ენდომეტრიოზი და უნაყოფობა
ქართულ-ამერიკული უნივერსიტეტის პროფესორი, ზურაბ საბახტარაშვილის რეპროდუქციული კლინიკის კლინიკური დირექტორი, ინ ვიტრო განაყოფიერების მიმართულების ხელმძღვანელი, ლელა ირემაძე.
ცნობილია, რომ ზურაბ საბახტარაშვილის კლინიკას, ენდომეტრიოზის მკურნალობის თვალსაზრისით, მრავალწლიანი გამოცდილება აქვს. ის მუდმივად ჩართულია ამ საკითხისადმი მიძღვნილ საერთაშორისო ფორუმებსა თუ კონფერენციებში, უფრო მეტიც, ევროპასთან ასოცირებული, ენდომეტრიოზის ერთადერთი ცენტრია საქართველოში (2017 წლიდან), რომელმაც მიიღო ევროპული სტანდარტის სერტიფიკატი ენდომეტრიოზის მენეჯმენტის, მკურნალობისა და მართვის საკითხში. ამიტომაც ვთხოვეთ კომენტარი აღნიშნული კლინიკის კლინიკურ დირექტორს, რეპროდუქტოლოგ ლელა ირემაძეს:
- ქალბატონო ლელა, აუხსენით მკითხველს, რა დაავადებაა ენდომეტრიოზი?
- ენდომეტრიოზი ქრონიკული, მორეციდივე, ანთებითი დაავადებაა, რომელსაც ახასიათებს ნორმალური ენდომეტრიუმის ჩაზრდა-განვითარება საშვილოსნოს ღრუს გარეთ, სხვადასხვა ორგანოებსა და ქსოვილებში. ეს ორგანოები შეიძლება იყოს საკვერცხეები, სწორი ნაწლავი, საშვილოსნოს ნაოჭი, გავა-საშვილოსნოს იოგი, განივი იოგი, ნაწლავი, შარდსაწვეთი, შარდის ბუშტი, ფილტვები, ღვიძლი, ოპერაციის შემდგომი ნაწიბური, ეპიზიოტომიის (საშოს შესავლის გაკვეთა მშობიარობის დროს) შემდგომი ნაწიბური, ცენტრალური ნერვული სისტემა, ცხვირის ღრუ, თვალის შიდა ნაწილიც კი და ა.შ.
დაავადების პათოგენეზს თუ ჩავუღრმავდებით, საშვილოსნოს შიდა გარსის - ენდომეტრიუმის უჯრედები, რატომღაც, მისთვის უჩვეულო ადგილას ხვდებიან და მენსტრუაციული ციკლის დადგომასთან ერთად, ისინიც აქტიურდებიან.
ენდომეტრიოზი - ესტროგენ-დამოკიდებული და პროგესტერონ-რეზისტენტული დაავადებაა, დამახასიათებელია რეპროდუქციული ასაკისთვის. ის არ ვითარდება მენარხემდე (პირველ მენსტრუაციამდე) და მენოპაუზის შემდგომ, ასევე საკვერცხეების ამოკვეთის შემდეგ და ორსულობის პერიოდში.
- რა სიმპტომებით ვლინდება ენდომეტრიოზი?
- ენდომეტრიოზის დამახასიათებელი სიმპტომებიდან ყველაზე მეტად სახასიათოა მტკივნეული მენსტრუაცია, რომლის უკან, 60-70%-ის შემთხვევაში, ლაპაროსკოპიითა და მიღებული მასალის ჰისტომორფოლოგიური კვლევით, დასტურდება გენიტალური ენდომეტრიოზი. აღსანიშნავია ის ფაქტი, რომ მენსტრუაციის ტკივილის ხარისხი არ მიუთითებს ენდომეტრიუმის ხარისხზე, რაც იმას ნიშნავს, რომ მსუბუქი/საშუალო ხარისხის მტკივნეული მენსტრუაციის მიღმა შესაძლოა იყოს მძიმე ხარისხის ენდომეტრიოზი და პირიქით. აღნიშნული განსაკუთრებულ მნიშვნელობას იძენს უნაყოფო პაციენტების მართვისას.
