ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაცია
იგი მკურნალობის ერთ-ერთი ალტერნატიული გზაა ისეთი ონკოლოგიური დაავადებების დროს, როგორებიც არის სისხლის კიბოს სხვადასხვა ფორმა: ლეიკოზი, აპლაზიური ანემია, ლიმფომა, ლიმფოგრანულომატოზი (ჰოჯკინის ლიმფომა), მრავლობითი მიელომა, ასევე - იმუნიტეტის ძლიერი დეფიციტი, მკერდის, საკვერცხეების კიბო და სხვა.
ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციის შესახებ ექიმი ია ხუჯაძე გვესაუბრება.
- რას წარმოადგენს ძვლის ტვინი?
- ძვლის ტვინი ქსოვილია, რომელიც მსხვილი ძვლების (მკერდის, ქალას, ბარძაყის ძვლების, ნეკნების) ღრუებში მდებარეობს. იგი შეიცავს ღეროვან უჯრედებს, რომლებიც დასაბამს აძლევენ სისხლის კომპონენტებს: ლეიკოციტებს, რომლებიც ორგანიზმს ინფექციებისგან იცავენ, ერითროციტებს, რომლებსაც ჟანგბადი გადააქვთ და თრომბოციტებს, რომლებიც სისხლს შედედების უნარს სძენენ.
ძვლის წითელი ტვინი მთელი სხეულის მასის 1,5%-ს შეადგენს. იგი მეტად მნიშვნელოვანი ორგანოა და მთელი სიცოცხლე ნარჩუნდება ბრტყელ ძვლებში, ნეკნებში, მკერდის ძვალში, მენჯისა და ქალას ძვლებში, ხერხემლის მალებსა და ლულისებრი ძვლების ეპიფიზებში (ბოლო ნაწილებში).
- ძვლის ტვინის რა სახის გადანერგვები ტარდება?
- არსებობს ორი ტიპის ტრანსპლანტაცია: ალოგენური და აუტოლოგიური. როცა დონორის ძვლის ტვინს იყენებენ,
ტრანსპლანტაცია ალოგენურია, როცა საკუთარს - აუტოლოგიური. ყველაზე ოპტიმალურ დონორად ერთკვერცხუჯრედოვანი ტყუპისცალი - სიბსი - მიიჩნევა, რომელიც გენეტიკურად ყველაზე შესაფერისია, თუმცა დონორი და რეციპიენტი HLA-ს სკალით უმეტესად 35%-ით ემთხვევიან ერთმანეთს.
აუტოლოგიური გადანერგვა ტარდება მაშინ, როდესაც ძვლის ტვინის დამაზიანებელი დაავადება რემისიის სტადიაშია და მაშინ, როდესაც ძვლის ტვინი პათოლოგიურ პროცესში ჩათრეული არ არის (მაგალითად მკერდის ან საკვერცხეების კიბოს, ლიმფოგრანულომატოზის დროს).
- როდის არის საჭირო ძვლის ტვინის გადანერგვა?
- ტრანსპლანტაცია ტარდება როგორც ძვლის ტვინის პირველადი კიბოს, ისე ნებისმიერი სხვა ლოკალიზაციის სიმსივნის დროს, როდესაც ორგანიზმისთვის აუცილებელია ქიმიოთერაპია მაღალი დოზებით და სრული დასხივება.
სიმსივნეთა მკურნალობა ითვალისწინებს ქიმიოთერაპიას, რომელიც სიმსივნურთა პარალელურად ჯანმრთელ უჯრედებსაც აზიანებს, მათ შორის - ძვლის ტვინის უჯრედებსაც, ამიტომ რამდენიმე ხნის შემდეგ ქიმიოთერაპიის გაგრძელება შეუძლებელი ხდება, არადა პაციენტისთვის მას ხშირად სასიცოცხლო მნიშვნელობა აქვს. ასეთ დროს დგება ძვლის ტვინის გადანერგვის საკითხი: დაზიანებულის მოცილება და მისი ახალი, ჯანმრთელი ქსოვილით ჩანაცვლება, - რაც მკურნალობის გაგრძელების საშუალებას იძლევა. ძვლის ტვინის გადანერგვა არ არის საწინდარი იმისა, რომ დაავადება აღარ განმეორდება, მაგრამ ოპერაცია საგრძნობლად ზრდის გამოჯანმრთელების შანსს, ახანგრძლივებს რემისიის პერიოდს და პაციენტის სიცოცხლეს.
