პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან
აღნიშნული პრობლემა მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს ქალის ჯანმრთელობაზე, ცხოვრების ხარისხზე და არცთუ იშვიათად სიცოცხლის გარკვეულ რისკებსაც უკავშირდება. რუბრიკის ფარგლებში განვიხილავთ იმ ძირითად დაავადებებს, რომელთათვისაც დამახასიათებელია პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან. მოგაწოდებთ ინფორმაციას მათ კლინიკურ გამოვლინებებზე, გართულებებზე, დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მეთოდებზე. რუბრიკას უძღვება „ჟორდანიას რეპროდუქტოლოგიის ინსტიტუტი – ხელმძღვანელი პროფ. არჩილ ხომასურიძე, კლინიკური დირექტორი, ლალი ფხალაძე, მედიცინის აკადემიური დოქტორი, რეპროდუქტოლოგი, გინეკოლოგი.
– რას ნიშნავს პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან?
– პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან არის სისხლდენა, რომელიც არა უკავშირდება მენსტრუაციას, ან მდგომარეობა, როდესაც მენსტრუაცია იღებს სისხლისდენის სახეს რაოდენობისა და/ან ხანგრძლივობის გაზრდის გამო.
ცალკე უნდა განვიხილოთ ორსული ქალების სისხლდენა. ორსულობის ნებისმიერ ვადაზე სისხლიანი ჩამონაშალი პათოლოგიაა და მოითხოვს სათანადო შეფასებას.
საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის დროს სისხლიანი გამონადენის ინტენსივობა შეიძლება იყოს ჭარბი, კოლტების შემცველი ან იყოს მცირე რაოდენობის, მოვარდისფრო ან ყავისფერი ჩამონაშალის სახით.
რეგულარული მენსტრუაციის გახანგრძლივებას 7 დღეზე მეტად ან 80 მლ-ზე მეტ სისხლის დანაკარგს მენსტრუაციის დროს მენორაგიას უწოდებენ. არარეგულარული სისხლდენის ეპიზოდებს, რომელიც არ უკავშირდება მენსტრუაციას, მეტრორაგია ჰქვია.
– რა ასაკში შეიძლება განვითარდეს პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან და რამდენად ხშირია ეს პრობლემა?
– საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენა შეიძლება განვითარდეს ნებისმიერ ასაკში – სქესობრივი მომწიფების პერიოდიდან მენსტრუაციის შეწყვეტის შემდგომი პერიოდის, პოსტმენოპაუზის ჩათვლით. შეიძლება აღინიშნოს ახალშობილ გოგონებთანაც, რაც ორსულობის პერიოდში დედის ჰორმონების ზემოქმედებას უკავშირდება.
პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან გინეკოლოგთან მიმართვის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი მიზეზია და უპირატესად გვხვდება გვიანი რეპროდუქცული ასაკის ქალებთან.
– რა შეიძლება იყოს საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის მიზეზი?
– საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენა შეიძლება მრავალმა მიზეზმა გამოიწვიოს. ეს არის ე.წ. ორგანული პათოლოგიები და ფუნქციური დარღვევები. ორგანულ პათოლოგიებს მიეკუთვნება საშვილოსნოს ღრუსა და საშვილოსნოს ყელის არხის პოლიპები, მიომური კვანძები (ფიბროიდები), სიმსივნური პროცესები. ფუნქციურია ჰორმონულ დარღვევებთან დაკავშირებული სისხლდენა – ე.წ. დისფუნქციური სისხლდენები. საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის მიზეზი შეიძლება იყოს სისხლის შედებების სიტემის პათოლოგია, კოაგულოპათია და საშვილოსნოს შიგნითა გარსის – ენდომეტრიუმის ანთება. სისხლდენას იწვევს ზოგიერთი მედიკამენტი ან მათი არასწორი გამოყენება, მაგალითად, კონტრაცეპტივების.
