როგორ ამოვიცნოთ მიოკარდიუმის ინფარქტი - მკურნალი.გე

ლალი ჩხიკვაძე

.

სტატისტიკური მონაცემების მიხედვით, განვითრებულ ქვეყნებში ათიდან დაახლოებით სამი კაცი მიოკარდიუმის ინფარქტით კვდება. რა უდევს საფუძვლად ამ მძიმე დაავადებას, როგორია მისი კლინიკური სურათი და როგორ შეიძლება მისი თავიდან აცილება, ამის შესახებ აკად. გ. ჩაფიძის სახელობის გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის ექიმი, კარდიოლოგი ლია მიქიაშვილი გვესაუბრება.

• ქალბატონო ლია, რა მიიჩნევა მიოკარდიუმის ინფარქტის რისკის ფაქტორად?

- უწინარეს ყოვლისა, ასაკი. ინფარქტის განვითარების რისკი, ისევე როგორც ათეროსკლეროზისა, იზრდება 50 წლის შემდეგ. მეორე - არტერიული ჰიპერტენზია. მაღალი არტერიული წნევა აზიანებს გვირგვინოვანი არტერიების ენდოთელურ შრეს და ხელს უწყობს თრომბოზის განვითარებას. თამბაქოს წევა. ამ დროს სისხლში იმატებს ნახშირჟანგის დონე, რის შედეგადაც ზიანდება გვირგვინოვანი არტერიების ენდოთელიუმი, ძლიერდება თრომბოციტების აგრეგაცია, იზრდება კორონარული თრომბოზის განვითარების რისკი. სხვა ფაქტორებიდან უნდა დავასახელოთ გენეტიკური მიდრეკილება, ჰიპერლიპიდემია, შაქრიანი დიაბეტი და სიმსუქნე, რომელიც ათეროსკლეროზის პროგრესირებას აჩქარებს. იშემიური დაავადების განვითარების ალბათობას ზრდის ჰიპოდინამია ანუ ცხოვრების უმოძრაო წესიც.

• თქვენ ლიპიდური ცვლის დარღვევა ახსენეთ. ის სიმსუქნესთან არის ასოცირებული თუ ნორმალური წონის ფონზეც შეიძლება განვითარდეს?

- სიმსუქნის დროს - თავისთავად, მაგრამ ლიპიდური ცვლა ნორმალური წონის ადამიანსაც შეიძლება მოუწესრიგებელი ჰქონდეს.

• რა მიუთითებს ინფარქტზე, როდის შეიძლება ვიეჭვოთ, რომ მიოკარდიუმის ინფარქტთან გვაქვს საქმე?

- მიოკარდიუმის ინფარქტის კლასიკური, ანგინოზური ფორმის პირველი ნიშანია ძლიერი ტკივილი (მოჭერის, წვის, ზეწოლის შეგრძნება) მკერდის ძვლის უკან, რომელიც 30 წუთზე მეტ ხანს გრძელდება და არ იხსნება ნიტროგლიცერინის მიღების შემდეგ. ზოგჯერ თავს იჩენს ქოშინი, აღგზნება, რასაც თან ახლავს სიკვდილის შიში, ოფლიანობა, გულისრევა, ღებინება. ინფარქტს შესაძლოა წინ უძღოდეს რამდენიმედღიანი პროდრომული პერიოდი, რომლისთვისაც დამახასიათებელია მკვეთრი საერთო სისუსტე და დისკომფორტის შეგრძნება გულის არეში. მიოკარდიუმის ინფარქტი შესაძლოა მძიმე ფიზიკური დატვირთვის შედეგად განვითარდეს.

• მოუწესრიგებელი არტერიული წნევა მხოლოდ მაღალ ციფრებს გულისხმობს თუ დაბალსაც?

- ძირითადად მაღალს. ვისაც მაღალი წნევა აქვს, პერიოდულად კი არა, რეგულარულად უნდა იღებდეს წნევის დამწევ მედიკამენტებს. მწვავე პერიოდში არტერიული წნევა შესაძლოა მაღალი იყოს (200-250-მდეც კი), ან პირიქით - ჰიპოტონიაც კი განვითარდეს, პათოლოგიური პროცესი გულის წასვლითა და წნევის ვარდნით წარიმართოს.

მიოკარდიუმის ინფარქტი ატიპურადაც შეიძლება გამოვლინდეს:

1. კარდიული ასთმის შეტევით;
2. აბდომინური ფორმით - გულისრევა, ღებინება, მუცლის შებერვა;
3. ყბის, სახსრების ტკივილით;
4. ცერებრული ინსულტის კლინიკური ნიშნებით - თავბრუხვევა, გულის წასვლა, აღგზნება.

