სინუსიტები ბავშვთა ასაკში
რომელი წიაღის ანთება გვხვდება უხშირესად ბავშვთა ასაკში? რა მიზეზითაა ის გამოწვეული? რა თავისებურებებით გამოირჩევა? ამ და სინუსიტებთან დაკავშირებულ სხვა საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება დავით ტატიშვილის სამედიცინო ცენტრის ოტოლარინგოლოგი, კავკასიის საერთაშორისო უნივერსიტეტის ლექტორი – გიორგი ბოლქვაძე:
– ბავშვთა ასაკის სინუსიტებზე რომ ვისაუბროთ, ჯერ უნდა მიმოვიხილოთ სინუსები, იგივე ცხვირის ღრუს დანამატი წიაღები, ჰაერით სავსე სივრცეები (ღრუები), რომელთაგან თითოეული უკავშირდება ცხვირის ღრუს. წიაღები ცხვირის ღრუსთან ერთად ვენტილაციის ერთიან სისტემად შეიძლება განვიხილოთ. ამასთან, საყურადღებოა, რომ ცხვირის ღრუს მსგავსად, სინუსებიც, ანუ დანამატი წიაღებიც, მთლიანად ამოფენილია ლორწოვანი გარსით. არსებობს 4 წყვილი სინუსი:
1) ეთმოიდური, რომელიც მდებარეობს სახის შიგნით ცხვირის ხიდის მიდამოში (თვალბუდეებს შორის); ეს სინუსები ბავშვს დაბადებიდანვე აღენიშნება და შემდგომ ბავშვთან ერთად აგრძელებს ზრდას;
2) ჰაიმორის (იგივე მაქსილარული) სინუსები, ანუ ზედა ყბის წიაღები, რომლებიც მდებარეობს სახის შიგნით, ლოყების მიდამოში, ცხვირის ღრუს ლატერალურად. ეს სინუსები ასევე გვხვდება დაბადებისას და აგრძელებს ზრდას;
3) ფრონტალური სინუსები მდებარეობს შუბლის ძვლის სისქეში, არასოდეს არის სიმეტრიული თუნდაც ერთ ადამიანში. ეს სინუსები არ ვითარდება დაახლოებით 7 წლამდე, თუმცა არის შემთხვევები, როდესაც უფრო ადრეულ ასაკშიც გვხვდება;
4) სფენოიდური სინუსები, რომლებიც მდებარეობს ცხვირის უკან ღრმად, არ ვითარდება მოზარდობის ასაკამდე, ყალიბდება გარდატეხის ასაკში.
აღსანიშნავია, რომ ჩვენთან ამას ნაკლები ყურადღება ექცევა, განსაკუთრებით პედიატრების მიერ, რადგან გავრცელებულია ასეთი აზრი, რომ ყველა სინუსი ყალიბდება 4-7 წლის ასაკში, თუმცა, როგორც უკვე მოგახსენეთ, ეთმოიდური სინუსები დაბადებიდანვე აღენიშნება ბავშვს, შესაბამისად, ეთმოიდიტები (ეთმოიდური სინუსების ანთება) შეიძლება შეგვხვდეს ჩვილ ასაკშიც, ახალშობილებთანაც, ხოლო დანარჩენი სინუსები შემდგომ ბავშვის ზრდასთან ერთად ყალიბდება სხვადასხვა ასაკში; სინუსების განვითარება, რა თქმა უნდა, ინდივიდუალურია. შესაბამისად, კლინიკის მიხედვით კლინიცისტმა უნდა შეაფასოს მისი არსებობა და მდგომარეობა, მოახდინოს სწორი დიაგნოსტირება, რადგან შეიძლება ორი წლის ბავშვსაც აღენიშნოს ჰაიმორის წიაღების ანთება. მე პირადად შემხვედრია ამ ასაკის ბავშვებთან ჰაიმორიტი, ჩემს პრაქტიკაში მქონია ასეთი შემთხვევები.
– სინუსების ფუნქციაზე რას გვეტყვით?
