ორსულობის გართულებები ენდომეტრიოზით დაავადებულ ქალებთან
ენდომეტრიოზი, ბევრ სირთულესთან ერთად, დაორსულების პრობლემასაც ქმნის, ხოლო ორსულ ქალებს სამეანო გართულებათა რისკ-ჯგუფში აყენებს. რა ხდება ენდომეტრიოზით დაავადებული ორსული ქალის ორგანიზმში? რა გართულებებს აძლევს დასაბამს ეს პათოლოგია? ამ და სხვა საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება აკადემიკოს ო. ღუდუშაურის სახელობის ეროვნული სამედიცინო ცენტრის გინეკოლოგიური განყოფილების გამგე, ევროპულ უნივერსიტეტში მეან-გინეკოლოგიის მიმართულების ხელმძღვანელი, მედიცინის დოქტორი, პროფესორი ლარისა (ლალი) მელია:
– ქალბატონო ლალი, რა არის ენდომეტრიოზი და რა სიმპტომებით ხასიათდება ის?
– ენდომეტრიოზი არის ქრონიკული, მორეციდივე, ჰორმონდამოკიდებული დაავადება, რომლის დროსაც აღინიშნება ენდომეტრიული ჯირკვლებისა და სტრომის ჩაზრდა-განვითარება სხვადასხვა ორგანოებსა და ქსოვილებში, საშვილოსნოს ღრუს გარეთ.
ენდომეტრიოზი ხშირად გამოვლინდება მენჯის ქრონიკული ტკივილითა და უნაყოფობით.
ეს დაავადება რეპროდუქციული ასაკის ქალთა 5-დან 15%-ს აღენიშნება. შემთხვევათა 25%-ი უსიმპტომოდ მიმდინარეობს და შეიძლება იყოს მეორადი აღმოჩენა მენჯის ქირურგიის დროს.
მენჯის ენდომეტრიოზი ძირითადად გვხვდება იმ ქალებთან, რომლებსაც უტარდებათ:
- სტერილიზაცია (6-43%);
- ლაპაროსკოპია მენჯის ტკივილის გამო (12-32%);
- ლაპაროსკოპია უნაყოფობის გამო (21-48%).
ენდომეტრიოზი, ჩვეულებრივ, ვლინდება 30-45 წლის ასაკში. ხშირია დაგვიანებული დიაგნოზიც (7 წლით). განასხვავებენ გენიტალურ (შემთხვევათა 95%, აქედან შიდა – 75%, გარე – 25%) და ექსტრაგენიტალურ (შემთხვევათა 5%) ენდომეტრიოზს.
გამოხატული დაზიანებების მიხედვით კი გამოიყოფა დაავადების ოთხი ხარისხი:
- I ხარისხი (მინიმალური) – ზედაპირული დაზიანებები, ერთეული შეხორცებები;
- II ხარისხი (საშუალო) – ზემოაღნიშნულს ემატება რამდენიმე ღრმა დაზიანება დუგლასის ფოსოში;
- III ხარისხი (ზომიერი) – ზემოაღნიშნულს ემატება საკვერცხის ენდომეტრიომები და უფრო მეტი შეხორცებები;
IV ხარისხი (მძიმე) – ზემოაღნიშნულს ემატება დიდი ზომის ენდომეტრიომები და ფართოდ გავრცელებული შეხორცებითი პროცესი.
– რა პრობლემებს უქმნის ქალს ენდომეტრიოზი?
– ენდომეტრიოზს თან ახლავს ქრონიკული ანთებითი პროცესი, რომელიც, თავის მხრივ, იწვევს ფოლიკულოგენეზის (ფოლიკულების წარმოქმნის პროცესის) დარღვევას, განაყოფიერების პრობლემებსა და იმპლანტაციის დარღვევას.
– როგორც ცნობილია, ენდომეტრიოზით დაავადებულ ქალებს ხშირად დაორსულებას ურჩევენ?
– საუკუნეზე მეტი ხნის განმავლობაში, ორსულობას მიიჩნევდნენ სასარგებლო გავლენად ენდომეტრიოზზე.