ენდომეტრიოზი ხასიათდება:
- მენსტრუაციის დარღვევით (მენსტრუაციის დროს არის ტკივილი);
- მტკივნეული სქესობრივი აქტით;
- კუჭის მოქმედების გაძნელებით;
- შარდის გამოყოფის გაძნელებით;
- დისკომფორტით მუცლის ქვედა ნაწილში;
- მცირე მენჯის ღრუს ქრონიკული ტკივილით, რომელიც არ უკავშირდება მენტრუალურ ციკლს და გრძელდება არანაკლებ 6 თვის განმავლობაში.
ენდომეტრიოზისთვის დამახასიათებელია ატიპური გამოვლინებებიც, კერძოდ, ციკლური ხასიათის ფეხის ტკივილი, რადიკულიტი, სისხლდენა სწორი ნაწლავიდან, ცხვირიდან, თვალიდან და სხვა.
თუმცა, მნიშვნელოვანია ის გარემოებაც, რომ ათიდან ექვს შემთხვევაში, ენდომეტრიოზი შეიძლება უსიმპტომოდ მიმდინარეობდეს, ან სიმპტომები გამოვლინდეს გვიან რეპროდუქციულ ასაკში.
- ენდომეტრიოზს სხვადასხვა ხარისხით აფასებენ, რას ეფუძნება ეს კლასიფიკაცია?
- ენდომეტრიოზის კლინიკურ სურათს მნიშვნელოვნად განსაზღვრავს პათოლოგიური პროცესის უპირატესი ლოკალიზაცია და მისი გავრცელების ხარისხი. დაავადების სწორი მენეჯმენტის თვალსაზრისით, მნიშვნელოვანია ენდომეტრიოზის ხარისხის დადგენა, რაც მხოლოდ ლაპაროსკოპიული ჩარევის გზით და სპეციალური კლასიფიკაციის დახმარებით არის შესაძლებელი.
ეს კლასიფიკაცია შექმნილია ევროპისა და ამერიკის რეპროდუქტოლოგთა და ემბრიოლოგთა საზოგადოების (RASRM, ESHRE) მიერ და ემყარება ექტოპიური ენდომეტრიული ჰეტეროტოპიების (მისთვის უჩვეულო ადგილას ჩანერგილი ენდომეტრიუმის) რაოდენობას, დაზიანების სიღრმეს, შეხორცებების რაოდენობას მცირე მენჯის ღრუში. ამ კრიტერიუმების დადგენა ლაპაროსკოპიული ჩარევის შემდგომ, მიღებული მაჩვენებლები ჯამდება ქულებად და ენდომეტრიოზის სიმძიმის ოთხი ხარისხი განისაზღვრება:
I სტადია (მცირე ) - 1-5 ქულა
II სტადია (მსუბუქი) - 6-15 ქულა
III სტადია (საშუალო) - 16-40 ქულა
IV სტადია (მძიმე) - >40 ქულა
მნიშვნელოვანია, რომ ენდომეტრიოზით განპირობებული მცირე მენჯის ღრუს სხვადასხვა სახისა და ინტენსივობის ტკივილი არ განსაზღვრავს დაავადების სიმძიმის ხარისხს, რაც იმას ნიშნავს, რომ შეიძლება მძიმე ხარისხის ენდომეტრიოზი მსუბუქი ტკივილით მიმდინარეობდეს და პირიქით. ამ ფაქტის გათვალისწინება განსაკუთრებით საყურადღებოა უნაყოფო პაციენტებთან.
- არის თუ არა ენდომეტრიოზი ქალთა უნაყოფობის მიზეზი?
- ენდომეტრიოზი 21-ე საუკუნის ერთ-ერთი აქტუალური დაავადებაა, რომლის გარშემო ინტენსიურად მიმდინარეობს მეცნიერული კვლევები. დაავადების აქტუალობას განაპირობებს სწორედ მისი მნიშვნელოვანი წილი უნაყოფობის გამომწვევ მიზეზთა შორის. ამჟამინდელი სარწმუნო წყაროების მიხედვით, ეს მაჩვენებელი 40-50%-ს შეადგენს. მნიშნელოვანია ენდომეტრიოზის როლი მტკივნეული მენსტრუაციის (დისმენორეა) განვითარებაში. სტატისტიკური მონაცემების მიხედვით, შემთხვევათა 60-70%-ში, დისმენორეის დროს, სწორედ ენდომეტრიოზი გვხვდება. მოგეხსენებათ, ეს უკანასკნელი გავლენას ახდენს როგორც პაციენტის ცხოვრების ხარისხზე, ისე ეკონომიკურ ფაქტორზე.