საშვილოსნოს სისხლდენა შეიძლება უკავშირდებოდეს ორულობის შეწყვეტას ან საშვილოსნოსგარე ორსულობას.
– უფრო დეტალურად გვიამბეთ თითოეული პათოლოგიის შესახებ. რას წარმოადგენს საშვილოსნოს პოლიპი, რა კლინიკური ნიშნები ახასიათებს მას, როგორ ხდება დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, აუცილებელია თუ არ მისი ქირურგიული მეთოდით მოცილება?
– სასქესო ორგანოების პოლიპებიდან ყველაზე ხშირად გვხვდება საშვილოსნოს ღრუს და საშვილოსნოს ყელის არხის პოლიპები. პოლიპი კეთილთვისებიანი წარმონაქმნია და შეიძლება განვითარდეს ნებისმიერ ასაკში, საშვილოსნოს ღრუს და ყელის არხის ნებისმიერ ადგილას, არის ერთეული ან მრავლობითი, ზომით – რამდენიმე მილიმეტრიდან რამდენიმე სანტიმეტრამდე. პოლიპები სტრუქტურულად განსხვავდება ერთმანეთისაგან. მათი განვითარების მიზეზი შეიძლება იყოს ჰორმონული დისფუნქცია, ხშირად ვითარდება ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზიური პროცესების ფონზე. გარკვეულ როლს თამაშობს გენეტიკური ფაქტორები.
საშვილოსნოს ღრუს და ყელის არხის პოლიპებს ახასიათებთ მენსტრუაციის გახანგრძლივება, მენსტრუაციათაშორისი და მენსტრუაციისწინა სისხლიანი ჩამონაშალი. დიდი ზომის პოლიპები ხელს უშლიან დაორსულებას. შესაძლებელია პოლიპს არანაირი კლინიკური გამოვლინება არ ჰქონდეს და შემთხვევით მოხდეს მისი დიაგნოსტირება გინეკოლოგიური გასინჯვისა და ექოსკოპიური გამოკვლევის დროს.
საშვილოსნოს ყელის არხის პოლიპები კარგად ჩანს გინეკოლოგიური სარკეებით დათვალიერების შემთხვევაში. საშვილოსნოს ღრუს პოლიპების დიაგნოსტიკა კი ხდება ექოსკოპიური კვლევით – ულტრასონოგრაფიით.
თუ პოლიპი უსიმპტომოა, ასეთ შემთხვევაში საჭიროა მასზე დაკვირვება. 4 მმ-ზე ნაკლები ზომის პოლიპის არსებობისას ქირურგიული ჩარევისაგან თავს იკავებენ.
საშვილოსნოს ღრუსა და ყელის არხის პოლიპები, რომლებიც იწვევენ მენსტრუაციის გახანგრძლივებას, მენსტრუაციათაშორის სისხლიან ჩამონაშალს, კონტაქტურ-სქესობრივი კავშირის შემდგომ სისხლიან გამონადენს, აგრეთვე მზარდი და დიდი ზომის პოლიპები, საჭიროებენ ქირურგიული გზით მოცილებას ჰისტეროსკოპიის გამოყენებით.
მნიშვნელოვანია თანმხლები ჰორმონული დარღვევებისა და ანთებითი პროცესების მკურნალობა.
– რას გვეტყვით საშვილოსნოს ფიბროიდების შესახებ, რა იწვევს მათ განვითარებას, რა კლინიკური ნიშნები ახასიათებთ და მკურნალობის რა მეთოდები გამოიყენება ამ შემთხვევებში?
– საშვილოსნოს ფიბროიდები იგივე საშვილოსნოს მიომური, ფიბრომული კვანძები, საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი სიმსივნური წარმონაქმნებია. ეს პათოლოგია საკმაოდ გავრცელებულია ქალთა პოპულაციაში, ვითარდება უპირატესად რეპროდუქციულ ასაკში. არსებობს სამი სახის კვანძი: სუბსეროზული კვანძი ლოკალიზებულია საშვილოსნოს ზედაპირზე, ინტრამურული კვანძი ვითარდება საშვილონოს სისქეში, სუბმუკოზური კვანძი მდებარეობს საშვილოსნოს ღრუში.
