შარდმდენი საშუალებები და ნეფროტოქსიკური ნივთიერებები - მკურნალი.გე

თინათინ გოცაძე

წინათ მათ უმთავრესად ორგანიზმში სითხის შეკავებით მიმდინარე დაავადებათა სამკურნალოდ იყენებდნენ, განსაკუთრებით - სისხლის მიმოქცევის ქრონიკული უკმარისობის, ნეფროზული სინდრომისა და ღვიძლის ციროზის დროს. დღეს აღნიშნულ პრეპარატებს ფართოდ იყენებენ აგრეთვე გლაუკომის, ჰიპერტონიული და სხვა დაავადებების თერაპიაში. შარდმდენი საშუალებების მოქმედება დამოკიდებულია შარდის წარმოშობის შემდეგ პროცესებზე:

• ფილტრაციაზე;
• რეაბსორბციაზე;
• სეკრეციაზე.

ფილტრაციის შედეგად სისხლის პლაზმისა და პირველადი შარდის პროცენტული შემადგენლობა არაფრით განსხვავდება (წყალი - 90%, გლუკოზა - 0,1%, ნატრიუმი - 0,3%, შარდოვანა - 0,03%, შარდმჟავა - 0,004%, კრეატინინი - 0,001%), გარდა ცილებისა და გლიკოგენის შემცველობისა - ეს უკანასკნელი პირველად შარდში ნორმული მდგომარეობის დროს აღარ იფილტრება.

რეაბსორბციისა და სეკრეციის შედეგად საბოლოო შარდში ზემოხსენებულ ნივთიერებათა პროცენტული ოდენობა იზრდება: წყალი - 99%, ნატრიუმი - 0,4%, შარდოვანა - 20%, შარდმჟავა - 0,05%, კრეატინინი - 0,075%; აღარ იფილტრება გლუკოზა, ცილები და გლიკოგენი.

ნეფრონზე მოქმედებით შარდმდენი საშუალებების ძირითადი ჯგუფების (თიაზიდური, მარყუჟოვანი, კალიუმ-რეტენციული) პრეპარატები იწვევს ელექტროლიტების: ნატრიუმის, კალიუმის, ქლორის, ბიკარბონატების - რეაბსორბციის შემცირებას დიურეზის გაძლიერებით.

შარდმდენი საშუალებები გავლენას ახდენს ორგანიზმში სისხლის მიმოქცევის დარღვევის დროს განვითარებულ ნატრიუმის დადებით ბალანსზე (ნატრიუმის გამოყოფას ჭარბობს მისი პათოლოგიური დაგროვება), გადაჰყავს ის უარყოფითში; ძლიერდება შარდთან ერთად ნატრიუმის გამოყოფა (ნატრიურეზი), რასაც თან ახლავს წყლის დიდი რაოდენობით გამოყოფა (დიურეზი) და შეშუპების შემცირება.

შარდმდენი საშუალებების ფარმაკოლოგიური მოქმედების მექანიზმი და ლოკალიზაცია ერთმანეთისგან განსხვავდება. შარდის გამოყოფის ფიზიოლოგიური სტიმულატორია წყალი, ამიტომ ორგანიზმიდან შხამების ელიმინაციას აძლიერებენ წყლიანი ხსნარების დიდი რაოდენობით მიღებით (ე.წ. წყლით დატვირთვის მეთოდი). შარდის მჟავა რეაქციის დროს ელიმინაციას განიცდის ფუძე რეაქციის ნივთიერებები, ხოლო ტუტე რეაქციის დროს, პირიქით, მჟავა რეაქციის ნივთიერებები.

მწვავე ოლიგურიის ანუ თირკმელებში შარდის გამოყოფის შემცირების დროს გამოიყენება ინტრავენურად შესაყვანი სალურეზული პრეპარატები (ფუროსემიდი და მისი ანალოგები), ხოლო ანურიის - თირკმელების მიერ შარდის გამოყოფის სრული შეწყვეტის - დროს ავადმყოფი გადაჰყავთ ჰემოდიალიზზე (ხელოვნურ თირკმელზე).

