ხელოვნური განაყოფიერება
დარგი აქტიურად ვითარდება, იქმნება ახალი ტექნოლოგიები, ინერგება მკურნალობის ახალი მეთოდები. დღევანდელ რუბრიკაში ვისაუბრებთ უნაყოფობის მკურნალობის ელიტარულ მეთოდზე – ინ ვიტრო განაყოფიერებაზე, გაგაცნობთ მეთოდის განვითარების ისტორიას, ჩვენებებს, ეტაპებს, ეფექტიანობას, გართულებებს და სხვა საინტერესო საკითხებს. დღევანდელი რუბრიკის სტუმარია არჩილ ხომასურიძის რეპროდუქტოლოგიის ინსტიტუტის ექიმი რეპროდუქტოლოგი, გინეკოლოგი, მედიცინის დოქტორი, თსუ-ის ასისტენტ-პროფესორი, ლუდმილა ბარბაქაძე.
– რას ნიშნავს ხელოვნური განაყოფიერება, რა პერიოდს და მეთოდებს მოიცავს ის?
– ხელოვნური განაყოფიერება უნაყოფობის მკურნალობის მეთოდია, მას სინჯარაში განაყოფიერებასაც უწოდებენ. ეს არის იგივე ექსტრაკორპორალური, ინ ვიტრო განაყოფიერება, რომლის დროსაც სასქესო უჯრედების (კვერცხუჯრედის და სპერმატოზოიდის) შერწყმა ხდება ორგანიზმის გარეთ, ლაბორატორიულ პირობებში. შემდგომში ხდება განაყოფიერებული კვერცხუჯრედის (ემბრიონის) გადატანა საშვილოსნოს ღრუში. ინ ვიტრო განაყოფიერების ერთი სრული ციკლი მოიცავს სამ კვირას. საჭიროების გამო, ეს ეტაპები ზოგჯერ შესაძლოა დაყოვნდეს და პროცედურა გახანგრძლივდეს.
აღნიშნული მეთოდები უშვილობის მკურნალობის ელიტარული მეთოდებია და რეპროდუქციის დამხმარე ტექნოლოგიებს განეკუთვნება.
– როგორ ვითარდებოდა ინ ვიტრო განაყოფიერება?
– პირველი წარმატებული ინ ვიტრო განაყოფიერება ჩატარდა ბოცვერში 1959 წელს. 1969 წელს ჟურნალ Nატურე-ში გამოქვეყნდა ნაშრომი – ადამიანში ჩატარებული პირველი ექსტრაკორპორალური განაყოფიერების შესახებ – „Eარლყ სტაგეს ოფ ფერტილიზატიონ ინ ვიტრო ოფ ჰუმან ოოცყტეს მატურედ ინ ვიტრო“, რომლის ავტორებიც იყვნენ დარგის პიონერები – რობერტ ედვარდსი და პატრიკ სტეპტო. ამის შემდეგ მოვლენები შემდეგნაირი ქრონოლოგიით ვითარდებოდა: 1977 წ. – დიდ ბრიტანეთში ინ ვიტრო განაყოფიერებით დადგა პირველი ორსულობა; 1978 წ. – ინ ვიტრო განაყოფიერების შედეგად დაიბადა პირველი ბავშვი – ლუიზა ბრაუნი; 1983 წ. – ავსტრალიაში გაჩნდა პირველი ბავშვი კვერცხუჯრედების დონაციით; 1983 წ. – დადგა პირველი ორსულობა გაყინული ემბრიონით – ე.წ. კრიოპრეზერვაციის შემდეგ; 1986 წ. – აშშ-ში გაჩნდა პირველი ბავშვი სუროგაციის პროგრამით (სხვა ქალის საშვილოსნოში გადანერგვის შემდეგ); 1992 წ. – დაიბადა პირველი ბავშვი ე.წ. IჩშI მიკრომანიპულაციით, რომლის დროსაც სპერმატოზოიდის უშუალოდ შეიყვანეს კვერცხუჯრედში.