მიომური კვანძების განვითარება უკავშირდება გენეტიკურ ფაქტორებს, ჰორმონულ დარღვევებს, ადგილობრივი სისხლის მიმოქცევის მოშლას.
საშვილოსნოში ერთდროულად შეიძლება არსებობდეს რამდენიმე სხვადასხვა მდებარეობის მიომური კვანძი. მცირე ზომის სუბსეროზულ და ინტრამურულ კვანძებს არ აქვთ რაიმე კლინიკური გამოვლინება. კვანძებს ახასიათებს ზომაში მატება. დიდი ზომის ინტრამურულმა კვანძმა შეიძლება გამოიწვიოს საშვილოსნოს ღრუს დეფორმაცია. მრავლობითი კვანძების ფონზე ხშირია მენსტრუაციის გახანგრძლივება და ჭარბი მენსტრუაციული გამონადენი.
მსგავსი დარღვევები აღინიშნება ადენომიოზის დროს. ადენომიოზი არის ე.წ. შიგა ენდომეტრიოზი, როდესაც საშვილოსნოს შიგნითა გარსის – ენდომეტრიუმის უბნები ჩაზრდილია შუა გარსში – მიომეტრიუმში. ამ პათოლოგიისათვის, საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის გარდა, დამახასიათებელია მტკივნეული მენსტრუაცია.
საყურადღებოა სუბმუკოზური კვანძი, რომელიც მოთავსებულია საშვილოსნოს ღრუში, იწვევს მის დეფორმაციას და პათოლოგიურ სისხლდენას. სუბმუკოზური მიომა ხელს უშლის ორსულობას.
საშვილოსნოს მიომის მკურნალობა განისაზღვრება ქალის ასაკის, ჩივილების, კვანძების რაოდენობის, ზომის, მდებარეობის, რეპროდუქციული გეგმების მიხედვით.
ძალზე მნიშვნელოვანია ცხოვრების ჯანსაღი წესის პრინციპების დაცვა, რადგან სიმსუქნე, ალკოჰოლი, თამბაქო, ცხოვრების უმოძრაო წესი განიხილება საშვილოსნოს მიომის განვითარების რისკფაქტორებად.
სამკურნალოდ, ზოგადი ჰორმონული პროფილის მოწესრიგების ფონზე, გამოიყენება ჰორმონული პრეპარატები – გესტაგენები, გონადოტროპინ რილიზინგ ჰორმონის ანალოგები, ანტიპროგესტერონები.
ოპერაციული მკურნალობა ტარდება დიდი ზომის მრავლობითი მიომური კვანძების შემთხვევაში, თუ აღინიშნება მათი ზრდა, ქალს აქვს ჭარბი და გახანგრძლივებული მენსტრუაცია, რაც იწვევს ანემიას (სისხლის დანაკარგის გამო ჰემოგლობინის დაბალი შემცველობა). ოპერაცია ნაჩვენებია უშვილობის დროს. კვანძებს იღებენ ლაპაროსკოპიულად (გაჭრის გარეშე ოპერაცია). სუბმუკოზური მიომისას ტარდება ჰისტერორეზექტოსკოპია – საშვილოსნოს ღრუში კვანძის შრეობრივად ჩამოთლა და გამოტანა.
– განგვიმარტეთ, რას ნიშნავს დისფუნქციური სისხლდენა საშვილოსნოდან, რა ასაკში გვხვდება და რა მიზეზებითაა გამოწვეული, როგორ ხდება მართვა.
– დისფუნქციური სისხლდენა ასოცირდება ორგანიზმში ჰორმონულ დარღვევებთან და გვხვდება სხვადასხვა ენდოკრინული პათოლოგიის დროს. შეიძლება განვითარდეს ყველა ასაკში, დაწყებული პუბერტატული პერიოდიდან (სქესობრივი მომწიფება) პრემენოპაუზამდე (მენსტრუაციის შეწყვეტა).