– სინუსებს მნიშვნელოვანი ფუნქცია აქვთ. ცხვირის ღრუსა და მისი დანამატი წიაღების ფუნქციურ დარღვევათა უკეთ შეცნობისთვის ორიოდე სიტყვა უნდა ვთქვათ ამ წიაღების ანატომიასა და ფიზიოლოგიაზეც. ცხვირის დანამატი წიაღები პრაქტიკულად ზედა სასუნთქი სისტემის ნაწილია. ჰაერით სავსე ამ სივრცეების სამგანზომილებიანი ანატომია ძალიან რთულია. მოგეხსენებათ, ყნოსვის (სუნის შეგრძნების) გარდა, ცხვირს ასევე მასში გამავალი ჰაერის დათბობის, დატენიანებისა და გაფილტვრის ფუნქციაც აქვს. ფაქტობრივად, შესუნთქული ჰაერისთვის ცხვირი პირველადი ბარიერია. გარეთა ცხვირი შედგება ძვლოვანი და ხრტილოვანი ნაწილისგან, ცხვირის ძგიდის დევიაციამ (გადახრამ, გამრუდებამ) შეიძლება დაბრკოლება შეუქმნას შესულ ჰაერს და საბოლოოდ ვენტილაციის დარღვევამ საფუძველი დაუდოს სინუსიტებს.
სინუსიტების მიზეზი შეიძლება ცხვირის ღრუში შემავალი ჰაერის გაფილტვრა-დატენიანების დარღვევა გახდეს. როგორც უკვე აღვნიშნეთ, სინუსები ერთიანი სავენტილაციო სისტემის ნაწილია, შესაბამისად, ვენტილაციის დარღვევის გამომწვევი ფაქტორები შესაძლოა სინუსიტის გამომწვევ მიზეზად მოგვევლინოს.
ბავშვთა სინუსიტების განვითარება დაკავშირებულია რიგ ანატომიურ თავისებურებებთან, რომლებიც მათ ზრდასრული ადამიანებისგან რამდენადმე განსხვავებული აქვთ. მაგალითად, უნდა აღინიშნოს ევსტაქის მილები. ეს მილები განაპირობებს ცხვირიდან შუა ყურში ჰაერის შესვლას, წნევის რეგულირებას და ასევე შუა ყურის ვენტილაციას. ბავშვების ევსტაქის მილები უფრო მოკლეა და ჰორიზონტალურად მდებარეობს, ზრდასრულებისა კი უფრო გრძელია და ვერტიკალური მიმართულება აქვს. ამის გამო ვენტილაციის დაბრკოლება, ცხვირიდან ყურისკენ და წიაღებისკენ ინფექციის გადასვლა უფრო ხშირია ბავშვებთან, ვიდრე მოზრდილებთან.
გარდა ამისა, სინუსიტები ბავშვთა ასაკში ხშირად ცხვირ-ხახის ადენოიდების გამო ვითარდება. ცხვირ-ხახის ადენოიდები არის ერთიანი ლიმფოიდური სისტემის ნაწილი, ქსოვილი, რომლითაც ხდება ორგანიზმში შეჭრილი, ჰაერთან ერთად შესული ალერგენის შებოჭვა. ალერგენის სისტემატურად შებოჭვის გამო ადენოიდები ხშირად ჰიპერტროფირდება (მოცულობაში იმატებს, დიდდება). არსებობს ლიმფოიდური ქსოვილის ჰიპერტროფიის 4 ხარისხი. ადენოიდების ჰიპერტროფიის ხარისხი პირდაპირპროპორციულად არის დამოკიდებული ალერგიულ ფონთან. ჰიპერტროფირებული ადენოიდები ბლოკავს სინუსების ვენტილაციას, რაც ხშირად სინუსიტების განვითარების მიზეზი ხდება ბავშვთა შორის.
– კიდევ რა შეიძლება გახდეს სინუსიტების განვითარების მიზეზი ბავშვებთან?
– უკვე აღვნიშნეთ, რომ სინუსიტებს იწვევს ნებისმიერი პათოლოგიური ცვლილება, რომელიც განაპირობებს ცხვირის დანამატი წიაღებისკენ ჰაერის დაბრკოლებას, ზოგჯერ ეს შეიძლება იყოს ბანალური ინფექცია, რომელიც იწვევს ზედა სასუნთქი სისტემის, ცხვირ-ხახის ლორწოვანის ანთებას, შეშუპებას. ეს აფერხებს პარანაზალური (ცხვირის მახლობელი) წიაღების ვენტილაციას და ხშირად დასაბამს აძლევს სინუსიტებს. სინუსები ამოფენილია ლორწოვანი გარსით, რომლის სეკრეციასაც აძლიერებს ინფექციები (ვირუსული, ბაქტერიული), ასევე ალერგენები. ლორწოვანის სეკრეციის ზრდას ზოგჯერ თან ახლავს წიაღების ბუნებრივი დრენირების შეფერხება (ფიზიოლოგიურად ეს უნდა მოხდეს ცხვირის მეშვეობით). თუ აღნიშნული სეკრეცია იმდენად დიდია, რომ სეკრეტი (გამონაყოფი) ვერ ასწრებს გამოსვლას, ხდება მისი სინუსებში დაგროვება, რა თქმა უნდა, ეს განაპირობებს წიაღებში წნევის მომატებას და სხვადასხვა კლინიკურ გამოვლინებას. კერძოდ, ტკივილს, ცხვირიდან მუდმივ გამონადენს, ტემპერატურის მომატებას. შემდგომში ეს შეიძლება გართულდეს ბაქტერიული ინფექციით, რაც იწვევს სეკრეტის ფერის შეცვლას, შეიძლება შეგვხვდეს როგორც მოყვითალო, ისე მომწვანო ფერის გამონადენი. ეს უკანასკნელი უკვე შორს წასულ სინუსიტზე მიანიშნებს.
