მიოკარდიუმის ინფარქტის ქირურგიული მკურნალობა
მიაჩნდათ, რომ ტალკი გულის კუნთის სისხლძარღვოვან ქსელში სისხლის მიმოქცევის გაუმჯობესებას უწყობდა ხელს. როგორც არ უნდა გაგიკვირდეთ, ამ ოპერაციის შემდეგ პაციენტები საშუალოდ 10 წელიწადს ცოცხლობდნენ. დღეს მიოკარდიუმის ინფარქტის ქირურგიული მკურნალობა მეტად დახვეწილია. მაგალითად, არსებობს:
- კორონარული (გულის გვირგვინოვანი არტერიების) ლაზერული ანგიოპლასტიკა - ათერომული ფოლაქის მოცილება ლაზერის სხივით;
- მიოკარდიუმის არაპირდაპირი რევასკულარიზაცია - ანასტომოზის დადება აორტასა და კორონარულ ვენას შორის;
- მიოკარდიუმის
ლაზერული გვირაბიზაცია (ტუნელიზაცია) - ლაზერის საშუალებით მიოკარდიუმში ერთგვარი გვირაბების გაყვანა, რომელთა მეშვეობით სისხლის ნაკადი გულის იშემიურ კერებს მიეწოდება. როგორც აღვნიშნეთ, მიოკარდიუმის ინფარქტის ქირურგიული მკურნალობა ძირითადად ორი მეთოდით ხდება - ბალონირება-სტენტირებით (იმავე ანგიოპლასტიკით), რომელსაც კარდიოქირურგები ხშირად არა ოპერაციად, არამედ მანიპულაციად განიხილავენ და აორტოკორონარული შუნტირებით. სწორედ ამ ოპერაციების არსსა და ტექნიკაზე, ამასთან ერთად კი სხვა საინტერესო საკითხებზეც გვესაუბრება შპს `ადაპტი~ - ანგიოკარდიოლოგიური კლინიკის გულის კათეტერიზაციის ლაბორატორიის ხელმძღვანელი შალვა თვალჭრელიძე.
კორონაროგრაფია
- ბატონო შალვა, ვიდრე უშუალოდ მიოკარდიუმის ინფარქტის ქირურგიულ მკურნალობას შევეხებოდეთ, მინდა, მკითხველს შეძლებისდაგვარად ვრცლად აუხსნათ, რა არის კორონაროგრაფია, რას ეფუძნება და რა მიზანს ემსახურება იგი.
- კორონაროგრაფია გულის სისხლძარღვთა დაზიანების გამოვლენის საუკეთესო მეთოდად მიიჩნევა. ამ დროს რენტგენის სხივების დახმარებით ვარკვევთ გულის მკვებავი გვირგვინოვანი (კორონარული) არტერიების შევიწროების ადგილს და ხარისხს. კორონაროგრაფია განსაკუთრებით საჭიროა მაშინ, როდესაც ადამიანს დასმული აქვს გულის იშემიური დაავადების დიაგნოზი, გადატანილი აქვს ინფარქტი ან აწუხებს ინფარქტის შემდგომი სტენოკარდია - გართულებული ან იმ ტიპისა, რომელიც მკურნალობას არ ემორჩილება. კორონაროგრაფია უნდა ჩატარდეს იმ შემთხვევაშიც, თუ ადამიანი 35 წელს არის გადაცილებული და ღია გულზე იკეთებს ოპერაციას (მაგალითად, სარქვლების პროთეზირებას, გულის თანდაყოლილი მანკის კორექციას და სხვა). მოკლედ, თუ მკურნალი ექიმი დარწმუნებულია კორონაროგრაფიის აუცილებლობაში, ის უნდა ჩატარდეს. ამასთან, პაციენტმა ჯერ ზოგიერთი გამოკვლევა უნდა გაიაროს. მაგალითად, ელექტროკარდიოგრაფია, ექოკარდიოსკოპია. გარდა ამისა, უნდა გაკეთდეს სისხლის საერთო ანალიზი, განისაზღვროს სისხლის ჯგუფი, ღჰ-ფაქტორი. საჭიროების შემთხვევაში შეიძლება დაინიშნოს დამატებითი ანალიზები. დამაკმაყოფილებელი შედეგების შემთხვევაში პაციენტი ხვდება რენტგენოენდოვასკულარული ქირურგიის სპეციალიზებულ განყოფილებაში. კორონაროგრაფია ტარდება როგორც გეგმურად, ასევე გადაუდებელ შემთხვევებშიც.
