ლალი ჩხიკვაძე

ტკივილს პლევრის ფურცლების ერთმანეთზე ხახუნი იწვევს. საზოგადოდ, ტკივილის გაქრობა განკურნების ნიშანია, პლევრიტის შემთხვევაში კი ყოველთვის ასე როდია - შესაძლოა, მშრალი პლევრიტი ექსუდაციურში გადავიდეს ანუ პლევრის ფურცლებს შორის სითხე დაგროვდეს. ამ დროს ისინი ერთმანეთს აღარ ეხახუნება და ტკივილიც ამიტომ ქრება. გვესაუბრება აკად. ზ. ცხაკაიას სახელობის თორაკოაბდომინური კლინიკის გულმკერდის ქირურგი კობა კობიძე.

- რა არის პლევრიტი და რა იწვევს მას?

- ფილტვს გარედან ფარავს ორი ფურცლისგან შემდგარი გარსი, რომლიც მას გულმკერდის ღრუსგან გამოყოფს. ამ ფურცლებს პლევრა ეწოდება. სწორედ მათი ანთებაა პლევრიტი. ის დამოუკიდებლად, პირველადად კი არ ვითარდება, არამედ ფილტვების რომელიმე დაავადების ან პლევრასთან ახლოს მდებარე სტრუქტურებში (მკერდის ძვალი, დიაფრაგმა, შუასაყარი) მიმდინარე პათოლოგიური პროცესების შედეგია. პლევრიტი შესაძლოა რომელიმე ზოგადი დაავადების გამოც წარმოიშვას. ასე რომ, პლევრიტის მიზეზი მეტად მრავალფეროვანია. ამის კვალობაზე, პლევრიტები შეიძლება ორ დიდ ჯგუფად დაიყოს:

1. ინფექციური პლევრიტები, ანუ პლევრაზე ინფექციის ზემოქმედების შედეგად აღმოცენებული ანთება. ის შესაძლოა იყოს ტუბერკულოზური, ბაქტერიული, ვირუსული, სოკოვანი, სიფილისური, ბრუცელოზური და სხვა ეტიოლოგიისა;

2. არაინფექციური პლევრიტები, რომელთა მიზეზად შესაძლოა იქცეს, მაგალითად, სიმსივნე, სისტემური დაავადება (წითელი მგლურა, რევმატოიდული ართრიტი, კვანძოვანი პერიართრიტი, რევმატიზმი და სხვა), ტრავმა და ოპერაციული ჩარევა, ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია, ფილტვის ინფარქტი და სხვა.

პლევრიტი შეიძლება იყოს მშრალი და ექსუდაციური ანუ, როგორც ხალხში უწოდებენ,სველი. მშრალი პლევრიტის დროს პლევრის ფურცლებს შორის ფიბრინული გამონაჟონი აღინიშნება, ექსუდაციური პლევრიტის შემთხვევაში კი პლევრის ღრუში გროვდება ანთებითი სითხე. ეს სითხე შეიძლება იყოს სეროზული, სეროზულ-ფიბრინული, ჩირქოვანი, ჰემორაგიული (სისხლიანი) და სხვა. პლევრის ღრუში ასევე შესაძლოა დაგროვდეს არაანთებითი სითხე ანუ ტრანსუდატიც. ასეთი რამ ხდება, მაგალითად, გულის უკმარისობის, ნეფროზული სინდრომის, ღვიძლის ციროზის დროს.

- რას უჩივის პლევრიტით დაავადებული?