ენდომეტრიოზი მხოლოდ ტკივილითა და დისკომფროტით არ შემოიფარგლება. ის ხშირად უნაყოფობის მიზეზად გვევლინება. საკმაოდ ფართოდ გავრცელებული პათოლოგიაა - ქალთა პოპულაციის 5-15%-სა და უნაყოფო ქალთა 40-50%-ს აღენიშნება.
ენდომეტრიოზის მქონე პაციენტების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მართვის თანამედროვე ხედვა სპეციფიკურია, გულისხმობს თითოეული პაციენტის (კლინიკური შემთხვევის) შემთხვევის სრულ ინდივიდუალიზაციას. სწორედ ეს უკანასკნელი განაპირობებს წარმატებულ გამოსავალს.
- ახდენს თუ არა ენდომეტრიოზი გავლენას ინ ვიტრო (ინ ვიტრო) განაყოფიერებაზე?
- დიახ. სარწმუნო კვლევებით დასტურდება ენდომეტრიოზის უარყოფითი გავლენა „ინ ვიტრო“ განაყოფიერების გამოსავალზე. ქალები, რომლებსაც აქვთ გენიტალური ენდომეტრიოზი, ხასიათდებიან დაბალი ოვარიული რეზერვით, დაბალი ხარისხის კვერცხუჯრედებითა და ემბრიონებით, ასევე „ღარიბი“ ენდომეტრიუმით, რომელიც წარუმატებელი „ინ ვიტრო“ ციკლის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიზეზია.
- შესაძლებელია თუ არა წინასწარ მკურნალობა/მომზადება „ინ ვიტრო“ განაყოფიერებამდე ორსულობის შესაძლებლობის გასაზრდელად?
- ცხადია, შესაძლებელია, იმდენად რამდენადაც, არსებობს რეკომენდებული სპეციფიკური სქემები, რომლებიც უშუალოდ ამ კონტიგენტთან/პაციენტებთან გამოიყენება „ინ ვიტრო“ განაყოფიერების დროს, თუმცა, მათი გამოყენების საკითხი ინდივიდუალურად წყდება პაციენტის ოვარიული რეზერვის მიხედვით.
- როგორ ისმება ენდომეტრიოზის დიაგნოზი?
- დაავადების წინასწარი დიაგნოზი ისმება კლინიკური სიმპტომატიკისა და გამოსახულებითი ტექნოლოგიების საფუძველზე. გამოსახულებით ტექნოლოგიათა შორის მნიშვნელოვანია ექოსკოპიური-ულტრასონოგრაფიული კვლევა, ასევე მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევა. თუმცა, ამ უკანასკნელის როლი მნიშვნელოვანია რექტოვაგინალური და პერიტონეუმის ფურცლების ენდომეტრიოზის დიაგნოსტიკაში.
რაც შეეხება საკვერცხეების ენდომეტრიოზის დიაგნოსტიკას, ამ შემთხვევაში მნიშვნელოვნად მაღალია ულტრასონოგრაფიული გინეკოლოგიური ექოსკოპიის როლი. სისხლში სხვადასხვა ბიომარკერის, ასევე CA-125-ის კვლევა, ისინი არ წარმოადგენენ მაღალმგრძნობიარე მეთოდებს. ოცდასამი კვლევის მეტაანალიზით დადგინდა, რომ CA-125-ის მგრძნობელობა ენდომეტრიოზის წინასწარ დიაგნოსტიკაში - 28%-ია, ხოლო სპეციფიკურობა - 90%.
დაავადების საბოლოო დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტია დიაგნოსტიკური-სამკურნალო ლაპაროსკოპია, რომელიც იძლევა ექტოპიური ენდომეტრიული ჰეტეროტოპიების პირდაპირი ვიზუალიზაციისა და ამ უბნებიდან მასალის აღების საშუალებას. აღებული მასალას შემდგომში ჰისტომორფოლოგიურად ვიკვლევთ.