მოზარდი გოგონების ნორმალური მენსტრუაციული ციკლის მახასიათებლებია: მენსტრუაციათა შორის 21-40-დღიანი ინტერვალი, 2-7 დღის ხანგრძლივობის მენსტრუაცია და 20-80 მლ მოცულობის სისხლის დანაკარგი. ნებისმიერი გადახრა ამ მაჩვენებლებიდან მიუთითებს პათოლოგიაზე.
დისფუნქციური სისხლდენა მოზარდებს შეიძლება განუვითარდეთ მენარქეს (პირველი მენსტრუაცია) შემდგომ პერიოდში, რადგან ამ დროს ჰიპოთალამო-ჰიპოფიზ-საკვერცხეების სისტემა ბოლომდე არ არის მომწიფებული. გოგონების უმრავლესობას მენარქედან პირველი ორი წლის განმავლობაში აქვს არარეგულარული მენსტრუაციული ციკლი, რაც ფიზიოლოგიურია ამ პერიოდში.
მოზარდებთან განსაკუთრებით საყურადღებოა პირველ მენსტრუაციასთან დაკავშირებული სისხლდენა. ამ დროს აუცილებლად უნდა გამოირიცხოს ე.წ. თანდაყოლილი კოაგულოპათია (სისხლის შედედების სისტემაში პათოლოგიური ცვლილებები), ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი, კოაგულოგრამა და საჭიროების შემთხვევაში – ჰემატოლოგის კონსულტაცია.
ყველაზე ხშირია პოლიცისტური საკვერცხეების სინდრომთან ასოცირებული დისფუნქციური სისხლდენა. ამ დროს გოგონას აქვს არარეგულარული მენსტრუაციული ციკლი, მენსტრუაციის გადაცდენის შემდეგ ეწყება ჭარბი, გახანგრძლივებული სისხლდენა, რომელიც სათანადო ჩარევის გრეშე შეიძლება ერთ თვემდეც გაგრძელდეს. თანმხლები სიმპტომები შეიძლება იყოს ჭარბთმიანობა, აკნე, ჭარბი წონა და სიმსუქნე.
საყურადღებოა ე.წ. პრემენოპაუზური პერიოდის დისფუნქციური სისხლდენა, რომელიც შეიძლება განვითარდეს 40-დან 55 წლამდე ასაკში და დაკავშირებულია ამ პერიოდისათვის დამახასიათებელ ჰორმონულ ცვლილებებთან. ქალს აქვს არარეგულარული სისხლიანი გამონადენი, რომელიც არ უკავშირდება მენსტრუაციას ან აღენიშნება მენსტრუაციის გახანგრძლივება სისხლდენის სახით. მნიშვნელოვანია ექოსკოპიური გამოკვლევის ჩატარება საშვილოსნოს შიგნითა გარსის – ენდომეტრიუმის შესაფასებლად. ხშირია ჰიპერპლაზიური პროცესების (ენდომეტრიუმის გასქელება) არსებობა, რაც აუცილებლად საჭიროებს საშვილოსნოს ღრუდან სადიაგნოსტიკო ნიმუშის აღებას, ე.წ. Pიპელლე ბიოფსიის ან საშვილოსნოს ღრუს გამოფხეკის საშუალებით. ეს უკანასკნელი ამავდროულად მკურნალობის მეთოდიცაა.
მოზარდი გოგონებისა და რეპროდუქციული ასაკის ქალების დისფუნქციური სისხლდენების დროს სისხლდენის გაჩერება – ჰემოსტაზი – ხდება ჰორმონული მედიკამენტებით – კონტრაცეპტივებით, გესტაგენებით (ესტროგენებისა და პროგესტერონის შემცველი მედიკამენტები), გონადოტროპინრილიზინგ ჰორმონის აგონისტებით. იყენებენ არაჰორმონულ თერაპიას – მედიკამენტებს, რომლებიც უშუალოდ მოქმედებენ სისხლის შედედების სისტემაზე.