1978 წლიდან დარგი მძლავრად ვითარდება. დღეისათვის მსოფლიოში ხელოვნური განაყოფიერებით დაბადებულია 8 მილიონზე მეტი ბავშვი. ყოველწლიურად ტარდება 2.5 მილიონი ინ ვიტრო ციკლი და იბადება 500 000 ბავშვი. აშშ-სა და ევროპაში ამ მეთოდით დაბადებული ბავშვების ხვედრითი წილი არის 1-3%.
– რა ისტორია აქვს საქართველოში ინ ვიტრო განაყოფიერებას?
– საქართველოში ინ ვიტრო განაყოფიერება დაინერგა იოსებ ჟორდანიას სახელობის ადამიანის რეპროდუქციის ს/კ ინსტიტუტში, პროფესორ არჩილ ხომასურიძის ხელმძღვანელობით. 1999 წელს მთელი სამხრეთ კავკასიის მასშტაბით პირველი ბავშვი ინ ვიტრო განაყოფიერებით დაიბადა საქართველოში. 2004 წელს ჩატარდა პირველი წარმატებული IჩშI მიკრომანიპულაცია, ხოლო 2006 წელს დაიბადა პირველი ბავშვი კვერცხუჯრედების დონაციის პროგრამით.
დღეისათვის საქართველოში 10-ზე მეტი ხელოვნური განაყოფიერების კლინიკაა, სადაც ტარდება ყველა თანამედროვე პროცედურა.
– როდის მიმართავენ ინ ვიტრო განაყოფიერებას?
– საზოგადოდ, ექსტრაკორპორალური განაყოფიერება უნაყოფობის მკურნალობის მეთოდია. მას მიმართავენ გენეტიკური პრობლემების დროსაც. მეთოდი არის პირველი რიგის არჩევანი 40 წელს გადაცილებული ქალებისთვის. ხელოვნური განაყოფიერება ტარდება, თუ პაციენტს აქვს შემდეგი პრობლემები:
- ფალოპის მილების დაზიანება ან დახურული ფალოპის მილები – საშვილოსნოს მილების დაზიანება ან დახურვა ხელს უშლის განაყოფიერების პროცესს და ემბრიონის გადაადგილებას საშვილოსნოს ღრუში;
- ოვულაციური დარღვევები – დაორსულების შესაძლებლობა შემცირებულია, თუ ოვულაცია არ ხდება ან არარეგულარული და არასრულფასოვანია;
- ენდომეტრიოზი – ენდომეტრიოზის დროს საშვილოსნოს ლორწოვანი გარსი (ენდომეტრიუმი) ხვდება საშვილოსნოს ღრუს გარეთ და ახასიათებს საკვერცხის ფუნქციის, საშვილოსნოსა და ფალოპის მილების დაზიანება;
- საშვილოსნოს ფიბროიდები (მიომა) – ფიბროიდები საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი სიმსივნისმაგვარი წარმონაქმნებია. მათმა არსებობამ შესაძლოა ხელი შეუშალოს ემბრიონის იმპლანტაციას (მიმაგრებას) საშვილოსნოს ღრუში;
- ანამნეზში საშვილოსნოს მილების გადაკვანძვა (სტერილიზაცია) ან ამოკვეთა;
- სპერმის გამომუშავების ან ფუნქციის დაქვეითება – სპერმის კონცენტრაციის დაქვეითება, მოძრაობის შენელება ან სპერმატოზოიდების ანომალიური ფორმების არსებობა ამცირებს დაორსულების შესაძლებლობას, რაც, ზოგიერთ შემთხვევაში, ინ ვიტრო განაყოფიერების ჩვენება ხდება;
- აუხსნელი გენეზის უნაყოფობა – მდგომარეობა, როდესაც უნაყოფობის მიზეზის დადგენა ვერ ხერხდება;
