ექოკარდიოსკოპია
საგანგებოდ უნდა აღინიშნოს ექოკარდიოგრაფიის როლი გულის სარქვლოვანი დაავადებების (მანკების) დიაგნოსტიკასა და ადეკვატური მკურნალობის სტრატეგიის განსაზღვრაში. ახლო წარსულში, როდესაც ექოკარდიოსკოპია ჯერ კიდევ არ იყო დანერგილი, გულის სარქვლოვანი პათოლოგიების, კარდიომიოპათიებისა და პერიკარდიუმის დაავადებების დიაგნოსტირება მხოლოდ კლინიკურ ნიშნებზე დაყრდნობით ხდებოდა. ამის გამო ხშირი იყო ჰიპერ და ჰიპოდიაგნოსტიკა, შედეგად პაციენტებს უტარდებოდათ არასწორი ან არაადეკვატური მკურნალობა. დღევანდელი აპარატურის წყალობით მსგავსი დიაგნოსტიკური ცდომილებანი ძალიან იშვიათია. თანამედროვე ექოსკოპია არათუ ორგანზომილებიან სივრცეში იძლევა გულის ვიზუალიზაციის საშუალებას, არამედ შეუძლია სამგანზომილებიან ჭრილში დროში რეალური გამოსახულების მიღება, რაც აადვილებს თანდაყოლილი პათოლოგიებისა თუ კარდიომიოპათიების, სარქვლოვანი პათოლოგიების (მანკების), ასევე გულის მოცულობითი დაავადებებისა და სისტემური ემბოლიის მიზეზების (სიმსივნე, თრომბი, ვეგეტაცია) დიაგნოსტიკას.
- რა ინფორმაციას გვაწვდის დოპლეროგრაფია, როდის არის ის ნაჩვენები?
- დოპლეროექოკარდიოგრაფია საშუალებას გვაძლევს, თვალყური ვადევნოთ სისხლის ნაწილაკების მოძრაობას, შესაბამისად, სისხლის მიმოქცევას გულსა და სისხლძარღვებში. მისი მეშვეობით შეგვიძლია აღმოვაჩინოთ პათოლოგიური ნაკადების არსებობა და ისინი ხარისხობრივად შევაფასოთ. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია დოპლეროგრაფია სარქვლოვანი დაავადებებისა (სტენოზი, ნაკლოვანება) და გულშიდა შუნტების კვლევისათვის. დოპლეროექოკარდიოგრაფიის ჩვენებები, ისევე როგორც საზოგადოდ ექოკარდიოგრაფიისა, მკაცრად განსაზღვრულია, ყველა მათგანის ჩამოთვლა შორს წაგვიყვანს.
- ალბათ ექოკარდიოსკოპიის ფართოდ დანერგვისა და პაციენტთა შორის პოპულარობის შედეგია, რომ ბოლო ხანს ჩვენი მკითხველები ხშირად გვთხოვენ დახმარებას ამა თუ იმ დასკვნის ინტერპრეტაციაში. მრავალი შეკითხვა ეხება ექოკარდიოსკოპიით დადგენილ "მარცხენა პარკუჭის დიასტოლურ დისფუნქციას", "ჰიპერტროფიული ტიპის დიასტოლურ დისფუნქციას". რას გულისხმობს ეს ორი დიაგნოზი, რამდენად სერიოზულია მდგომარეობა?