- მშრალი პლევრიტი, წესისამებრ, მწვავედ იწყება. ავადმყოფი უჩივის გულმკერდის ტკივილს, რომელიც ძლიერდება ღრმა ჩასუნთქვის, ხველების, ცემინებისა და მოძრაობის დროს. ტკივილი უმთავრესად ფიბრინული ნადების ზონაში ლოკალიზდება. ზოგჯერ აღინიშნება მშრალი ხველა, სუბფებრილური (38-მდე) ტემპერატურა. თუ ავადმყოფს კარგად დავაკვირდებით გულმკერდზე, შევამჩნევთ, რომ დაავადებული მხარე სუნთქვაში ჩამორჩება. გარდა ამ სიმპტომებისა, შესაძლოა თავი იჩინოს ძირითადი დაავადებისთვის დამახასიათებელმა ნიშნებმა. ამ დროს ფონენდოსკოპით გასინჯვისას ისმის პლევრის ხახუნი, რაც მშრალი პლევრიტისთვის ერთობ დამახასიათებელი ნიშანია. სისხლში შეიმჩნევა ანთებისთვის დამახასიათებელი ცვლილებები (მომატებულია ედსი და ლეიკოციტები). რენტგენული კვლევა საგულისხმო ცვლილებებს არ ავლენს. ექსუდაციური პლევრიტის დროს ავადმყოფი უჩივის სიმძიმის შეგრძნებას გულმკერდში, ზოგჯერ - მშრალ ხველას. თუ პლევრაში სითხის ჩადგომას წინ უძღოდა პლევრის ფურცლების ფიბრინული ანთება (მშრალი პლევრიტი), რომელიც, როგორც უკვე მოგახსენეთ, ტკივილით მიმდინარეობს, მაშინ სითხის ჩადგომასთან ერთად ტკივილი სუსტდება ან ქრება. ექსუდაციური პლევრიტი ხშირად ცხელებით მიმდინარეობს.

ექსუდატის დიდი ოდენობით დაგროვების შემთხვევაში წამყვანი სიმპტომია ქოშინი, სუნთქვის გაძნელება (ხშირი და ზერელე სუნთქვა). რასაკვირველია, ექიმი პერკუსიითა და აუსკულტაციით დაავადებისთვის დამახასიათებელ ნიშნებს აღმოაჩენს, მაგრამ მათზე დაწვრილებით საუბარი მკითხველისთვის ნაკლებსაინტერესო იქნება. დიაგნოზის დასაზუსტებლად წამყვანი მნიშვნელობა ენიჭება რენტგენულ კვლევას, ულტრაბგერით გამოკვლევას ანუ ექოსკოპიას და პლევრის ღრუს პუნქციას. ექსუდატის დაჩირქების შემთხვევაში ვითარდება ჩირქოვანი პლევრიტი - პლევრის ემპიემა. ავადმყოფის მდგომარეობა მკვეთრად მძიმდება, ტემპერატურა იმატებს, ხშირად - შესამჩნევადაც. ავადმყოფს ამცივნებს, ინტოქსიკაციის ნიშნები მკვეთრად არის გამოხატული. ექსუდაციური პლევრიტის დასასრული ბევრად არის დამოკიდებული ძირითად დაავადებაზე. ჩვეულებრივ, სეროზული ექსუდატი ადვილად გაიწოვება და პლევრის ფურცლებს შორის ჩნდება შეხორცებები. განსაკუთრებით ხშირია ასეთი რამ პლევრის ემპიემის შემთხვევაში.

- რა შეიძლება დავინახოთ რენტგენოგრამაზე პლევრიტის დროს?

- დავიწყებ იმით, რომ როდესაც პლევრის ღრუში სითხის არსებობას ვეჭვობთ, რენტგენული კვლევა აუცილებლად გვერდით პროექციაში უნდა ჩატარდეს, ვინაიდან პირდაპირ პროექციაში კვლევისას 300 მლ-მდე სითხე შესაძლოა არ გამოჩნდეს, მაშინ როცა გვერდით პროექციაში, როდესაც პაციენტი წევს, 50 მლ-მდე სითხეც კი ჩანს. რენტგენოგრამაზე ჩანს ჩრდილი (თეთრი ლაქა). სითხეს აქვს მკვეთრი ირიბი საზღვარი. თუ პლევრის სივრცეში სითხესთან ერთად აირიც დაგროვდა (ჰიდროპნევმოთორაქსი), მაშინ სითხის ზედა საზღვარი ჰორიზონტალურია. გარდა ამისა, რენტგენოგრამაზე შეიმჩნევა გულისა და მსხვილი სისხლძარღვების გადაადგილება ჯანმრთელი ფილტვის მხარეს.

- თქვენ ბრძანეთ, რომ სითხე შეიძლება იყოს ანთებითიც და არაანთებითიც, რასაც განსაზღვრული დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა აქვს. როგორ ადგენენ სითხის ხასიათს?

