ფარისებრი ჯირკვლის მემკვიდრეობითი სიმსივნეები
დადგენილია, რომ ამ სიმსივნის ასიდან 20-30 შემთხვევა მემკვიდრეობითია. მისი მიზეზი გენ RET-პროტოონკოგენში მომხდარი მუტაციაა.
ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული ავთვისებიანი სიმსივნე ორგვარი სახით გვხვდება: როგორც დამოუკიდებელი დაავადება, რომელსაც ოჯახური ხასიათი აქვს და როგორც მრავლობითი ენდოკრინული ნეოპლაზიის მეორე ტიპის სინდრომი. ემართებათ უმეტესად შუახნის და ხანდაზმულ, ჩვეულებრივ, 50 წელს გადაცილებულ ადამიანებს.
დაავადების მემკვიდრეობითი ფორმების გამოვლენა უკანასკნელ ხანს გამარტივდა, რადგან გაჩნდა გენ RET-პროტოონკოგენის პირდაპირი მოლეკულური გენეტიკური ანალიზის ჩატარების შესაძლებლობა.
ადამიანის ქრომოსომებზე გენის ადგილმდებარეობის დადგენა 1987 წელს მოხერხდა - აღმოჩნდა, რომ იგი მე-10 ქრომოსომაზეა ლოკალიზებული, ფარისებრი ჯირკვლის მედულარულ ავთვისებიან სიმსივნესთან ამ გენის კავშირი კი 1993 წელს დაადგინეს და მას შემდეგ ეს მრავალმა ავტორმა დაადასტურა.
ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული ავთვისებიანი სიმსივნის პირველი ნიშანი ფარისებრ ჯირკვალში კვანძების გაჩენაა. თუ ამ სიმპტომთან ერთად დადგინდა კვანძების ლოკალიზაცია ფარისებრი ჯირკვლის ზედა მესამედში, სპონტანური ტკივილები, რომლებიც პალპაციისას ძლიერდება, შეგვიძლია, ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული ავთვისებიანი სიმსივნე ვივარაუდოთ. მეტასტაზები კისრის ლიმფურ კვანძებში პაციენტთა 50%-ს აღენიშნება და ეს სიმპტომიც შეიძლება ფარისებრი ჯირკვლის სიმსივნის ერთ-ერთ პირველ გამოვლინებად მივიჩნიოთ. მეტასტაზები უფრო შორეულ ორგანოებზე, მაგალითად, ღვიძლზე, ფილტვზე, ძვლებზე, პაციენტთა 20%-ს აღენიშნება. ამ შემთხვევაში ინფორმაციული სადიაგნოზო ტესტია ფარისებრი ჯირკვლის პუნქცია, რომელიც ქირურგიულ ჩარევამდე ტარდება. მაგრამ უფრო საიმედო დიაგნოსტიკურ ტესტად მიიჩნევა იმუნოჰისტოქიმიური კვლევა - სისხლის პლაზმაში კალციტონინის განსაზღვრა. კალციტონინის მაჩვენებელი პრაქტიკულად ყველა პაციენტს მომატებული აქვს.
ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნე ფარისებრი ჯირკვლის C უჯრედებისგან ვითარდება. საზოგადოდ, ფარისებრი ჯირკვლის სტრუქტურას ქმნის დამოუკიდებელი უჯრედული ჯგუფები, რომლებსაც სხვადასხვა მორფოლოგიური, ჰისტოლოგიური და ფუნქციური თავისებურებები ახასიათებს.
C უჯრედები იმ უჯრედთა ჯგუფია, რომლებიც უპირატესად კალციტონინს ასინთეზებენ. სიმსივნური უჯრედები ინარჩუნებენ კალციტონინის გამომუშავების უნარს, ამიტომ მისი ოდენობა პაციენტთა უმრავლესობის სისხლის პლაზმაში მრავალჯერ აღემატება ნორმას.
ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნის ოჯახური ფორმის დროს გენ RET-პროტოონკოგენის მუტაციის ერთადერთ გამოვლინებას ფარისებრი ჯირკვლის სიმსივნე წარმოადგენს. ოჯახში, სადაც დადგინდება ამ გენის მუტაცია, ნათესავთა 50% არ არის პათოლოგიური გენის მატარებელი და მათთვის დაავადების განვითარების რისკი არ აღემატება საერთო პოპულაციურ რისკს. თუ ოჯახის რომელიმე წევრს არ დაუდგინდა გენის მუტაცია, განმეორებითი გენეტიკური კვლევა საჭირო აღარ არის, რადგან შეცდომის გამოსარიცხავად, როგორც წესი, ანალიზი ტარდება ორჯერ, სისხლის სხვადასხვა ნიმუშზე.
დღეს გენეტიკური ტესტირება უტარდება 5-6 წელს გადაცილებულ ყველა პირს, ვინც კი რისკის ჯგუფში შედის. ასევე ორჯერ ტარდება გენეტიკური ანალიზი მრავლობითი ენდოკრინული ნეოპლაზიის მეორე ტიპის (მენ-2) სინდრომის დროს. ეს იმ დაავადებათა ჯგუფია, რომელთა დროსაც დასტურდება სიმსივნე ან ჰიპერპლაზია ორ ან მეტ ენდოკრინულ ჯირკვალში.
არსებობს ამ სინდრომის ორი ფორმა - სიპლისა და გორლინისა. გარდა ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნისა, სიპლის სინდრომისთვის დამახასიათებელია ორმხრივი ფეოქრომოციტომა და ფარისებრახლო ჯირკვლის ჰიპერპლაზია და ადენომა, გორლინის სინდრომისთვის კი მრავლობითი ნეიროფიბრომა: ტუჩისა, პირის ღრუსი, ქუთუთოებისა, საჭმლის მომნელებელი ტრაქტისა და სხვა ორგანოებისა. ასეთ პაციენტებს აქვთ მარფანის სინდრომის მსგავსი გარეგნობა.
ფარისებრი ჯირკვლის მოდულარული სიმსივნის მემკვიდრეობითი ფორმების სკრინინგის პირველი ეტაპი გენ RET-პროტოონკოგენის მუტაციის დადგენაა. ამ მუტაციათა აღმოჩენა ადამიანის პერიფერიული სისხლის ლიმფოციტებში ყველაზე საიმედო გზაა. იმ პირებისთვის, ვისაც გენის მუტაციას დაუდგენენ, და მათი ოჯახის წევრებისთვის არსებობს მართვის შემდეგი გზები: გენეტიკური ტესტირება ყოველწლიურად უნდა ჩაუტარდეს ოჯახის 6 წელს გადაცილებულ ყველა წევრს, რადგან ისინი რისკის ჯგუფში შედიან. სამწუხაროდ, ბავშვთა 50%-ს პათოლოგიური შედეგების აღმოჩენისას უკვე განვითარებული აქვს ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნის კერები. მათთვის მკურნალობის მეთოდს წარმოადგენს ტოტალური თირეოიდექტომია 10-13 წლის ასაკში. ასევე აუცილებელია პაციენტის პირველი რიგის ნათესავების გამოკვლევა მუტაციური გენის უსიმპტომო მატარებლების გამოსავლენად.
როგორც ითქვა, ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნით დაავადებულებს სისხლის პლაზმაში კალციტონინის მაჩვენებელი აქვთ. კალციტონინის განსაზღვრის ტესტი ერთ-ერთი საიმედო სადიაგნოსტიკო ტესტია, ამიტომ გენეტიკური ტესტის ჩატარებამდე მიზანშეწონილია პენტაგასტრინის ტესტის ჩატარება კალციტონინის რაოდენობის განსასაზღვრავად.
ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნე შეგვიძლია ვივარაუდოთ:
- თუ კალციტონინის ოდენობა ტესტის ჩატარებამდეც მაღალია, ხოლო ტესტის შემდეგ იმატებს 10-20-ჯერ;
- თუ კალციტონინის რაოდენობა ტესტის ჩატარებამდე ნორმის ქვედა ზღვარზეა ან საერთოდ არ განისაზღვრება და ტესტის შემდეგ საგრძნობლად იზრდება, მაგრამ არ სცდება ნორმის ფარგლებს. ამ შემთხვევაში უნდა ვივარაუდოთ მედულარული სიმსივნის ადრეული სტადია ან ფარისებრი ჯირკვლის C- უჯრედების ჰიპერპლაზია.
