ქავილი შინაგან ორგანოთა დაავადებების დროს
სადღეისო მონაცემებით, იმ პაციენტთა 10-50%-ს, რომელიც ექიმს ქავილის გამო მიმართავს, სწორედ შინაგანი ორგანოების სხვადასხვა დაავადებით გამოწვეული ქავილი აწუხებს. ქავილი მნიშვნელოვან დისკომფორტს უქმნის სიყვითლის მქონე პაციენტთა 25%-ს და თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის გამო დიალიზზე ან, უბრალო ენით რომ ვთქვათ, ხელოვნური თირკმლის აპარატზე მყოფთა ნახევარს.
- როდის იჩენს თავს თირკმლისმიერი ქავილი და როგორია მისი გამოვლინება?
- თირკმლისმიერი ანუ რენული ქავილი ვითარდება თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს. ეს მდგომარეობა თირკმლის თითქმის ყველა ქრონიკული დაავადების უკანასკნელი სტადიაა და ამ ორგანოს ფუნქციათა მკვეთრი დაქვეითება ახასიათებს. დადგენილია, რომ თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს ქავილს ყველაზე ხშირად ის პაციენტები უჩივიან, რომელთაც ჰემოდიალიზი უტარდებათ, თუმცა აღნიშნული პროცედურის გარეშეც ქავილის სიხშირე 30%-ია. საბედნიეროდ, უკანასკნელ წლებში ჰემოდიალიზთან დაკავშირებული ქავილი საგრძნობლად გაიშვიათდა, რაც სპეციალისტების აზრით სადიალიზო ტექნიკის სრულყოფის შედეგია. რენული ქავილი სხვადასხვა ინტენსივობისაა. ზოგჯერ უეცრად, შეტევასავით აღმოცენდება და თავისთავადვე გაივლის, ზოგჯერ კი დიდხანს, მთელი დღე-ღამის განმავლობაში აწუხებს პაციენტს, შესაძლოა, დღეობით და თვეობითაც კი გაგრძელდეს. თუმცა მაინც უნდა ითქვას, რომ თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს ქავილი განსაკუთრებით შემაწუხებელია ღამით და უშუალოდ ჰემოდიალიზის პროცედურის შემდეგ. ასევე დადგენილია, რომ ქავილი განსაკუთრებით ინტენსიურია ზაფხულში. არაერთგვაროვანია მისი ლოკალიზაციაც: ზოგიერთ პაციენტს ზურგის, მუცლის, თავის, ზემო კიდურების ქავილი აწუხებს, ზოგიერთი კი გენერალიზებულ – მთელი სხეულის - ქავილს უჩივის.
- რატომ აღმოცენდება ქავილი თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს?
- რენული ქავილის უშუალო მიზეზი დადგენილი არ არის, თუმცა ცნობილია, რომ მის აღმოცენებას ხელს უწყობს ჰემოდიალიზის დროს დაგროვილი ტოქსიკური ნივთიერებები, ასევე - ისეთი ნივთიერებები, როგორიც არის ჰისტამინი, ოპიოიდები... მნიშვნელობა აქვს ნერვულ პროლიფერაციასაც. არსებობს მონაცემები, რომ ქავილის აღმოცენებაში განსაზღვრულ როლს ასრულებს ფარისებრახლო ჯირკვლების ჰორმონების ჭარბი სეკრეცია, რაც თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს ვითარდება, ასევე - ორგანიზმში კალციუმის, მაგნიუმის, ფოსფატების დონის მატება თირკმელების უკმარისობის შედეგად მათი გამოყოფის დარღვევის გამო. თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს ქავილის აღმოცენებას იმუნური სისტემის ცვლილებებსაც მიაწერენ.
- როდის შეიძლება ვიფიქროთ, რომ ქავილი თირკმელების ქრონიკულ უკმარისობასთან არის დაკავშირებული? როგორ ხდება რენული ქავილის დიაგნოსტიკა?
