ორსულობა და ექსტრაგენიტალიური პათოლოგიები
- შესაძლოა თუ არა, დიაბეტის მანიფესტირება პირველად ორსულობის დროს მოხდეს?
- არსებობს ტერმინი "გესტაციური დიაბეტი", რომელიც სწორედ ორსულობის დროს გამოვლენილ შაქრიან დიაბეტს გულისხმობს. ამ პათოლოგიის დროულ დიაგნოსტიკას დიდი მნიშვნელობა ენიჭება. გესტაციური დიაბეტის მანიფესტაციის პიკი ორსულობის 24-28-ე კვირას აღინიშნება, ამიტომ გლიკემიის განსაზღვრა როგორც სკრინინგტესტი ტარდება ორსულის პირველი ვიზიტის დროს და 24-28-ე კვირას, თუმცა ამ ვადაზე უკვე იმ ორსულებს იკვლევენ, რომლებიც შედიან რისკჯგუფში გესტაციური დიაბეტის განვითარების ალბათობის მიხედვით. თუ ქალს უზმოზე გლიკემიის დონე კაპილარულ სისხლში 5,0 მმოლ/ლ ან მეტი აქვს, ხოლო ვენურ პლაზმაში - 5,8 მმოლ/ლ ან მეტი, ტარდება შემდგომი გამოკვლევა დიაბეტის დასადასტურებლად.
- თუ შეიძლება, გესტაციური დიაბეტის რისკფაქტორები დაგვისახელეთ.
- გესტაციური დიაბეტის რისკფაქტორებია: დედის ასაკი (30 წელი და მეტი); შაქრიანი დიაბეტი (უფრო მეტად - მე-2 ტიპისა) სისხლით ნათესავებში; გაცხიმოვნება და ჰიპერლიპიდემია; მეტაბოლური სინდრომი; ანამნეზში - დიდი ნაყოფი და მრავალწყლიანობა; დამძიმებული სამეანო ანამნეზი - რამდენიმე თვითნებური აბორტი (განსაკუთრებით - გვიან ვადაზე), ნაყოფის თანდაყოლილი ანომალიები, მკვდრადშობადობა.
- რა თავისებურებები ახასიათებს ორსულობისას დიაბეტის მიმდინარეობას? რას გვეტყვით მკურნალობის თავისებურებებზე?
- ორსულობის ფიზიოლოგიიდან გამომდინარე, ვხვდებით რამდენიმე თავისებურებას: I ტრიმესტრში დაავადების მიმდინარეობა მსუბუქდება, მცირდება სისხლში გლუკოზის დონე, იმატებს ქსოვილთა მგრძნობელობა ინსულინის მიმართ. ამ პერიოდში ჰიპოგლიკემიის რისკი საგრძნობლად იმატებს, ამიტომ ინსულინის დოზა 1/3-ით უნდა შემცირდეს. მკურნალობის კორექცია, რა თქმა უნდა, ენდოკრინოლოგის კომპეტენციაა. ინსულინზე მოთხოვნილების შემცირება პლაცენტის მიერ გლუკოზის გაძლიერებულ მოთხოვნას უკავშირდება. სწორედ ამ პერიოდშია საჭირო ნახშირწყლოვანი ცვლის მკაცრი კონტროლი. ორსულობის მე-15 კვირიდან დაავადების მიმდინარეობა მძიმდება, რამაც შეიძლება კეტოზამდე და კომამდე მიგვიყვანოს. პლაცენტური ჰორმონების კონტრინსულარული მოქმედების გამო ინსულინზე მოთხოვნა იზრდება, ამიტომ მისი დოზაც უნდა გაიზარდოს. ორსულობის 32-ე კვირიდან მშობიარობამდე შესაძლოა დაავადების მიმდინარეობა ისევ შემსუბუქდეს და ისევ იმატებს ჰიპოგლიკემიის რისკი. ამ პერიოდში ინსულინის დოზა შეიძლება 20-30%-ით შემცირდეს. ორგანიზმში შაქრის შემცველობის დამაქვეითებელი პრეპარატები ორსულებს არ ენიშნებათ. ხშირად გვეკითხებიან შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ ორსულთა დიეტის შესახებ. რაციონის სადღეღამისო კალორაჟის, მასში რთული და მარტივი ნახშირწყლების, ცილების, ცხიმების შემცველობის, ულუფების განსაზღვრა და მთელ დღეზე მათი გადანაწილება ენდოკრინოლოგის პრეროგატივაა. ჩვენი მხრივ ერთი რამ შეგვიძლია დავამატოთ: ორსულთათვის ჰიპოკალორიული დიეტა უკუნაჩვენებია!