შარდმდენი საშუალებების თანამედროვე კლასიფიკაცია

• უპირატესად სალურეზული მოქმედების პრეპარატები (თიაზიდური და მათი მსგავსი მარყუჟოვანი, კალიუმ+მაგნიუმ-რეტენციული, კარბოანჰიდრაზას და ენდოპეპტიდაზას ბლოკატორები და სხვა);
• უპირატესად დიურეზული მოქმედების შარდმდენი პრეპარატები (ოსმოსური მოქმედების, თეობრომინის და გლიკოზიდების ჯგუფის მედიკამენტები, ფიტოპრეპარატები და სხვა).

შარდმდენი საშუალებების ტოქსიკური თანამოვლენები

გართულებები იმატებს ხანდაზმულ ასაკში და დიდი დოზების მიღების შემთხვევაში. შარდმდენი საშუალებებით გამოწვეული ტოქსიკური თანამოვლენები შეიძლება დაიყოს რამდენიმე ჯგუფად:

1. წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის დარღვევა:

• ჰიპონატრიემია ანუ სისხლში ნატრიუმის დაბალი შემცველობა (115-120 მმოლ/ლ-ზე ნაკლები);
• ჰიპოკალიემია ანუ სისხლში კალიუმის დაბალი შემცველობა (3,3-3,5 მმოლ/ლ-ზე ნაკლები);
• ჰიპერკალიემია ანუ სისხლში კალიუმის მომატებული შემცველობა (5 მმოლი/ლ-ზე მეტი), გამოწვეული კალიუმრეტენციული შარდმდენებით;
• ჰიპომაგნიემია ანუ სისხლში მაგნიუმის დაბალი შემცველობა (0,65 მმოლ/ლ-ზე ნაკლები), ხშირად გამოწვეული მარყუჟოვანი სალურეზული საშუალებებით, აგრეთვე თიაზიდური პრეპარატებითაც;
• ჰიპერკალციემია ანუ სისხლში კალციუმის მომატებული შემცველობა (2,5 მმოლ/ლ-ზე მეტი), ხშირად გამოწვეული თიაზიდების ხანგრძლივი მიღებით.

2. გართულებები გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ: კარდიოტოქსიკურობა, პარკუჭოვანი არითმია, ჰიპოვოლემია ანუ მოცირკულირე სისხლის მოცულობის შემცირება, სისხლის სიბლანტის მომატება, პოსტურული გამოხატული ჰიპოტენზია (იგივე ჰიდროსტატიკური წნევის დაქვეითება);

3. მეტაბოლური (იონური, ათეროგენული) დარღვევები;

4. აგრანულოციტოზი, მეგალობლასტური ანემია (ტრიამტერენით);

5. ღვიძლის და თირკმლის დაზიანება;

6. სხვა ტოქსიკური თანამოვლენები:

• ოტოტოქსიკურობა - ფუროსემიდით ბავშვებში სმენის დაკარგვა;
• ალერგიული რეაქციები (ფუროსემიდის ჯგუფის პრეპარატებით);
• პანკრეატიტი (თიაზიდური და მარყუჟოვანი პრეპარატებით);
• გინეკომასტია ანუ მამაკაცებში სარძევე ჯირკვლების გადიდება (სპირონოლაქტონი - 100 მგ-ზე მეტი დღე-ღამეში);
• ოფთალმოლოგიური სიმპტომები (სკლერის შეწითლება, სინათლის შიში, ხშირია თიაზიდების (ჰიპოთიაზიდის) მიღების დროს).

7. პარადოქსული რეაქციები:

• მოხსნის სინდრომი (შეშუპებების მომატებით, რომელიც სპონტანურად მცირდება 15 დღეში);
• ფილტვების (არაკარდიოგენული ანუ არა გულით გამოწვეული) შეშუპებები (თიაზიდები, კალიუმრეტენციული პრეპარატები);
• ჰიპონატრიემიის განზავების სინდრომის განვითარება უშაქრო დიაბეტის დროს).
• გულის უკმარისობისა და ფილტვების შეშუპების განვითარება;
• შარდის მწვავე შეკავება (პროსტატის ჰიპერტროფიის მქონე მოხუცებში).