სინუსიტი შეიძლება იყოს ოდონტოგენური, ანუ კბილიდან ინფექციის გავრცელების შედეგად განვითარებული. ბავშვთა სინუსიტების მიზეზებიდან აღსანიშნავია ასევე ცხვირის ტრავმა, ცხვირში ჩარჩენილი უცხო სხეული, სასის ნაპრალი, გასტროეზოფაგური რეფლუქსი და სხვა. საზოგადოდ, როდესაც სინუსებიდან სეკრეციის ნაკადი იბლოკება და იქ გამონადენი გუბდება, ხელსაყრელი გარემო იქმნება ბაქტერიების გამრავლებისთვის. ეს, თავის მხრივ, იწვევს სინუსების ინფექციას. ყველაზე გავრცელებული ინფექციები, რომლებიც იწვევს ბავშვთა მწვავე სინუსიტს, არის სტრეპტოკოკული პნევმონია, ჰემოფილუსის გრიპები და მორაქსელა კატარალისი. ქრონიკული სინუსიტების მკურნალობა მიმართული უნდა იყოს სხვადასხვა ბაქტერიაზე. ხშირად გვხვდება ფსევდომონა, გრამუარყოფითი ბაქტერია, რომელიც ყველაზე ხშირად ამოითესება ხოლმე.
– როგორ ახდენთ დიაგნოსტიკას?
– დიაგნოსტიკა ბავშვებთან უფრო გართულებულია, ვიდრე ზრდასრულებთან. ეს ერთგვარად ტექნიკურ საკითხებს უკავშირდება, რენტგენის გადაღებასა და კტ-კვლევის ჩატარებას. ბავშვებთან სინუსიტის დიაგნოზის დასმისას განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ანამნეზის შეგროვება, როდის დაიწყო დაავადება, როგორ განვითარდა, დაავადების დაწყებიდან რა ცვლილებები აღინიშნება. დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ასევე ხელსაწყოებს, რომლითაც უნდა გავსინჯოთ ბავშვები, აუცილებელია კარგი, ძლიერი ოპტიკა და განათება. დიაგნოსტიკის დროს გვაქვს რინოსკოპიისა და ფარინგოსკოპიის ჩატარების შესაძლებლობა. სინუსიტის დროს ცხვირის ქვემო და შუა ნიჟარას შორის არის ჩირქის ზოლი. ჩირქის ვიზუალიზაცია არის პათოგნომური ნიშანი, რის შემდეგაც შეგვიძლია დავსვათ სინუსიტის დიაგნოზი. რინოსკოპიის გარდა, დიდი მნიშვნელობა აქვს უკანა ფარინგოსკოპიას, შპადელი უნდა მივიტანოთ ენის შუა ნაწილში და კარგად დავათვალიეროთ პირხახიდან ცხვირხახაში გასასვლელი უკანა კედელი. კარგად, ყურადღებით დათვალიერებისას სინუსიტის დროს ჩანს გასქელებული ექსუდატი ანუ ჩირქოვანი გასქელებული მასა, ცხვირხახიდან ჩამოღვენთილი, რომელიც პირხახში ჩაედინება, ესეც სინუსიტის ნიშანია. თუ ამ ყველაფერს ერთად შევკრებთ და მივიტანთ ეჭვს სინუსიტზე, შემდეგ ამის ვერიფიკაციისა და დიაგნოზის დასაზუსტებლად საჭიროა ცხვირის დანამატი წიაღების რენტგენოგრაფიული კვლევის ჩატარება პირდაპირ პროექციაში ან კომპიუტერული ტომოგრაფიის ჩატარება ძვლოვან რეჟიმში.
– რომელი წიაღის ანთება გვხვდება უხშირესად ბავშვებთან?