- როგორ ტარდება კორონაროგრაფია? ტექნიკურ მხარეს ვგულისხმობ. როგორია ძირითადი პრინციპი?
- პროცედურა მცირედ ტრავმულია და დაახლოებით 10-15 წუთს მოითხოვს. ამ მანიპულაციის დროს მხოლოდ ადგილობრივი ანესთეზია კეთდება, ამიტომ ადამიანს შეუძლია თვალი ადევნოს, როგორ შეჰყავს ექიმს სპეციალური კათეტერი ფეხში ბარძაყის (ზოგ შემთხვევაში - წინამხრის) არტერიიდან და თანდათან ანაცვლებს აორტის ზედა ნაწილისკენ. შემდეგ ამ კათეტერით ექიმი პოულობს აორტიდან კორონარული არტერიების გამოსვლის ადგილს და კათეტერის საშუალებით შეჰყავს რენტგენოკონტრასტული ნივთიერება, რომელიც სისხლის ნაკადს კორონარულ სისხლძარღვებში მიაქვს. ამ უკანასკნელთა ვიზუალიზაცია ხდება სპეციალური დანადგარის - ანგიოგრაფის საშუალებით, რომელსაც ჩატარებული გამოკვლევის შედეგი მონიტორის ეკრანზე გამოაქვს. მონიტორზე კარგად ჩანს, როგორ, სად და რამდენად არის დაზიანებული გულის მკვებავი სისხლძარღვები. ამას კი დიდი მნიშვნელობა აქვს შემდგომი მკურნალობის - ბალონური ანგიოპლასტიკის და სტენტირების ან კორონარული შუნტირების - მართებული ტაქტიკის ასარჩევად. თუ პაციენტი ზედმიწევნით ასრულებს ექიმის რეკომენდაციებს, კორონაროგრაფია ნუ შეაშინებს.
- რა გართულება შეიძლება მოჰყვეს ამ მანუპულაციას?
- მაგალითად, სისხლდენა ჩხვლეტის ადგილიდან, გულის რიტმის დარღვევა, საკონტრასტო ნივთიერებაზე ალერგია, არტერიის თრომბოზი. მაგრამ აქვე გეტყვით, რომ ყველა ეს გართულება ძალიან იშვიათია და სწრაფ და კვალიფიციურ დახმარებას ექვემდებარება. გართულების ალბათობა ოდნავ იმატებს, როცა არსებობს მარცხენა პარკუჭის კუმშვითი ფუნქციის მძიმე დარღვევა და გულის გამოხატული უკმარისობა, გულის რიტმის სიცოცხლისთვის საშიში დარღვევა, მარცხენა გვირგვინოვანი არტერიის მთავარი ღეროს მაღალი ხარისხის სტენოზირებაზე (შევიწროებაზე) ეჭვი. თუ მდგომარეობა მეტისმეტად არ არის მიშვებული და პროცედურას პროფესიონალი უსაფრთხოების ყველა წესის დაცვით ატარებს, ყველაფერი უნაკლოდ ჩაივლის.
- რა ღირს პროცედურა?
- კორონაროგრაფიის ფასი დაახლოებით 750-800 ლარია.
