იშემიური დაავადების მკურნალობა
- ბატონო ირაკლი, რომელ პრეპარატებს იყენებენ ამჟამად სტენოკარდიის სამკურნალოდ?
- მკურნალობის ტაქტიკა დამოკიდებულია სტენოკარდიის კლინიკურ ვარიანტზე ანუ იმაზე, სტაბილურია თუ არასტაბილური სტენოკარდია. სტაბილური დაძაბვის სტენოკარდიას საფუძვლად უდევს კორონარული სისხლძარღვის შიდა კედელზე სტაბილური ათეროსკლეროზული ფოლაქის არსებობა. ეს ფოლაქი ავიწროებს კორონარების სანათურს და იწვევს კუნთის შიმშილს, განსაკუთრებით - დატვირთვისას. შეტევა იხსნება ნიტროგლიცერინის, ვალიდოლის ენის ქვეშ დადების შემდეგ. შედეგიანია სათბურის დადება გულის საპროექციო არეში. ვინაიდან ნიტროგლიცერინი ხანმოკლე მოქმედებისაა, შეტევის საპრევენციოდ იყენებენ ხანგრძლივი მოქმედების ნიტრატებს. ამავე მიზნით ინიშნება ბეტა-ბლოკერები, კალციუმის ანტაგონისტები. არტერიული ჰიპერტენზიის ფონზე განვითარებული კორონაროსპაზმის დროს ინიშნება ანტიაგრეგანტები, რომლებიც ხელს უშლის თრომბის წარმოქმნას და ენდოთელიუმს, სისხლძარღვების შიდა შრეს, დაზიანებისგან იცავს.
ბოლო დროს განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება ქოლესტერინის დამწევ სტატინებს, რომლებსაც მარტო ქოლესტერინის დაწევის უნარი კი არ შესწევთ, არამედ მრავალმხრივ მოქმედებენ სისხლძარღვის შიდა კედელზე, იცავენ მას, აფერხებენ ათეროგენეზს და ათეროსკლეროზული ფოლაქის უკუგანვითარებას იწვევენ. მნიშვნელოვანია მეტაბოლური პრეპარატების როლიც. ისინი აძლიერებენ მოშიმშილე გულის კუნთის უჯრედთა იშემიისადმი გამძლეობას. არასტაბილურ სტენოკარდიას ახასიათებს შეტევების გახშირება როგორც დატვირთვის, ისე მოსვენების დროს. მას საფუძვლად უდევს ათეროსკლეზორული ფოლაქის დესტაბილიზაცია - მისი ზედაპირის გასკდომა და თრომბების გაჩენა, რასაც სხვადასხვა კალიბრის არტერიების ნაწილობრივი ან სრული დახშობა მოჰყვება. ხატოვნად რომ ვთქვათ, გაღვიძებული ვულკანის კრატერიდან ამოფრქვეული ნაწილაკები ახშობენ გულის კუნთის მკვებავ სისხლძარღვებს და იწვევენ წვრილკეროვან ან მსხვილკეროვან ინფარქტს სხვადასხვა გართულებით. ამ დროს გულის რიტმის რთული დარღვევის გამო არც უეცარი სიკვდილია გამორიცხული.
განსაკუთრებით ვერაგი ვარიანტია არასტაბილური ათეროსკლეროზული ფოლაქის მდებარეობა ექსცენტრულად, არტერიის კედელში, ერთგვარი კუზის სახით. იგი არ ავიწროებს სანათურს, ამიტომ ფოლაქის გასკდომას წინ არ უძღვის სტენოკარდიული ტკივილი არც დატვირთვისას და არც მოსვენებისას. ამ ვარიანტის დიაგნოსტიკა კორონოგრაფიის მეშვეობითაც კი შეუძლებელია. ექსცენტრული ფოლაქის გამოვლენა მხოლოდ ინტრაკორონარულ ულტრაბგერით გამოკვლევას ხელეწიფება. არასტაბილური ათეროსკლეროზული ფოლაქის თხელი კედლის გასკდომას ხელს უწყობს ძლიერი ემოციური ან ფიზიკური გადაძაბვა, რაც კლინიკურად მწვავე კორონარული სინდრომით ვლინდება. არასტაბილური სტენოკარდიის შემთხვევაში აუცილებელია ჰოსპიტალიზაცია და სათანადო მკურნალობა.
- რას გვეტყვით პოსტინფარქტული პერიოდის მკურნალობაზე?
