თინათინ გოცაძე

- რას წარმოადგენს ქოშინი და რატომ არის ის გულის დაავადებების ერთ-ერთი განუყრელი სიმპტომი?

- ქოშინი ჰაერის უკმარისობის შეგრძნებაა, რომელსაც თან სდევს სუნთქვის სიხშირის, სიღრმისა და რიტმის ცვლილებები. ქოშინის ძირითადი მიზეზებია:

. ფილტვის ინტერსტიციული ქსოვილის H1 რეცეპტორების აღგზნება, რასაც თან სდევს სუნთქვის ცენტრის აღგზნება (სწორედ ეს უკანასკნელი განაპირობებს ქოშინის განვითარებას). ეს ხდება, მაგალითად, ფილტვების შეშუპების დროს;

. ფილტვის ალვეოლების მოცულობის შემცირება (მაგალითად, ფილტვებში შეგუბების დროს);

. თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის მოშლა. ამ დროს ორგანიზმში გროვდება ნივთიერებათა ცვლის მჟავე პროდუქტები, რაც, თავის მხრივ, ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში ჟანგბადის წნევის დაქვეითებას იწვევს, ეს კი განაპირობებს სუნთქვის ცენტრის სტიმულაციას, ქემორეცეპტორების აღგზნებას და ქოშინს;

. სისხლში ჟანგბადის ოდენობის დაქვეითება და ნახშირორჟანგის დაგროვება (ანემია, აციდოზი). ამ დროს აღიგზნება ქემორეცეპტორები, რომლებიც აორტასა და საძილე არტერიებშია განთავსებული, ეს კი, თავის მხრივ, სუნთქვის ცენტრის აღგზნებასა და ქოშინს იწვევს;

. არტერიული წნევის დაქვეითება 70 მმ.ვწყ.სვ-ზე მეტად (სისხლდენა, შოკი, კოლაფსი). ამ დროს ღიზიანდება ის ბარორეცეპტორები, რომლებიც აორტულ და კაროტიდულ სხეულაკებშია მოთავსებული. ეს, თავის მხრივ, ამცირებს იმპულსების ნაკადს, რომლებიც დამამუხრუჭებელ ეფექტს ახდენს სუნთქვის ცენტრზე, შედეგად კი ვითარდება ქოშინი;

. მძიმე ფიზიკური დატვირთვა, ფილტვის ქსოვილის ელასტიკურობის დაქვეითება და ზედა სასუნთქი გზების შევიწროება, რომლის დროსაც იჭიმება ინსპირატორული კუნთები, რათა უზრუნველყოფილ იქნეს სათანადო ვენტილაცია. ამ პროცესთა გამო რეცეპტორები აღიგზნება, სუნთქვის ცენტრი სტიმულირდება და ვითარდება ქოშინი.

ასეთი გახლავთ ქოშინის გამომწვევი ძირითადი მიზეზები, თუმცა საყურადღებოა ისიც, რომ არსებობს ქოშინის სამი სახეობა:

. ინსპირატორული (დამახასიათებელია სასულის, საყლაპავისა და მსხვილი ბრონქების შევიწროებისთვის);

. ექსპირატორული (დამახასიათებელია სუნთქვის ობსტრუქციული ტიპისთვის, ბრონქოსპაზმისთვის);

. შერეული (დამახასიათებელია ფილტვის სასუნთქი ზედაპირის შემცირებისთვის, მაგალითად, ატელექტაზის ანუ ფილტვის ქსოვილის დაჩუტვის დროს).

- ქოშინი კარდიოლოგიაში უმთავრესად გულის უკმარისობას ახლავს თან. რას გვეტყვით გულის მწვავე და ქრონიკულ უკმარისობაზე? რა განაპირობებს ამ დროს ქოშინის განვითარებას?

- გულის უკმარისობა გულის პროპულსური მუშაობის დაქვეითებაა, რომლის მიზეზი შეიძლება იყოს:

. წნევითი გადაძაბვა (მიტრალური სტენოზის, აორტული სტენოზის, ფილტვის არტერიის სტენოზის დროს);

. მოცულობითი გადაძაბვა (რასაც საფუძვლად უდევს სუნთქვის ნაკლოვანება, შუნტი);

. წნევითი და მოცულობითი გადაძაბვა ერთად;

. საკუთრივ მიოკარდის ანუ გულის კუნთოვანი შრის დაზიანება (ინფარქტის, მიოკარდიტის დროს).