ბალონირება-სტენტირება
- მკურნალობის რა მეთოდია ბალონირება-სტენტირება? რას ისახავს მიზნად? ტექნიკურად როგორ ხორციელდება?
- ბალონური ანგიოპლასტიკა და კორონარული (გვირგვინოვანი) არტერიების სტენტირება გულის იშემიური დაავადების მკურნალობის დღეს უკვე ფართოდ გავრცელებული, საყოველთაოდ დანერგილი და საკმაოდ დახვეწილი მეთოდია. მოგეხსენებათ, კორონარული სისხლის მიმოქცევის უკმარისობასთან დაკავშირებული პათოლოგიური პროცესები მაღალგანვითარებულ ქვეყნებში კვლავაც რჩება ინვალიდობისა და სიკვდილიანობის მთავარ მიზეზად. ტერმინი `ბალონური ანგიოპლასტიკა და სტენტირება~ გულისხმობს კორონარული არტერიის სანათურის აღდგენას შევიწროებული სისხლძარღვის შიგნიდან, სპეციალური მოწყობილობის - ბალონისა და სტენტის საშუალებით. პროცედურა 20-30 წუთს მოითხოვს და ადგილობრივი ანესთეზიით ტარდება. ბარძაყის ან წინამხრის არტერიიდან შეჰყავთ გრძელი კათეტერი, რომელსაც ბოლოში სპეციალური ბალონი აქვს მიმაგრებული. ბალონი არტერიის შევიწროებულ უბანში მიიტანება და განსაზღვრული წნევით იბერება. გაბერილი ბალონი აწვება სისხლძარღვის კედელს და აფართოებს მას. მეთოდის ნაკლი ის არის, რომ გაფართოებულ-გაგანიერებული არტერია მისთვის დამახასიათებელი ელასტიკურობის გამო ანგიოპლასტიკის უბანში ხელმეორედ ვიწროვდება, ამიტომ შევიწროებულ ადგილას სტენტს დგამენ. სტენტი არტერიაში ხშირად ბალონური პრედილატაციის (ანგიოპლასტიკის) გარეშეც შეჰყავთ.
- რას წარმოადგენს სტენტი?
- სისხლძარღვოვანი სტენტი ერთგვარი მეტალის კარკასია, მეტალის პატარა მილი (ბადისებრი შალითა), რომელსაც ბადისებრი შენება აქვს. სტენტი ბალონზეა მოთავსებული. ბალონის გაბერვის შემდეგ ის იშლება, სათანადო ზომას იღებს და სამუდამოდ ამ მდგომარეობაში რჩება. მას არტერიის ათეროსკლეროზული დაზიანების უბანში დგამენ სანათურის ადეკვატური ზომის შესანარჩუნებლად და რესტენოზის (განმეორებითი შევიწროების) თავიდან ასაცილებლად. არსებობს სტენტის რამდენიმე ნაირსახეობა, რომლებიც ერთმანეთისგან კონსტრუქციული თავისებურებებით განსხვავდება, თუმცა ძირითადად განასხვავებენ ჩვეულებრივ და წამლით დაფარულ სტენტებს. სტენტის ყველა მოდიფიკაცია რენტგენოკონტრასტულია, რაც პროთეზის მდგომარეობის შეფასებისა და მუდმივი კონტროლის საშუალებას იძლევა. სტენტის ჩადგმის პროცედურას ამ პრობლემაზე მომუშავე სპეციალისტები ინტერვენციულ ჩარევას უწოდებენ და ხშირად ოპერაციად არც კი განიხილავენ. ეს ჩარევა ასიდან 95-98 შემთხვევაში შედეგიანია. თანამედროვე მოდიფიცირებული სტენტების შესაძლებლობები (სიგრძისა და დიამეტრის ცვალებადობიდან გამომდინარე), ასევე - პროცედურის ნატიფი კონტროლი (მონიტორის ეკრანზე) საშუალებას იძლევა, სტენტი სისხლძარღვში მაქსიმალური სიზუსტითა და სიფაქიზით ჩაიდგას. ეს, რა