გულის მკვებავი სისხლძარღვების შევიწროება
- გულის მკვებავი სისხლძარღვების - კორონარული არტერიების შევიწროების მთავარი მიზეზი ათეროსკლეროზია. ათეროსკლეროზული ფოლაქები ავიწროებს კორონარული არტერიების სანათურს, რის შედეგადაც მცირდება გულისკენ მიმავალი სისხლის ნაკადი, წარმოიშობა დისბალანსი ჟანგბადზე გულის კუნთის მოთხოვნასა და მის მიწოდებას შორის, კუნთი ვეღარ იღებს აუცილებელი ოდენობის ჟანგბადს და ვითარდება გულის იშემიური დაავადება (გიდ).
- რა უწყობს ხელს გიდ-ის განვითარებას?
- გიდ-ის განვითარებას ხელს უწყობს:
- არარაციონალური კვება (საკვები, რომელიც სისხლში ქოლესტერინის დონის მატებას იწვევს);
- ჭარბი წონა;
- ჰიპოდინამია;
- თამბაქოს წევა;
- ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება;
- არტერიული ჰიპერტენზია;
- შაქრიანი დიაბეტი;
- ქრონიკული სტრესი.
დიდი მნიშვნელობა აქვს დატვირთულ მემკვიდრეობას (მიოკარდიუმის ინფარქტი, უეცარი სიკვდილი მშობლებში).
- რა ნიშნებით ვლინდება გიდ?
- გიდ-ის ძირითადი კლინიკური სიმპტომია ტკივილი გულმკერდის არეში. ტკივილი შესაძლოა მოჭერითი ან ჩხვლეტითი ხასიათისა იყოს. დაავადების საწყის სტადიებზე ის ყოველთვის არ იჩენს თავს - გულმკერდის არეში შეინიშნება მხოლოდ დისკომფორტი, რომელიც ფიზიკური დატვირთვისას აღმოცენდება და დასვენების შემდეგ ქრება. ტკივილი ხშრად გადაეცემა კისერს, მარცხენა ბეჭსა და ხელს. ტკივილის სინდრომთან ერთად შესაძლოა აღმოცენდეს ქოშინიც. დაავადების საწყის სტადიებზე ეს სიმპტომები მხოლოდ ძლიერი ფიზიკური დატვირთვის დროს წარმოიშობა, დაავადების პროგრესირებისას - მცირე, უმნიშვნელო დატვირთვის (მაგალითად, სიარულის) დროსაც, მოგვიანებით კი - მოსვენების მდგომარეობაშიც. ხშირად პაციენტები უჩივიან გულის ფრიალს (გახშირებულ, გაძლიერებულ გულისძგერას), პულსის “გამოვარდნის” შეგრძნებას, სისუსტეს, დაღლილობას. ისიც უნდა ითქვას, რომ ზოგჯერ დაავადება ატიპურად მიმდინარეობს, მაგალითად, იგრძნობა ტკივილი ეპიგასტრიუმის არეში, რაც ხშირად დიაგნოსტიკური შეცდომის მიზეზად იქცევა. გარდა ამისა, არცთუ იშვიათია დაავადების უსიმპტომო, “მუნჯი” ფორმა, რომლის პირველივე გამოვლენა შესაძლოა მიოკარდიუმის ინფარქტი ან უეცარი სიკვდილი იყოს. მიოკარდიუმის მუნჯი იშემია (მმი) ხშირად აღინიშნება შაქრიანი დიაბეტის დროს. თუ ზოგად პოპულაციაში მისი გავრცელების მაჩვენებელი დაახლოებით 4%-ია, დიაბეტი ტიპი 2-ის მქონეთა შორის 15-20%-ს აღწევს და კიდევ უფრო მაღალია, თუ დიაბეტს თან ახლავს სხვა კარდიოვასკულური რისკფაქტორებიც. განსაკუთრებით ხშირია მმი კარდიული ავტონომიური დიაბეტური ნეიროპათიის მქონე პაციენტებში. უნდა ითქვას ისიც, რომ მმი საგრძნობლად ზრდის კარდიოვასკულური გართულებების (მიოკარდიუმის ფატალური თუ არაფატალური ინფარქტი, უეცარი სიკვდილი) რისკს. დაავადების უსიმპტომო მიმდინარეობა ართულებს დროულ დიაგნოსტიკას და აფერხებს მკურნალობის დაწყებას, რაც, თავის მხრივ, ამძიმებს პროგნოზს. გიდ-ის ფორმებია: სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი, პოსტინფარქტული კარდიოსკლეროზი, უეცარი სიკვდილი, არიტმიული ფორმა. მიოკარდიუმის ინფარქტის გადატანის შემდეგ პაციენტთა ნაწილს უვითარდება გულის უკმარისობა, რაც საგრძნობლად აუარესებს სიცოცხლის ხარისხს და ამცირებს მის ხანგრძლივობას.
- რა საშუალებები არსებობს გიდ-ის სადიაგნოზოდ?