გულის უკმარისობისთვის დამახასიათებელია გახშირებული სუნთქვა ტაქიპნოემდე (ტაქიპნოე ქოშინის ერთ-ერთი სახეობაა, რომლის დროსაც სუნთქვა აჩქარებულია, მაგრამ ღრმა არ არის), რომელსაც ხშირად თან ახლავს ხველა, გამოწვეული რეფლექტორულად. შეგუბებულ ბრონქებში ნახველში ხშირად პოულობენ ჰემოსიდეროფაგებს - გულის მანკის უჯრედებს. თავდაპირველად ქოშინი განპირობებულია ფიზიკური დატვირთვით, შემდეგ კი მოსვენების მდგომარეობაშიც აღინიშნება ანუ მუდმივ ხასიათს იძენს. ფილტვებში, კერძოდ, უკანა და ქვემო წილებში, ამ დროს ისმის ხიხინი. გულის უკმარისობისთვის დამახასიათებელია ტაქიკარდია, შეშუპება, ღვიძლის გადიდება, კისრის ვენების პულსაცია, ხშირად - მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია. საყურადღებოა, რომ ალვეოლების კედლის შეშუპება, ალვეოლებისა და წვრილი ბრონქების ტრანსუდატით (არაანთებითი გამონაჟონით) ავსება იწვევს მოხრჩობის შეგრძნებას, ვითარდება კარდიული ასთმა. ეს უკანასკნელი შესაძლოა ფილტვების შეშუპებაში გადაიზარდოს, რაც ჩვეულებრივი მოვლენაა მწვავე მარცხენაპარკუჭოვანი უკმარისობის დროს. კარდიული ასთმისთვის ნაკლებდამახასიათებელია ბრონქიოლების ობსტრუქციის ნიშნები (გახანგრძლივებული ამოსუნთქვა, მშრალი ხიხინი). ტიპურ შემთხვევაში ქოშინს აპროვოცირებს ფიზიკური დატვირთვა, პაროქსიზმული ტაქიკარდია. უფრო მძიმე შემთხვევაში ის წარმოიშობა მოსვენებულ მდგომარეობაშიც, მაგალითად, ძილის დროს, როდესაც იზრდება სისხლის ცენტრალური მოცულობა. მდგომარეობა უმჯობესდება წამოჯდომისას, ფეხების ჩამოშვებისას (ორთოპნოე - გაძლიერებული ქოშინი). გვიან სტადიაში მარცხენაპარკუჭოვანი უკმარისობის დროს ქოშინი უფრო მყარია. ავადმყოფს სძინავს თავწამოწეულს, ნახევრად მჯდომარეს. საზოგადოდ, სუნთქვის უკმარისობა და მისი ხასიათი შეიძლება განისაზღვროს შინაგანი სუნთქვის ფუნქციის გამოკვლევით, რაც საკმაოდ რთული პროცესია და ასეთ მძიმე ავადმყოფებს არ უტარდებათ - პირდაპირ მკურნალობას იწყებენ. თუ მკურნალობა ეფექტური აღმოჩნდა, ეს ფუნქცია მოწესრიგდება. ეფექტური მკურნალობა, განსაკუთრებით - შარდმდენებით, ამცირებს ქოშინს და შინაგანი სუნთქვის ფუნქციის მაჩვენებლებს.

ქოშინის განვითარებას აგრეთვე იწვევს:

. მასიური ჰიდროთორაქსი (ჰიდროთორაქსი არის პლევრის ღრუში არაანთებითი ტრანსუდატის დაგროვება. ის მარჯვენაპარკუჭოვან უკმარისობას ახასიათებს);

. დიაფრაგმის მაღლა დგომა (მაგალითად, ასციტის დროს);

. ფილტვის არტერიის ჰიპერტენზია (მიტრალური სტენოზის დროს);

. გულის გამოტყორცნის მნიშვნელოვანი დაქვეითება (შოკის დროს);

. გამოხატული ჰიპოქსემია ანუ სისხლში ჟანგბადის შემცირება (თანდაყოლილი მანკის, ფილტვის ინფარქტის, კეროვანი პნევმონიის დროს).

- როგორ ახდენთ კარდიული ანუ გულისმიერი და ფილტვის პათოლოგიით გამოწვეული ქოშინის დიფერენცირებას?