ენდომეტრიოზისა და ორსულობის თანაარსებობა პირველად 1904-1905 წლებში აღწერეს. 1920-იანი წლების დასაწყისში კი აღიწერა ენდომეტრიოზის კისტების რეგრესია ორსულობის ან ლაქტაციის პერიოდში შემთხვევათა მცირე სერიებში.
მართალია, 1949 წელს, ბიჩემმა ორსულობა გამოაცხადა ენდომეტრიოზის ეფექტურ პროფილაქტიკურ და სამკურნალო საშუალებად, მაგრამ, ასეთი პაციენტებისთვის სწორედ ორსულობის მიღწევაა დიდი სირთულე.
სამწუხაროდ, ორსულობის წარუმატებელი მცდელობების ხანგრძლივი პერიოდი ზრდის დედის ასაკს (40 წელი და მეტი), რაც, თავის მხრივ, დამოუკიდებელი რისკფაქტორია ორსულობის არასასურველი შედეგებისთვის და საჭიროებს განსაკუთრებულ მონიტორინგს ინდივიდუალური მოვლის პროტოკოლებით.
– რამდენად ხშირია ენდომეტრიოზით დაავადებულ ქალთა უნაყოფობა?
– უნაყოფობა ვლინდება ენდომეტრიოზით დაავადებული ქალების 40%-თან. ამასთან, ენდომეტრიოზთან დაკავშირებული უნაყოფობის ზუსტი პათოგენეზური მექანიზმები ჯერ კიდევ გაურკვეველი რჩება.
ენდომეტრიოზთან დაკავშირებული უნაყოფობის გამომწვევი მიზეზებია:
- ტუბო-საკვერცხეების შეცვლილი ანატომია;
- მექანიკური დაჭიმვა;
- ფოლიკულური მიკროგარემოს ცვლილება;
- ენდომეტრიუმის მიმღებლობის დარღვევა;
- ქრონიკული ანთებითი ცვლილებები მენჯის ღრუში;
- შემცირებული კვერცხუჯრედისა და ემბრიონის კომპეტენცია.
ენდომეტრიოზის მქონე პაციენტებთან ცუდი იმპლანტაცია და ორსულობის გართულებები განპირობებულია ენდომეტრიუმის ცილების გლიკოზილირებით, რაც იწვევს ნაკლებად სქელ ენდომეტრიუმს, შესაბამისად – ცუდ იმპლანტაციას.
ენდომეტრიოზი შეიძლება გახდეს უნაყოფობის მიზეზი გაუმტარი ფალოპის მილების, ადჰეზიების (შეხორცებების) ან საკვერცხის ცისტების გამო. ასეთ შემთხვევებში ფიზიოლოგიური დაორსულება შეფერხებულია და გამოიყენება ინ ვიტრო განაყოფიერება.
ენდომეტრიოზის მქონე უნაყოფო პაციენტებთან, წარმატებული IVF-ის (In vitro fertilization), ინ ვიტრო განაყოფიერების გასაღები ემბრიონის იმპლანტაციაა. თუმცა, იმპლანტაციის წარმატების საშუალო მაჩვენებელი საერთო პოპულაციაში დაახლოებით 20%-ია.
მრავალი კვლევაა ჩატარებული ენდომეტრიოზთან ასოცირებული უნაყოფობის მკურნალობის საკითხზე, მაგრამ ძალიან შეზღუდულია კვლევები ენდომეტრიოზის მქონე ქალებთან სამეანო გამოსავლის თაობაზე.
ენდომეტრიოზი და უნაყოფობა ხშირად ერთად ვლინდება, მაგრამ ამ კავშირის ზუსტი მიზეზ-შედეგობრივი მექანიზმი უცნობია. როდესაც მედიკამენტური თერაპია არაეფექტურია ენდომეტრიოზთან დაკავშირებული უნაყოფობისთვის, შეიძლება საჭირო გახდეს დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგია.
კვლევამ აჩვენა, რომ ენდომეტრიოზი დამოუკიდებელი რისკის ფაქტორია დედისა და ბავშვის ავადობისთვის. დედის ავადობა და პერინატალური ავადობა კი მნიშვნელოვნად გაიზარდა.