- თანამედროვე მონაცემებით, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა ყველაზე ხშირია შაქრიანი დიაბეტის დროს. სიხშირის მიხედვით მეორე ადგილზეა ჰიპერტონიული დაავადება (არტერიული ჰიპერტენზია). გარდა ამისა, როგორც აღვნიშნეთ, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა შესაძლოა იყოს თირკმლის ნებისმიერი დაავადების ფინალი. სამწუხაროდ, შესაძლოა თირკმელების დაავადება ისე მიმდინარეობდეს, რომ პაციენტმა მისი არსებობის შესახებ არაფერი იცოდეს. განსაზღვრული ნიშნების (კანის სიმშრალე, პერიფერიული ნეიროპათია, ინტოქსიკაციის სიმპტომები, არტერიული ჰიპერტენზია, შაქრიანი დიაბეტი და სხვა) საფუძველზე ექიმმა შესაძლოა ივარაუდოს, რომ ქავილის შესაძლო მიზეზი თირკმელების ქრონიკული უკმარისობაა. თუ ვიცით, რომ პაციენტს თირკმელების ქრონიკული პათოლოგია აქვს ან ვვარაუდობთ თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის არსებობას, ქავილის აღმოცენების შემთხვევაში უნდა განვსაზღვროთ სისხლში კრეატინინისა და შარდოვანას შემცველობა. ამ ნივთიერებების კონცენტერაციის მატება თირკმელების უკმარისობაზე მეტყველებს.
- როგორც ბრძანეთ, ქავილის ერთ-ერთი მიზეზი ქოლესტაზია. რა არის ქოლესტაზი და როდის აღმოცენდება ის?
- ქოლესტაზი არის მდგომარეობა, როდესაც ღვიძლში წარმოქმნილი ნაღველი ვერ ხვდება თორმეტგოჯა ნაწლავში. ქოლესტაზური გენეზის ქავილის უხშირესი მიზეზია პირველადი ბილიარული ციროზი (დაავადება, რომლის დროსაც უცნობი, შესაძლოა აუტოიმუნური, მიზეზით ხდება ღვიძლში არსებული სანაღვლე გზების დესტრუქცია, სკლეროზირება და შედეგად ციროზის ჩამოყალიბება), პირველადი მასკლეროზებელი ქოლანგიტი (სანაღვლე გზების აბაქტერიული, აუტოიმუნური ანთება და სკლეროზირება), ქრონიკული ჩ ჰეპატიტი, სანაღვლე გზების კენჭები, ნაღვლის სადინართა დახშობა პანკრეასის ან სანაღვლე სისტემის სიმსივნეებით, ნებისმიერი მიზეზით აღმოცენებული ღვიძლის დაავადების უკანასკნელი სტადია. ცალკე უნდა განვიხილოთ ზოგიერთი მედიკამენტით გამოწვეული ქოლესტაზი. ზოგადად ქოლესტაზური ქავილის სიხშირე დამოკიდებულია გამომწვევ დაავადებაზე. ცნობილია, რომ პირველადი ბილიარული ციროზის დროს პაციენტთა 60% სწორედ ქავილის გამო მოგვმართავს, დაავადების მიმდინარეობის განსაზღვრულ ეტაპზე კი ეს ჩივილი ყველა პაციენტს აღენიშნება.
- რამ შეიძლება გვაფიქრებინოს, რომ ქავილის მიზეზი ქოლესტაზია?
- ქოლესტაზური ქავილი შესაძლოა იყოს როგორც გენერალიზებული, მთელ სხეულზე გავრცელებული, ასევე განსაზღვრულ არეებში ლოკალიზებული. ამ არეთაგან აღსანიშნავია კიდურები, სხეულის ის ადგილები, რომლებიც მჭიდროდ ეხება ტანსაცმელს. ქავილს შესაძლოა ჰქონდეს გარდამავალი ხასიათი ან უეცრად აღმოცენდეს. ქავილის ქოლესტაზური ხასიათის სასარგებლოდ მეტყველებს სიყვითლე, ღვიძლის დაავადებების სიმპტომები (კანზე კაპილარების გაგანიერება, მამაკაცებში სარძევე ჯირკვლების გადიდება, ელენთის გადიდება, მუცლის ღრუში სითხის დაგროვება და სხვა). აღსანიშნავია, რომ პირველადი ბილიარული ციროზის დროს ქავილი და საერთო სისუსტე ადრეული სიმპტომებია. აღნიშნულ კლინიკურ სიმპტომებთან ერთად ქავილის ქოლესტაზური ბუნების დადგენაში გვეხმარება ლაბორატორიული გამოკვლევები. ამ მიზნით განისაზღვრება შრატში ტუტე ფოსფატაზის აქტივობა, ბილირუბინის შემცველობა. აღნიშნული მაჩვენებლების დონის მომატება ქოლესტაზზე მეტყველებს. თუ ქოლესტაზი დადასტურდა, მისი გამომწვევი მიზეზების დასაზუსტებლად საჭიროა დამატებითი ლაბორატორიული გამოკვლევა, სანაღვლე გზების მდგომარეობის შესასწავლად ტარდება მუცლის ღრუს ექოსკოპია და სხვა ინსტრუმენტული გამოკვლევები.