გამოყოფენ ინფარქტის არითმიულ ფორმასაც. ზოგჯერ უმტკივნეულო ფორმის მიოკარდიუმის ინფარქტს რეტროსპექციულად, ანუ მოგვიანებით, უკვე ჩავლის შემდეგ აღმოაჩენენ ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლევის დროს. უმტკივნეულო ფორმა ხშირია ხანდაზმულებში, ასევე - შაქრიანი დიაბეტის დროს. ისიც უნდა გავითვალისწინოთ, რომ ადამიანებს ტკივილის შეგრძნების სხვადასხვანაირი უნარი აქვთ.

• მუცლის ტკივილი და გულისრევა შეიძლება კვებით ინტოქსიკაციას დავაბრალოთ. ხომ არ არსებობს რაიმე განმასხვავებელი ნიშანი, რაც მიგვანიშნებს, რომ პრობლემა გულიდან მომდინარეობს?

- ზოგიერთმა დაავადებამ, მაგალითად, მწვავე პანკრეატიტმა ან ქოლეცისტიტმა, შეიძლება გამოიწვიოს არა მხოლოდ ინფარქტის მსგავსი ტკივილი, არამედ შთ სეგმენტის ცდომაც (ინფარქტის ელექტროკარდიოგრაფიული ნიშანი). დიაგნოზს ვაზუსტებთ ანამნეზური, ფიზიკური და ლაბორატორიული მონაცემებით. საჭიროა ეკგ-ს დინამიკაზე დაკვირვებაც.

• გასაგებია, რომ ნიტროგლიცერინის სინჯი მეტად მნიშვნელოვანია, მაგრამ, დამეთანხმებით, გულისრევისა და მუცლის ან ყურის ტკივილის დროს ენის ქვეშ ნიტროგლიცერინის აბის დადება აზრად არავის მოუვა..

- რა თქმა უნდა, ამიტომ კარდიოგრამის გადაღებაა საჭირო და არა კუჭის გამორეცხვა - ეს უფრო მეტად გაართულებს მდგომარეობას.

• თქვენ ბრძანეთ, რომ მიოკარდიუმის ინფარქტის დიაგნოსტიკის ერთ-ერთი წამყვანი საშუალება კარდიოგრამაა. კიდევ რა კვლევა შეიძლება ჩატარდეს ამ დაავადების სადიაგნოზოდ?

- დიაგნოსტიკისთვის მნიშვნელოვანია ის სუბიექტური ნიშნები, რომლებზეც ზემოთ უკვე ვისაუბრეთ. მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს ყურადღებას იპყრობს სიფითრე, ოფლიანობა, ქოშინი, ხველა, საუღლე ვენების შებერილობა, ტემპერატურის მატება 3-7 დღის განმავლობაში.

ლაბორატორიული მონაცემებიდან მნიშვნელოვანია სისხლის ფერმენტული ანალიზი. გულის კუნთის ნეკროზის შედეგად მიოკარდიოციტებიდან გამოთავისუფლებული ფერმენტების გამოკვლევა სისხლის პლაზმაში მიოკარდიუმის ინფარქტის მაღალინფორმაციული სადიაგნოზო მეთოდია. კრეატინფოსფოკინაზას (კკ-ს) MB ფრაქციის განსაზღვრა მიზანშეწონილია ინფარქტის დაწყებიდან 12-24 საათის განმავლობაში.

ნაგვიანევი ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევაში ხდება ლდჰ1-ისა და ლდჰ2-ის თანაფარდობის განსაზღვრა. ეს თანაფარდობა მატულობს ინფარქტიდან 24 საათის შემდეგ და მომატებული რჩება 5-7 დღემდე.

კკ-ის MB ფრაქციის საფუძველზე შეიძლება განისაზღვროს 100 მგ და მეტი დანეკროზებული მიოკარდიუმის მასა. ამავე მონაცემის საფუძველზე შეიძლება შეფასდეს თრომბოლიზური მკურნალობის ეფექტიანობაც. სისხლის საერთო ანალიზში ინფარქტიდან რამდენიმე საათის შემდეგ შეინიშნება ლეიკოციტების მომატება - ლეიკოციტოზი - მარცხნივ ცდომით, რაც გრძელდება 3-4 დღე. ედსი დაავადების დასაწყისში ნორმალურია, მესამე დღიდან კი იმატებს (ე.წ. მაკრატლის ფენომენი) და 3 კვირის განმავლობაში მომატებული რჩება.

• ამ დროს რამდენად მიზანშეწონილია კორონაროგრაფიის ჩატარება?