– რა იწვევს და უწყობს ხელს ენდომეტრიოზის განვითარებას?
– ენდომეტრიოზის გამომწვევი მიზეზები დღემდე დაუდგენელია. არსებობს მისი განვითარების რამდენიმე თეორია, თუმცა, დაავადებების პათოგენეზს სრულყოფილად ვერც ერთი მათგანი ვერ ხსნის.
მაგალითად, ცნობილია, რომ ოქსიდაციური სტრესი წარმოადგენს დისბალანსს ჟანგბადის აქტიურ ფორმებსა და ანტიოქსიდანტებს შორის, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ზოგადი ანთებითი რეაქცია მუცლის ღრუში და ხელი შეუწყოს ენდომეტრიოზის განვითარებას. ჟანგბადის აქტიური ფორმები წარმოადგენენ შუამავლებს, რომლებიც წარმოიქმნება ნორმალური ჟანგბადის მეტაბოლიზმის შედეგად და ფაქტობრივად ანთებითი მედიატორებია, რომლებიც ცნობილია უჯრედების პროლიფერაციის მოდულირებისთვის და გამოირჩევა მავნე ზემოქმედებით.
ენდომეტრიოზისათვის დამახასიათებელია ოქსიდაციური სტრესი. ჟანგბადის აქტიური ფორმები იმატებს ენდომეტრიოზის დროს და იწვევს არასასურველ შედეგებს ორსულობაში.
ენდომეტრიოზის განვითარებაში მნიშვნელოვანია ასევე რკინის მეტაბოლიზმის ცვლილებები. საკვერცხის ენდომეტრიომაში რკინის მაღალი დონე გავლენას ახდენს კვერცხუჯრედის განვითარებაზე და იწვევს აბორტს არანამშობიარებ პაციენტებთან. ჟანგბადის აქტიური ფორმების გამომუშავება რკინით გადატვირთვის დროს იწვევს NF-κB-ის (კაპპის ბირთვული ფაქტორის ზრდას), რაც დასაბამს აძლევს ანთებით ცვლილებებს ქსოვილებში.
– რა გართულებები შეიძლება გამოიწვიოს ენდომეტრიოზმა ორსული ქალის ორგანიზმში?
– ენდომეტრიოზს, საზოგადოდ, ბევრი სამეანო გართულება უკავშირდება. ესენია:
- სპონტანური აბორტი და ნაადრევი მშობიარობა;
- პლაცენტის პათოლოგიები (პლაცენტის წინმდებარეობა, პლაცენტის აცლა, პლაცენტის პათოლოგიური ჩაზრდა);
- სისხლდენები;
- ნაყოფის პათოლოგიური მდებარეობა, ნაყოფის ზრდის შეფერხების სინდრომი;
- ორსულთა ჰიპერტენზია, პრეეკლამფსია;
- მწვავე მუცელი (საშვილოსნოს გარე ორსულობა, ნაწლავის პერფორაცია, საშვილოსნოს რუფტურა);
- საკეისრო კვეთების რიცხვის ზრდა.
– რა განაპირობებს სპონტანურ აბორტებს ენდომეტრიოზით დაავადებულ ორსულებთან?
– სპონტანური აბორტების სიხშრე 30-50%-ს აღწევს, თანაც უმეტესად I ტრიმესტრში. ზედაპირული ენდომეტრიოზის დროს ეს მაჩვენებელი შეადგენს 37,9%-ს, ხოლო ღრმა ინფილტრაციული ენდომეტრიოზის დროს – 27,2%-ს.
ენდომეტრიოზით დაავადებულ ორსულებთან აბორტების მაღალი სიხშირე ძირითადად დაკავშირებულია:
1) F2-ალფა პროსტაგლანდინის წარმოქმნის ზრდასთან და მიომეტრიუმის კუმშვადობის მომატებასთან;
2) ლუთეინური ფაზის უკმარისობასთან;
3) შუამავლობით იმუნურ პასუხში ჰუმორულ და უჯრედულ ცვლილებებთან, რაც გავლებას ახდენს ენდომეტრიუმის მგრძნობელობაზე ემბრიონის იმპლანტაციის მიმართ.
