გულის კუნთის დაავადებათა მკურნალობის ქირურგიული მეთოდები
გულის პროგრესირებადი რეფრაქტერიული უკმარისობა და რიტმის დარღვევები.
ამ დაავადებათა მკურნალობის ქირურგიულ მეთოდებზე კრიტიკული კარდიოლოგიისა და პერიოპერაციული მართვის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი, მედიცინის დოქტორი ილია გოგიჩაიშვილი გვესაუბრება.
- გულის კუნთის რომელი დაავადებების დროს არის საჭირო ქირურგიული ჩარევა?
- გულის კუნთის დაავადებები ძალზე მრავალფეროვანია. მათგან ყველაზე მეტად კორონარული არტერიების დაავადებებია გავრცელებული.
კორონარული არტერიების დაავადება ნიშნავს გულის კუნთის იშემიურ დაავადებას და ის მდგომარეობაა, როდესაც გულის კუნთს გამუდმებით აკლია ჟანგბადი, ანუ გამუდმებით ჰიპოქსიურ მდგომარეობაში იმყოფება. ამას მივყავართ გულ-სისხლძარღვთა მძიმე პათოლოგიამდე - მიოკარდიუმის ინფარქტამდე, რომელიც გადაუდებელ მკურნალობას მოითხოვს. აორტოკორონარული შუნტირება ამ დაავადების მკურნალობის ქირურგიული გზაა. დღესდღეობით საქართველოში ეს პროცედურა საკმაოდ ხშირად ტარდება, როგორც ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის პირობებში, ასევე მის გარეშე - მომუშავე გულზე. ორივე მეთოდს აქვს როგორც ღირსებები, ასევე ნაკლოვანებებიც, თუმცა ისინი ძალზე ინდივიდუალური და ზედმიწევნით სუბიექტურია, ამიტომ ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ქირურგი წყვეტს, რომელი მეთოდით ჯობს ოპერაციის ჩატარება.
- თუ ხდება ქირურგიული ჩარევა კარდიომიოპათიის დროს?
- რა თქმა უნდა, კარდიომიოპათიის დროსაც მიმართავენ ქირურგიულ ჩარევას, უპირველეს ყოვლისა - მარცხენა პარკუჭის რედუქციას. კარდიომიოპათიის დროს უწინარესად ზიანდება გულის მთავარი ნაწილი - მარცხენა პარკუჭი, რაც გამოიხატება მისი გადიდებით, დილატაციით. ამ დროს პარკუჭის კუმშვის უნარი საგრძნობლად მცირდება. ქირურგიული მკურნალობის არსი იმაში მდგომარეობს, რომ მარცხენა პარკუჭი მაქსიმალურად იქნეს რედუცირებული ანუ შემცირებული, ოღონდ ისე, რომ გულის დარტყმითი მოცულობა არ შემცირდეს. დარტყმითი მოცულობა არის სისხლის ის ოდენობა, რომელსაც მარცხენა პარკუჭი ერთი შეკუმშვის დროს გადაისვრის აორტაში. ეს მაჩვენებელი ისეთი უნდა იყოს, რომ გულის ინდექსი ანუ მის მიერ წარმოებული სამუშაო საკმარისი იყოს მთელი ორგანიზმის ნორმალური ფუნქციობისთვის. რედუცირება იმისთვისაც არის საჭირო, რომ დაავადების პროგრესირება შეწყდეს.
აქვე გეტყვით, რომ არსებობს კარდიომიოპათიის სამკურნალო მედიკამენტთა ფართო არსენალი. ქირურგიული ჩარევა ხდება უკიდურეს შემთხვევაში, როდესაც ყველა საშუალება მოსინჯული და უშედეგოა.
რედუქციის მეთოდიც მრავალგვარია. ერთ-ერთი სახეობაა, მაგალითად, რედუქცია დორის მეთოდით, რომელსაც წინათ ყველაზე ხშირად იყენებდნენ. დროთა განმავლობაში მოხდა ამ პროცედურის სხვადასხვაგვარი მოდიფიკაცია. შეიძლება ითქვას, რომ თითქმის ყველა ქირურგმა, რომელიც კი ტექნიკურად ფლობდა ამ მეთოდს, თავისი მოდიფიკაცია გააკეთა. არსებობს პაპილარული კუნთების რედუქციის მეთოდი. ის შედარებით ნაკლებტრავმულია, მაგრამ ნაკლებეფექტურიც.