დაავადების სწორი და ზუსტი დიაგნოსტიკისათვის მნიშვნელოვანია დიფერენციალური დიაგნოზის გატარება სხვა დაავადებებთან, როგორებიცაა პირველადი დისმენორეა (მტკივნეული მენსტრუაცია), ადენომიოზი (საშვილოსნოს კუნთოვანი შრის ენდომეტრიოზი), გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი, ნაწლავის ანთებითი დაავადებები (კოლიტი, ენტერიტი), ქრონიკული ყაბზობა, ოვულაციური ტკივილი, საკვერცხის კისტის შემოგრეხა, ფალოპის მილებში ექტოპიური ორსულობა, მცირე მენჯის ღრუს ანთებითი დაავადებები და სხვა.
- როგორ მკურნალობთ ენდომეტრიოზს?
- ენდომეტრიოზის მკურნალობა არის მედიკამენტური, ქირურგიული და კომბინირებული. მკურნალობის მეთოდი ირჩევა დაავადების სიმძიმის ხარისხისა და პაციენტის რეპროდუქციული ფუნქციის (ნაყოფიერება) შეფასების მიხედვით.
ენდომეტრიოზით განპირობებული ტკივილის დროს თავდაპირველად რეკომენდებულია მედიკამენტური მკურნალობა. მედიკამენტური თერაპიის მიზნით გამოიყენება კომბინირებული ორალური კონტრაცეპტივები, გესტაგენები, GnRH აგონისტები, ანტიპროგესტაგენები, ანტიესტროგენები, ტკივილგამაყუჩებლები.
მედიკამენტური თერაპიის მიზანია საკვერცხეებში მიმდინარე სტეროიდოგენეზის ანუ სასქესო ჰორმონების სინთეზის დათრგუნვა, რაც, თავის მხრივ, განაპირობებს საშვილოსნოს ღრუს გარეთ ენდომეტრიული კერების ატროფიას, რის შედეგადაც ტკივილი იხსნება.
შედარებითი კვლევებით დადგინდა, რომ ტკივილის მოხსნის თვალსაზრისით, რომელიმე აღნიშნულ პრეპარატს შორის უპირატესობა არ ვლინდება. ამდენად, კლინიცისტმა პრეპარატი უნდა შეარჩიოს ეფექტურობის, ფასისა და გვერდითი მოვლენების გათვალისწინებით. მედიკამენტური თერაპია ათიდან 4-7 შემთხვევაში ეფექტურია.
იმ შემთხვევაში, თუ მედიკამენტური მკურნალობა წარუმატებელი აღმოჩნდა, ან მცირე მენჯის ღრუში შეხორცებითი პროცესებია, ან პაციენტი უნაყოფოა და გვაქვს ენდომეტრიოზის წინასწარი დიაგნოზი, მივმართავთ მკურნალობის ოქროს სტანდარტს - ოპერაციულ ლაპაროსკოპიას, რომლის დროსაც ექიმი ექტოპიურ ენდომეტრიულ ჰეტეროტოპიებს მოკვეთს (ექსციზიო) ან გამოიწვევს მათ დესტრუქციას (აბლაცია).
ასეთი მკურნალობის შემდეგ, მინიმალური და მსუბუქი ენდომეტრიოზის დროს შვილოსნობის ფუნქცია უმჯობესდება. რაც შეეხება საშუალო ან მძიმე ხარისხის ენდომეტრიოზს, ამ საკითხზე ურთიერთსაწინააღმდეგო შეხედულებები არსებობს. სწორედ ამ საკითხს ეხება ჩემი სადოქტორო თემაც (მინიმალური, მსუბუქი ენდომეტრიოზი და უნაყოფობა). შესაბამისად, ჩვენი კლინიკის ბაზაზე ამ კუთხით უკვე მიმდინარეობს პროსპექტული და რეტროსპექტული კვლევა. მონაცემების დათვლა 2012 წლის იანვრიდან დავიწყეთ და 2014 წლის ივლისის ჩათვლით, შედეგები, პრეზენტაციის სახით, ევროპაში, ბრიუსელსა და ბუდაპეშტში წარვადგინეთ.