სამწუხაროდ, გადანერგვას ცოტა თუ ექვემდებარება. არსებობს ოთხი ძირითადი კრიტერიუმი, რომელთა მიხედვითაც განსაზღვრავენ ტრანსპლანტაციის შესაძლებლობას:
1. ავთვისებიანი სიმსივნე მგრძნობიარეა ქიმიოთერაპიის ჩვეულებრივი დოზებისადმი და უკვე ჰქონდა კარგი საპასუხო რეაქცია მედიკამენტურ მკურნალობაზე;
2. არსებობს შესაფერისი დონორი ალოგენური ტრანსპლანტაციისთვის;
3. არსებობს აუტოლოგიური ტრანსპლანტაციის შესაძლებლობა ძვლის ტვინის მდგომარეობის გათვალისწინებით;
4. ადამიანის ზოგადი მდგომარეობა იძლევა ამ მანიპულაციის ჩატარების საშუალებას.
იმავე დროს, გასათვალისწინებელია ასაკი, საერთო ფიზიკური მდგომარეობა, დიაგნოზი და დაავადების სტადია. ამისთვის წინასწარ ტარდება ანალიზები და ტესტები. აუტოლოგიური ტრანსპლანტაცია რეკომენდებული არ არის 65 წელს გადაცილებული ადამიანებისთვის, ალოგენურისთვის კი ზღვარი 50 წელია.
- როგორ იღებენ დონორის ძვლის ტვინს?
- ტრანსპლანტანტი ორივე სახის გადანერგვისას ერთნაირად მიიღება: გაუტკივარების შემდეგ სპეციალური ნემსით შედიან ბარძაყის ან თეძოს ძვლის ღრუში და ძვლის ტვინი (ცხიმოვანი სითხე) სისხლთან ერთად გამოაქვთ. საჭიროა მხოლოდ კანის რამდენჯერმე ჩხვლეტა; არავითარი ჭრილობა და ნაკერები ამ დროს არ კეთდება. ძვლის ტვინის ულუფის მოცულობა დამოკიდებულია პაციენტის ზომაზე და აღებულ ძვლის ტვინში სისხლის უჯრედების კონცენტრაციაზე. ჩვეულებრივ, 1 ლ-მდე იღებენ, რაც ჯანმრთელი ადამიანის ძვლის ტვინის 2%-ს შეადგენს. დონორის ორგანიზმი მას დაახლოებით 4 კვირაში აღიდგენს. ანესთეზიის შემდეგ დონორს შესაძლოა გაუჩნდეს დისკომფორტი ნაჩხვლეტ არეში, ტკივილი, რომელსაც ადვილად აცხრობს ტკივილგამაყუჩებელი აბები. მეორე დღეს იგი ტოვებს კლინიკას, ჩვეულ საქმიანობას კი რამდენიმე დღეში უბრუნდება.
ღეროვან უჯრედებს იღებენ ჰემოფორეზის მეთოდით, რომელიც მაშინ ტარდება, როდესაც სისხლის ნაკადში არსებული ღეროვანი უჯრედების რაოდენობა შედარებით დიდია. ამ დროს ერთი ხელის ვენიდან იღებენ სისხლს, ათავსებენ ცენტრიფუგაში ღეროვანი უჯრედების გამოსაყოფად, დანარჩენს კი მეორე ხელის ვენიდან უკანვე აბრუნებენ. მთელი პროცედურა გრძელდება 3-4 საათი და სრულიად უმტკივნეულოა.
აუტოლოგიური ტრანსპლანტაციის დროს, როდესაც დონორი თავად პაციენტია, აღებული ძვლის ტვინი იყინება საკმაოდ დაბალ ტემპერატურაზე და ასე ინახება. ტრანსპლანტაციამდე იგი იწმინდება, რათა საბოლოოდ მოსცილდეს სიმსივნური უჯრედები, რომელთა აღმოჩენა და იდენტიფიცირებაც მიკროსკოპით ხდება. რაც შეეხება ალოგენურ ტრანსპლანტაციას, ამ დროს ძვლის ტვინს აცილებენ T-ლიმფოციტებს, რათა შემცირდეს "ტრანსპლანტანტი პატრონის წინააღმდეგ" რეაქციის რისკი.