საზოგადოდ, რედუქციული პროცედურები საკმაოდ ტრავმულია. არც შედეგია ყოველთვის სრულყოფილი. სარგებლისა და რისკის შეფარდების გაანალიზებისას შეიძლება ითქვას, რომ ეს პროცედურები საკმაოდ სარისკო და ნაკლებეფექტიანია. იმ ქვეყნებში, სადაც მოხერხდა გულის გადანერგვის იდეის სისტემური და პროგრამული განხორციელება, რედუქციამ აზრი დაკარგა, თავი ამოწურა. პროგრესირებადი, მედიკამენტების მიმართ რეფრაქტერული გულის უკმარისობის დროს მკურნალობის ყველაზე პერსპექტიულ მეთოდად ამჟამად გულის გადანერგვა მიიჩნევა. ამ უკანასკნელის წარმატება იმუნოდეპრესანტებით მკურნალობის სრულყოფამაც განაპირობა.
- საქართველოში თუ ტარდება რედუქციული პროცედურები?
- იშვიათად, თუმცა კარდიომიოპათიის ქირურგიული მკურნალობა მარცხენა პარკუჭის რედუქციით არ შემოიფარგლება. აქ აუცილებლად უნდა ვახსენოთ რესინქრონიზაციის თერაპია. საქმე ის არის, რომ კარდიომიოპათიის დროს დარღვეულია არა მარტო გულის კუნთის კუმშვადობის, არამედ რიტმის გამტარებელი კარდიომიოციტების ფუნქციაც. ამ დროს წინაგულები და პარკუჭები ასინქრონულად მუშაობს, რაც ხშირად ვლინდება ისეთი გართულებით, როგორიც არის მოციმციმე არითმია (ის კარდიომიოპათიის ათიდან 7-8 შემთხვევას ახლავს თან). ამ დროს რესინქრონიზაცია გულისხმობს სპეციალური ელექტროდებით რიტმის ხელოვნურად, ისეთი თანამიმდევრობითა და სინქრონულობით მიწოდებას, რომელიც ამ მომენტში გულს შვებას მოჰგვრის და მის მუშაობას სინქრონულს გახდის. საზოგადოდ, ტერმინ "თერაპიას" მედიცინაში კონსერვატიული მკურნალობის აღსანიშნავად იყენებენ, მაგრამ ეს პროცედურა წმინდა წყლის ქირურგიულ ჩარევას წარმოადგენს.
- გამოიყენება თუ არა აბლაცია კარდიომიოპათიის დროს აღმოცენებული არითმიის სამკურნალოდ?
- ფაქტობრივად არა. ამ მეთოდს მიმართავენ არაკარდიომიოპათიური გენეზის ტაქიარითმიების დროს. აბლაცია პათოლოგიური გამტარი გზების დახშობას, ინაქტივირებას გულისხმობს. რესინქრონიზაციის თერაპიის დროს დახშობა ხდება მხოლოდ ნორმალური, ნატურალური გამტარი გზის, დაახლოებით AV-კვანძის მიდამოში - ეს ნატურალური გამტარი გზა იწვევს ასინქრონიზაციას, ამიტომ მას ახშობენ და გულის კუნთს ელექტრული იმპულსით ასტიმულირებენ. აპარატი იდგმება კანქვეშ, დაახლოებით ლავიწქვეშა მიდამოში. ის ისეთივე ზომისაა, როგორიც კარგად ცნობილი პეისმეიკერი - გულის რიტმის მატარებელი.
არსებობს სხვადასხვა ტიპისა და რეჟიმის აპარატები: მარტივიც, რომელიც იძლევა მხოლოდ ერთ იმპულსს დროის გარკვეულ მონაკვეთში, და საკმაოდ რთულიც. მაგალითად, ზემოხსენებული რესინქრონიზაციის თერაპიის დროს აპარატმა ცალკე უნდა მისცეს იმპულსი წინაგულებს და ცალკე - პარკუჭებს, თანაც მათ შორის ინტერვალი უნდა იყოს ზუსტად ისეთი, როგორიც კონკრეტულ პაციენტს სჭირდება. ამ შემთხვევაში გამოიყენება უფრო რთული და ტექნოლოგიურად მეტად დახვეწილი რეჟიმის მქონე პეისმეიკერები.
- აპარატის კვების ბლოკის განახლება პაციენტს თავადაც შეუძლია?
- არა, პაციენტი დამოუკიდებლად ამას ვერ გააკეთებს. მან უნდა მიმართოს იმ სამედიცინო დაწესებულებას, სადაც ჩაუტარდა ეს პროცედურა და სპეციალისტები დაეხმარებიან.
- როგორი პერიოდულობით ხდება აპარატის კვების ბლოკის განახლება?
- არც ისე ხშირად. გარდა ამისა, სხვადასხვა ფირმის მიერ წარმოებულ პეისმეიკერებს გამოყენების სხვადასხვა საგარანტიო რეჟიმი აქვთ.