- პაციენტს აუცილებლად უნდა ჩაუტარდეს ელექტროკარდიოგრაფია (ეკგ), თუმცა მოსვენების ეკგ-ზე ცვლილებები ხშირად არ შეინიშნება, თუ ის უშუალოდ სტენოკარდიული შეტევის დროს არ არის გადაღებული. მეტ ინფორმაციას გვაწვდის 24-საათიანი ეკგ-მონიტორირება (ჰოლტერმონიტორინგი), განსაკუთრებით მაშინ, თუ სტენოკარდია აღმოცენდება მოსვენების დროს, ღამის საათებში. ეს მეთოდი მნიშვნელოვანია მუნჯი იშემიისა და გულის რიტმის დარღვევათა გამოსავლენადაც, ასევე - არასტაბილური სტენოკარდიის მქონე პაციენტებთან და მიოკარდიუმის ინფარქტის გადატანის შემდეგ. თუნდაც 24-საათიანმა ეკგ-მონიტორინგმა იშემიის ეპიზოდები არ გამოავლინოს, ეს იშემიის არსებობას არ გამორიცხავს. ამ მხრივ უპირატესობა ენიჭება ელექტროკარდიოგრაფიულ დატვირთვის ტესტს (მორბენალი ბილიკი ან ველოერგომეტრია). ეკგ დატვირთვის ტესტი შეუცვლელი მეთოდია სტენოკარდიის გამოსავლენად. ის ითვალისწინებს ეკგ-ს რეგისტრაციას დოზირებული ფიზიკური დატვირთვის დროს. ფიზიკური დატვირთვისას, რომელსაც ყველა პაციენტს ინდივიდუალურად ურჩევენ, იზრდება ჟანგბადზე მიოკარდიუმის მოთხოვნა. სწორედ ასეთ პირობებში ვლინდება შეუსაბამობა მოთხოვნასა და კორონარული არტერიების მიერ გულისთვის სისხლის მიწოდების შესაძლებლობას შორის. ეკგ დატვირთვის ტესტს მიოკარდიუმის მუნჯი იშემიის გამოსავლენადაც იყენებენ. გარდა ამისა, მისი მეშვეობით შესაძლებელია გიდ-ის ადრეული დიაგნოსტიკა კარდიოვასკულური რისკფაქტორების მქონე პაციენტებთან (მაგალითად, დიაბეტიანებთან, რომლებსაც კარდიული ავტონომიური ნეიროპათია აქვთ).
თუ საწყის ეკგ-ზე დარღვევები შეინიშნება (მაგალითად, მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია, ელექტროლიტური დარღვევები, მედიკამენტების გამოყენებით განპირობებული ცვლილებები), მიოკარდიუმის იშემიის დიაგნოსტირებისთვის ფართოდ იყენებენ ექოკარდიოგრაფიას. ექოკარდიოგრაფია გამოავლენს დარღვევებს გულის ფუნქციობის, სარქველთა ფუნქციობის, გულის ღრუების ზომათა კუთხით. თუმცა ზოგ პაციენტთან მიოკარდიუმის კუმშვადობის დარღვევა მოსვენებისას არ შეინიშნება და მხოლოდ მიოკარდიუმის მომატებული დატვირთვის პირობებში ვლინდება. ამ შემთხვევაში იყენებენ სტრესექოკარდიოგრაფიას, რომლის დროსაც სხვადასხვა სტრესაგენტით (მაგალითად, დოზირებული ფიზიკური დატვირთვით ან ზოგიერთი მედიკამენტით) ინდუცირებული მიოკარდიუმის იშემია რეგისტრირდება. თუ სტრეს-ეკგ-სა და სტრესექოკარდიოგრაფიის ჩატარება შეუძლებელია (მაგალითად, პარეზის ან ართრიტის დროს), იშემიის დიაგნოსტირებისთვის შეიძლება დობუტამინით ექოკარდიოგრაფიის ტესტის ჩატარება. დობუტამინი ზრდის მიოკარდიუმის კუმშვადობას (შესაბამისად, ჟანგბადზე მის მოთხოვნას) და არღვევს ლოკალურ კუმშვადობას მიოკარდიუმის იმ სეგმენტებში, რომლებსაც სტენოზირებული კორონარული არტერიები ამარაგებს. მიოკარდიუმის იშემიის დიაგნოსტირებისთვის გამოიყენება მიოკარდიუმის სცინტიგრაფიის მეთოდიც: ადრეულ ფაზაში მიოკარდში ტალიუმის დაგროვება სისხლის ნაკადის პირდაპირპროპორციულია. დაგროვების ახალი დეფექტის გაჩენა (მცირდება დატვირთვისას და ნორმას უბრუნდება დატვირთვის შეწყვეტის შემდეგ) გარდამავალ იშემიაზე მიუთითებს, ხოლო მუდმივი დაგროვების დეფექტის არსებობა - მიოკარდიუმის ინფარქტზე ან ნაწიბურის არსებობაზე. კორონარული ანგიოგრაფია როგორც სადიაგნოზო მეთოდი გამოიყენება გიდ-ის უსიმპტომო მიმდინარეობისას, მედიკამენტური მკურნალობის უეფექტობისას, აგრეთვე - არასტაბილური სტენოკარდიის ისეთი (მკურნალობისადმი დაუმორჩილებელი) ფორმების შემთხვევაში, რომლებსაც თან ახლავს მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია, არტერიული ჰიპოტონია ან ფილტვების შეშუპება და მაშინ, როდესაც მოსალოდნელ გართულებათა რისკის შეფასება არაინვაზიური მეთოდებით ვერ ხერხდება. კომპიუტერულ ტომოგრაფიას გიდ-ის დროს იყენებენ გულის მანკებისა და სისხლძარღვთა ანევრიზმების გამოსარიცხად.