როგორც გენ RET-პროტოონკოგენის მუტაციის მქონე უსიმპტომო პაციენტებისთვის, ისე ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნით დაავადებულთათვისაც რეკომენდებულია ტოტალური თირეოიდექტომია. გენ RET-პროტოონკოგენის მუტაციის უსიმპტომო მატარებლებისთვის მას პროფილაქტიკური დანიშნულება აქვს, განსაკუთრებული ყურადღება ეთმობა ამ გენის მატარებლობას ბავშვებში, რადგან სიმსივნური მეტასტაზები მათ შესაძლოა ადრეული ასაკიდან განუვითარდეთ.
პროტოონკოგენი ჩვეულებრივი გენია, რომელიც მუტაციის გამო შესაძლოა ონკოგენად გარდაიქმნას. მრავალი პროტოონკოგენი ასინთეზებს ცილებს, რომლებიც უჯრედთა გამრავლებასა და დიფერენცირებას არეგულირებს, ონკოგენი კი გენია, რომლის პროდუქტმა შესაძლოა ავთვისებიანი სიმსივნე გამოიწვიოს. მუტაციები, რომლებიც იწვევს ონკოგენთა აქტივაციას, ზრდის უჯრედის სიმსივნურად გარდაქმნის რისკს.
RET-პროტოონკოგენი იდენტიფიცირებული და კლონირებულია 1987 წლიდან. იგი 21 ეგზონისგან შედგება და თიროზინკინაზის ანუ სტრუქტურული რეცეპტორის ცილას ასინთეზებს. ეს არის უჯრედის მემბრანასთან ასოცირებული რეცეპტორი, რომელიც აკონტროლებს უჯრედის დაყოფას. როგორც ცნობილია, უჯრედის „გრძნობათა ორგანოების“ როლს მის ზედაპირზე განლაგებული რეცეპტორები ასრულებს. გარეგანი ფაქტორებისა და მემბრანული რეცეპტორების სპეციფიკური ურთიერთქმედება დასაბამს აძლევს სიგნალთა გადაცემის პროცესს: იმპულსი, რომელიც უჯრედულ მემბრანაზე წარმოიქმნება, ძლიერდება და გადაეცემა უჯრედის შიგნით, სპეციალური სასიგნალო გზით. ზოგიერთი სიგნალი მიემართება უჯრედის ბირთვისკენ და განსაზღვრული გენების გაქტიურებას ან დათრგუნვას იწვევს. უჯრედის პასუხი ამ სასიგნალო სტიმულზე სხვადასხვაგვარია: უჯრედის დაყოფა ან, პირიქით, მისი დაყოფის შეჩერება, უჯრედთა დიფერენცირება, ჰორმონთა სეკრეცია და სხვ. სწორედ ამ მონაცემებზე დაყრდნობით შეიქმნა ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნის სამკურნალო ახალი პრეპარატი, რომელიც აშშ-ში დარეგისტრირდა. ეს პრეპარატი სიმსივნის განვითარებაზე პასუხისმგებელი ცილის ინჰიბიტორია. მის გამოცდაში მონაწილეობდა 330 პაციენტი ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული სიმსივნის პროგრესირებადი მეტასტაზური ფორმით. პრეპარატის მიღებამ პაციენტთა სიცოცხლისუნარიანობა 11 თვემდე გაზარდა. ამასთან, პაციენტთა 27%-ს მკურნალობის დაწყებიდან 15 თვის თავზე სიმსივნის შემცირება დაუდასტურდა.
კლინიკური ონკოგენეტიკა თანამედროვე მედიცინის ახალი, სწრაფად განვითარებადი დარგია, რომელიც წარმატებით მკურნალობს ზოგიერთ ავთვისებიან სიმსივნეს და ამაში მას დაავადების გამომწვევი მოლეკულურ-გენეტიკური მიზეზების დადგენა ეხმარება.