- გულით გამოწვეული ქოშინი მართლაც ძნელი გასარჩევია ფილტვით გამოწვეული ქოშინისა და ნეიროცირკულატორული დისტონიის დროს განვითარებული ქოშინისგან. ფილტვისმიერი ქოშინი, ისევე როგორც გულისმიერი, ძლიერდება წოლისას და ღამით, მაგრამ პრაქტიკულად არ მცირდება შარდმდენების მიღების შედეგად. ეს ერთ-ერთი განმასხვავებელი ნიშანია. გარდა ამისა, ჰიპერვენტილაციური სინდრომი (ქოშინი) ნეიროცირკულატორული დისტონიის დროს ხშირად შერწყმულია გულის ტკივილთან, ელექტროკარდიოგრაფიულ ცვლილებებთან, პარკუჭოვან ექსტრასისტოლებთან, ამიტომაც შესაძლოა გულის იშემიურ დაავადებაში აგვერიოს. დიფერენციული დიაგნოსტიკა ამ დროს ასე ტარდება: დიდი ყურადღება ექცევა ანამნეზს, ანუ იმას, უპირატესად რა პათოლოგიას უჩივის პაციენტი, გულთან დაკავშირებულს თუ ფილტვებთან დაკავშირებულს. დიდი მნიშვნელობა აქვს შინაგანი სუნთქვის ფუნქციას, ხველის ხასიათს (ნახველიანია თუ უნახველო). გულმკერდის რენტგენოლოგიური გამოკვლევა საშუალებას გვაძლევს, განვსაზღვროთ ქოშინის ბუნება. გვეხმარება აგრეთვე გულისა და ფილტვების ფუნქციური მაჩვენებლები, რომლებიც ველოერგომეტრიით რეგისტრირდება. როგორც უკვე მოგახსენეთ, ჰიპერვენტილაციური სინდრომი აღენიშნებათ ნეიროცირკულატორული დისტონიით დაავადებულებს. თუმცა ქოშინით მიმდინარე დაავადებებს შორის უმნიშვნელოვანესი მაინც გულის უკმარისობაა. ის გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებათა ყველაზე ხშირი გართულებაა. მისი გამომწვევი დაავადებები 2 ჯგუფად იყოფა:

1) დაავადებები, რომლებიც უშუალოდ აზიანებენ გულის კუნთს (მიოკარდიუმის ინფარქტი, მიოკარდიტი, მიოკარდიოდისტროფია და სხვა);

2) დაავადებები, რომლებიც იწვევენ მიოკარდიუმის ჰიპერფუნქციას, ჰიპერფუნქცია კი, თავის მხრივ, იწვევს გულის კუნთის გადაძაბვას (გულის მანკი, პაროქსიზმული ტაქიკარდია, შუნტი და ა. შ.).

---

გულის უკმარისობა შეიძლება იყოს როგორც მწვავე, ასევე ქრონიკული. თითოეული მათგანი, თავის მხრივ, იყოფა მარცხენაპარკუჭოვან, მარჯვენაპარკუჭოვან და ტოტალურ უკმარისობად. მარცხენა პარკუჭის მწვავე ნაკლოვანება ფაქტობრივად კარდიული ასთმაა, რომელსაც იწვევს ყველა ის ფაქტორი, რომელიც კი მარცხენა პარკუჭის მუშაობის მკვეთრ და სწრაფ ზრდას განაპირობებს. ის მწვავეა იმიტომ, რომ სწრაფად, უეცრად ვითარდება. გამომწვევ ფაქტორებს შორის აღსანიშნავია: ფიზიკური გადაძაბვა, ფსიქოემოციური სტრესი, ჰიპერტონიული კრიზი, ჭარბი საკვების მიღება, ინტოქსიკაცია, ინფარქტი. კარდიული ასთმის შეტევა ხშირად ღამით, ძილის დროს ვითარდება, რასაც ხელს უწყობს ძილში ცდომილი ნერვის ტონუსის მომატება. ავადმყოფს აწუხებს ჰაერის უკმარისობა, მოხრჩობა, სუნთქვის გაძნელება, ქოშინი, ხველა, ტაქიპნოე, იღებს იძულებით ვერტიკალურ მდგომარეობას, კანი ციანოზური უხდება, ცივი ოფლი ასხამს. თავდაპირველად აქვს მშრალი ხველა, შემდეგ - სეროზულქაფიანი და/ან მოვარდისფრო. პულსი ამ დროს გახშირებული და არითმულია, სუსტი ავსებისა, გულის ტონები - მოყრუებული. არტერიული წნევა ზოგჯერ მაღალია, უფრო ხშირად კი ქვეითდება. ფილტვებში აუსკულტაციით მშრალი და კრეპიტაციული ხმიანობა ისმის. შეტევა გრძელდება რამდენიმე წუთიდან რამდენიმე დღემდე. შესაძლოა, განვითარდეს ფილტვების შეშუპება, რომლის დროსაც ავადმყოფს ეწყება მოხრჩობის შეტევა, შემაწუხებელი ხველა. ფილტვებში მსხვილბუშტუკოვანი სველი ხიხინი ფიქსირდება. დიფერენციული დიაგნოსტიკა, უპირველეს ყოვლისა, უნდა ჩატარდეს ბრონქული ასთმის მიმართ. მთავარი კრიტერიუმებია:

1) ანამნეზი (რომელი დაავადება აქვს პაციენტს - კარდიოლოგიური თუ ფილტვისმიერი);

2) ასაკი - ბრონქული ასთმა ბავშვებში უფრო ხშირია, ხოლო კარდიული ხანშიშესულებში ვლინდება.

გარდა ამისა, კარდიული ასთმის დროს აღინიშნება ორთოპნოე ანუ გაძლიერებული ქოშინი, პაციენტს წოლა უჭირს, იძულებულია, იჯდეს, ბრონქული ასთმის დროს კი პაციენტი ზის ან დგას ხელებზე დაყრდნობილი. კარდიულის დროს სუნთქვა ზერელეა და ტაქიპნოე აღინიშნება (ანუ სუნთქვა აჩქარებულია), ბრონქულის დროს კი ბრადიპნოე (ანუ სუნთქვა შენელებულია). კარდიული ასთმის დროს ქოშინი ან შერეული ტიპისაა (გაძნელებულია ჩასუნთქვაც და ამოსუნთქვაც), ან ინსპირაციული (ჩასუნთქვაა გაძნელებული), ბრონქული ასთმის დროს კი ექსპირაციულია - ამოსუნთქვა ჭირს და ხანგრძლივდება. კარდიული ასთმისთვის დამახასიათებელია დიდი ოდენობის ნახველი, ქაფიანი, ვარდისფერი, ზოგჯერ სისხლიანიც, მაშინ როცა ბრონქული ასთმის დროს ნახველი ლორწოვან-წებოვანია, მასში პოულობენ შარკო-ლეიდინის კრისტალებს და კურშმანის სპირალებს. კარდიული ასთმის დროს ფილტვებში აღინიშნება სველი მრავლობითი მსხვილბუშტუკოვანი ხიხინი, ბრონქულის დროს - მშრალი, მსტვენი და მოგუგუნე. გარდა ამისა, ბრონქული ასთმის დროს ხმიანობა კოლოფისებურია. კარდიული ასთმის დროს ვითარდება სიფითრე და აკროციანოზი, ბრონქულის დროს კი გაფანტული ციანოზი (ციანოზი სისხლის მიმოქცევისა და სისხლძარღვთა ტონუსის დარღვევის შედეგად კანისა და ლორწოვანი გარსების სილურჯეა, აკროციანოზი კი წარმოადგენს კიდურებისა და სხეულის წარზიდული ნაწილების, ყურების, ცხვირის, ტუჩების მოლურჯო-მოწითალო შეფერილობას). კარდიული ასთმის დროს ეკგ-ზე მარცხენა პარკუჭის გადაძაბვა ფიქსირდება, ბრონქული ასთმის დროს კი მარჯვენა პარკუჭის მწვავე გადაძაბვა. მკურნალობა მიზნად ისახავს გულის დატვირთვის შემცირებას, მარცხენა პარკუჭის შეკუმშვის ძალის გაძლიერებას.

- გულის რომელი მანკებისთვის არის დამახასიათებელი ქოშინი?

- ქოშინი თან ახლავს:

. მიტრალურ ნაკლოვანებას და სტენოზს;

. ბოტალოს სადინრის შეუხორცებლობას;

. პარკუჭთაშუა ძგიდის დეფექტს;

. აორტის კოარქტაციას;

. ფილტვის არტერიის სტენოზს;

. ფალოს ტეტრადას.