- ინფარქტის შემდგომ პერიოდში ავადმყოფი საჭიროებს მუდმივ მეთვალყურეობას, უწინარეს ყოვლისა, მიოკარდიუმის განმეორებითი ინფარქტის საპრევენციოდ. ინფარქტის პრევენცია გულისხმობს:
1. ცხოვრების წესის მოდიფიკაციას (დიეტა, მავნე ჩვევებისთვის თავის დანებება, ზედმეტი წონის დაკლება, დოზირებული ფიზიკური დატვირთვა);
2. ანტიჰიპერტენზიულ თერაპიას (ბეტა-ბლოკერები, ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები და სხვა);
3. ანტიდიაბეტურ მკურნალობას;
4. ლიპიდური ცვლის დარღვევის კორექციას (სტატინები);
5. ანტიაგრეგანტულ თერაპიას;
6. მეტაბოლურ თერაპიას;
7. ფსიქოსოციალურ ადაპტაციას;
8. ჩვენებისამებრ, აორტოკორონარულ შუნტირებას.
- რა გვერდით მოვლენებს იწვევს ნიტრატები?
- ნიტრატები ანუ ნიტროგლიცერინის ჯგუფის პრეპარატები კორონარული სისხლძარღვების პარალელურად თავის ტვინის სისხლძარღვებსაც აფართოებენ. სწორედ ეს იწვევს მათი მიღებისას თავის ტკივილს, რაც თავისთავად საგანგაშო არ გახლავთ. საშიში სხვა რამ არის - ნიტროგლიცერინს წნევის დამწევი თვისება აქვს, ამიტომ ერთდროულად რამდენიმე აბის მიღება არ შეიძლება. ეს ნებადართულია მხოლოდ ექიმის მეთვალყურეობით, როდესაც ცნობილია პაციენტის ამტანობა. ავადმყოფმა სტენოკარდიული ტკივილის დროს ნიტრატის მაქსიმუმ 1 აბი უნდა გამოიყენოს, ხოლო თუ ტკივილი არ დაცხრა, მიიღოს ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატი ან მიმართოს ექიმს. ტკივილის მოხსნის სისწრაფე დამოკიდებულია ნიტრატის ფორმაზე. მაგალითად, სპრეი გაცილებით ადვილად იწოვება, ვიდრე კაფსულა. ჯობს, ეს უკანასკნელი მიღებისას გაიღეჭოს. ხანგრძლივი გამოყენებისას ორგანიზმი ნიტრატებს ეჩვევა და აღარ რეაგირებს, წამალი უეფექტო ხდება, ამიტომ ნიტრატების გამოყენება მოითხოვს ინტერვალების დაცვას. ერთი მიღებიდან მეორემდე დაახლოებით 8 საათი უნდა გავიდეს. წინათ ნიტრატები იშემიური დაავადების სამკურნალო ძირითად საშუალებად მიიჩნეოდა.
დღეს უამრავი სხვა საშუალება არსებობს, ამიტომ მათი როლი შემცირდა, თუმცა არსებობენ ნიტრატებზე დამოკიდებული ადამიანებიც. მათ უფრო ხშირი მიღება სჭირდებათ. ნიტროგლიცერინი სწრაფად მოქმედი საშუალებაა. არსებობს პროლონგირებული ნიტრატებიც, რომლებიც ხანგრძლივად, მთელი დღის განმავლობაში მოქმედებს და თანდათანობით ეფექტზეა გათვლილი. მას, ვინც ნიტრატებს ვერ იტანს, შეუძლია, იგი ვალიდოლთან ერთად მიიღოს. ვალიდოლი ანეიტრალებს ნიტროგლიცერინით გამოწვეულ ტკივილს. თავის ტკივილს ჩვეულებრივი ტკივილგამაყუჩებლებიც აყუჩებს, ისეთები, როგორიც არის ციტრამონი, ანალგინი და სხვა. არსებობს მოლსიდომინის ჯგუფის პრეპარატები, რომლებიც ნიტრატების მსგავს ეფექტს ახდენს, მაგრამ აქვს ერთი უპირატესობა: მათ მიმართ შეჩვევა არ ყალიბდება, ამიტომ რეკომენდებულია, ნიტროგლიცერინისა და მოლსიდომინის ჯგუფის პრეპარატების მიღება მონაცვლეობით ხდებოდეს: პირველად - ნიტრატი, შემდეგ - მოლსიდომინის ჯგუფის პრეპარატი და ასე შემდეგ.
- რას ნიშნავს გაძარცვის სინდრომი?