თქმა უნდა, არ არის მარტივი პროცედურა, აქ მრავალი ნიუანსია გასათვალისწინებელი (რამდენი ატმოსფეროთი უნდა გაიბეროს ბალონი, რომელი სტენტი შეირჩეს და სხვა), რომელთა შეჯერება-განსაზღვრაც წინასწარ ხდება, ისევე როგორც პაციენტის სრულყოფილი გამოკვლევა და მისი მდგომარეობის საფუძვლიანი შესწავლა. სამწუხაროდ, მთავარი პრობლემა, რომელიც ათიდან დაახლოებით 1 შემთხვევაში თან ახლავს სტენტირებას (ორგანიზმის ინდივიდუალური თავისებურებების კვალობაზე და უმეტესად - სტენტირებიდან პირველი 6 თვის განმავლობაში), ის არის, რომ სტენტში ათერომული წარმონაქმნები ჩაიზრდება და არტერიის სანათური ხელახლა ვიწროვდება. სწორედ ამ პრობლემასთან საბრძოლველად შეიქმნა სპეციალური წამლით დაფარული სტენტები. ისინი `შიშველი~ მეტალის სტენტებზე გაცილებით ძვირია, თუმცა დიდი უპირატესობაც აქვს - დაფარულია სპეციალური ნივთიერებით (მაგალითად, სიროლიმუსით, პაქლიტაქსელით), რომელიც სტენტის არტერიაში ჩადგმის შემდეგ თავისუფლდება და ხელს უშლის უჯრედების პროლიფერაციას (დაყოფა-გამრავლებას), ნივთიერებათა დალექვა-შეწებებას და ათერომული ფოლაქის ხელახალ ჩამოყალიბებას. მათი გამოყენების შემთხვევაში სისხლძარღვის განმეორებით შევიწროების ალბათობა გაცილებით ნაკლებია. სტენტირების შემდეგ პაციენტმა გამუდმებით უნდა მიიღოს სისხლის გამათხელებელი (თრომბის წარმოქმნის შემაფერხებელი) სპეციალური პრეპარატები. საჭიროა ცხოვრების წესის შეცვლა, კვების რეჟიმისა და სხვა წესების დაცვა. ამრიგად, კორონარულ არტერიაში იტერვენციული ჩარევის მეთოდიკა საკმაოდ დახვეწილია და წარმატებით გამოიყენება გულის იშემიური დაავადების სამკურნალოდ.
- ვის უტარდება ბალონირება-სტენტირება, ინფარქტის გადატანიდან რა ხნის შემდეგ? მიოკარდიუმის (გულის კუნთოვანი გარსის) რა მოცულობის დაზიანების შემთხვევაშია რეკომენდებული მისი ჩატარება?
- სტენტირება ტარდება კორონარული არტერიის შევიწროებისას >70%. მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დროს, როდესაც სისხლძარღვი მთლიანად დახშულია, სტენტირება სასურველია ტკივილის დაწყებიდან პირველი 12 საათის განმავლობაში. შედეგიანია 12 საათის შემდეგაც, თუ პაციენტს უნარჩუნდება იშემიური მოვლენების სიმპტომატიკა. სტენტირების გზით ინფარქტის გამომწვევ სისხლძარღვში აღდგება სისხლის მიმოქცევა, რითაც ვამცირებთ და ხშირად სრულიად ვიცილებთ თავიდან მიოკარდიუმის დაზიანებას გართულებებითურთ. სტაბილური პაციენტებისთვის არ არის რეკომენდებული ერთდროულად 3 და მეტი სისხლძარღვის დასტენტვა, მით უმეტეს, თუ პაციენტს აქვს შაქრიანი დიაბეტიც. მთავარი ღეროს სტენირება რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხევაში, თუ პაციენტის მძიმე მდგომარეობის გამო აორტოკორონარული შუნტირება არ არის მიზანშეწონილი.