ჩვენი კვლევის შედეგების მიხედვით, ლაპაროსკოპიული მკურნალობის შემდეგ 6-12 ციკლის განმავლობაში ორსულობის სიხშირემ ბუნებრივად, დამხმარე ტექნოლოგიის გარეშე 34% შეადგინა, რაც საკმაოდ დიდი წარმატებაა.
მნიშვნელოვანია ოპერაციული მკურნალობის საკითხის განხილვა საკვერცხეების ღრმა ენდომეტრიოზის (ენდომეტრიომები) დროს. ამჟამინდელი რეკომენდაციების თანახმად, 3 სმ-ზე მეტი ზომის კისტა ოპერაციული ჩარევის ჩვენებაა.
საყურადღებოა, რომ საკვერცხეების ენდომეტრიული კისტების ოპერაციულ მკურნალობასთან დაკავშირებით დღეისათვის დიდი დავა მიმდინარეობს ევროპისა თუ ამერიკის კომპეტენტურ ასოციაციებში, საკითხი ეხება იმას, ამოიკვეთოს თუ არა უნაყოფო ქალის ორგანიზმიდან საკვერცხეების ენდომეტრიული (მონო, ბილატერალური) კისტები. სარწმუნო კვლევების თანახმად, საკვერცხიდან სამ სანტიმეტრზე მეტი ზომის კისტის ენუკლეაციის (ამოკვეთის) შემდგომ, დაახლოებით 40%-მდე მცირდება ანტიმიულერის ჰორმონი (AMH), რომელიც საკვერცხეების რეზერვის შეფასების მნიშვნელოვანი კრიტერიუმია. შესაბამისად, მომდევნო წლების განმავლობაში მცირდება ქალის შვილოსნობის ფუნქციაც. ამიტომ მნიშვნელოვანია, განისაზღვროს ქალის ასაკი, უნაყოფობის ხანგრძლივობა, საკვერცხეების რეზერვი, ასევე უნაყოფობის მკურნალობის საკითხი (ბუნებრივი გზა თუ დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიები).
- რას გვეტყვით კომბინირებულ თერაპიაზე?
- კომბინირებული თერაპია საკმაოდ ეფექტურია ქირურგიულ ოპერაციამდე ან მის შემდეგ, განსაკუთრებით მძიმე ხარისხის ენდომეტრიოზის შემთხვევაში, როგორც ტკივილის სინდრომის, ასევე უნაყოფობის შემთხვევაში. თუმცა, დღეისათვის არ არსებობს საბოლოო დასკვნები იმის შესახებ, ზრდის თუ არა ის ორსულობის სიხშირეს.
- ზრდის თუ არა ენდომეტრიოზი საკვერცხის კიბოს განვითარების რისკს?
- საკვერცხეების ღრმა ენდომეტრიოზის (ენდომეტრიომების) დროს, საკვერცხის კიბოს განვითარების რისკი დაახლოებით 1%-ია. შესაბამისად, მნიშვნელოვანია დროული, სწორი დიაგნოსტიკა და მენეჯმენტი.
ბოლო პერიოდში, ჩვენს კლინიკაში რამდენიმე ახალგაზრდა პაციენტს დაესვა საკვერცხის კიბოს დიაგნოზი, მათ შორის ორმა უნაყოფობის პრობლემით მოგვმართა. ულტრასონოგრაფიული კვლევის დროს გამოვლენილ საკვერცხისმიერ კისტაზე (3,8 სმ ენდომეტრიომა) ჩატარდა ლაპაროსკოპიული კისტექტომია. მასალის ჰისტომორფოლოგიური კვლევით აღმოჩნდა საკვერცხის კიბო. ონკოგინეკოლოგთან ჩვენი ერთიანი მუშაობის შედეგად, ეს პაციენტი დაორსულდა, ორსულობა შედგა ბუნებრივ ციკლში, ჰორმონული დისბალანსის კომპენსირების ფონზე. ორსულობა ნორმალურიად მიმდინარეობდა. ონკოგინეკოლოგის რეკომენდაციით, მშობიარობის დროს ან შემდეგ დაიგეგმა ქირურგიული ჩარევა.