- გენეტიკური დარღვევები – თუ წყვილიდან ერთ-ერთს აქვს გენეტიკური დაავადება, რომელიც შესაძლოა გადაეცეს შთამომავლობას, ტარდება ე.წ. პრეიმპლანტაციური გენეტიკური ტესტირება – პროცედურა, რომლის დროსაც ემბრიონის საშვილოსნოს ღრუში გადატანამდე მას გენეტიკურად იკვლევენ თანდაყოლილი დაავადებების სადიაგნოსტიკოდ;
- კვერცხუჯრედებისა და სპერმატოზოიდების შენახვა სიმსივნური დაავადების ან სოციალური მიზეზების გამო – სიმსივნური დაავადების არსებობისას ქიმიოთერაპია ან რადიოთერაპია უარყოფითად აისახება საკვერცხის ფუნქციაზე – მცირდება ნაყოფიერება, ამდენად, ამ შემთხვევაში სასქესო უჯრედების შენახვა საუკეთესო გამოსავალია;
- ცნობილია, რომ ასაკის მატებასთან ერთად, მცირდება საკვერცხის ფუნქცია, ამიტომ, ქალს შეუძლია გაყინოს თავისი კვერცხუჯრედები ან ემბრიონები და დაგეგმოს ორსულობა მოგვიანებით, მისთვის სასურველ დროს;
- ნ გონადების დისგენეზია (საკვერცხეების განვითარების დარღვევა) – ასეთ დროს საკუთარი კვერცხუჯრედების არარსებობის გამო ტარდება ინ ვიტრო განაყოფიერება დონორის კვერცხუჯრედებით (დონაციის პროგრამა);
- ნ საშვილოსნოს არარსებობა, სასქესო ორგანოების ანომალიები ან მდგომარეობა, როდესაც ორსულობა უკუნაჩვენებია – ამ შემთხვევაში მიმართავენ გესტაციურ სუროგაციას, როდესაც ემბრიონი სხვა ქალის საშვილოსნოში გადააქვთ.
– რა გამოკვლევები ტარდება ინ ვიტრო განაყოფიერების წინ?
– ხელოვნური განაყოფიერების ციკლის დაწყების წინ საჭიროა ჩატარდეს წყვილის სრულფასოვანი გამოკვლევა. პროგნოზისთვის მეტად მნიშვნელოვანია ქალის საკვერცხის რეზერვის შესწავლა. ამისათვის მენსტრუაციული ციკლის მე-2-3 დღეს ტარდება ჰორმონული ანალიზი (ფოლიკულომასტიმულირებელი ჰორმონის, ესტრადიოლის, ანტიმიულერული ჰორმონის დონის განსაზღვრა) და ექოსკოპიური კვლევა (ანტრალური ფოლიკულების რაოდენობის შეფასება). მეტად მნიშვნელოვანია საშვილოსნოს ღრუს მდგომარეობის განსაზღვრაც, საშვილოსნოს შიგა გარსის – ენდომეტრიუმის სტრუქტურისა და სისქის შეფასება. სასურველია ჩატარდეს 4D ექოსკოპია და ჰისტეროსალპინგოგრაფია საშვილოსნოს ღრუსა და მილების მდგომარეობის შესაფასებლად. საჭიროების შემთხვევაში ტარდება ჰისტეროსკოპია. საშვილოსნოს ყელის მდგომარეობა ფასდება პაპ-ტესტისა და კოლპოსკოპიის საშუალებით. აუცილებელია ძუძუს ექოსკოპიური კვლევა, ფარისებრი ჯირკვლის მდგომარეობისა და მეტაბოლური სტატუსის განსაზღვრა. მნიშვნელოვანია მამაკაცის სპერმოგრამის მაჩვენებლების შეფასება. ორივე პარტნიორთან ტარდება სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებებისა და ინფექციების სკრინინგი აივ ინფექციის ჩათვლით.
– რა ეტაპებს მოიცავს ინ ვიტრო განაყოფიერება?
– მეთოდი მოიცავს რამდენიმე ეტაპს: საკვერცხეების სტიმულაცია, კვერცხუჯრედების მიღება (ასპირაცია), სპერმის მიღება, განაყოფიერება ლაბორატორიულ პირობებში და ემბრიონის გადატანა საშვილოსნოს ღრუში.