- ეს ისეთი კლინიკური სინდრომია, როდესაც კორონაროგამაფართოებელი მედიკამენტის (მაგალითად, კურანტილი) ორგანიზმში შეყვანა იწვევს პარადოქსულ რეაქციას - წარმოშობს ან აძლიერებს უკვე არსებულ სტენოკარდიულ ტკივილს. ამ დროს კორონაროდილატატორი აადვილებს სისხლის ნაკადის დინებას ინტაქტურ (დაუზიანებელ) სისხლძარღვში და ამით ამცირებს ისედაც შესუსტებულ სისხლმომარაგებას ორგანულად შევიწროებული კორონარების საირიგაციო ზონაში. მარტივად რომ ვთქვათ, მოშიმშილე უბანში სისხლმომარაგება უფრო მეტად მცირდება, ანუ ეს უბანი იძარცვება.
- სტენოკარდიის დროს პროთრომბინის ინდექსს თუ აქვს არსებითი მნიშვნელობა?
- პროთრომბინის ინდექსი ერთ-ერთი კომპონენტია სისხლის შემადედებელი სისტემისა, რომელსაც კოაგულოგრამა ჰქვია. ამდენად, ანტიკოაგულანტური თერაპიის აუცილებლობა უშუალოდ არის დამოკიდებული არა პროთრომბინის ინდექსზე, არამედ სტენოკარდიულ ტკივილებზე, რომელთა აღმოცენებაც დაზიანებულ კორონარულ სისხლძარღვში თრომბის წარმოშობის ხელშემწყობი ფაქტორების არსებობაზე მიგვანიშნებს. ანტიკოაგულაციური თერაპია არის მკურნალობა, რომელიც მოქმედებს სისხლის შედედების უნარზე და აუმჯობესებს სისხლის ცირკულაციას. მის დასაწყებად სრულიადაც არ არის აუცილებელი, პროთრომბინის ინდექსი მომატებული იყოს.
- ცნობილია, რომ გულის იშემიური დაავადების განვითარების ერთ-ერთი რისკფაქტორია არტერიული ჰიპერტენზია. რა შეგიძლიათ გვითხრათ მის შესახებ?
- არტერიული ჰიპერტენზია მრავალმექანიზმიანი, პოლიპათოგენეზური დაავადებაა. უფრო მარტივად რომ ვთქვათ, ყველა ადამიანს წნევის აწევის საკუთარი, ინდივიდუალური მექანიზმი აქვს. აქედან გამომდინარე, მკურნალობა ინდივიდუალურ მიდგომას მოითხოვს. იმის გათვალისწინებით, რომ წნევის აწევა სხვადასხვა მექანიზმით ხორციელდება, შექმნილია განსხვავებული მექანიზმით მოქმედი უამრავი წნევის დამწევი მედიკამენტი, რომელიც მკურნალობის ინდივიდუალიზაციის საშუალებას იძლევა. ამ მხრივ აღსანიშნავია ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის (აგფ) ინჰიბიტორები. ამ ჯგუფის პრეპარატები აფერხებენ არტერიული ჰიპერტენზიის სამიზნე ორგანოებში უხეში მორფოლოგიური ცვლილებების პროგრესირებას და ამ გზით რეალურად გვაცილებენ თავიდან მიოკარდიუმის ინფარქტს, გულის ქრონიკულ უკმარისობას, თავის ტვინის ინსულტს და, საზოგადოდ, კარდიოვასკულურ სიკვდილიანობას. სწორედ არტერიული ჰიპერტენზიის პოლიპათოგენეზურობით აიხსნება, რომ ამჟამად არსებული წნევის დამწევი უამრავი საშუალებიდან ერთი წამალი ზოგს უხდება, ზოგისთვის კი აბსოლუტურად უშედეგოა. ექიმის როლი სწორედ იმაში მდგომარეობს, რომ პაციენტს შესაფერისი წამალი ინდივიდუალური დოზით შეურჩიოს. წნევა არის გულის ტვირთი, ამიტომ ინფარქტგადატანილი ავადმყოფი, რომელიც ჰიპერტონიკიც არის, არ უნდა ელოდოს, როდის აუწევს წნევა. მან ჰიპერტენზიული პრეპარატი გეგმურად უნდა სვას, იმ გართულებათა გათვალისწინებით, რომლებიც ინფარქტის შემდგომ დარჩა.
- რა მექანიზმით არის გამოწვეული არტერიული ჰიპერტენზია, ამას ანამნეზით ადგენენ თუ სპეციალური გამოკვლევებია საჭირო?
- გამოკვლევა აუცილებელია, მაგრამ უმეტესად მექანიზმს წამლის ეფექტისა და მკურნალობის შედეგის საფუძველზე აზუსტებენ, ამიტომ მკურნალობის პირველ კვირას ექსპერიმენტულს ვუწოდებთ - ამ პერიოდში ხდება პაციენტისთვის შესაფერი წამლის შერჩევა.