ოსტეოპოროზის ანუ ძვლის გამეჩხერების შესახებ არსებობს ორი ჯგუფის მეცნიერული გამოკვლევის შედეგები:

ა) 65 წლის შემდეგ თიაზიდების ხანგრძლივი მიღება ათიდან 6 შემთხვევაში ძვლების მოტეხილობას იწვევს;

ბ) თიაზიდების ხანგრძლივი მიღება, პირიქით, იცავს ძვლებს ოსტეოპოროზისგან, ვინაიდან ცნობილია, რომ თიაზიდები ასიდან 25-40 შემთხვევაში ამცირებენ კალციუმის ექსკრეციას (1985, 1992). ამ მიმართულებით მეცნიერული კვლევები გრძელდება.

---

ზოგიერთი პრეპარატის დახასიათება

ჰიდროქლორთიაზიდი

ჰიდროქლორთიაზიდი (ჰიპოთიაზიდი, ეზიდრექსი, დიქლოთიაზიდი) თიაზიდების ჯგუფის პრეპარატია, ტიპური სალურეზული საშუალება. ნეფრონის დისტალურ მილაკებში აფერხებს ძირითადად ნატრიუმის, წყლისა და ქლორის შესაბამისი რაოდენობის რეაბსორბციას, ორგანიზმში აკავებს კალციუმის იონებს (ჰიპერკალციემია იწვევს ჰიპოთიაზიდისმიერ ჰიპერგლიკემიას - დიაბეტისმაგვარ მდგომარეობას, ლანგერჰანსის კუნძულების დაზიანებით).

ჰიდროქლორთიაზიდი როგორც სალურეზული საშუალება ხანგრძლივი მიღების შემთხვევაში აძლიერებს კალიუმისა და ნატრიუმის იონების ელიმინაციას. სალურეზული ეფექტი იწყება 2 საათის შემდეგ, პიკს აღწევს 4 საათში და გრძელდება 12 საათს, ხელს უწყობს არტერიული წნევის დაქვეითებას, ამასთანავე უშაქრო დიაბეტით დაავადებულებში ამცირებს პოლიურიას (დღე-ღამეში შარდის გამოყოფის მატებას), ამცირებს თვალშიგა წნევას გლაუკომის დროს.

პრეპარატის დოზას ადგენენ ინდივიდუალურად. ერთჯერადი დოზა შეადგენს 25-50 მგ-ს, ინიშნება დილის საათებში 1-3-ჯერ კვირაში კალიუმიანი დიეტით ან ტრიამტერენით. სადღეღამისო დოზაა 50-100 მგ. მიღების სიხშირე დამოკიდებულია ავადმყოფის მდგომარეობაზე.

ჰიპოთიაზიდის ტოქსიკური თანამოვლენებიდან აღსანიშნავია: თავბრუხვევა, დაღლილობა, სისუსტე, პარესთეზიები (ცრუ შეგრძნებები - დაბუჟებისა, ჩხვლეტისა, წვისა, ქავილისა, სიმხურვალისა და სხვა), გულისრევა, ღებინება, დიარეა (ფაღარათი), იშვიათად - პანკრეატიტი, ორთოსტატიკური ჰიპოტენზია, ტაქიკარდია, ჰიპოკალიემია, ჰიპომაგნიემია, ჰიპონატრიემია, ჰიპერკალციემია, ჰიპერგლიკემია, ნეიტროპენია (პერიფერიულ სისხლში ნეიტროფილების რაოდენობის მკვეთრი შემცირება), თრომბოციტოპენია (პერიფერიულ სისხლში თრომბოციტების ოდენობის მკვეთრი შემცირება), მხედველობის დარღვევა, ალერგიული დერმატიტი, იმპოტენცია და სხვა.