მკურნალობის ქირურგიულ მეთოდებს – ჰისტერორეზექტოსკოპიას, ჰისტეროსკოპიასა და საშვილოსნოს ღრუს გამოფხეკას მიმართავენ ჰიპერპლაზიური პროცესების, პოლიპების არსებობისას, იმ შემთხვევებში, როდესაც მედიკამენტებით მკურნალობა შედეგს არ გვაძლევს. მწვავე, ძლიერი სისხლისდენის დროს, როდესაც დიდია სისხლის დანაკარგი, პირდაპირ ტარდება საშვილოსნოს ღრუს გამოფხეკა.
– რა არის ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზია და რამდენად საგანგაშოა ის?
– ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზია არის პათოლოგიური მდგომარეობა, როდესაც აღინიშნება საშვილოსნოს შიგნითა გარსის – ენდომეტრიუმის გასქელება. ენდომეტრიუმის სისქე იცვლება მენსტრუაციის დღეების მიხედვით, მენსტრუაციის შემდეგ იწყებს ზრდას და მაქსიმუმს აღწეევს მენსტრუაციის წინა პერიოდში (არა უმეტეს 14 მმ). რეპროდუქციულ ასაკში ენდომეტრიუმის სისქე – 15 მმ და მეტი – მიუთითებს ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზიაზე.
ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზია და პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან შეიძლება განვითარდეს ზოგიერთი მედიკამენტის მიღების ფონზე, მაგალითად ე.წ. ანტიესტროგენებით (ტამოქსიფენი) სარძევე ჯირკვლის კიბოს მკურნალობისას.
ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზიური პროცესების განვითარების რისკი მაღალია პრემენოპაუზურ პერიოდში. ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზიის დიაგნოსტიკისთვის ექოსკოპიას ატარებენ მენსტრუაციული ციკლის მე-7 დღეს. მენოპაუზური ჰორმონოთერაპიის ფონზე ენდომეტრიუმის 7 მმ-ზე მეტი სისქე მიუთითებს მის ჰიპერპლაზიაზე.
პოსტმენოპაზურ პერიოდში, როდესაც ქალს 1 წელზე მეტი არ აქვს მენსტრუაცია, ენდომეტრიუმის სისქე 4 მმ-ს არ უნდა აღემატებოდეს. როდესაც ენდომეტრიუმის სისქე 4 მმ-ს აღემატება, მაღალია კარცინომის (ავთვისებიანი პროცესი) განვითარების რისკი, ამიტომ, ასეთ შემთხვევაში, აუცილებელია ენდომეტრიუმის ბიოფსიის ჩატარება.
საზოგადოდ, მენოპაუზურ პერიოდში – მენსტრუაციის შეწყვეტის შემდეგ 1 წლის განმავლობაში, საშვილოსნოდან ნებისმიერი სახის სისხლიანი გამონადენი ძალზე საყურადღებოა.
ექოსკოპიურად ენდომეტრიუმის შეფასების დროს მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ მისი სისქე, არამედ სტრუქტურაც. ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზიისა და სხვა საეჭვო სიტუაციების დროს დიაგნოზის დასაზუსტებლად აუცილებელია საშვილოსნოს ღრუს გამოფხეკა და გამონაფხეკის ჰისტომორფოლოგიური გამოკვლევა.
– სიცოცხლისათვის რა რისკებთანაა დაკავშირებული საშვილოსნოდან სისხლდენა და რას უნდა მიექცეს ყურადღება ამ დროს?
– სისხლდენასთან დაკავშირებული მთავარი საფრთხე არის სიცოცხლესთან შეუთავსებელი დიდი რაოდენობით სისხლის დაკარგვა.