- მიუხედავად იმისა, რომ სითხის დაყოფა ექსუდატად და ტრანსუდატად აბსოლუტური არ არის, ასეთი კლასიფიკაცია მაინც სასარგებლოა დიფერენციული დიაგნოსტიკის ჩასატარებლად და პლევრიტის მიზეზის დასადგენად. ექსუდატისა და ტრანსუდატის ურთიერთგასამიჯნავად რეკომენდებულია, პლევრის ღუდან აღებულ სითხეში განისაზღვროს შემდეგი პარამეტრები: ცილის შემცველობა, ლაქტატდეჰიდროგენაზის აქტივობა, ლეიკოციტების რაოდენობა, გლუკოზის დონე, პH. მათი ოდენობა ტრანსუდატისა და ექსუდატის შემთხვევაში განსხვავებულია. იგივე გამოკვლევები ტარდება სისხლშიც. პლევრის სითხის ციტოლოგიურ კვლევას დიდი მნიშვნელობა აქვს უშუალოდ მისი გამომწვევი დაავადების დასადგენადაც. მაგალითად:

• ლიმფოციტების არსებობა უფრო მეტად დამახასიათებელია ტუბერკულოზისა და სიმსივნური პლევრიტისთვის.
• ნეიტროფილების არსებობა მწვავე ანთებით პროცესზე (პნევმონიაზე, აბსცესზე) მეტყველებს.
• სითხის ოდენობის მატება და მასში დაშლილი უჯრედების გაჩენა ემპიემაზე მიგვითითებს.
• პლევრის სითხეში ეოზინოფილების გაჩენა, თუ პარალელურად ეოზინოფილიაც (სისხლში ეოზინოფილების მატება) აღინიშნება, ახასიათებს ალერგიული ბუნების პლევრიტს.
• ჰემორაგიული (სისხლნარევი) სითხე მიგვანიშნებს ფილტვის ინფარქტზე, სიმსივნურ პროცესზე, ტუბერკულოზზე, გულმკერდის ტრავმაზე, ღვიძლის ციროზზე, ანტიკოაგულანტების ზედოზირებაზე.
• პლევრის ღრუში ლიმფის არსებობა უმეტესად შუასაყარის ავთვისებიანი სიმსივნით არის განპირობებული. სიმსივნის დროს პლევრულ სითხეში სიმსივნური უჯრედების აღმოჩენაც არის შესაძლებელი.
• იშვიათად სადიაგნოზო მნიშვნელობა ენიჭება პლევრის სითხეში გლუკოზის (განსაკუთრებით დაბალია რევმატოიდული ართრიტის დროს), ამილაზის (მაღალია პანკრეატიტის დროს), სპეციფიკური ცილის (სისტემური დაავადებების დროს) განსაზღვრასაც.

---

- რას გულისხმობს პლევრიტის მკურნალობა?

- მშრალი პლევრიტის მკურნალობა მიმართული უნდა იყოს ძირითადი დაავადების (ტუბერკულოზი, პნევმონია, ფილტვის აბსცესი და სხვა) ლიკვიდაციისკენ. პარალელურად უნდა წარიმართოს სიმპტომური მკურნალობა ანალგეტიკებით (ტკივილის მოსახსნელად) და ხველის შემასუსტებელი პრეპარატებით. ექსუდაციური პლევრიტის მკურნალობაც გამომწვევ დაავადებაზეა დამოკიდებული. იგი კომპლექსურია და მოიცავს:

1. ანტიბიოტიკოთერაპიას ინფექციურ-ალერგიული პლევრიტების დროს და მიზანმიმართულ ქიმიოპთერაპიას სიმსივნური წარმოშობის პლევრიტის დროს;

2. პლევრული ღრუს სანაციას ექსუდატის ევაკუაციის გზით, საჭიროების შემთხვევაში კი ღრუს გამორეცხვას სამკურნალო სითხეებით;

3. მადესენსიბილიზებელ და ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების დანიშვნას (ტუბერკულოზისა და რევმატული ეტიოლოგიის პლევრიტის დროს ეფექტურია პრედნიზოლონის მიღება);

4. იმუნური სისტემის გამაძლიერებელი საშუალებების დანიშვნას, ინდივიდუალური რეჟიმის შერჩევას (მწვავე პერიოდში - წოლით რეჟიმს), ვიტამინებითა და ცილებით მდიდარი საკვების მიღებას, სითხისა და მარილის შეზღუდვას, ვიტამინოთერაპიას (ჩ და B ჯგუფის ვიტამინებით), პლაზმის შემცველი ნივთიერებების ვენაში (წვეთოვნად) შეშვებას. ექსუდატის გაწოვის პროცესში კარგია სუნთქვითი ვარჯიშები. დაავადების ალაგების შემდეგ ფილტვების ფუნქციის აღსადგენად ეფექტურია მასაჟი - როგორც ხელით, ასევე ვიბრატორისა და ულტრაბგერის გამოყენებით;

5. სიმპტომურ თერაპიას: ხველების დროს - ხველების დამაწყნარებელი საშუალებების დანიშვნას, სისხლის მიმოქცევის უკმარისობის დროს - კარდიოტონური პრეპარატებისას.