– რას გვეტყვით ენდომეტრიოზის დროს განვითარებულ პლაცენტის პათოლოგიებზე?
– საყურადღებოა, რომ ენდომეტრიოზი საშვილოსნოს შიდა, ლორწოვანი გარსის – ენდომეტრიუმის გარდა, ასოცირდება ასევე საშვილოსნოს კუნთოვანი გარსის – მიომეტრიუმის შიდა ანომალიებთან, უაღრესად სპეციალიზებული და ფუნქციურად განსხვავებული საშვილოსნოს სტრუქტურასთან, რომელიც ცნობილია როგორც – ჟძ.
ნორმალურ პლაცენტაციას ახასიათებს სპირალური არტერიების სრული გარდაქმნა საშვილოსნოს პლაცენტურ მსხვილ სისხლძარღვებად ჟძ-ის დონეზე. დეფექტური პლაცენტაცია ხასიათდება ამ არტერიების არარსებობით ან არასრული რემოდელირებით. ვარაუდობენ, რომ სისხლძარღვთა ანომალიების პირველადი ადგილი, რომელიც პასუხისმგებელია დეფექტურ პლაცენტაციაზე, მდებარეობს ჟძ-ში.
პლაცენტაციის დეფექტი გამოწვეულია რემოდელირების ნაწილობრივი ან სრული ნაკლებობით, რაც შეიძლება პრეეკლამფსიის, ნაადრევი მშობიარობის, მემბრანების ნაადრევი რღვევის, საშვილოსნოს ზრდის შეზღუდვის მთავარი მიზეზი გახდეს.
Ghaheh-ისა და სხვა ავტორთა მონაცემების მიხედვით, პლაცენტის აშრევების სიხშირე ენდომეტრიოზის დროს ათჯერ მეტია, ვიდრე ზოგადად პოპულაციაში. ადენომიოზისა და ენდომეტრიოზის თანაარსებობა, განსაკუთრებით ადენომიოზის მაღალი გავრცელება ღრმა ენდომეტრიოზის მქონე პაციენტებთან, შეიძლება იყოს დამაბნეველი პლაცენტაციის ანომალიებში.
– რა მექანიზმებითაა გამოწვეული ენდომეტრიოზის დროს ნაადრევი მშობიარობა?
– ენდომეტრიოზის დროს მნიშვნელოვნად იზრდება ნაადრევი მშობიარობის რისკი, რაც დაკავშირებულია ვასკულარულ დისფუნქციასთან, ანთებით რეაქციებთან. ეს თავისთავად იწვევს საშვილოსნოს კუმშვადობის ზრდას და სანაყოფე სითხის არადროულ დაღვრას. ენდომეტრიოზის დროს მაღალი ანთებითი შუამავლები განაპირობებენ საშვილოსნოს შეკუმშვას, საშვილოსნოს ყელის ნაადრევ მომწიფებას და ნაადრევ მშობიარობას.
მინდა აღვნიშნო, რომ ორსულობის გართულებები არის საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის პრობლემა მთელ მსოფლიოში, რადგან უარყოფითად მოქმედებს საზოგადოდ ჯამრთელობაზე და მომავალში დაავადებათა განვითარების ძირითადი რეზერვუარია. პრენატალური მოვლის ადრეული დაწყება და ორსულობის ადეკვატური მონიტორინგი საკვანძო მნიშვნელობისაა ორსულობასთან დაკავშირებული მძიმე გართულებების პრევენციისა და მკურნალობისთვის.
ენდომეტრიოზის ბუნებიდან გამომდინარე ლოგიკურია მისი კავშირი დედისა და ნაყოფის ზოგიერთ პათოლოგიურ შედეგთან, როგორიცაა ნაადრევი მშობიარობა, პრეეკლამფსია, პლაცენტის აშრევება და მშობიარობის შემდგომი სისხლდენა.
ამრიგად, ორსულობის გართულებების რისკების შეფასება აუცილებელია როგორც ენდომეტრიოზის მქონე ორსული ქალების სათანადო მოვლისათვის, ასევე, უნაყოფობის დროს IVFმკურნალობის გამოყენებისათვის.