ფუროსემიდი

ფუროსემიდი (ლაზიქსი, სალიქსი, იპოფუროსემიდი) წარმოადგენს პირველ ეტალონურ მარყუჟოვან სალურეზულ პრეპარატს, რომელიც კლინიკურ პრაქტიკაში 1966 წლიდან გამოიყენება. პერორალური მიღებისას (ანუ დალევისას) ფუროსემიდის ჰიპოტენზიურ ეფექტს თიაზიდებთან შედარებით არავითარი უპირატესობა არ გააჩნია. ფუროსემიდი ეფექტურია თირკმლის ფუნქციის დარღვევით მიმდინარე არტერიული ჰიპერტენზიის დროს (გორგლოვანი ფილტრაცია 30 მლ/წთ-ზე ნაკლებია), როდესაც თიაზიდები უკუნაჩვენებია.

ფუროსემიდის ვენაში შეყვანას კი, თიაზიდებისგან განსხვავებით, სწრაფი სალურეზული და ჰიპოტენზიური ეფექტი აქვს. ვენაში ნელა შეყვანის დროს (სწრაფი შეყვანა იწვევს ოტოტოქსიკურ ეფექტს) ფუროსემიდის სალურეზული მოქმედება 5-10 წუთის შემდეგ იწყება, პიკს აღწევს 20-60 წუთში, ხანმოკლეა - 2-4 საათამდე; ახასიათებს "მოხსნის სინდრომი", ე. ი. ანტიდიურეზული ეფექტი.

ფუროსემიდის ვენაში შეყვანას მიმართავენ გულის უკმარისობის გამოხატული ფორმის დროს.

ფუროსემიდი (ლაზიქსი) პირველ რიგში აძლიერებს ნატრიუმისა და ბიკარბონატების ექსკრეციას, აძლიერებს ფოსფატების, კალციუმის, მაგნიუმისა და კალიუმის ელიმინაციას, ზრდის შარდის PH-ს. არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე ავადმყოფებში არ იწვევს კალიუმის მნიშვნელოვან ელიმინაციას, გავლენას არ ახდენს გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარეზე. პერორალური მიღების დროს ჰიპოტენზიური ეფექტი იწყება 30-60 წუთის შემდეგ. მოქმედების პიკი დგება 1-2 საათში. მოქმედების ხანგრძლივობა 6-8 საათია. მაქსიმალური ჰიპოტენზიური ეფექტი რამდენიმე დღეში ხდება თვალსაჩინო. ახასიათებს მოხსნის სინდრომი (ვითარდება ანტიდიურეზული მოქმედება).

თირკმლის უკმარისობის მქონე ავადმყოფებში იწვევს კუმულაციას, ღვიძლის ფუნქციის დარღვევის დროს უარყოფითად ცვლის ელექტროლიტურ ბალანსს, მოხუცებს უვითარდებათ პოსტურალური ჰიპოტენზია კოლაფსითა და თრომბოემბოლიით.

სპირონოლაქტონი

სპირონოლაქტონი (ვეროშპირონი, ალდაქტონი) წარმოადგენს კალიუმ + მაგნიუმრეტენციულ კონკურენტული მოქმედების სალურეზულ პრეპარატს. მისი კონკურენტული ანტაგონიზმი, ტრიამტერენისა და ამილორიდის არაკონკურენტული მოქმედებისგან განსხვავებით, ნეფრონის დისტალურ და შემკრებ მილაკებში ალდოსტერონის რეცეპტორების ბლოკირებას გულისხმობს. აღნიშნულ რეცეპტორებთან ურთიერთქმედებისას ალდოსტერონი ორგანიზმში აგროვებს ნატრიუმსა და წყალს, შესაბამისად, სპირონოლაქტონი აძლიერებს ნატრიუმისა და წყლის ექსკრეციას, ამცირებს კალიუმისა და მაგნიუმის გამოყოფას, ზრდის მათ კონცენტრაციას სისხლსა და სხვა ქსოვილებში (მიოკარდიუმში, ჩონჩხის კუნთებში, ტვინში და სხვა).