საკვერცხეების სტიმულაცია ანუ სუპეროვულაციის ინდუქცია იწყება მენსტრუაციული ციკლის მე-2-3 დღიდან და საშუალოდ 12-14 დღეს გრძელდება. სტიმულაციისათვის ხდება ჰორმონული პრეპარატების გამოყენება ბევრი კვერცხუჯრედის მისაღებად, რადგან ყველა მათგანი ვერ ვითარდება განაყოფიერების შემდეგ. საკვერცხეების სტიმულაციისთვის გამოიყენება გონადოტროპინები – ფოლიკულომასტიმულირებელი ჰორმონი და მალუთეინიზებელი ჰორმონი ან მათი კომბინაცია. კვერცხუჯრედების საბოლოო მომწიფებისთვის გამოიყენება ქორიონული გონადოტროპინი ან გონადოტროპინ რილიზინგ ჰორმონის აგონისტი. გამოიყენება პრეპარატები ნაადრევი ოვულაციის თავიდან ასაცილებლადაც. საკვერცხეების სტიმულაცია ტარდება მკაცრი ექოსკოპიური და ჰორმონული კონტროლით.
კვერცხუჯრედების მიღება (ასპირაცია) ტარდება ინტრავენური ნარკოზით, ბოლო ინიექციიდან 34-36 საათში. ულტრაბგერის კონტროლით ვაგინალური მიდგომით სპეციალური ნემსის საშუალებით თითოეული ფოლიკულიდან იღებენ ფოლიკულურ სითხეს, სადაც კვერცხუჯრედებია მოთავსებული, რომელიც შემდეგ სინჯარის საშუალებით გადაეცემა ემბრიოლოგიურ ლაბორატორიას.
სპერმას იღებენ კვერცხუჯრედების მიღების შემდეგ. ე.წ. ობსტრუქციული აზოოსპერმიის დროს საჭირო ხდება სპერმის მიღება ქირურგიული გზით – უშუალოდ სათესლე ჯირკვლიდან. საჭიროების შემთხვევაში იყენებენ დონორის სპერმას. განაყოფიერებამდე სპერმას ლაბორატორიაში ამუშავებენ.
განაყოფიერება ტარდება ემბრიოლოგიურ ლაბორატორიაში ორი გავრცელებული მეთოდით: ჩვეულებრივი ინსემინაცია და ინტრაციტოპლაზმური სპერმის ინიექცია (IჩშI). ამ უკანასკნელის დროს შეჰყავთ სპერმატოზოიდი უშუალოდ კვერცხუჯრედში. განაყოფიერებული კვერცხუჯრედი იყოფა ჯერ ორ, შემდეგ ოთხ, რვა და ა.შ. უჯრედებად.
ემბრიონის გადატანა საშვილოსნოს ღრუში ტარდება ამბულატორიულ პირობებში სედაციის გარეშე, კვერცხუჯრედების მიღებიდან 3-5 დღეში. პროცედურის დროს, ექოსკოპიის კონტროლით, სპეციალური კათეტერის საშუალებით, ემბრიონი გადააქვთ საშვილოსნოს ღრუში.
– როდის ველოდებით შედეგს?
– ემბრიონის გადატანიდან 12 დღეში ტარდება სისხლის ანალიზი β ქორიონულ გონადოტროპინზე. მისი არსებობა მიუთითებს ბიოქიმიურ ორსულობაზე. ამის შემდეგ ერთ კვირაში ტარდება ექოსკოპიური კვლევა – საშვილოსნოს ღრუში სანაყოფე პარკის არსებობა მიუთითებს კლინიკურ ორსულობაზე.
– რას წარმოადგენს კვერცხუჯრედების დონაცია?