- როდესაც გული დილატირებული და ჰიპერტროფიულია, სრულყოფილად ალბათ ვერც სარქვლოვანი აპარატი ასრულებს თავის ფუნქციას. ამ დროს თუ მიმართავენ ქირურგიულ მკურნალობას?
- მედიცინაში განასხვავებენ რადიკალურ და პალიატიურ პროცედურებს. ასეთივე მიდგომაა კარდიოქირურგიაშიც. დორის პროცედურა, მარცხენა პარკუჭის რედუქცია, რესინქრონიზაციული თერაპია, სარქვლოვანი პათოლოგიების დროს ჩატარებული პროთეზირება თუ პლასტიკური რეკონსტრუქციული პროთეზირება პალიატიურ პროცედურებად ითვლება, რადგან პრობლემას რადიკალურად ვერ ხსნის. მდგომარეობის სრული გამოსწორების შანსს იძლევა მხოლოდ და მხოლოდ ერთი პროცედურა - გულის გადანერგვა, რომელზეც ზემოთ უკვე ვისაუბრეთ. კარდიომიოპათიის დროს ხშირად არის დარღვეული გულშიგა ჰემოდინამიკა. იმის გათვალისწინებით, რა მიმართულებით გამოვლინდება ეს დარღვევა, უნდა მოხდეს პრობლემის კორექცია, რომელიც შედეგით პალიატიური იქნება და არა რადიკალური.
- მიოტომიას და მიექტომიას თუ მიმართავენ?
- არსებობს კარდიომიოპათიის ასეთი ფორმა - ობსტრუქციული, ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათია. ამ დროს გასქელებულია პარკუჭთაშორისი ძგიდე (განსაკუთრებით - ბაზალურ ნაწილში), რაც იწვევს მარცხენა პარკუჭის გამავალი ტრაქტის (ადგილი, საიდანაც სისხლი აორტული სარქვლის გავლით მარცხენა პარკუჭიდან აორტაში გადადის) მნიშვნელოვან შევიწროებას. ამ შემთხვევისთვის მოწოდებულია პარკუჭთაშორისი ძგიდის იმ ადგილის მიექტომია (ანუ იმ კუნთის ჩამოჭრა), რომელიც ობტურაციას ანუ შევიწროებას იწვევს, თუმცა არსებობს მოდიფიკაციები, როდესაც ამ პროცედურას მარჯვენა პარკუჭიდან ასრულებენ.
კარდიომიოპათიების სამკურნალოდ ასევე მიმართავენ ღეროვანი უჯრედების იმპლანტაციას, რომელიც შეიძლება ქირურგიულ ჩარევად ჩაითვალოს, თუმცა დღეს ის განვითარებულ და სამედიცინო თვალსაზრისით მოწინავე ქვეყნებშიც კი დანერგვის პროცესშია, ტექნოლოგიურ დახვეწას მოითხოვს და, ჩემი აზრით, უახლოესი 20-25 წლის განმავლობაში რაიმე განსაკუთრებულ წინსვლას ამ მიმართულებით არ უნდა ველოდეთ.
- გართულებები თუ აქვს იმ ქირურგიულ ჩარევებს, რომლებზეც ზემოთ გვესაუბრეთ?
- როგორც ყველა ქირურგიულ ჩარევას, კარდიოქირურგიულ ჩარევასაც შეიძლება მოჰყვეს გართულება. საბედნიეროდ, ეს ძალიან იშვიათია. გამოვყოფდი ოპერაციის შემდგომ ინფექციებს და უშუალოდ ოპერაციასთან დაკავშირებულ სპეციფიკურ გართულებებს, რომელთა წილიც 3-4%-ს არ აღემატება.
- როგორია პროგნოზი, აქვს თუ არა აზრი ამ ქირურგიული პროცედურის ჩატარებას?
- უმძიმეს მდგომარეობაში მყოფი პაციენტისთვისაც კი ყოველი დღე ძვირფასია, ამდენად, ამ პროცედურების ჩატარება ნამდვილად ღირს, რადგან ისინი ზრდიან სიცოცხლის ხანგრძლივობას, აუმჯობესებენ ცხოვრების ხარისხს.
ყველა ჩამოთვლილ პროცედურას მოაქვს სარგებლობა. მთავარია, ისინი ჩვენების მიხედვით ჩატარდეს. მაგალითად, როდესაც სარქვლებია დაზიანებული და ტარდება რიტმის მიმართულებით პალიატიური პროცედურა, ის არ იქნება შედეგიანი. ხანდახან ისეთ შემთხვევასთან გვაქვს საქმე, როცა მოსაწესრიგებელია სარქვლოვანი პათოლოგიაც, რიტმის დარღვევაც, გასაკეთებელია რედუქციაც. ასეთ დროს ტარდება ქირურგიული მკურნალობა კომპლექსური მიდგომით.