვანში გაზრდით. მენჯ-ბარძაყის სახსრის დისპლაზიური პათოლოგიის მაღალი სიხშირე საქართველოში დისპლაზიური კოქსართროზის გავრცელებას განაპირობებს.
- კოლაგენის გენებისა და მათი ფუნქციობის შესწავლის შემდეგ რა შეიძლება შემოგვთავაზონ გენეტიკოსებმა ართროზების სამკურნალოდ?
- გენეტიკოსები უკვე გვთავაზობენ დაავადებული სახსრისათვის კოლაგენის გენების გადანერგვის მეთოდს. კოლაგენის გენები დაზიანებულ სახსარში შეიძლება შევიყვანოთ სხვადასხვა გზით, მაგრამ მანამდე საჭიროა შევქმნათ გენეტიკური კონსტრუქციები, სადაც გენთა გადამტანებად გამოყენებული იქნებიან რეტროვირუსები ან ადენოვირუსები. მათ გენომში ჩანერგილი იქნება საჭირო გენი. ასეთი გენეტიკურად მოდიფიცირებული ვირუსი სწრაფად ვრცელდება ორგანიზმში და უჯრედებშიც თავისუფლად აღწევს. თუმცა ამ მეთოდს ნაკლიც აქვს - არ შესწევს მიზანმიმართულად, მხოლოდ საჭირო უჯრედებში ჩანერგვის უნარი.
გენური ინჟინერიის მეორე მეთოდს, რომელსაც გენური თერაპია ექს-ვივო ეწოდება, ეს ნაკლი არ გააჩნია. ეს მეთოდი გულისხმობს გენეტიკურ მანიპულაციებს ორგანიზმიდან გამოყოფილ უჯრედებზე. პაციენტს უღებენ სინოვიურ სითხეს ან ხრტილოვან უჯრედებს, შემდეგ უჯრედთა კულტურის პირობებში მათში ჩანერგავენ საჭირო გააქტიურებულ გენებს ანუ მოახდენენ ხრტილოვანი უჯრედის დნმ-ს გენეტიკურ გარდაქმნას - ტრანსფორმაციას. ტრანსფორმირებულ უჯრედებს არატრანსფორმირებული უჯრედებისგან გამოარჩევენ და ორგანიზმში დააბრუნებენ. ერთხელ გააქტიურებული გენები გამოიმუშავებენ საჭირო ცილებს, რის საშუალებითაც ერთი მხრივ შეაჩერებენ სახსრის ხრტილთა დაშლას, ხოლო მეორე მხრივ ხელს შეუწყობენ ხრტილის რეგენერაციასა და აღდგენას.