– როდესაც ქალის ორგანიზმიდან კვერცხუჯრედების მიღება შეუძლებელია ფოლიკულებისა და კვერცხუჯრედების არარსებობის გამო, მიმართავენ ინ ვიტრო განაყოფიერების დონაციის პროგრამას (გამოიყენება სხვა ადამიანის – დონორის კვერცხუჯრედები). კვერცხუჯრედების დონაცია არის ერთადერთი გამოსავალი იმ ქალებისთვის, რომელთაც აქვთ შემდეგი პათოლოგია: საკვერცხეების თანდაყოლილი არარსებობა, ტერნერის სინდრომი და გონადების დისგენეზიის სხვა ფორმა, შეძენილი პათოლოგიები – საკვერცხეების ნაადრევი განლევის ს-მი, ანამნეზში ქიმიო და რადიოთერაპია, აუტოიმუნური ოოფორიტი, საკვერცხეების ქირურგიული გზით ამოკვეთის შემთხვევაში. დონაციის პროგრამას იყენებენ დედის ხანდაზმული ასაკის, დაბალი ოვარიული რეზერვის, X ქრომოსომასთან შეჭიდული დაავადებების, განმეორებითი წარუმატებელი ინ ვიტრო განაყოფიერების ან ორსულობის განმეორებითი შეწყვეტის დროს.
– რას წარმოადგენს სუროგაცია?
– სუროგაცია არის თანხმობა, როდესაც ქალი (სუროგატი დედა) თანხმდება მუცლით ატაროს ბავშვი იმ წყვილისთვის, რომელიც ბავშვის დაბადების შემდეგ გახდება ამ ბავშვის მშობელი. როდესაც ორსულობა ან/და მშობიარობა ქალის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გამო შეუძლებელი ან სახიფათოა, საჭირო ხდება სუროგაციის პროგრამის გამოყენება და მკურნალობის პროცესში სუროგატი დედის ჩართვა. ასეთი მდგომარეობებია: საშვილოსნოს არარსებობა განვითარების თანდაყოლილი მანკის გამო (მაგ. როკიტანსკი-კიუსტნერ-მაიერის სინდრომი და სხვ.), საშვილოსნოს არარსებობა ჰისტერექტომიის (ამოკვეთის) გამო, ისეთი დაავადებებისას, როდესაც ორსულობა საფრთხეს უქმნის ქალის ჯანმრთელობას (შაქრიანი დიაბეტის მძიმე ფორმა, სისტემური დაავადებები, თირკმლის უკმარისობა, ონკოლოგიური დაავადებები და ა.შ.), საშვილოსნოს შიგა გარსის – ენდომეტრიუმის დაზიანება, საშვილოსნოს ღრუში შეხორცებების, მრავლობითი სხვადასხვა ლოკალიზაციის ფიბროიდების არსებობა, რამდენიმე წარუმატებელი ინ ვიტრო განაყოფიერების მცდელობა, ორსულობის განმეორებითი დანაკარგები.
– რა რისკებსა და გართულებებს უკავშირდება ინ ვიტრო განაყოფიერება?
– თუ ინ ვიტრო განაყოფიერების დროს საშვილოსნოს ღრუში გადაიტანეს ერთზე მეტი ემბრიონი, იზრდება მრავალნაყოფიანი ორსულობის რისკი. მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს იზრდება ნაადრევი მშობიარობისა და მცირე წონის ახალშობილის დაბადების ალბათობა.
ინ ვიტრო განაყოფიერების ერთ-ერთი გართულებაა საკვერცხეების ჰიპერსტიმულაციის სინდრომი, რაც დაკავშირებულია სამკურნალწამლო პრეპარატების, კერძოდ კი, კვერცხუჯრედების საბოლოო მომწიფებისთვის ქორიონული გონადოტროპინის გამოყენებასთან. საკვერცხეების ჰიპერსტიმულაციის სინდრომის დროს საკვერცხეების ზომა იმატებს და მტკივნეული ხდება. დღეისათვის დაგროვილი გამოცდილებით შესაძლებელია ამ გართულების წინასწარ განსაზღვრა და მისი თავიდან აცილება.
ინ ვიტრო განაყოფიერების გართულებად განიხილება ორსულობის თვითნებური შეწყვეტა. სიხშირე მატულობს ქალის ასაკის მატებასთან ერთად. საშვილოსნოს გარე ორსულობა გვხვდება შემთხვევათა 2-5%-ში.
