ვენური უკმარისობის მკურნალობა და თანამედროვე ქირურგიული მეთოდები - მკურნალი.გე

თინათინ გოცაძე

ანგიოლოგიისა და სისხლძარღვთა ქირურგიის აკადემიური კლინიკის ხელმძღვანელი, საქართველოს ანგიოლოგებისა და სისხლძარღვთა ქირურგების ასოციაციის, ევროპის ვენური ფორუმის, ევროპის სისხლძარღვთა ქირურგების ასოციაციის, ამერიკის ვენური კოლეჯის, საქართველოს ათეროსკლეროზის ასოციაციისა და ინტერნაციონალური ვენური საზოგადოების წევრი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი იგორ მიქაძე.

• ბატონო იგორ, ვენების რომელი პათოლოგიებით მოგმართავენ უმეტესად პაციენტები? რომელ ასაკობრივ ჯგუფში ჭარბობს ვენური უკმარისობა და რას გულისხმობს მისი ქირურგიული მკურნალობა?

- ფლებოლოგიას სოციალური პრობლემების გადასაწყვეტად პირველხარისხოვანი მნიშვნელობა აქვს. მაგალითად, ისეთი პათოლოგია, როგორიც არის ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული სნეულებაა გულის იშემიური დაავადების შემდეგ. ამ დიაგნოზით ავადმყოფების მესამედი იღუპება, თანაც გარდაცვლილთა 50%-ს დიაგნოზს მხოლოდ სიკვდილის შემდეგ უსვამენ. შემთხვევათა 90%-ში კი მისი მიზეზი ქვედა კიდურების ღრმა ვენების თრომბოზია.

განსაკუთრებული ადგილი უკავია მდგომარეობას, რომელსაც თრომბოფილია ეწოდება. მას თან ახლავს ჰიპერკოაგულაცია და მასთან დაკავშირებული თრომბოზები და თრომბოემბოლიები.

ბევრს მიაჩნია, რომ ვენების ვარიკოზული დაავადება მხოლოდ კოსმეტიკური დეფექტია. არადა ეს პათოლოგია აზიანებს მოსახლეობის 30%-ს. მხოლოდ საქართველოში ეს დაავადება აქვს 1 500 000-ზე მეტ ადამიანს. მათი 2-3 პროცენტი (50 000-მდე ავადმყოფი) იტანჯება ტროფიკული წყლულებით, რომლებიც დიდხანს არ ხორცდება და დიდ ტანჯვას აყენებს როგორც ავადმყოფს, ასევე მის ნათესავებსაც.

ვენური უკმარისობა უმეტესად ქვედა კიდურებზე ვითარდება. მას სამი ძირითადი დაავადება იწვევს: ვარიკოზი ანუ ვენების გაგანიერება, თრომბოზის შემდგომი დაავადება და ვენებისა და მათი სარქველების თანდაყოლილი მანკები.

ვენური პათოლოგიის მთავარი მიზეზი ვენებში შექმნილი მაღალი წნევაა. სწორედ ამ მაღალი ვენური წნევის გამო ზიანდება სარქვლები, ვითარდება ვარიკოზი.

მეორე პათოლოგია თრომბოზის შემდომი მდგომარეობითაა განპირობებული. როდესაც ვენებში ამა თუ იმ მიზეზით თრომბები ლაგდება, ანთებითი პროცესი სარქვლების დაზიანებას იწვევს. სამწუხაროდ, თრომბების დაშლისა და ალაგების შემდეგ დაზიანებული სარქვლები ვეღარ აღდგება და ვენებში წნევა ისევ მაღალი რჩება. მაღალი წნევა, თავისთავად, აზიანებს ვენების კედელს და ვენურ უკმარისობას იწვევს.

ვენური უკმარისობის განვითარების ახსნას მრავალი თეორია ცდილობს. რომელიმე ერთი მიზეზის დასახელება შეუძლებელია. არსებობს უამრავი რისკფაქტორი: ორსულობა, კონტრაცეპტივების მიღება, ჭარბი წონა, ტრავმა, ფეხზე დიდხანს დგომა, გადატანილი თრომბოფლებიტი და სხვა, - თუმცა უამრავ მაგალითს მოგიყვანთ, რომ გამხდარ ადამიანსაც აქვს ვენების უკმარისობა ან კიდევ მსუქანსა და ხანგრძლივად ფეხზე მდგომს სრულიადაც არ აწუხებს ეს პრობლემა.

დასასრულ, ისიც უნდა ითქვას, რომ ვენებთან დაკავშირებული პრობლემები უმთავრესად ქალებს აწუხებთ.