- როდის არ აქვს აზრი მკურნალობის ამ მეთოდს? რა უკუჩვენებები აქვს ბალონირება-სტენტირებას? როდის და რა მიზეზით არ უტარებთ სტენტირებას პაციენტს?
- კორონარულ არტერიებში სტენტის ჩადგმას აზრი არ აქვს, როდესაც დასტურდება კორონარული არტერიების დიფუზური დაზიანება. ბალონირებისა და სტენტირების აბსოლუტური უკუჩვენება არ არსებობს. შედარებით უკუჩვენებას წარმოადგენს ჰემოსტაზური და ანტიკოაგულაციური დარღვევები.
- რა გართულებები ახლავს სტენტირებას? რა ასაკში შეიძლება მისი განხორციელება და დაახლოებით რა თანხა სჭირდება მას?
- ბალონირებას და სტენტირებას გართულების შედარებით მეტი ალბათობა აქვს, ვიდრე კორონაროგრაფიას. სტატისტიკის მიხედვით, სტენტირების დროს გართულების ალბათობა დაახლოებით 1%-ია. ყველაზე ხშირად (გართულებათა საერთო რიცხვის დაახლოებით 5%) ვითარდება ჰემატომა (სისხლჩაქცევები) ნაჩხვლეტის არეში. სტენტის ჩადგმა შეიძლება ნებისმიერი ასაკის პაციენტისთვის. გეგმური სტენტირების შემდეგ სტაციონარში პაციენტი ერთი დღე რჩება. მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დროს სტენტირების საფასური დამოკიდებულია სტენტის სახეობაზე („შიშველი“ მეტალისაა თუ წამლით დაფარული) და რაოდენობაზე. სტენტირება „შიშველი“ მეტალის 1 სტენტით დაახლოებით 1800 ლარი ჯდება. 60 წელს გადაცილებულ პაციენტებს სახელმწიფო ღირებულების 50%-ს უნაზღაურებს.
აორტოკორონარული შუნტირება
- იქნებ აორტოკორონარული შუნტირების არსსა და მნიშვნელობაზეც გვესაუბროთ; რამდენად ეფექტიანია ეს ურთულესი ოპერაცია და რა რისკი ახლავს თან?
- ჩABG იგივეა, რაც აორტო-კორონარული შუნტირება (აკშ). ამ ოპერაციის დროს ექიმი სხეულის სხვა ნაწილიდან იღებს ვენას ან არტერიას და აერთებს აორტას კორონარულ არტერიასთან ბლოკირებული სისხლის ნაკადის მომდევნო უბანზე. ამის შედეგად სისხლის ნაკადი იცვლის მიმართულებას და შემოუვლის შევიწროებულ ან ბლოკირებულ უბანს. ჩვეულებრივ, ვენებს ქვედა კიდურებიდან იღებენ, ხოლო არტერიებს – წინამხრიდან, ანდა იყენებენ მკერდის ძვლის უკან მდებარე არტერიებს. გადანერგილ არტერიებში კადი (კაპილარული ანგიოდისპლაზია) იშვიათად ვითარდება და ნაოპერაციები სისხლძარღვი ასიდან 90-ზე მეტ შემთხვევაში 15-20 წელიწადს სრულყოფილად ფუნქციობს, ხოლო გადანერგილი ვენები შესაძლოა თანდათან შევიწროვდეს ათერომით და 5-8 წლის შემდეგ მესამედი ან მეტი სავსებით ბლოკირებული აღმოჩნდეს.
- რა კატეგორიის პაციენტებისთვის არის ნაჩვენები აორტოკორონარული შუნტირება? რა პერიოდში უნდა ჩატარდეს ის და როდის აღარ აქვს აზრი მის განხორციელებას?