- როდის არის აუცილებელი პლევრის ღრუდან სითხის ამოღება?

- პლევრის ღრუდან სითხის სასწრაფო ევაკუაციის ჩვენებაა:

• გულისა და მსხვილი სისხლძარღვების გადახრა ჯანმრთელ მხარეს და გულის ფუნქციის გამოხატული დარღვევა;
• კოლაფსის ნიშნები (ძლიერი ქოშინი, ციანოზი, ხშირი და სუსტი პულსი, არტერიული წნევის დაქვეითება).

შედარებითი ჩვენებაა:

მოთენთილობა;

• პლევრიტის მძიმე მიმდინარეობა;
• მკურნალობის მიუხედავად ექსუდატის გაწოვის დაგვიანება.

ერთდროულად 1,5 ლიტრზე მეტი სითხის ამოღება არ შეიძლება - შესაძლოა, კოლაფსი განვითარდეს.

- ხელმეორედ სითხის ჩადგომის თავიდან ასაცილებლად რა ვიღონოთ?

- მკურნალობა, რომელიც ექსუდაციური პლევრიტის გამომწვევი დაავადებების წინააღმდეგ არის მიმართული, თავისთავად გამოიწვევს პლევრის ღრუში სითხის ოდენობის შემცირებას. პარალელურად ამას ხელს შეუწყობს შარდმდენებით დატვირთვა.

- იქნებ ორიოდე სიტყვით პლევრის ღრუში არაანთებადი სითხის დაგროვებით მიმდინარე დაავადებებსაც შევეხოთ...

- პლევრის ღრუში ტრანსუდატის დაგროვებას უმთავრესად გულის უკმარისობა იწვევს. მისი უშუალო მიზეზია ფილტვებსა და სისტემურ ვენებში ჰიდროსტატიკური წნევის მატება, რაც აბრკოლებს პლევრის სითხის დრენირებას. ამ დროს პლევრული სითხე ორივე მხარეს ერთნაირად გროვდება, თუმცა, ჩვეულებრივ, მისი ოდენობა მარჯვენა პლევრის ღრუში უფრო მეტია. რენტგენული კვლევა პლევრის ღრუში სითხის არსებობასთან ერთად ავლენს მცირე წრის სისხლძარღვების შეგუბებასა და კარდიომეგალიას (დიდი გული). გულის უკმარისობისას სითხის ევაკუაცია ნაჩვენებია, თუ პარალელურად აღინიშნება ცხელება, დიდი ოდენობით სითხის დაგროვება, ძლიერი ქოშინი, რომელიც გულის უკმარისობის სიმძიმეს არ შეესაბამება. პლევრის ღრუში ტრანსუდატის დაგროვების მიზეზი ასიდან 5-10 შემთხვევაში შესაძლოა იყოს ასციტით (მუცლის ღრუში სითხის ჩადგომით) მიმდინარე ღვიძლის ციროზი. ასციტური სითხე დიაფრაგმაში არსებული დეფექტის ან ლიმფური სადინარების მეშვეობით პლევრის სივრცეში გადაინაცვლებს. ამ შემთხვევაში ტრანსუდატის დაგროვება უმეტესად მარჯვენამხრივია და ასციტის უკუგანვითარებასთან ერთად მისი ოდენობაც მცირდება. პლევრის ღრუში ტრანსუდატის აკუმულირება შესაძლოა ნეფროზულმა სინდრომმაც გამოიწვიოს. ამ შემთხვევაში სითხის დაგროვება ორმხრივია. ტრანსუდატის ოდენობა იკლებს პროტეინურიის (შარდში ცილების არსებობის) წარმატებული მკურნალობის პარალელურად. პლევრის ღრუში ტრანსუდატის დაგროვების მიზეზი ძალიან იშვიათად საშარდე გზების ობსტრუქციაც არის. ამ დროს ტრანსუდატი საშარდე გზების ობსტრუქციის მხარეს გროვდება და შარდის სუნი აქვს. საშარდე გზების ობსტრუქციის აღმოფხვრა ტრანსუდატის ოდენობასაც ამცირებს.