• როგორ მკურნალობენ ვენურ უკმარისობას?

- არსებობს ვენური უკმარისობის მკურნალობის თერაპიული და ქირურგიული მეთოდები. კონსერვატიული ანუ თერაპიული მკურნალობა ტარდება ქრონიკული ვენური უკმარისობის შვიდივე სტადიაში (C 0-დან C 6-ის ჩათვლით) ისეთ პაციენტებთან, რომელთაც აქვთ სიმძიმისა და დაღლილობის შეგრძნება, ფეხების წვა, ვენური სტაზის (შეგუბების) ან ჰიპერტენზიისთვის დამახასიათებელი სხვა სიმპტომები, მათ შორის - კანის ტროფიკის მოშლა. როდესაც დარღვეულია დიდი საჩინო და მცირე საჩინო ვენების სარქვლოვანი აპარატი, ყველაზე ეფექტურია ქირურგიული მკურნალობა, რადგან თერაპიის მიზნით დანიშნული ვენოტონური საშუალებები ძირითად პრობლემას რადიკალურად ვერ აგვარებს. თერაპიული საშუალებები მხოლოდ ვენურ სისხლის მიმოქცევას აუმჯობესებს, ვენები კი ისევ გაგანიერებული რჩება, ამიტომ ვენური უკმარისობისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები მოგვიანებით ხელახლა იჩენს თავს, დაავადება ისევ მწვავდება.

მკურნალობის ერთადერთი რადიკალური გზაა უფუნქციო გაგანიერებული ვენების ლიკვიდაცია. არსებობს ვენების ლიკვიდაციის რამდენიმე მაღალეფექტური მეთოდი. ქირურგიული მეთოდებიდან ყველაზე მეტად მიღებულია:

• სხვადასხვა ტიპის ქირურგიული ფლებექტომია: ამბულატორიული ფლებექტომია, ორგანოშემანარჩუნებელი, ე. წ. CHIVA ოპერაციები, კომბინირებული ფლებექტომია და სხვა;
• ვენების სკლეროთერაპია ანუ ვენების გაქრობა ინტრავენური სკლეროზანტის (სპეციალური პრეპარატის) შეყვანით, უოპერაციოდ - ამ მეთოდით ვარიკოზული ვენების მკურნალობა ათიდან 7 შემთხვევაშია შესაძლებელი;
• ვენის ლაზერული ან რადიოტალღური აბლაცია. ეს მეთოდი მსოფლიოში 15 წელიწადზე მეტია გამოიყენება, ხოლო საქართველოში მისი გამოყენების 5-7-წლიანი გამოცდილება არსებობს.

ყველა დასახელებული მეთოდი გულისხმობს დაზიანებული ვენის ლიკვიდაციას. ქირურგიული მკურნალობის შემთხვევაში ვენა იკვანძება და იჭრება, სკლეროთერაპიის დროს ვენაში შეყვანილი მედიკამენტი იწვევს ვენის შიდა გარსის ქიმიურ დესტრუქციას (დაშლას), რის შემდეგაც ვენა ნაწიბურდება. ლაზერული მკურნალობის დროს მაღალენერგიული ლაზერული სხივი წვავს ვენის შიდა გარსს, დამწვარ ადგილას თრომბი ყალიბდება და შემდეგ ეს ვენაც დანაწიბურებას განიცდის.

ფლებოლოგია, ისევე როგორც სხვა სამედიცინო სპეციალობები, მოითხოვს დიდ ყურადღებას პაციენტის მიმართ. ავადმყოფები მიღებაზე ისე მოდიან, რომ წაკითხული და ნანახი აქვთ უამრავი რეკლამა, ხშირად ერთგვარად ორიენტირებულნიც კი არიან მკურნალობის რომელიმე მიმართულებაზე. არადა, ჭარბი სარეკლამო ინფორმაცია საზიანოა. ფლებოლოგის ამოცანაა, სწორად მიუდგეს ავადმყოფს, შეარჩიოს მკურნალობის ოპტიმალური მეთოდი და დაარწმუნოს პაციენტი მის აუცილებლობაში, გააცნოს მოსალოდნელი შედეგები და გართულებები.

---

• იქნებ აუხსნათ მკითხველს, რას ნიშნავს უოპერაციოდ, სკლეროთერაპიის მეთოდით, ვენების გაქრობა.