თირკმლის პათოლოგიები და ორსულობა
- გარდა თირკმლის კენჭოვანი დაავადებისა, რომელი პათოლოგიები გვხვდება ხშირად ორსულებში?
- ორსულთა ექსტრაგენიტალიურ პათოლოგიებს შორის თირკმლის პათოლოგიებს წამყვანი ადგილი უჭირავს. ამის მიზეზი ორსულის ორგანიზმში მიმდინარე ჰორმონული, ჰუმორული და ანატომიური ცვლილებები გახლავთ. აღნიშნული ცვლილებები იქცევა ნეფროპტოზის, შარდის პასაჟის დარღვევის, შარდის ბუშტ-შარდსაწვეთის რეფლუქსის მიზეზად, რაც საბოლოო ჯამში ზრდის თირკმლის ინფიცირების რისკს და ახშირებს პიელონეფრიტს.
- როგორია პიელონეფრიტის დროს მკურნალობის ტაქტიკა და როგორ წარიმართება ორსულობა?
- უწინარეს ყოვლისა, ყურადღება უნდა გამახვილდეს დაავადების პრევენციაზე, რადგან პიელონეფრიტი ხშირად იქცევა ორსულობის ვადამდე მიუტანლობის, პრეეკლამფსიის და ნაყოფის ჰიპოტროფიის მიზეზად. დაავადების პრევენცია გულისხმობს უსიმპტომო ბაქტერიურიის დროულ დიაგნოსტიკას. განსაკუთრებულ ყურადღებას მოითხოვს კონტინგენტი, რომელსაც ანამნეზში ორსულობის ზემოხსენებული გართულებები აქვს. ასეთ დროს მივმართავთ შარდის ყოველთვიურ მიკრობიოლოგიურ კვლევას შემდგომი მკურნალობით. დაავადების პროფილაქტიკისთვის ვატარებთ სუპრესიულ თერაპიას ანტიმიკრობული პრეპარატების მცირე დოზებით (50-100 მგ ნიტროფურანტოინი 4-ჯერ დღეში), თუმცა ამ ჯგუფის პრეპარატების მიღება მშობიარობამდე 2 კვირით ადრე მაინც უნდა შეწყდეს, რადგან მათ შეუძლიათ, ნაყოფის ბირთვული სიყვითლე და ჰემოლიზი გამოიწვიონ. რაც შეეხება ფიტოთერაპიას პროფილაქტიკის მიზნით, მისი ეფექტურობა არ დასტურდება. თუ დაავადება უკვე კლინიკურად არის გამოვლენილი, ტარდება სისხლის, შარდისა და ბიოქიმიური ანალიზები, შარდის მიკრობიოლოგიური კვლევა, ულტრაბგერითი სკანირება. დაავადების დიაგნოსტიკური დადასტურების შემთხვევაში მივმართავთ როგორც არამედიკამენტურ (უროსეპტიკები, პოზიციური თერაპია, მძიმე შემთხვევებში - პლაზმაფერეზი), ისე მედიკამენტურ მეთოდებს. მედიკამენტური თერაპია ტრიმესტრების მიხედვით განსხვავებულია - I ტრიმესტრში, ნაყოფის ინტერესებიდან გამომდინარე, პენიცილინის ჯგუფის პრეპარატებით შემოვიფარგლებით, II-III ტრიმესტრებში კი უკვე შესაძლებელია, მკურნალობაში ჩაერთოს მე-2-3 თაობის ცეფალოსპორინები, მაკროლიდები და ამინოგლიკოზიდებიც კი.