- გულის ფუნქცია მისი ავსებისა და სისხლის გადატუმბვის უნარზეა დამოკიდებული. ამ ორი პროცესის მონაცვლეობას განაპირობებს გულის მოდუნებისა და შეკუმშვის პროცესების თანმიმდევრობა ანუ დიასტოლური და სისტოლური ფუნქცია. კუმშვადი ფუნქციის დარღვევა სისტოლური დისფუნქციაა, ხოლო ავსების ფუნქციისა - დიასტოლური. ასაკის მატებასთან ერთად გულის დიასტოლური ფუნქცია რამდენადმე ირღვევა, რაც განსაკუთრებულ პათოლოგიად არ განიხილება და ნორმის ვარიანტად არის მიჩნეული, თუმცა სხვა სიტუაციაში დადგენილია, რომ დიასტოლური დისფუნქცია ასოცირებულია გულის უკმარისობის განვითარების მაღალ რისკთან ან თავად არის გულის უკმარისობის სიმპტომატიკაზე პასუხისმგებელი. სხვადასხვა დაავადების გავლენით გულის კუნთი, მიოკარდიუმი, მყიფე, ნაკლებ დრეკადი ხდება, რაც ხელს უშლის მის მოდუნებას, შესაბამისად, ავსებასაც, ამიტომ გული იღებს და გადატუმბავს ნაკლები მოცულობის სისხლს, აღნიშნული ცვლილება კი გულის უფრო მეტად დატვირთვის აუცილებლობის შემთხვევაში არღვევს მიოკარდიუმის ადაპტაციის უნარს და ხელს უწყობს გულის უკმარისობის განვითარებას, ამიტომ რიგ შემთხვევაში აუცილებელია დიასტოლური დისფუნქციის გამომწვევი დაავადებებისა და რისკფაქტორების აგრესიული მკურნალობა. ასეთ დაავადებათა შორის უნდა აღვნიშნოთ არტერიული ჰიპერტენზია, კორონარული არტერიების დაავადება, სარქვლოვანი პათოლოგიები, პერიკარდიუმის დაავადებები და სხვა. ჰიპერტროფიული ტიპის დიასტოლური დისფუნქცია გულისხმობს I ტიპის დიასტოლური ფუნქციის - ეგრეთ წოდებული რელაქსაციის (მოდუნების) - დარღვევას. ეს უკანასკნელი შედარებით მსუბუქი ფორმაა, დიასტოლური ფუნქციის დარღვევის პირველი სტადიაა, რომელიც შემდგომ შესაძლოა პროგრესირებდეს. იზოლირებული დიასტოლური დისფუნქცია ხშირად წინ უძღვის სისტოლური ფუნქციის დარღვევას ან სისტოლურ დისფუნქციასთან ერთად ვლინდება.
- რას აღნიშნავს ტერმინი "განდევნის ფრაქცია", მისი რომელი ცვლილებაა საყურადღებო?
- გულის სისტოლურ (კუმშვად) ფუნქციას რამდენიმე ფაქტორის ერთობლიობა განაპირობებს. მათ შორის მნიშვნელოვანია პრედატვირთვა (ანუ გულთან მისული სისხლის მოცულობა), პოსტდატვირთვა (ანუ გულის შემდგომი დატვირთვა - აორტის რეზისტენტობა, კედლის სტრესი), გულისცემის სიხშირე, მიოკარდიუმის კუმშვადობა. გულის კუმშვადი ფუნქციის რაოდენობრივი მახასიათებელია წუთში გადმოსროლილი სისხლის მოცულობა (გულის წუთმოცულობა), რომელსაც გამოთვლიან ერთი შეკუმშვისას გადმოსროლილი (დარტყმითი მოცულობა) სისხლის მოცულობის გულისცემის სიხშირეზე გამრავლებით. ვინაიდან ყველა ზემოხსენებული პარამეტრი დროში ცვალებადია, ყველა მათგანის ექოსკოპიური შეფასება ძნელია, ამიტომ გულის სისტოლური ფუნქციის შესაფასებლად შეიქმნა სპეციფიკური მაჩვენებელი - განდევნის ფრაქცია. განდევნის ფრაქცია წარმოადგენს გულის როგორც ტუმბოს ფუნქციის რაოდენობრივ მახასიათებელს. მისი ნორმის ზღვარი 55-70%-ია. განდევნის ფრაქციის ნორმიდან ნებისმიერი გადახრა საყურადღებოა. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მისი დაქვეითება, რაც გულის სისტოლური ფუნქციის დარღვევაზე (უკმარისობაზე) მიანიშნებს.
- პაციენტები ხშირად მოგვმართავენ შეკითხვებით ექოსკოპიისას გამოვლენილი მიტრალური თუ აორტული რეგურგიტაციის შესახებ. რას ნიშნავს ეს ტერმინი?