გახანგრძლივებული და ჭარბი სისხლიანი გამონადენი იწვევს სისხლში ჰემოგლობინის დონის სხვადასხვა ხარისხით დაქვეითებას – ანემიას, რასაც თან ახლავს კანისა და ლორწოვანი გარსების სიფერმკრთალე, საერთო სისუსტე, ადვილად დაღლა, თავის ტკივილი, გულისცემის აჩქარება, ყურებში შუილი, შრომის უნარის დაკარგვა. ეს ყოველივე უარყოფით გავლენას ახდენს არა მხოლოდ ქალის ჯანმრთელობაზე, არამედ სიცოცხლის ხარისხზე.
– როგორ უნდა მოვიქცეთ და რა გამოკვლევები უნდა ჩატარდეს საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის დროს?
– საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის დროს, პირველ რიგში, უნდა გამოირიცხოს ორსულობა, განსაკუთრებით საყურადღებოა საშვილოსნოსგარე ორსულობის დიაგნოსტიკა. ტარდება შარდის ტესტი ორსულობაზე ან სისხლში ქორიონული გონადოტროპინის გამოკვლევა.
ანამნეზის დეტალური შესწავლის შემდეგ ტარდება ქალის გინეკოლოგიური გასინჯვა, სარკეებში საშვილოსნოს ყელის დათვალიერება, პაპ-ტესტი, კოლპოსკოპია. სისხლდენის გამომწვევ მიზეზებთან დაკავშირებით მნიშვნელოვან ინფორმაციას გვაძლევს ექოსკოპიური გამოკვლევა. ზოგჯერ შეიძლება საჭირო გახდეს მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის გაკეთება. ჰიპერპლაზიური პროცესების დროს მნიშვნელოვანი როლი დიაგნოსტიკაში აქვს ენდომეტრიუმის ბიოფსიას.
პარალელურად უნდა ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი, სისხლში ჰემოგლობინის განსაზღვრა, რადგან საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის დროს დიდია ანემიის (სისხლნაკლებობის) განვითარების რისკი. საჭიროების შემთხვევაში ხდება რკინის, ფერიტინის განსაზღვრა, კოაგულოგრამის ანალიზი, ჰორმონული პროფილის შეფასება, ინფექციურ ფაქტორებზე გამოკვლევა.
– მკურნალობის რომელი მეთოდები გამოიყენება საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენების დროს?
– მკურნალობის მეთოდის არჩევა დამოკიდებულია სისხლდენის გამომწვევ ფაქტორებზე, კლინიკურ გამოვლინებებზე, ასაკზე, ზოგად მდგომარეობაზე, კვლევის შედეგებზე. საზოგადოდ, საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის მკურნალობა არის კონსერვატიული და ქირურგიული. მკურნალობის კონსერვატიული მეთოდები, თავის მხრივ, შეიძლება იყოს ჰორმონული და არაჰორმონული. ქირურგიული მეთოდები მოიცავს საშვილოსნოს ღრუს კიურეტაჟს (გამოფხეკა), ჰისტერორეზექტოსკოპიას, ენდომეტრიუმის რეზექციას, აბლაციას (საშვილოსნოს შიგნითა გარსის მოხსნა), პოლიპებისა და მიომური კვანძების მოკვეთას, ჰისტერექტომიას (საშვილოსნოს ამოღება), საჭიროების შემთხვევაში.
– რა რეკომენდაციებს მისცემთ ქალებს, რომელთაც აღენიშნებათ პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან?
– გინეკოლოგიური სისხლდენა მეტად ყურადსაღები მდგომარეობაა ყველა ასაკში, რადგან ის შეიძლება იყოს სიცოცხლისათვის საფრთხის შემცველი დაავადების გამოვლინება. აღსანიშნავია აგრეთვე ამ მდგომარეობის თანმხლები გართულებები – სისხლის დიდი რაოდენობით დაკარგვა და ანემიის განვითარება, რაც ასევე საფრთხეს უქმნის ქალის ჯანმრთელობას. ამიტომ აუცილებელია, ასეთ სიტუაციაში არ გადადოთ ექიმთან ვიზიტი. დროული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა ჯანმრთელობის შენაჩუნების აუცილებელი პირობაა.