ჰეპატიტები და ორსულობა
- რა შემთხვევაშია უკუნაჩვენები დაორსულება ჰეპატიტით დაავადებულთათვის?
- ქრონიკული ჰეპატიტი ორსულობის უკუჩვენებად არ მიიჩნევა. ორსულობა არ არის რეკომენდებული მხოლოდ ძალზე შორსწასულ შემთხვევებში, ისეთებში, როგორიც არის ღვიძლის ციროზი და საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაგანიერება. თუმცა ასეთ გართულებათა არსებობისას, ორგანიზმში მიმდინარე ენდოკრინული ცვლილებებიდან გამომდინარე, დაორსულების თეორიული ალბათობაც ძალზე მცირეა.
- რა გართულებები ემუქრებათ ჰეპატიტით დაავადებულ ორსულებს? როგორია ამ დროს ნაყოფის ინფიცირების ალბათობა?
- ჰეპატიტიან ორსულებს შორის გახშირებულია ნაადრევი მშობიარობა და თვითნებითი აბორტი. ვირუსის ტრანსპლაცენტური გადაცემა იშვიათია. უფრო ხშირია დასნებოვნება მშობიარობის დროს, რაც ორსულის იმუნურ სტატუსზეა დამოკიდებული. კერძოდ, დასნებოვნება მოსალოდნელია ვირუსის გააქტიურებისას (პოზიტიური ზედაპირული S ანტიგენის არსებობისას, რაც პოზიტიური HBc ანტიგენისა და ნეგატიური HBs ანტიგენის შემთხვევაში არ აღინიშნება). არსებობს ახალშობილის ძუძუთი კვების დროს დაინფიცირების რისკიც, თუ დედას დვრილის ნახეთქები და მასტიტი აქვს. ორსულობისას და მშობიარობისას ნაყოფის დასნებოვნება C ჰეპატიტისთვის უფრო მეტად არის დამახასიათებელი. გადაცემის ალბათობა ამ შემთხვევაშიც ვირუსის გააქტიურებაზეა დამოკიდებული (პოზიტიური რნკ (ინფიცირების ალბათობა - 10%). როდესაც აღინიშნება უარყოფითი რნკ, მაგრამ C ჰეპატიტის ვირუსის ანტისხეულები - ინფექციის გადაცემა არ მიმდინარეობს).
- როგორია ექიმის ტაქტიკა, როდესაც ორსული ვირუსული ჰეპატიტით ავადდება?
- მწვავე ვირუსული ჰეპატიტი არ არის აბორტის ჩვენება. მეტსაც გეტყვით: აბორტმა შესაძლოა საგრძნობლად დაამძიმოს დაავადების მიმდინარეობა. იმ შემთხვევაშიც კი, როდესაც არსებობს აბორტის სხვა სამედიცინო ჩვენება, მიზანშეწონილია, ჯერ ძირითადი დაავადების მკურნალობა ჩატარდეს და შემდეგ აბორტი.
- რას გვეტყვით ახალშობილთა ვაქცინაციის შესახებ?
- დღესდღეობით ჰეპატიტების გამოსავლენად სკრინინგტესტები ტარდება. თუ მელოგინეს აღენიშნება ზედაპირული HBs ანტიგენი, მაშინ ახალშობილს დაბადებიდან ორი საათის განმავლობაში კუნთში უკეთდება იმუნოგლობულინი, შემდეგ კი სამჯერადად - რეკომბინირებული ვაქცინა.