- რას წარმოადგენს ფილტვისმიერი გული და როგორია მისთვის დამახასიათებელი ქოშინის მექანიზმი?

- ფილტვისმიერი გული ნიშნავს გულის მარჯვენა პარკუჭის ჰიპერტროფიას და დილატაციას ფილტვების სისხლძარღვოვან სისტემაში წინააღმდეგობის მომატებისა და სისხლის მიმოქცევის მცირე წრეში ჰიპერტენზიის შედეგად. ისFფილტვის დაავადებების (მაგალითად, პნევმოსკლეროზის, ემფიზემის) დროს ვითარდება. ჩვეულებრივ, არტერიოლებისა და კაპილარების დიდი ნაწილის ატროფია და ობლიტერაცია (დახშობა) სისხლის მიმოქცევის მცირე წრეში ჰიპერტენზიას იწვევს. ამ დროს მცირე წრეში სისხლის ოდენობა მცირდება. მცირე წრეში წნევის მომატებას განაპირობებს აგრეთვე ხშირი და მძიმე ხველა. ეს უკანასკნელი, ფაქტობრივად, ბრონქებსა და ალვეოლებში წნევის მომატებას იწვევს, რაც თავის მხრივ დასაბამს აძლევს მცირე წრეში ჰიპერტენზიის განვითარებას. ფილტვისმიერი გულის დროს ყალიბდება კასრისებური გულმკერდი, მოკლე კისერი. ამ დროს ნეკნთაშუა არეები, ლავიწზედა და ლავიწქვედა ფოსოები ამოვსებულია, კისრის ვენები დაბერილია, ვლინდება ციანოზი, დოლის ჯოხისებრი თითები, ქვემო კიდურების შეშუპება. პაციენტი უჩივის ქოშინს, ჰაერის უკმარისობას, შემაწუხებელ, ნახველიან ხველას, ტაქიკარდიას, გულის ფრიალს, ტკივილს გულის არეში, ღვიძლის გადიდებას.Eყოველივე ეს კომპენსაციური ფაზისთვის არის დამახასიათებელი. დროთა განმავლობაში კომპენსაციური ფაზა დეკომპენსაციის ფაზაში გადადის და პაციენტის მდგომარეობა მეტისმეტად მძიმდება. როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ფილტვისმიერი გული ფილტვის დაავადებათა დროს ვითარდება, გულს პროცესი შემდგომ ითრევს.

- კერძოდ როდის ხდება გულის ჩათრევა და ფილტვისმიერი გულის ჩამოყალიბება?

- ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებების დროს, მაგალითად, ხანგრძლივად მიმდინარე ბრონქიტების დროს, რომელიც სრულდება ემფიზემით, პნევმოსკლეროზით. ამის შემდეგ ვითარდება ფილტვის უკმარისობა. თუ გული ჯანმრთელია, ეს პროცესი შედარებით ხანგრძლივია და მცირე წრეში ჰემოდინამიკური მაჩვენებლები დიდხანს არ იცვლება, ანუ კომპენსაცია აღინიშნება; თუ პაციენტი ასაკოვანია, ათეროზკლეროზული და იშემიური ცვლილებები აქვს, პათოლოგიური პროცესი მალევე მოიცავს გულს.

- თქვენთან მოსულ პაციენტებს უმთავრესად რომელი დაავადებები აქვთ?

- უმთავრესად მოდიან გულის უკმარისობით, იშემიური დაავადებით, არის მიოკარდიოდისტროფიების შემთხვევებიც (სხვათა შორის, გულის იშემიური დაავადება მეტისმეტად გაახალგაზრდავდა). ასევე გვაკითხავენ გულის ტკივილის, შეშუპებისა და ქოშინის გამო. მინდა ვურჩიო პაციენტებს, ნუ მიიყვანენ მდგომარეობას Qქოშინამდე, მოხრჩობის შეგრძნებამდე. ამ მდგომარეობათა მკურნალობა, რა თქმა უნდა, შეიძლება, მაგრამ სრული განკურნება ხშირად ვეღარ ხერხდება.

- პროფილაქტიკისთვის რას ურჩევდით მკითხველს?

- სასურველია, წელიწადში ორჯერ მაინც ხელმისაწვდომი გამოკვლევების ჩატარება და, რა თქმა უნდა, ჯანსაღი წესით ცხოვრება!