სპირონოლაქტონი (ვეროშპირონი) მკურნალობის მე-3-5 დღეს ავლენს ზომიერად გამოხატულ სალურეზულ ეფექტს. სუსტი ჰიპოტენზიური ეფექტი ვლინდება მკურნალობის დაწყებიდან 2-3 კვირის შემდეგ. ის დამოკიდებულია რენინის რაოდენობაზე - ნორმალური არტერიული წნევის დროს მედიკამენტი წნევის დამწევ მოქმედებას არ ამჟღავნებს. სპირონოლაქტონი კარგად შეიწოვება ნაწლავებიდან (90%), მეტაბოლიზდება ღვიძლში (70%), თირკმელებიდან ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 13-24 საათს, ნაწილი გამოიყოფა ნაღვლის საშუალებით.

ნეფროტოქსიკური ნივთიერებები

თირკმელი სამედიცინო პრეპარატების ტოქსიკურობისადმი განსაკუთრებით მგრძნობიარე ორგანოა, ვინაიდან მედიკამენტების უმრავლესობა სწორედ მისი საშუალებით გამოიდევნება ორგანიზმიდან. ეს ან გორგლოვანი (გლომერულური) ფილტრაციით ხდება, ან პროქსიმული მილაკოვანი (ტუბულური) სეკრეციით.

მომწიფებულ თირკმელში გორგლოვანი ფილტრაცია უზრუნველყოფს პლაზმური რენალური დებიტის 20%-ს. ამ სახით მუდმივად ექსტრაჰირდება (ნარევიდან გამოიყოფა) პლაზმის თავისუფალი სუბსტანციები, რომლებიც პლაზმის პროტეინებთან არ არის დაკავშირებული. დარჩენილი ფრაქცია, მეცნიერთა აზრით, გამოიდევნება პროქსიმული მილაკოვანი სეკრეციით (მილაკებგარშემო ანუ პერიტუბულური კაპილარების ურთულესი ქსელის წყალობით). ამგვარად, პრეპარატმა თირკმლის უჯრედებსა და მათ მემბრანებს შესაძლოა მიაღწიოს ან გლომერულური ფილტრატით, ან პერიტუბულური სისხლით.

პრეპარატების ნეფროტოქსიკურობის შესწავლა განსაკუთრებით ძნელია ბავშვებში. არადა ამ პროცესის ძირითადი მექანიზმების ცოდნა აუცილებელია დიაგნოზის დროულად დასასმელად, მით უმეტეს, რომ თირკმლის ტოქსიკური დაზიანება ხშირად შექცევადია, თუ, რა თქმა უნდა, დიაგნოზი დროულად დაისვა.

---

თირკმლის მედიკამენტური დაზიანების ფიზიოპათოგენეზი

მედიკამენტებთან დაკავშირებული თირკმლის მწვავე უკმარისობის მექანიზმებს სქემატურად პრერენულ, რენულ და პოსტრენულ დაზიანებებად ყოფენ. თითოეულ შემთხვევაში ამა თუ იმ პრეპარატზე დამოკიდებულებით დაზიანების პროცესში სხვადასხვა ფიზიოპათოლოგიური მექანიზმი მონაწილეობს.

თირკმელებში ჰემოდინამიკური ცვლილებები (უპირატესად - ბავშვებში) შესაძლოა განპირობებული იყოს საკუთრივ მედიკამენტებით, თირკმელზე კუმულაციური მოქმედების მქონე სხვადასხვა სუბსტანციის - დიურეზული საშუალებების, ანთების საწინააღმდეგო არასტრეოიდული პრეპარატების, ზოგიერთი ანტიბიოტიკისა და კონვერტირებადი ენზიმის ინჰიბიტორის (შემაკავებელი, დამთრგუნველი პრეპარატის) - ერთდროული დანიშვნით. ციკლოსპორინი, ტაკროლიმუსი და ამფოტერიცინ B, ვაზოკონსტრიქტორების გამომუშავების სტიმულაციიდან გამომდინარე, იწვევს თირკმლის ინტენსიურ ვაზოკონსტრიქციას (სისხლძარღვების შევიწროებას).

ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები, აინჰიბირებენ (თრგუნავენ, აკავებენ) რა ციკლოოქსიგენაზას, თირკმლის დონეზე ამცირებენ სისხლძარღვთა გამაფართოებელი პროსტაგლანდინების სინთეზს. ამის კვალობაზე, აღნიშნული პრეპარატების შეყვანა ორგანიზმში, რომელსაც თირკმლის პერფუზიის დარღვევა აღენიშნება (თირკმლის არტერიის სტენოზი, დეჰიდრატაცია, დიურეზული საშუალებების დიდი რაოდენობით გამოყენება, ნატრიუმის დეფიციტი, ჰიპოტენზია), განსაკუთრებით მაშინ, როცა პაციენტი ბავშვია, შესაძლოა მომაკვდინებელი აღმოჩნდეს. საყურადღებოა, რომ ამ ტიპის დაზიანებათა დროს ხდება ისეთი სუბსტანციების აღმოჩენა, რომლებიც უშუალოდ თირკმლით ელიმინირდება (გამოიდევნება) და პირდაპირ გავლენას ახდენს თირკმლის მილაკების უჯრედებზე.

მწვავე მილაკოვანი ნეკროზი (იგივე კვდომა) შესაძლოა იყოს მეორული ამინოგლიკოზიდების, ამფოტერიცინ B-ს, ციზპლატინისა და ცეფალოსპორინების შეყვანისას. ნეფროტოქსიკოზის მოდელი ყველაზე უკეთ შესწავლილია ამინოგლიკოზიდების თირკმელებით ელიმინაციის მაგალითზე.

პედიატრიულ პრაქტიკაში ფართოდ გამოყენებული ამინოგლიკოზიდები ორგანიზმში არ მეტაბოლიზდება. მათ უნარი შესწევთ, პლაზმის პროტეინებს დაუკავშირდნენ. ამასთანავე, ისინი თავისუფლად განიცდიან გლომერულურ ფილტრაციას. მათი ტოქსიკურობა პროქსიმული მილაკების უჯრედებში აკუმულაციის შემდგომი კონცენტრაციის პროცესთან არის დაკავშირებული.

მწვავე ტუბულოინტერსტიციული ნეფრიტი შესაძლოა გამოწვეული იყოს პენიცილინებით, ცეფალოსპორინებით, რიფამპიცინით და ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებებით. ამ დროს გამოხატული კლინიკური ნიშნები არასპეციფიკურია, ვლინდება ძირითადად ჰიპერმგრძნობელობა (გამონაყარი, ცხელება, ართრალგია) და ცალკეულ სიმპტომთა რეციდივი პრეპარატის განმეორებითი შეყვანისას.

თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა ქრონიკული მილაკოვანი დაზიანების კვალად ხშირად მეორეულია. ის ვლინდება ანალგეზიური (ტკივილგამაყუჩებელი) საშუალებების ჭარბი გამოყენებისას, უფრო მოზრდილებში, ვიდრე ბავშვებში.

თირკმლის დაზიანება ხდება აგრეთვე ნეფროტოქსიკური შხამებით (ანტიფრიზი, სულემა, დიქლორეთანოლი, ოთხქლორიანი ნახშირბადი და სხვა), ჰემოლიზური შხამებით (ძმარმჟავა, შაბიამანი) მოწამვლისას, აგრეთვე მიოგლობინურიით მიმდინარე ღრმა ტროფიკული დარღვევების (მიორენული სინდრომი) და ეგზოტოქსიკური შოკის დროს.

თირკმლის ეგზოტოქსიკური დაზიანება ორგვარია: სპეციფიკური და არასპეციფიკური. თირკმლის სპეციფიკური დაზიანება ვითარდება ნეფროტოქსიკური ნივთიერებებით მწვავე მოწამვლისას. აღნიშნული ნივთიერებები აქტიური ტრანსპორტის შემთხვევაში იწვევს თირკმლის მილაკების გამომყოფი ეპითელიუმის დესტრუქციას (რღვევას) შემდგომში ნეკრონეფროზის პათომორფოლოგიური სურათის განვითარებით. არასპეციფიკური ნეფროპათია შესაძლოა გამოიწვიოს პრაქტიკულად ნებისმიერი ტოქსიკური ნივთიერებით მწვავე მოწამვლამ, მით უმეტეს, როცა ეს უკანასკნელი ორგანიზმის ჰომეოსტაზის დარღვევასთან არის შეუღლებული.