- გული ოთხი ნაწილისგან ან, როგორც ჩვენ ვამბობთ, ოთხი კამერისგან შედგება. ესენია ორი - მარჯვენა და მარცხენა - წინაგული და ორი პარკუჭი. წინაგულებსა და პარკუჭებს შორის ეგრეთ წოდებული ატრიოვენტრიკულური სარქვლებია მოთავსებული. გულის მარცხენა ნაწილებს შორის მდებარეობს მიტრალური ანუ ორკარიანი სარქველი, ხოლო მარჯვენა ნაწილებს შორის ტრიკუსპიდური ანუ სამკარიანი სარქველი. ასევე მნიშვნელოვანია ფილტვის არტერიისა და აორტის სარქვლები, რომლებიც გულს დიდ სისხლძარღვებთან აკავშირებენ. თითოეული სარქვლის ფუნქციაა სისხლის გადაწოდება გულის ერთი ნაწილიდან მეორეში და/ან სისხლძარღვებში. სარქვლის ფუნქცია ერთგვარად იმ კარების (შესასვლელის) ფუნქციას ჰგავს, რომელიც მხოლოდ ერთი მიმართულებით ატარებს შემსვლელთა ნაკადს. ნორმალურ სიტუაციაში სარქველიც სისხლს ატარებს მხოლოდ ერთი მიმართულებით და მხოლოდ მაშინ, როცა ღიაა. დახურულ მდგომარეობაში კი სარქველი ხელს უშლის სისხლის ნაკადის უკუდინებას. თუმცა უნდა აღვნიშნოთ, რომ ფიზიოლოგიურ პირობებში შესაძლოა სისხლის ნაკადის უკუდინება მინიმალურად არსებობდეს. რეგურგიტაცია სწორედ ნაკადის უკუდინებას ნიშნავს. მიტრალური რეგურგიტაციის შემთხვევაში სისხლის ნაკადი ბრუნდება მარცხენა წინაგულში, აორტული რეგურგიტაციისას კი აორტიდან სისხლის ნაკადი ბრუნდება მარცხენა პარკუჭში. იმის მიხედვით, თუ რა ხარისხისაა ნაკლოვანება ან რა არის მისი გამომწვევი მიზეზი, განსხვავებულია პაციენტის მდგომარეობა, კლინიკური სიმპტომები და ბუნებრივია, მკურნალობის ტაქტიკაც. შესაძლოა შემოვიფარგლოთ მხოლოდ პაციენტის მდგომარეობაზე დაკვირვებით ან საჭირო გახდეს მედიკამენტური მკურნალობა. მძიმე შემთხვევებისას შესაძლოა აუცილებელი გახდეს ოპერაციული ჩარევა.
- არცთუ იშვიათად ჩვენი მკითხველები აღნიშნავენ, რომ ექოკარდიოსკოპიამ გამოავლინა მიტრალური პროლაფსი და გვთხოვენ განვუმარტოთ, ითვლება თუ არა აღნიშნული მდგომარეობა გულის მანკად. როგორია დაავადების პროგნოზი?
- ზოგადად პროლაფსი სხვადასხვა ანატომიურ სტრუქტურას შორის ურთიერთმიმართების (ერთმანეთის მიმართ მდებარეობის) დარღვევაა. მიტრალური პროლაფსი განიმარტება როგორც მიტრალური რგოლის საპროექციო არიდან მიტრალური სარქვლის გადაადგილება (პროლაბირება) მარცხენა წინაგულში. კლასიკურ ვარიანტში მიტრალური პროლაფსი სარქვლების ან მათი საფიქსაციო აპარატის გასქელებისა და სტრუქტურის ცვლილების შედეგად ვითარდება, რასაც მათი მოძრაობის ხასიათის დარღვევამდე მივყავართ. გასასხვავებენ პირველად (მიქსომურ), მეორეულ (სხვადასხვა სისტემური დაავადების ან თანდაყოლილი სინდრომების ფონზე განვითარებულ) და ეგრეთ წოდებულ ფუნქციურ (მიოპათიებთან ასოცირებულ, რგოლის დილატაციის ან მარცხენა პარკუჭის ღრუს ზომის მკვეთრი შემცირების შედეგად განვითარებულ) პროლაფსს. აღსანიშნავია მიტრალური პროლაფსის გენეტიკური (ოჯახური) ვარიანტი, რომელიც ქრომოსომულ აბერაციას უკავშირდება. ამ დაავადების მქონე პაციენტების პირველი რიგის ნათესავებს შედარებით მეტი რისკი აქვთ მიტრალური სარქვლის პროლაფსის განვითარებისა. მიტრალური პროლაფსის აღმოცენების ძირითადი მექანიზმი თავად სარქვლის ან მისი საფიქსაციო აპარატის იდიოპათიური მიქსომური დეგენერაციაა. ეს პათოლოგია შესაძლოა განხილულ იქნეს მანკად, თუ ვითარდება მიტრალური ნაკლოვანება. მიტრალური პროლაფსის დროს პროგნოზი მეტწილად კეთილსაიმედოა. უმეტესად ის უსიმპტომოდ მიმდინარეობს და პაციენტს არავითარ პრობლემას არ უქმნის, თუმცა არ შეიძლება არ ითქვას, რომ არსებობს მნიშვნელოვანი გართულებების რისკიც - მიტრალური ნაკლოვანებისა, ენდოკარდიტისა, არითმიებისა. ოპერაციული ჩარევა (მიტრალური სარქვლის პროთეზირება ან პლასტიკა) იშვიათად ხდება აუცილებელი. ხშირია მიტრალური სარქვლის პროლაფსის ჰიპერდიაგნოსტიკა, როდესაც ფიზიოლოგიური ანუ ნორმის ვარიანტები ინტერპრეტირდება როგორც პროლაფსი. მსგავს შემთხვევებს "ექოკარდიოგრაფიული გულის დაავადებაც" კი უწოდეს.