- როდესაც არის იშემია - მწვავე კორონარული სინდრომი შთ-სეგმენტის ელევაციით (ცდომით), ტარდება კორონაროგრაფიული კვლევა და თუ პაციენტის სისხლძარღვების მდგომარეობამ საშუალება მოგვცა, ხდება დაზიანებული სისხლძარღვის სტენტირება ანუ რევასკულარიზაცია. ამით პრობლემა, შეიძლება ითქვას, გვარდება და ინფარქტი აღარ ყალიბდება. კორონარული სტენტირების და თუნდაც შუნტირების შემდეგ ორგანიზმში ათეროსკლეროზული მოვლენები გრძელდება, მაგრამ მედიკამენტური თერაპიით, სწორი კვებითა და ცხოვრების ჯანსაღი წესით ინფარქტი შეიძლება დიდი ხნით გადავავადოთ.

• ხშირია ინფარქტი ზღვაში შესვლის დროს...

- ცივ წყალში შესვლისას სისხლძარღვების სპაზმი ჯანსაღი, დაუზიანებელი კორონარების პატრონსაც კი შეიძლება დაემართოს. სისხლძარღვის შევიწროებამ შესაძლოა გამოიწვიოს მიოკარდიუმის ინფარქტი, კორონაროგრაფიულად კი ჰემოდინამიკური ცვლილებები არ შეინიშნებოდეს.

---

• რამდენად ინფორმაციულია ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევა მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დროს?

- მწვავე ინფარქტის დროს ექოკარდიოგრაფია ავლენს მიოკარდიუმში აკინეზიის, ჰიპოკინეზიის, დისკინეზიის უბნებს, დანეკროზებულ არეში პარადოქსულ მოძრაობას. გულის კუმშვადობის დაქვეითებას გულის უკმარისობის ჩამოყალიბება მოჰყვება.

• ზემოთ ბრძანეთ, რომ მიოკარდიუმის ინფარქტის ერთ-ერთი რისკფაქტორი შაქრიანი დიაბეტია. დიაბეტის ტიპს თუ აქვს მნიშვნელობა?

- შაქრიანი დიაბეტი, განურჩევლად ტიპისა, საგრძნობლად ზრდის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების განვითარების რისკს. იგი აზიანებს არა მარტო გულის, არამედ თირკმლის, ქვედა კიდურების, თვალის, თავის ტვინის და, საზოგადოდ, მთელი ორგანიზმის სისხლძარღვებს. შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულებში მიოკარდიუმის ინფარქტს ატიპური გამოვლინება ახასიათებს. მისთვის არც ისე ნიშნეულია მწვავე ტკივილი, უფრო ნელა და დუნედ მიმდინარეობს, შესაძლოა გამოეპაროს კიდეც ადამიანს, ამიტომ პროგნოზიც მძიმეა. ყველაფერთან ერთად, შეზღუდულია მკურნალობის არსენალიც. ამიტომ შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულებმა ზედმიწევნით უნდა აკონტროლონ არტერიული წნევაც, სისხლში შაქრის შემცველობაც და რეგულარულად მიიღონ შესაბამისი მედიკამენტები.

სამწუხაროდ, მიოკარდიუმის ინფარქტი ძალიან გაახალგაზრდავდა. ჩვენ გვყავდა 16 წლის პაციენტი, რომელსაც მიოკარდიუმის ინფარქტი სიმძიმის აწევის შედეგად განუვითარდა. თანაც ეს დაავადება ახალგაზრდებში უფრო რთულად მიმდინარეობს, ვიდრე ხანდაზმულებში.

• რატომ?

- საქმე ის არის, რომ ადამიანის ორგანიზმში ასაკთან ერთად ვითარდება დამატებითი სისხლძარღვები - კოლატერალები, რომლებიც სისხლის მიმოქცევაში ერთვება. ახალგაზრდა ორგანიზმს კოლატერალების განვითარების პოტენცია არ აქვს.

• მწვავე ინფარქტის დროს, გარდა ნიტროგლიცერინის მიღებისა, რით შეიძლება გავუწიოთ ადამიანს პირველი დახმარება?

- ავადმყოფს, უწინარეს ყოვლისა, უნდა მოვუხსნათ ტკივილი. თუ ნიტროგლიცერინით ეს ვერ მოხერხდა, აუცილებელია ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებებით მისი კუპირება.Uტკივილი თუ გაგრძელდა, იზრდება მიოკარდიუმის დაზიანების რისკი. მერე კი უნდა გამოვიძახოთ სასწრაფო სამედიცინო დახმარება და მდგომარეობის მართვა ექიმებს მივანდოთ.

• რა გზით შეიძლება ინფარქტის პრევენცია?