- როგორ მკურნალობენ გიდ-ს?
- სტაბილური კორონალური არტერიების დაავადების ოპტიმალური მედიკამენტური მკურნალობა მოიცავს, სულ მცირე, ერთ პრეპარატს ანგინალური სიმპტომების/იშემიის რედუქციისთვის და პრეპარატებს კარდიოვასკულური შემთხვევების პრევენციისთვის. სიმპტომების/იშემიის შესამცირებლად რეკომენდებულია ხანმოკლე მოქმედების ნიტრატები. პირველი რიგის პრეპარატებია ბეტა-ბლოკერები და/ან კალციუმის არხის ბლოკერები გულის რიტმისა და სიმპტომების კონტროლისათვის. მეორე რიგის მკურნალობა ითვალისწინებს ხანგრძლივი მოქმედების ნიტრატების ან ივაბრადინის ან ნიკორანდილის ან რანოლაზინის დამატებას გულისცემის სიხშირის, არტერიული წნევისა და ამტანობის გათვალისწინებით. თანმხლები დაავადებების/აუტანლობის გათვალისწინებით, ზოგ პაციენტთან მეორე რიგის თერაპია შესაძლოა გამოყენებულ იქნეს პირველი რიგის თერაპიად. პროგნოზის გასაუმჯობესებლად მოწოდებულია:
- ასპირინის მცირე დოზები ან, ასპირინის აუტანლობის შემთხვევაში, კლოპიდოგრელი;
- ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტები (ანანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ბლოკერები) - კომორბიდული მდგომარეობების (გულის უკმარისობა, ჰიპერტენზია ან დიაბეტი) დროს.
სიმპტომების შემცირებისა თუ პროგნოზის გაუმჯობესების თვალსაზრისით ბეტა-ბლოკერების ეფექტურობა გულისცემის სიხშირეზე (გცს) მათ გავლენას ეფუძნება. გცს სტენოკარდიისა და კარდიოვასკულური გართულებების დამოუკიდებელ რისკფაქტორად არის აღიარებული. ბეტა-ბლოკერები ამცირებს გცს-ს, შესაბამისად, მიოკარდიუმის მოთხოვნას ჟანგბადზე და წარმოადგენს პირველი რიგის პრეპარატებს სტაბილური სტენოკარდიის სამკურნალოდ.
- როდის დაისმის სტენტის ჩადგმის საკითხი და როდის არის საჭირო შუნტირება?
- როდესაც არჩევანი კეთდება მედიკამენტურ თერაპიას, ანგიოპლასტიკასა და აორტოკორონარულ შუნტირებას შორის, აუცილებლად უნდა გავითვალისწინოთ, რომელი და რამდენი კორონარული არტერიაა დაზიანებული, რა ხარისხისაა დაზიანება, რამდენად დიდია იშემიზებული მიოკარდიუმის ფართობი, როგორია პაციენტის რისკი და მოსალოდნელი პროგნოზი. აორტოკორონარული შუნტირება ნაჩვენებია:
- მარცხენა მთავარი კორონარული არტერიის დიამეტრის 50%-ზე მეტით შევიწროებისას;
- მარცხენა კორონარული არტერიების დიამეტრის პროქსიმულად 50%-ზე მეტით შევიწროებისას;
- 2-3 სისხლძარღვის დაზიანებისას მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციით/გულის უკმარისობით/ დიაბეტით;
- დარჩენილი გამავალი არტერიის 50%-ზე მეტით შევიწროებისას;
- მაშინ, როდესაც მიოკარდიუმის იშემიის ფართობი დიდია (10%-ზე მეტი).
კორონარული ანგიოპლასტიკა რეკომენდებულია:
- კორონარული არტერიების შედარებით ნაკლები ხარისხის შევიწროებისას;
- მაშინ, როდესაც მიოკარდიუმის იშემიის ფართობი 10%-ზე ნაკლებია;
- ოპტიმალური მედიკამენტური თერაპიის ფონზე ვერ ხერხდება გიდ-ის გამოვლენის შემცირება ან პაციენტს აქვს მიოკარდიუმის ინფარქტი და დაზიანებულ არტერიებთან მიდგომა ანატომიურად შესაძლებელია.