- როგორია მანიპულაციისთვის პაციენტის მოსამზადებელი რეჟიმი?
- თავდაპირველად მას უტარდება ქიმიო- და სხივური თერაპია, რომელიც შლის მის ძვლის ტვინსა და სიმსივნურ უჯრედებს და ათავისუფლებს ადგილს ახალი ძვლის ტვინისთვის. ქიმიო- და სხივური თერაპიის დოზები დაავადებაზეა დამოკიდებული. ამავე ეტაპზე პაციენტს კისრის მსხვილ ვენაში უდგამენ კათეტერს ორგანიზმში საჭირო მედიკამენტებისა და სისხლის პროდუქტების შესაყვანად, რათა თავიდან ააცილონ მრავლობითი ჩხვლეტა და მასთან დაკავშირებული დისკომფორტი. ვინაიდან ქიმიო- და სხივური თერაპიის დოზები საკმაოდ მაღალია, პაციენტები უჩივიან სისუსტეს, ღებინების შეგრძნებას და გაღიზიანებადობას. ამგვარი შეგრძნებების მინიმალიზაციისთვის მათ სპეციალური მედიკამენტური თერაპია უტარდებათ.
- რას ითვალისწინებს საკუთრივ მანიპულაცია?
- ქიმიო- ან/და სხივური თერაპიიდან 2-3 დღის შემდეგ ძვლის ტვინი შეჰყავთ ინტრავენურად, სისხლის გადასხმის მსგავსად. ტრანსპლანტაცია არ წარმოადგენს ქირურგიულ ოპერაციას, იგი ტარდება პაციენტის პალატაში და არა საოპერაციოში. გადანერგვის დროს ამოწმებენ სხეულის ტემპერატურას, არკვევენ, ხომ არ ამცივნებს ან აკანკალებს, ხომ არ აწუხებს გუმლკერდის ტკივილი. გადანერგვის შემდგომ კი იწყება შედეგის მოლოდინი.
გამოჯანმრთელების გზაზე ორი საფრთხე არსებობს. პირველი ორგანიზმის მიერ ტრანსპლანტანტის განდევნაა. ასე რომ არ მოხდეს, თავდაცვით ძალებს ძლიერი პრეპარატებით თრგუნავენ.
მეორე საფრთხე ის არის, რომ გადანერგვიდან დაახლოებით 3-4 თვე პაციენტს პრაქტიკულად არ გააჩნია იმუნიტეტი, ამიტომ უმნიშვნელო ინფექციაც კი შესაძლოა ლეტალური აღმოჩნდეს. ამიტომ გადანერგვის შემდეგ პაციენტს ათავსებენ სპეციალურ პალატაში, სადაც დაცვის განსაკუთრებული მექანიზმები მოქმედებს და ანტიბიოტიკოთერაპიას უტარებენ.
აღსანიშნავია, რომ დონორ-რეციპიენტის 100-პროცენტიანი შესაბამისობის შემთხვევაშიც კი არ არსებობს გარანტია, რომ გადანერგვის შემდგომ არ განვითარდება "ტრანსპლანტანტი პატრონის წინააღმდეგ" რეაქცია, თუმცა ზოგჯერ ამ რეაქციას ერთგვარი სამკურნალო ეფექტიც კი აქვს. ეს მაშინ, როდესაც დონორის იმუნური სისტემა იწყებს პატრონის სიმსივნური უჯრედების ამოცნობას და მათ წინააღმდეგ ბრძოლას, რაც უკვე "ტრანსპლანტანტი სიმსივნის წინააღმდეგ" რეაქციას წარმოადგენს. ხშირად ეს რეაქცია დიდწილად განსაზღვრავს მკურნალობის ზოგად წარმატებას. ამ რეაქციის მწვავე ფორმა ვითარდება ტრანსპლანტაციიდან მე-20-100 დღეს, შესაძლოა მოგვიანებითაც გამოვლინდეს - 6-12 თვის შემდეგ.