- სკლეროთერაპიას, იმავე სკლეროობლიტერაციას, საფუძვლად უდევს ზოგიერთი სამკურნალო პრეპარატის ვენაში შეყვანისას ვენურ კედელთან მისი განსაკუთრებული ურთიერთქმედების შესაძლებლობა. ამ ურთიერთქმედების შედეგად ხდება “შეწებება” და სისხლის მიმოქცევა ვენის ამ ნაწილში წყდება. პროცედურის შემდეგ ვენის ადგილას თავდაპირველად რჩება ნაკლებმტკივნეული ჭიმი, ხოლო შემდეგ ეს შეგრძნება ქრება. ვარიკოზით დაავადებულთა დაახლოებით 70% დასავლეთის ქვეყნებში ამ მეთოდით მკურნალობს. მიუხედავად მოჩვენებითი სიადვილისა (თითქოსდა ვენაში უბრალო ინექცია კეთდებოდეს), სკლეროთერაპია მოითხოვს ცოდნას და მაღალ კვალიფიკაციას, შესრულების დახვეწილ ტექნიკას.

• რა შემთხვევებშია სკლეროთერაპია ნაჩვენები?

- ვარიკოზული დაავადების პრაქტიკულად ყველა შემთხვევაში. 100%-ით ნაჩვენებია იგი ტელეანგიექტაზიების და პეტიკულარული ვარიკოზის დროს. საქართველოში ნებადართულია სკლეროპრეპარატ ფიბრო-ვეინის (სოდიუმ ტეტრადეცილ სულფატის) გამოყენება, თუმცა მსოფლიოში სკლეროზანტების დიდი არჩევანია. სწორად ჩატარებული პროცედურის დროს ვენაში წამლის შეყვანა არ იწვევს ტკივილს, რადგან საამისოდ წვრილ ნემსებს იყენებენ. ხანდახან აღმოცენდება სუსტი წვა ვენის მიმართულებით, რომელიც მალევე ქრება. ინიექციის შემდეგ ფეხი იბანდება. ამის შემდეგ აუცილებელია ერთსაათიანი სიარული. 3-7 დღე-ღამის განმავლობაში პაციენტი ამ ბანდით დადის. მომდევნო ვიზიტის დროს ექიმი წყვეტს, საჭიროა თუ არა ინიექციის ხელმეორედ ჩატარება და უნიშნავს შეხვევის შემდგომ რეჟიმს.

• გამოდის, რომ ამ მეთოდით დაზიანებული ვენები ვენური ქსელიდან გამოითიშება...

- ეს ვენები აღარ ფუნქციობენ და ფაქტობრივად ისედაც გამოთიშულნი არიან. მეტიც - ისინი აფერხებენ ვენური სისხლის დინებას, ხელს უწყობენ მანკიერი წრის ჩამოყალიბებას. ხშირად გვესმის კითხვა: “თუ ვენებს ამოიღებთ, სისხლი როგორღა იმოძრავებს?” გარწმუნებთ, დაზიანებულ, გაგანიერებულ ვენებში სისხლი პრაქტიკულად არ მოძრაობს, გუბდება და კანქვეშა ქსოვილისა და კანის ტროფიკის დარღვევას იწვევს.

• რა გართულებები ახლავს თან სკლეროობლიტერაციას?

- მოგეხსენებათ, გართულებისგან არც ერთი სამკურნალო მეთოდი არ არის დაზღვეული, ამიტომ ნებისმიერი მანიპულაცია და მით უფრო ოპერაცია პროფესიონალმა უნდა გააკეთოს. ექიმმა უნდა იცოდეს ყოველი პაციენტის ისტორია. დღეს შესაყვანი პრეპარატის რაოდენობის შესამცირებლად დაუბრუნდნენ ქაფისებრ ფორმას (გასული საუკუნის შუა წლებში სკლეროზანტები არ იყო საკმარისად არატოქსიკური, ამიტომ მათ შეზღუდულად იყენებდნენ). ქაფისებრი ფორმა უზრუნველყოფს სკლეროზანტისა და ვენის კედლის კარგ კონტაქტს და ეფექტი უკეთესია.

ქაფისებრი ფორმის პრეპარატებით მკურნალობის გვერდითი ეფექტების შესამცირებლად შემუშავებულია მაღალდისპერსიული ფორმის - მიკრობუშტუკების (50 მიკრონზე ნაკლები ზომის) მომზადების მეთოდები. ასეთი ქაფით მკურნალობა ძალიან ეფექტურია და შესაძლებლობას გვაძლევს, განვკურნოთ ვენების ვარიკოზული გაგანიერების მძიმე სტადიები და ვენოზური მალფორმაციის სხვადასხვა ფორმა, მაგალითად, ჰემანგიომები.