- უნდა შევამციროთ რისკფაქტორები. სახელდობრ:

1. თუ ადამიანი დიაბეტით არის ავად, უნდა მოიწესრიგოს სისხლში შაქრის დონე, რეგულარულად გაიაროს კონსულტაცია ენდოკრინოლოგთან და გარკვეული პერიოდულობით - კარდიოლოგთან, მეტად იაქტიუროს ფიზიკურად, იაროს ფეხით.
2. მაღალი არტერიული წნევის შემთხვევაში რეგულარულად მიიღოს სათანადო მედიკამენტები.
3. მემკვიდრეობითი დატვირთვის შემთხვევაში ყველანაირად შეზღუდოს ის ფაქტორები, რომლების მისი ორგანიზმისთვის მავნებელია, მისდიოს ცხოვრების ჯანსაღ წესს, ყურადღება მიაქციოს კვებას, მაქსიმალურად არიდოს თავი ცხიმიან პროდუქტებს.

თუ ამ ყველაფერს შევაჯამებთ, მიოკარდიუმის ინფარქტის პროფილაქტიკა გულისხმობს:

1. მავნე ჩვევებზე უარის თქმას;
2. სწორ კვებას;
3. ცხოვრების აქტიურ წესს.

• როგორ მკურნალობენ მიოკარდიუმის ინფარქტს?

- ინფარქტის მკურნალობა პირობითად შეიძლება დაიყოს პრეჰოსპიტალურ, ჰოსპიტალურ და რეაბილიტაციის პერიოდებად. პირველ რიგში უნდა მოხდეს გაუტკივარება, ჩატარდეს თრომბოლიზური თერაპია, მიმდინარეობის კვალობაზე (კარდიული ასთმა, არითმია, ბლოკადები, კარდიგენური შიკი და სხვა), შეირჩეს მკურნალობის ტაქტიკა, შემდეგ თერაპიაში ჩაერთოს ნიტრატები, ვაზოდილატატორები, ბეტა-ბლოკატორები, ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები, თრომბოლიზური პრეპარატები, ზომიერად გამოხატული გულის უკმარისობის დროს - შარდმდენები, გლიკოზიდები. სტატინები და მეტაბოლური საშუალებები.

• ადამიანი მთელი ცხოვრება უნდა იღებდეს ანტიკოაგულანტებს?

- დიახ, სასურველია, განსაკუთრებით - კორონარული სტენტირებისა და შუნტირების შემდეგ.

• სტატინებიც უნდა ჩაერთოს მკურნალობაში?

- რა თქმა უნდა. თუ ჰიპერლიპიდემია ძალზე მკვეთრად არ არის გამოხატული, მცირე დოზებიც საკმარისია, ზოგჯერ მდგომარეობა კვებითაც შეიძლება მოწესრიგდეს. ბევრი ქოლესტერინია კვერცხში, შემწვარი ქათმის კანში, არაჟანში, კარაქში, საზოგადოდ, ცხოველურ ცხიმში, ამიტომ ჯობს გადავიდეთ ხილითა და ბოსტნეულით მდიდარ რაციონზე, მჭლე ხორცსა და თევზზე.

• რას გულისხმობს ინფარქტგადატანილი პაციენტის რეაბილიტაცია, როდის შეიძლება დაუბრუნდეს იგი აქტიურ, სრულფასოვან ცხოვრებას?

- ინფარქტს აქვს მწვავე, ქვემწვავე და აღდგენითი პერიოდი, როდესაც გულის კუნთში ნაწიბუროვანი ცლილებები ხდება. გარკვეული წესით უნდა მოხდეს პაციენტის ადგომა, გავლა, მწვავე პერიოდის შემდეგ ჰიგიენის დაცვა. შინიდან გასვლის ნებართვას დადგენილ ვადებში ვაძლევთ. ნებადართულია მსუბუქი მასაჟი და ვარჯიშები, რომლებიც მეთოდისტმა უნდა შეურჩიოს.

• როგორია პროგნოზი?

- წინათ, როდესაც ინფარქტის ინტენსიური მკურნალობის სპეციალიზებული განყოფილებები არ არსებობდა, მიოკარდიუმის ინფარქტით გამოწვეული ლეტალობა 30%-ს აღწევდა. აქედან ნახევარზე მეტი ინფარქტის პირველ საათებზე მოდიოდა. ამჟამად არსებობს განუწყვეტელი ეკგ-მონიტორირების, დროული კარდიოვერსიის, რევასკულარიზაციის ჩატარების შესაძლებლობა, რამაც საგრძნობლად შეამცირა სიკვდილიანობის მაჩვენებელი.

მიკარდიუმის ინფარქტის გრძელვადიანი პროგნოზი დამოკიდებულია ინფარქტის ტიპზე, მკურნალობის ადეკვატურობაზე, გართულებების არსებობა-არასებობასა და თანმხლებ დაავადებებზე. წარმატებული აორტოკორონარული შუნტირება პაციენტთა 85-90%-ს სიცოცხლეს მნიშვნელოვნად უხანგრძლივებს.