- რატომ აღმოცენდება ქოლესტაზური ქავილი?
- მსგავსად რენული ქავილისა, ქოლესტაზური ქავილის ზუსტი მექანიზმი არ არის ახსნილი. შესაძლო მიზეზთა შორის ასახელებენ ნაღვლის მჟავებს, ჰისტამინს, ოპიოიდებს, ქავილის გამომწვევ უცნობ ფაქტორებს, რომლებიც ღვიძლის დაზიანებული უჯრედებიდან თავისუფლდებიან. მკვლევარები არ გამორიცხავენ ამ ფაქტორების კომბინირებულ ზემოქმედებას.
- სისხლის სისტემის რომელი დაავადებები იწვევს ქავილს?
- ქავილის მიზეზად შესაძლოა იქცეს რკინის დეფიციტი, ჭეშმარიტი პოლიციტემია, ჰიპერეოზინოფილური სინდრომი (სისხლის სიმსივნეები), თრომბოციტემია, მიელოდისპლაზიური სინდრომი. აღსანიშნავია, რომ ჭეშმარიტი პოლიციტემიის დროს ქავილი შესაძლოა რამდენიმე წლით უსწრებდეს დაავადების გამოვლენას. დამახასიათებელია ქავილის აღმოცენება შხაპის ან აბაზანის მიღების შემდეგ, რასაც მედიცინაში აკვაგენურ ქავილს უწოდებენ. აკვაგენური ქავილი ჭეშმარიტი პოლიციტემიის მქონე პაციენტთა 48-70%-ს აღენიშნება. ის აღმოცენდება თბილი წყლის ზემოქმედებიდან რამდენიმე წუთის შემდეგ.
- გარდა ქავილისა, აქვს თუ არა ჭეშმარიტ პოლიციტემიას სხვა დამახასიათებელი სიმპტომები?
- როგორც აღვნიშნეთ, ჭეშმარიტი პოლიციტემია სისხლის სიმსივნური დაავადებაა. მას ახასიათებს ერითროციტების ჭარბი, სიმსივნური გამრავლება და ამის შედეგად სისხლის სიბლანტის მკვეთრი მატება, რაც იწვევს ისეთი ჩივილების აღმოცენებას, როგორიც არის თავის ტკივილი, თავბრუხვევა, მხედველობის დარღვევა, წონის დაქვეითება, ღამის ოფლიანობა, თითების მტკივნეული სიწითლე, არტერიული წნევის მომატება, ელენთის გადიდება. ყურადღებას იპყრობს სისხლის დამახასიათებელი სურათი, რომლის გამოვლინების შემთხვევაშიც მიმართავენ დამატებით ჰემატოლოგიურ კვლევებს.
- ჩვენმა მკითხველებმა კარგად იციან, რომ ორგანიზმში რკინის ნაკლებობა რკინადეფიციტური ანემიის მიზეზია. ერთი შეხედვით უცნაურია, რომ ის ქავილის მიზეზიც შეიძლება იყოს.
- დადგენილია, რომ რკინა ორგანიზმში მიმდინარე მრავალი ფერმენტული რეაქციის აუცილებელი კომპონენტია. ცნობილია, რომ უშუალოდ რკინის დეფიციტი არ არის ქავილის მიზეზი, მაგრამ ის ხელს უწყობს ქავილის აღმოცენებას სხვადასხვა მეტაბოლური გზის მეშვეობით. ზოგჯერ ქავილი მაშინაც კი აღმოცენდება, როცა რკინის დეფიციტი ჯერ კიდევ არ არის იმდენად ღრმა, რომ ანემიამ იჩინოს თავი. რკინის დეფიციტთან დაკავშირებული ქავილი შესაძლოა იყოს როგორც გენერალიზებული, ასევე ლოკალური, მაგალითად, ლოკალიზებული საშოს ან სწორი ნაწლავის არეში. აქვე უნდა ითქვას, რომ რკინის დეფიციტთან დაკავშირებული ქავილი ხშირი არ არის.