ყველაზე მძიმე გართულებაა ალერგიული რეაქცია სკლეროზანტზე. ამის გამო აუცილებელია ალერგიული სინჯის ჩატარება. გამორიცხული არ არის ნაზი პიგმენტაციის გამოვლენა იმ ვენის გასწვრივ, რომელსაც სკლეროთერაპია უტარდება. დროთა განმავლობაში ის თავისით ქრება.

• ვენების მკურნალობის ქირურგიულ მეთოდებზე რას გვეტყვით? რა მეთოდებია დანერგილი ჩვენთან და რას გულისხმობს, საზოგადოდ, ოპერაციული ჩარევა ვენებზე?

- ქირურგიული მკურნალობა რჩება ვარიკოზული ვენების მკურნალობის ოქროს სტანდარტად. იგი მოიცავს რამდენიმე ეტაპს: დიდი საჩინო ვენის გადაკვანძვა ბარძაყის ვენასთან ჩართვის ადგილას, პერფორანტული ვენების გადაკვანძვა-გადაკვეთა, დიდი საჩინო ვენის სტრიპინგი, ფლებექტომია.

დიდი საჩინო და მცირე საჩინო ვენები ქვედა კიდურის ძირითადი კანქვეშა ვენებია, ხოლო პერფორანტული ვენები ღრმა და კანქვეშა ვენების დამაკავშირებელი გახლავთ. გაგანიერებული ვენები, რომლებსაც ვხედავთ დაავადებულ კიდურზე, დიდი და მცირე საჩინო ვენების ტოტებია. ამ ვენების ძირითადი ფუნქცია ქვედა კიდურებიდან ვენური სისხლის გულში დაბრუნებაა. როდესაც არსებული ვენების სარქვლოვანი აპარატი ზიანდება, ვენური სისხლი ჩერდება კიდურში და თავს იჩენს ვენური უკმარისობა მისთვის დამახასიათებელი ყველა სიმპტომით: სიმძიმით, დაღლილობისა და წვის შეგრძნებით ქვედა კიდურებში, გაკვანძვებით, შესივებით, შორს წასულ შემთხვევებში - კანის ტროფიკის დარღვევით და წყლულის ჩამოყალიბებით, თრომბოფლებიტებითა და გულ-სისხლძარღვთა გართულებებით.

ქირურგიული ჩარევის მთავარი მიზანია, აღადგინოს ვენური სისხლის კიდურიდან გულისკენ დენა.

რა თქმა უნდა, ყველა მეთოდის კომბინირებული გამოყენება კვალიფიციური სისხლძარღვთა ქირურგის ან ფლებოლოგის ხელში ძალზე შედეგიანია. ცნობისათვის, ფლებოლოგია როგორც მედიცინის დარგი მსოფლიოს სულ რამდენიმე ქყვეყანაში არსებობს. ამერიკის შეერთებულ შტატებშიც, სულ რამდენიმე წელია, რაც იგი ცალკე გამოიყო და ვენებზე ოპერაციის ნებართვისთვის ექიმს დოქტორის ხარისხი მოეთხოვება. სერტიფიკატს მას ფლებოლოგთა სახელმწიფო კოლეგია აძლევს.

მოგეხსენებათ, ამერიკაში განსაკუთრებულად ზრუნავენ ადამიანის სიცოცხლის ხარისხის ამაღლებაზე. სწორედ იქ შეიმუშავეს ვენების მკურნალობის რადიოტალღური და ლაზერული აბლაციის მეთოდები. 1995 წელს სან დიეგოში პირველად წარმოადგინეს ამ მეთოდით 3-5-წლიანი მკურნალობის ანგარიში. მეთოდი დაზიანებული სარქვლების აღსადგენად შეიმუშავეს, მაგრამ ამ კუთხით მან ნაკლებად იმუშავა. გამოყენებისას სპეციალისტებმა შეამჩნიეს, რომ ტალღა იწვევდა სისხლის ადუღებას, ვენის თერმულ დაზიანებას და დათრომბვას, შემდეგ კი ვენა იხურებოდა და უქმდებოდა. სწორედ ამ დაკვირვების საფუძველზე შემუშავდა ლაზერული აბლაციის ხელსაწყო და დღეს რადიოტალღური და ლაზერული აბლაციის მეთოდით ვენის ერთგვარი მოწვა, მისი თერმული დაზიანება ხდება, რასაც საბოლოო ჯამში ვენის სკლეროზამდე მივყავართ. დღეს ეს მეთოდი ზედმიწევნით სრულყოფილია.