ტრანსპლანტაციის შემდგომ პირველ დღეებში მოსალოდნელია თავი იჩინოს ღვიძლთან დაკავშირებულმა პრობლემებმა. შესაძლოა აგრეთვე პირის ღრუში წყლულების გაჩენა, რაც ართულებს ჭამას და მტკივნეულს ხდის ყლაპვას. ზოგჯერ ვლინდება ფსიქიკური აშლილობაც, რომელიც მალევე გაივლის.
პირველი 2-4 კვირა კრიტიკული პერიოდია, რადგან ამ დროს სპეციალურად დაქვეითებული იმუნიტეტის გამო ორგანიზმი პრაქტიკულად დაუცველია. გარდა ამისა, ვიდრე დაიწყება გადანერგილი ძვლის ტვინის მიგრირება დიდი ძვლების ღრუებში და სისხლის ნორმალური უჯრედების პროდუცირება, ორგანიზმი მიდრეკილია სისხლდენებისკენ. მას შემდეგ, რაც გადანერგილი ძვლის ტვინი საბოლოოდ მიხორცდება და სისხლის ნორმალური უჯრედების წარმოქმნას დაიწყებს, პაციენტს მუდმივად უტარდება სპეციფიკური მედიკამენტური და ტრანსფუზიული თერაპია. თუ ყველაფერი რიგზეა და სისხლში აღმოჩნდა საჭირო რაოდენობის ერითროციტები, ლეიკოციტები და თრომბოციტები, არ განვითარდა არავითარი ინფექცია და გართულება - ტრანსპლანტაციიდან მე-4-მე-8 კვირას პაციენტი შესაძლოა გაეწეროს.
ძვლის ტვინის გადანერგვა საკმაოდ ძვირად ღირებული პროცედურაა, მიუხედავად იმისა, რომ ტექნიკური თვალსაზრისით მისი ჩატარება არავითარ სირთულეს არ წარმოადგენს. მანიპულაციის ღირებულებას განსაზღვრავს პაციენტის ტრანსპლანტაციამდელ მომზადებასა და ტრანპლანტაციის შემდგომ მოვლაზე გაწეული ხარჯი, მედიკამენტების ღირებულება და საკმაოდ ძვირად ღირებული სამედიცინო აპარატების გამოყენების აუცილებლობა.
ძვლის ტვინის გადანერგვა როგორც პაციენტისთვის, ისე მისი ახლობლებისთვისაც ფიზიკურად, ემოციურად და ფსიქოლოგიურად მძიმე პროცედურაა. პირველ დღეებში პაციენტებს აწუხებთ სისუსტე, უჭირთ სიარული, საწოლში ჯდომა, წიგნის კითხვა და ტელეფონით საუბარიც კი მათგან საკმაოდ დიდ ენერგიას მოითხოვს. კლინიკიდან გაწერის შემდგომ პაციენტს დაახლოებით ნახევარი წლის განმავლობაში საგანგებო რეჟიმით ცხოვრება უწევს - ამ დროს სისხლში ლეიკოციტების რაოდენობა ჯერ კიდევ არ არის საკმარისი, რომ პატრონი ვირუსებისა და მიკრობებისგან დაიცვას. პაციენტი უნდა ერიდოს ხალხმრავალ ადგილებს, წვეულებებს და სხვა. ტრანსპლანტაციის შემდეგ ახალ ტვინს დაახლოებით წელიწადი სჭირდება, რათა საკუთარივით ფუნქციობა შეძლოს. ჩვეულ ცხოვრებას პაციენტი მხოლოდ ამ ხნის შემდეგ უბრუნდება. ამ ხნის განმავლობაში მას მუდმივი კონტაქტი აქვს კლინიკასთან, რათა ნებისმიერი გართულების აღმოჩენა დროულად მოხდეს. გადანერგვის შემდგომ მათი ნაწილი უბრუნდება ჩვეულ ცხოვრებას, თუმცა ყველას რჩება დაავადების გამწვავების, განმეორების შიში. იმის გაცნობიერება, რომ ტრანსპლანტაციის გარეშე სიკვდილი გარდაუვალი იყო, ახლობლების დახმარება და თანადგომა პაციენტს სირთულეების გადალახვაში ეხმარება.