- როდის შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ ქავილი რკინის დეფიციტთან არის დაკავშირებული?
- მსგავს შემთხვევებში ქავილთან ერთად შესაძლოა ყურადღება მიიპყროს რკინის დეფიციტისთვის დამახასიათებელმა სხვა სიმპტომებმა: წითელმა ენამ (გლოსიტი), ტუჩის კუთხეების დახეთქვამ (ანგულარული ქეილიტი), ფრჩხილების მტვრევადობამ, თმის ბოლოების გაყოფამ. ანემიის შემთხვევაში ამას ემატება კანისა და ლორწოვანების სიფითრე, თავის ტკივილი, თავბრუხვევა, სისუსტე, გულის ფრიალი.
- რომელი გამოკვლევაა საჭირო ქავილის ჰემატოგენური ბუნების დასადგენად?
- უპირველეს ყოვლისა, ტარდება სისხლის საერთო ანალიზი, რომლის მეშვეობით გამოვლენილი ცვლილებებიც რიგ შემთხვევაში საშუალებას გვაძლევს ვივარაუდოთ, რომ ქავილი ჰემატოგენურია. გარდა ამისა, უნდა განისაზღვროს სისხლში რკინის შემცველობა. როცა კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემები გვაფიქრებინებს, რომ სისხლის სისტემის სიმსივნესთან გვაქვს საქმე, ვატარებთ დამატებით კვლევას დიაგნოზის დასაზუსტებლად.
- რომელი ენდოკრინოლოგიური დაავადებები იწვევს ქავილს და რის საფუძველზე შეიძლება ვივარაუდოთ მათი არსებობა?
- ენდოკრინული ქავილი შესაძლოა თან ახლდეს ისეთ მდგომარეობებს, როგორიც არის შაქრიანი დიაბეტი, ფარისებრი და ფარისებრახლო ჯირკვლების ფუნქციის დაქვეითება ან გაძლიერება – ჰიპერთირეოიდიზმი, ჰიპოთირეოდიზმი და პარათირეოიდიზმი. სადღეისო მონაცემებით, ჩამოთვლილ მდგომარეობათაგან ენდოკრინული ქავილი უმთავრესად ჰიპერთირეოიდიზმთან არის დაკავშირებული და ყველაზე ხშირია არანამკურნალევი ტოქსიკური ჩიყვის დროს. პაციენტთა უმრავლესობას ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებების დროს გენერალიზებული ქავილი აღენიშნება. ქავილთან ერთად ყურადღებას იპყრობს დაავადების (ჰიპერ და ჰიპოთირეოიდიზმის) სიმპტომები. ვარაუდობენ, რომ ჰიპერთირეოიდიზმის შემთხვევაში ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების სიჭარბე აძლიერებს ქსოვილთა მეტაბოლიზმს ან კანის სისხლძარღვების გაფართოების გამო ამცირებს ქავილის ზღურბლს, ჰიპოთირეოიდიზმის დროს კი ქავილს ხელს უწყობს კანის სიმშრალე. აქვე უნდა ითქვას, რომ ჰიპოთირეოზს ქავილი ხშირად არ ახლავს თან. შაქრიანი დიაბეტის დროს ქავილი უპირატესად საშოს ან სწორი ნაწლავის არეშია ლოკალიზებული. ის ხშირად სოკოვან ინფექციას უკავშირდება. ქავილის მიზეზებია აგრეთვე ნივთიერებათა ცვლის დარღვევა, აუტოიმუნური სისტემის დისფუნქცია, კანის სიმშრალე, დიაბეტური ნეიროპათია.
- რატომ წარმოიშობა ქავილი სიმსივნის დროს და რომელი სიმსივნეებია ამ თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი?