– პატარა ბავშვებს შორის ყველაზე ხშირია ეთმოიდიტი. ეს არის ანთება ეთმოიდური სინუსისა, რომელიც ბავშვს დაბადებიდან აქვს. ეთმოიდური წიაღი, პრაქტიკულად, ჰაერით ამოვსებული დაცხრილული ფირფიტაა. ის, როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ლორწოვანი გარსითაა ამოფენილი. ხშირად ხდება ინფექციის სამიზნე. ამ წიაღის მკურნალობა მედიკამენტურ თერაპიას ძნელად ექვემდებარება. არსებობს სინუსიტების მწვავე, ქვემწვავე და ქრონიკული ფორმები. შემდგომში წარმატებული მკურნალობისთვის დიდი მნიშვნელობა აქვს დროულ დიაგნოსტიკას.
– როგორ მკურნალობთ სინუსიტებს ბავშვებთან?
– სინუსების მკურნალობა არის მედიკამენტური და ქირურგიული. მედიკამენტური მკურნალობა დამოკიდებულია სინუსიტის ფორმაზე, მისი აღმოცენების ვადაზე, გამომწვევზე (ბაქტერიულია თუ ვირუსული) და სხვა ფაქტორებზე. საერთოდ, კლასიფიკაციით ვირუსული სინუსიტი მიმდინარეობს სწრაფად რამდენიმე დღე, მას ახასიათებს დაბალი ტემპერატურა, შეიძლება მისი თვითგანკურნებაც მოხდეს, ყოველგვარი მკურნალობის გარეშე. თუმცა მწვავე სინუსიტების დიდი ნაწილი (80-85%) გადადის ქრონიკულში, ამიტომ კლინიკურ პრაქტიკაში ძირითადად ვხვდებით გართულებულ ქრონიკულ ფორმებს, ასევე ქრონიკულ გამწვავებულ (ე.წ. მორეციდივე) ფორმებს.
უხშირესად გვიწევს ბაქტერიული ინფექციით გართულებული სინუსიტების მკურნალობა, რომელსაც ახასიათებს ცხვირიდან მოყვითალო-მომწვანო გამონადენი, თავის ტკივილი, ტემპერატურის მომატება, სიმძიმის შეგრძნება თავის არეში. მისი მკურნალობა ხდება ძირითადად ანტიბიოტიკებით. ანტიბიოტიკი სასურველია შეირჩეს აღებული ნაცხის გამოკვლევისა და ანტიბიოტიკოგრამის მიღების შემდეგ, დოზა დამოკიდებულია ბავშვის ასაკზე, წონაზე, ასევე საჭიროა მუკოლიზური მოქმედების პრეპარატების ჩართვა, აუცილებელია ცხვირის წვეთები, რომელთაც ვაზოკონსტრიქტორული მოქმედება აქვთ, რადგან ხსნის ცხვირიდან სინუსებისკენ მიმავალ ყველა საჰაერო არხს, ცხვირიდან სინუსებში ვენტილაციის აღდგენა კი ამ დროს კრიტიკულად აუცილებელია. ამ აუცილებელ პრეპარატებს შემდგომ ემატება სიმპტომური მკურნალობა, ჩვენებისამებრ შეგვიძლია დავამატოთ ტკივილგამაყუჩებელი, ტემპერატურის დამწევი და სხვა პრეპარტები, ზოგჯერ საჭირო ხდება სტეროიდის ჩართვაც.
ბავშვთა ქირურგიული მკურნალობა დამოკიდებულია ექიმის ანალიზსა და შეფასებაზე, როგორია სინუსიტის განვითარების სისწრაფე, სეკრეტის რაოდენობა, მისი კრიტიკულობა და დაგროვების ადგილი, აუცილებლად უნდა შეფასდეს, მენინგიალურ სივრცეებზე გავრცელების საშიშროება. თუ ექიმმა ჩათვალა, რომ მწვავე სინუსიტი მიმდინარეობს ძალიან სწრაფად, სეკრეტის დაგროვილი მასა არის კრიტიკული, არსებობს მენინგიალურ სივრცეებზე გადასვლის საშიშროება, მაშინ აუცილებელია ქირურგიული ჩარევა, რაც მოიცავს ენდოსკოპიურ ქირურგიას. ასეთ დროს საჭიროა ცხვირის წიაღების ბუნებრივი ხვრელების გაფართოება, წიაღების გახსნა, ვენტილაციის აღდგენა, იმ დაზიანებული ლორწოვანის მოშორება, რომლითაც ამოვსებულია წიაღები.