გულის მანკები და ორსულობა
- რაზეა დამოკიდებული მშობიარობის შესაძლებლობა გულის მანკის დროს?
- გულის მანკით დაავადებულ ქალებში ორსულობისა და მშობიარობის პროგნოზი დამოკიდებულია მანკის ფორმაზე, გულის უკმარისობის ხარისხსა და იმ რევმატული პროცესის აქტივობაზე, რომელმაც ეს პათოლოგია გამოიწვია. გულზე ოპერაციაგადატანილ პაციენტებში პროგნოზი დამოკიდებულია ქირურგიული ჩარევის ეფექტურობასა და გულის უკმარისობის ხარისხზე.
- გულის რომელი მანკების დროს არის ნებადართული ორსულობა და რას უნდა მიექცეს განსაკუთრებული ყურადღება?
- ცნობილია გულის თანდაყოლილი მანკების 50-ზე მეტი სახეობა. ამათგან დაახლოებით ოცია სიცოცხლესთან თავსებადი. იგივე ვითარებაა რეპროდუქციულ ასაკშიც. თანამედროვე მედიცინის შესაძლებლობებიდან გამომდინარე, ორსულობა უკვე შესაძლებელია გულის თანდაყოლილი მანკის ისეთი ფორმების დროს, როგორიც არის: ნაოპერაციევი ღია არტერიული სადინარი; ფილტვის არტერიის იზოლირებული შევიწროება (იმ შემთხვევაში, როდესაც გულის მარჯვენა ნაწილებზე დიდი დატვირთვა არ აღნიშნულა); აორტის I ხარისხის კოარქტაცია; პარკუჭთაშორისი ძგიდის დაბალი მდებარეობის დეფექტი; წინაგულთაშორისი მცირე დეფექტი. შეძენილი მანკების (მიტრალური სტენოზი და უკმარისობა ან მათი კომბინაცია, აორტული სტენოზი და უკმარისობა) მქონე პაციენტებში განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა ამ პათოლოგიათა გამომწვევი რევმატული პროცესის აქტიურობას, ვინაიდან სწორედ ის შეიძლება იქცეს ადრეულ ვადაზე ხელოვნური აბორტის გაკეთების ჩვენებად. ორსულობის გვიანდელ ვადაზე შესაძლოა წარმოიშვას ვადამდელი საკეისრო კვეთის აუცილებლობა შემდგომი ანტირევმატული მკურნალობით. რევმატული პროცესის გააქტიურების კრიტიკული პერიოდებია ორსულობის მე-14, მე-20-32-ე კვირები და მშობიარობის შემდგომი პერიოდი. გულის მანკით დაავადებულ ქალებს მე-8-12 კვირას ვაწვენთ თერაპიულ სტაციონარში, რათა განვსაზღვროთ, შესაძლებელია თუ არა ორსულობის გაგრძელება. თუ ორსულობა გაგრძელდა, პაციენტს 28-32-ე კვირას ორსულთა პათოლოგიის განყოფილებაში სამკურნალო-პროფილაქტიკური ღონისძიებები უნდა ჩაუტარდეს, მშობიარობამდე 2-3 კვირით ადრე კი შეირჩეს ორსულობის დასრულების მეთოდი. რევმატიზმის წაშლილი ფორმების კლინიკური, ჰემატოლოგიური და იმუნოლოგიური მეთოდებით დიაგნოსტირების სირთულის გამო დაავადების ვერიფიკაციისთვის მიზანშეწონილია ციტოლოგიური და იმუნოფლუორესცენტული მეთოდების გამოყენება.
- გულის პათოლოგიების არსებობისას ორსულობის დასრულების რომელ მეთოდს ენიჭება უპირატესობა და რატომ?