გარკვეული გართულებები შესაძლოა თან ახლდეს უშუალოდ კვერცხუჯრედების მიღების პროცესს.
კვლევებით დადგენილია, რომ ხელოვნური განაყოფიერება არ ზრდის ძუძუს, ენდომეტრიუმის, საკვერცხისა და საშვილოსნოს ყელის სიმსივნური პროცესების განვითარების რისკს.
ხშირია წყვილთა ფსიქოლოგიური სტრესი და ემოციური პრობლემები, განსაკუთრებით წარუმატებელი პროცედურის შემდეგ.
– რა ფაქტორებზეა დამოკიდებული ინ ვიტრო განაყოფიერების ეფექტიანობა?
– ინ ვიტრო განაყოფიერება დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიების ყველაზე ეფექტიანი მეთოდია. ეფექტურობა დამოკიდებულია ბევრ ფაქტორზე, ესენია: ქალის ასაკი, ემბრიონის ხარისხი, უნაყოფობის მიზეზები, უნაყოფობის ხანდაზმულობა, ჩატარებული მკურნალობა, საშვილოსნოსა და დანამატებზე ჩატარებული ქირურგიული პროცედურები, ცხოვრების წესი (თამბაქოს, ალკოჰოლის მოხმარება), სხეულის მასის ინდექსი და ა.შ.
– რა პროგრესია ინ ვიტრო განაყოფიერებაში?
– მრავალნაყოფიანი ორსულობის თავიდან ასაცილებლად მიმართავენ ერთი ემბრიონის გადატანას. შესაბამისად, შემცირებულია ტყუპი ნაყოფით ორსულობის შემთხვევები. ორსულობის მიღების თვალსაზრისით უკეთესი შედეგების გამო, გაზრდილია გაყინული ემბრიონების გადატანის სიხშირე. საკვერცხეების ჰიპერსტიმულაციის რისკის შესამცირებლად სულ უფრო მეტად მიმართავენ ემბრიონების გაყინვას.
ინოვაციები ემბრიოლოგიურ-ლაბორატორიულ ტექნოლოგიებში თვალსაჩინოდ ზრდის ინ ვიტრო პროცედურის ეფექტიანობას. მნიშვნელოვანი წინ გადადგმული ნაბიჯია ემბრიონების პრეიმპლანტაციური გენეტიკური ტესტირება, რაც იძლევა ემბრიონების მთელი ქრომოსომული ნაკრების ანალიზის საშუალებას. შესაძლებელია ემბრიონის შემდგომი განვითარების პოტენციალის დადგენა და საშვილოსნოს ღრუში გადატანისთვის ნორმალური ქრომოსომული ნაკრების მქონე ემბრიონების შერჩევა.
ბოლო წლებში განსაკუთრებით აქტუალური გახდა გამეტების, ემბრიონებისა და გონადების ქსოვილის კრიოპრეზერვაცია – გაყინვა ონკოლოგიურ და იმ პაციენტებთან, ვისაც სურს შვილოსნობის გადავადება.
მამაკაცის უნაყოფობის სამკურნალოდ განვითარდა ტესტიკულებიდან და დანამატებიდან სპერმატოგენეზის უჯრედების მიღების ქირურგიული მეთოდები.
აღსანიშნავია ე.წ. EღA ტესტი. ის საშუალებას იძლევა განისაზღვროს ემბრიონის გადატანისათვის საუკეთესო პერიოდი, რის გამოც მკვეთრად უმჯობესდება ორსულობის გამოსავალი.
საქართველოში ინ ვიტრო განაყოფიერების ისტორია 21 წელს ითვლის, დაგროვდა დიდი გამოცდილება, განვითარებულია ყველა თანამედროვე ტექნოლოგია. ჩვენს კლინიკებს მომართვენ პაციენტები მსოფლიოს სხვადასხვა ქვეყნებიდან, შედეგები კი მსოფლიოს წამყვანი კლინიკების იდენტურია.