- არსებობს მონაცემები, რომელთა თანახმადაც ქავილი ნებისმიერი სიმსივნის დროს შეიძლება აღმოცენდეს. არსებული მონაცემებით, სიმსივნესთან არის დაკავშირებული გენერალიზებული ქავილის 1-8%. ქავილს ხელს უწყობს სიმსივნური ინტოქსიკაცია, იმუნური სისტემის დარღვევები. ქავილის გამომწვევ სიმსივნეთა შორის აღსანიშნავია საჭმლის მომნელებელი, ცენტრალური ნერვული სისტემის, ფილტვის სიმსივნეები, მრავლობითი ენდოკრინული ნეოპლაზია, სისხლის სისტემის სიმსივნეები, რომელთა შესახებაც უკვე ვისაუბრეთ. შინაგანი ორგანოების სიმსივნეებთან დაკავშირებული ქავილი შეიძლება იყოს როგორც საშუალო ინტენსივობისა, ასევე ძალზე ინტენსიური, თუმცა მისი ხასიათი და ლოკალიზაცია დაავადების მიმდინარეობისას იცვლება. ყველაზე გავრცელებული ლოკალიზაცია ზედა კიდურების გარე და წვივების წინა ზედაპირებია. სისხლის სისტემის სიმსივნეების – ლიმფომების - დროს ქავილი შესაძლოა ხუთი წლითაც კი უსწრებდეს დაავადების დიაგნოსტიკას. ყველაზე ხშირია ქავილი ლიმფოგრანულომატოზის ანუ ჰოჯკინის დაავადების შემთხვევაში. მისი გამოვლენის სიხშირე 35%-ს აღწევს. ლიმფოგრანულომატოზი ლიმფური ქსოვილის სიმსივნეა. ამ დროს აღმოცენებული ქავილი ძლიერი, აუტანელი, ხანგრძლივი და მწველია. ის შეიძლება ქვედა კიდურებიდან დაიწყოს და მთელ სხეულზე გავრცელდეს. ლეიკემიის შემთხვევაში კი ქავილი გენერალიზებული და უფრო მსუბუქია. ამასთანავე, ლეიკემიის დროს ქავილი უფრო იშვიათია, ვიდრე ლიმფომების შემთხვევაში.
- ცნობილია, რომ ქავილს ზოგიერთი მედიკამენტიც იწვევს...
- მედიკამენტური ქავილი სხვადასხვა მექანიზმით შეიძლება აღმოცენდეს, კერძოდ, კანის სტრუქტურებზე ან ღვიძლსა თუ თირკმელზე წამლის ზემოქმედების გამო. ქავილის გამომწვევ მედიკამენტთა შორის უნდა გამოვყოთ მორფინი, სხვა ოპიატები, ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტების ინჰიბიტორები (წნევის დამწევ საშუალებათა ერთი ჯგუფი), ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებები, A ვიტამინი, სულფონამიდები და სხვა.
- შეიძლება ითქვას, რომ ამოვწურეთ ქავილის გამომწვევი შინაგან ორგანოთა პათოლოგიები?
- სამწუხაროდ, ქავილის გამომწვევ დაავადებათა ჩამონათვალი საკმაოდ ვრცელია. გარდა ჩვენ მიერ განხილული მიზეზებისა, ქავილი შეიძლება გამოიწვიოს აივ ინფექციამ და შიდსმა, სარკოიდოზმა, დერმატომიოზიტმა, სკლეროდერმიამ, სისტემურმა წითელმა მგლურამ, პარაზიტულმა ინვაზიებმა (ტრიქინელოზი, ასკარიდოზი, ამებიაზი და სხვა), ზოგიერთმა მედიკამენტმა. ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ქავილთან ერთად ყურადღებას იპყრობს დაავადების ზოგადი სიმპტომები.
- აქვს თუ არა პროგნოზული მნიშვნელობა ჩამოთვლილი დაავადებების დროს ქავილს? როგორია მისი მკურნალობის პრინციპები შინაგან ორგანოთა დაავადებების დროს?
- ქავილი საგრძნობ დისკომფორტს უქმნის პაციენტს. რიგ შემთხვევაში ის შეიძლება პროგნოზულ სიმპტომად ჩაითვალოს. მაგალითად, ცნობილია, რომ რენული ქავილი, რომელიც, მიუხედავად ჰემოდიალიზისა, არ მცირდება და არ უკუვითარდება, არასასურველი ნიშანია. ასევე პროგნოზულად არასასურველია ლიმფოგრანულომატოზის შემთხვევაში ძლიერი ქავილი, თუმცა იმავეს ვერ ვიტყვით მცირე ინტენსივობის ქავილზე. შინაგან ორგანოთა დაავადებების დროს აღმოცენებული ქავილის მკურნალობა დამოკიდებულია გამომწვევ მიზეზზე. ძირითადი დაავადების მკურნალობის გარეშე დიდია ალბათობა, უშუალოდ ქავილის საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენება ნაკლებეფექტიანი ან სრულიად უეფექტო აღმოჩნდეს.