- გულის დაავადებების დროს საკეისრო კვეთა ორსულობის დასრულების ოპტიმალურ მეთოდად არ მიიჩნევა, ვინაიდან გულზე დიდ ჰემოდინამიკურ დატვირთვას იწვევს. ორსულობის დასრულების საშუალება ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ინდივიდუალურად უნდა შეირჩეს. მაგალითად, როდესაც გულის უკმარისობის ნიშნები არ ვლინდება ან უმნიშვნელოდ არის გამოხატული, რეკომენდებულია ბუნებრივი გზით მშობიარობა. თუ ორსულობის 36-ე კვირამდე თავს იჩენს გულის უკმარისობა და მწვავდება რევმატიზმი, მივმართავთ კომპლექსურ თერაპიას. მკურნალობის უეფექტობის შემთხვევაში ორსულობას ვასრულებთ ვადამდე, საკეისრო კვეთით. თუ საქმე გვაქვს უფრო შორსწასულ შემთხვევებთან, როგორიც არის, მაგალითად, კარდიომეგალია მძიმე დეკომპენსაციით, ღვიძლის ციროზი, გულის რიტმის რთული დარღვევა, რთული თანდაყოლილი მანკი, მცირე წრის ჰიპერტენზია, მაშინ მშობიარობა უნდა წარიმართოს ჰიპერბარიული ოქსიგენოთერაპიის პირობებში, საკეისრო კვეთა არ უნდა ჩატარდეს.
ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიები და ორსულობა
ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებები ორსულობის პერიოდის ყველაზე ხშირი ენდოკრინული პათოლოგიები გახლავთ. თირეოიდული ჰორმონების მნიშვნელოვანი ფუნქციაა, მუცლადყოფნის პერიოდის პირველივე კვირიდან უზრუნველყონ ნაყოფის ნორმალური ორგანოგენეზი, ამიტომ ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის ყველა დარღვევა, ერთი შეხედვით უმნიშვნელოც კი, რომელიც მსუბუქი იოდდეფიციტის გავლენით ვითარდება, შეიცავს ნაყოფის ნერვული და სხვა სისტემების განვითარების შეფერხების რისკს. ჰიპო და ჰიპერთირეოზი ფარისებრი ჯირკვლის ორი საპირისპირო მდგომარეობაა, რომლებსაც შესაბამისად თირეოიდული ჰორმონების შემცირება და სიჭარბე განაპირობებს. ისინი ნაყოფის განვითარების სხვადასხვა ტიპის დარღვევას იწვევენ. ხშირია აბორტი, მკვდრადშობადობა, თანდაყოლილი ანომალიები, მაღალი პერინატალური სიკვდილობა, ნევროლოგიური კრეტინიზმი (გონებრივი ჩამორჩენა, სიყრუე, სიელმე), მიქსედემური კრეტინიზმი (ჰიპოთირეოზი, ტანდაბლობა), ფსიქომოტორული დარღვევები. ახალშობილებში მაღალია ნეონატალური ჰიპოთირეოზის განვითარების რისკი. ყოველივე ზემოთქმულის გათვალისწინებით, ორსულობის პერიოდში აუცილებელია დავიცვათ ფარისებრი ჯირკვლის დიაგნოსტიკის საერთო პრინციპები:
1. საჭიროა განისაზღვროს TSH და FT4.
2. TSH-ის დონე პირველ ტრიმესტრში ნორმასთან შედარებით 20-30%-ით დაქვეითებულია.
3. საერთო T4-ისა T3-ის დონის განსაზღვრა ნაკლებინფორმაციულია - ისინი შესაძლოა ყოველთვის მაღალი იყოს.
4. FT4-ის დონე პირველ ტრიმესტრში რამდენადმე მაღალია: 2%-ით - ორსულებში და 10%-ით - დაბალი TSH-ის მქონე ქალებში.
5. მესამე ტრიმესტრში ხშირია FT4-ის დაქვეითება ნორმალური TSH-ის პირობებში.
6. ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიების დროს თერაპიული მონიტორინგისთვის, წესისამებრ, აუცილებელია TSH-ისა და FT4-ის თანაფარდობის გათვალისწინება, ჰიპერთირეოზის შემთხვევაში კი FT4-ის დონისა. აქვე აუცილებელია იმ თავისებურებათა გათვალისწინებაც, რომლებიც გვხვდება აუტოიმუნური პათოლოგიების დროს.
ფილტვის პათოლოგიები და ორსულობა
- რა თავისებურება ახასიათებს ორსულობისას ბრონქული ასთმის, ფილტვის ტუბერკულოზისა და ქრონიკული ბრონქიტის მიმდინარეობას?
- ბრონქული ასთმა ქალს უმთავრესად დაორსულებამდე ემართება, მაგრამ არ არის გამორიცხული, პირველად სწორედ ორსულობისას იჩინოს თავი, ხოლო მშობიარობის შემდეგ ისევ გაუჩინარდეს. ორსულობისას მისი გამწვავება პროსტაგლანდინების სინთეზის ცვლილებას უკავშირდება, რაც ბრონქოსპაზმს იწვევს. არსებობს მოსაზრება, თითქოს ორსულობის დროს პლაზმაში კორტიზოლის, პრედნიზოლონისა და ჰისტამინაზის მატების ფონზე დაავადება მსუბუქად უნდა მიმდინარეობდეს, მაგრამ ეს მოსაზრება კლინიკურად არ დასტურდება. პირიქით, ათიდან 7 შემთხვევაში დაავადების მიმდინარეობა მძიმდება, განსაკუთრებით - პირველ ტრიმესტრში. ბრონქული ასთმის მქონე ორსულებს შორის უფრო ხშირად ვხვდებით ტოქსიკოზს და პრეეკლამფსიას. ასეთ ორსულებს შესაძლოა მცირეწონიანი და დღენაკლული ბავშვები გაუჩნდეთ. ეს დაავადება შესაძლოა ანტენატალური სიკვდილის მიზეზადაც კი იქცეს. ბრონქიტის მიმართ ორსულები მიდრეკილნი არ არიან, თუმცა ორსულთა ბრონქების ლორწოვანს ახასიათებს მცირედი შეშუპება, რაც ამოხველებას აძნელებს. ქრონიკული ბრონქიტით დაავადებულებს ვურჩევთ, თავი შეიკავონ მოწევისგან, გამოიკვლიონ ჰაიმორისა და შუბლის წიაღები და უმკურნალონ კბილებს. ტუბერკულოზი ორსულთა დაახლოებით ნახევარში უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. ორსულობისას მძიმდება აქტიური ტუბერკულოზის მიმდინარეობა, რაც ხშირად გვხვდება ჰემატოგენური, დისემინირებული, ინფილტრაციული, ფიბროზულ-კავერნოზული ფორმების დროს. ჩაკირული ფორმების შემთხვევაში დაავადების გაუარესება არ აღინიშნება. ტუბერკულოზი ხშირად იქცევა ნაადრევი მშობიარობის მიზეზად, რასაც სპეციფიკური ინფექცია, ინტოქსიკაცია და ქრონიკული ჰიპოქსია იწვევს. ქრონიკულ ბრონქიტს ორსულობის შემთხვევაშიც ისევე მკურნალობენ, როგორც სხვა დროს, ბრონქული ასთმისა და ტუბერკულოზის მკურნალობა კი ალერგოლოგისა და ფთიზიატრის მკაცრი კონტროლით უნდა წარიმართოს. ჩვენი მხრივ დავძენთ, რომ ორსულებში ტუბერკულოზის მკურნალობისას სასურველია თავი შევიკავოთ იმ ანტიბიოტიკების გამოყენებისგან, რომლებმაც შესაძლოა ნაყოფის პათოლოგიები გამოიწვიოს. მაგალითად, დადგენილია, რომ სტრეპტომიცინი აზიანებს ნაყოფის ქალა-ტვინის მე-8 წყვილ ნერვს.