- აორტოკორონარული შუნტირება უტარდება მას, ვისაც დასმული აქვს გულის იშემიური დაავადების დიაგნოზი, მაგრამ კორონარული სისხლძარღვების ანატომიური თავისებებურების გამო სტენტირება ვერ უტარდება; აგრეთვე მას, ვისაც დაზიანებული აქვს 3 და მეტი სისხლძარღვი. აკშ უმჯობესია ჩავუტაროთ პაციენტს, რომელსაც დადასტურებული აქვს მთავარი ღეროს სტენოზი. აორტოკორონარული შუნტირება სასწრაფოდაა რეკომენდებული მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს, როდესაც მაღალია ლეტალური დასასრულის რისკი, ხოლო დაზიანებული სისხლძარღვების სტენტირება ტექნიკურად შეუძლებელია. აკშ შეიძლება ჩატარდეს გეგმურადაც, როდესაც გულის იშემიური დაავადების ლეტალური დასასრულის ალბათობა დიდი არ არის. აკშ-ს აზრი არ აქვს, თუ არაინვაზიური გამოკვლევებით (სცინტიგრაფია, სტრეს-ტესტი დობუტამინით) დადგენილია, რომ მიოკარდიუმის ის ზონა, რომელსაც კვებავს დაზიანებული სისხლძარღვი, უკვე ფუნქციადაკარგულია (მკვდარია).
- ასაკობრივი შეზღუდვა თუ აქვს აორტოკორონარულ შუნტირებას და როგორია გართულების რისკი?
- ასაკობრივი შეზღუდვა აკშ-ის დროს არ არსებობს. ოპერაციას შედეგიანად მივიჩნევთ, თუ მისი მეოხებით საგრძნობლად იზრდება სიცოცხლის ხანგრძლივობა და ქრება იშემიური დაავადების სიმპტომატიკა. თუმცა აკშ უსაფრთხო ოპერაციად არ მიიჩნევა. სიკვდილიანობა, უახლესი მონაცემებით, დაავადების სიმძიმის შესაბამისად, 1-2%-ს შეადგენს. აკშ-ს დროს შესაძლოა განვითარდეს მიოკარდიუმის ინფარქტი - 5-6%, ინსულტი და თირკმელების მწვავე უკმარისობა - 1-2%. ხანდაზმულ პაციენტებში გართულების ალბათობა უფრო მეტია.
- ამ ოპერაციის ღირებულებაც გაგვაცანით და, თუ შეიძლება, იმ საკითხებზეც გვითხარით რამდენიმე სიტყვა, რომლებიც ყველაზე ხშირად აღელვებთ პაციენტებსა და მათ ახლობლებს.
- პაციენტებს ხშირად აინტერესებთ, ხომ არ შეეზღუდებათ აკშ-ის შემდეგ ცხოვრების ხარისხი. აკშ-ის ოპერაციის შემდეგ ცხოვრების ხარისხი უმჯობესდება. სისხლის მიმოქცევის გაძლიერების შედეგად თანდათანობით ქრება ტკივილი გულმკერდის მიდამოში, სუსტდება და გაივლის სტენოკარდიული შეტევები. პაციენტებს თანდათანობით სულ უფრო ნაკლები წამალი სჭირდებათ. სქესობრივი ცხოვრების გაგრძელება შეუძლიათ 2-3 თვის შემდეგ, როდესაც საბოლოოდ შეხორცდება გულმკერდის ძვლები. მანქანის მართვა უკვე რამდენიმე კვირის შემდეგ არის ნებადართული. თუ პაციენტი მძღოლია, სამუშაოზე დაბრუნების ვადა ექიმთან ერთად უნდა განიხილოს. აორტოკორონარული შუნტირება დაახლოებით 11000 ლარი ღირს. 60 წელს გადაცილებულ პაციენტებს სახელმწიფო უხდის ღირებულების 70%-ს.