- ექოკარდიოსკოპიის დასკვნაში ხშირად ფიგურირებს მიტრალური ან აორტული კალცინოზი. რასთან არის დაკავშირებული ეს მდგომარეობა და როგორია მკურნალობის ტაქტიკა?
- კალცინოზი ასახავს სარქვლოვანი აპარატის სტრუქტურულ ცვლილებას, გამკვრივებას და კალციუმის დეპოზიტებით ჩანაცვლებას, რაც ასაკის მატებას სდევს თან. ამჟამად მიჩნეულია, რომ კალცინოზის რისკფაქტორები ათეროსკლეროზული დაავადების რისკფაქტორების იდენტურია. შედარებით ახალგაზრდა ასაკში კი მისი განვითარების ყველაზე ხშირი პათოლოგიური მიზეზებია რევმატიზმი, რიგი სისტემური დაავადება, მეტაბოლური (ნივთიერებათა ცვლის) დარღვევები, თირკმლის უკმარისობა. სარქვლის კალცინოზს კლინიკური მნიშვნელობა მაშინ ენიჭება, თუ ის აფერხებს ნაკადის დინებას (ავიწროებს სარქვლის ხვრელს) ან სარქვლოვანი ნაკლოვანების განვითარებას იწვევს. მკურნალობის სტრატეგიაც ძირითადი დაავადების მკურნალობასთან ერთად ჰემოდინამიკური დარღვევის კორექციისკენ არის მიმართული. ითვლება, რომ გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების რისკების შემცირება - დისლიპიდემიის, არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობა, მოწევისთვის თავის დანებება - ამცირებს ასაკობრივი დეგენერაციული კალცინოზის განვითარების რისკს.
- ხშირია შემთხვევა, როდესაც პაციენტებს მიაჩნიათ, რომ ესა თუ ის ჩივილი გულის დაავადებასთან არის დაკავშირებული, იტარებენ გულის ექოსკოპიურ კვლევას და საკუთარ თავს დიაგნოზს თავადვე უსვამენ. შესაძლებელია თუ არა, კარდიოლოგიური დაავადების არსებობა-არარსებობის შესახებ მხოლოდ ექოსკოპიის დასკვნაზე დაყრდნობით ვიმსჯელოთ?
- საზოგადოდ, ასეთი დამოკიდებულება, როდესაც პაციენტი თავად ისვამს დიაგნოზს ან ირჩევს ამა თუ იმ დიაგნოსტიკურ კვლევას, გაუმართლებელია. უმჯობესია, არჩევანი ექიმს მივანდოთ. პირველი რიგის კვლევა ყოველთვის ექიმთან ვიზიტი და ავადმყოფობის ისტორიის დაზუსტებაა. შემდგომ ხდება პაციენტის გასინჯვა, რის საფუძველზეც დგება გამოკვლევების გეგმა. შესაძლოა, პაციენტის ჩივილს გულთან საერთოდ არ ჰქონდეს კავშირი ან სადიაგნოზოდ ექოკარდიოგრაფია არ სჭირდებოდეს, ან პირველ რიგში საჭირო იყოს სხვა გამოკვლევა, მაგალითად, ელექტროკარდიოგრაფია, გულმკერდის რენტგენოგრაფია, და არა ექოკარდიოგრაფია. როგორც უკვე მოგახსენეთ, ექოკარდიოგრაფიულ გამოკვლევას აქვს სპეციფიკური ჩვენებები. ვინაიდან პაციენტების ინტერესი აღნიშნული გამოკვლევის მიმართ დიდია, შევჩერდებით მხოლოდ რამდენიმე მათგანზე. ეს გახლავთ ახალაღმოცენებული შუილი, გულის უკმარისობის სიმპტომატიკის გამოვლენა, ინფილტრაციულ კარდიომიოპათიაზე ეჭვი, რენტგენოლოგიური, ელექტროკარდიოგრაფიული კვლევით გამოვლენილი გულის პათოლოგია, მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომი პერიოდი, სარქვლოვან ან თანდაყოლილ პათოლოგიაზე ეჭვი, გულის დაავადების დიაგნოზის დადასტურების შემდგომ პაციენტის მდგომარეობის კონტროლი და სხვა. არ შეიძლება, გულის დაავადების არსებობა-არარსებობაზე მხოლოდ ექოკარდიოგრაფიულ მონაცემებზე დაყრდნობით ვიმსჯელოთ. არსებობს გულის ისეთ დაავადებათა მთელი ნუსხა, რომელთა გამოვლენა ექოკარდიოგრაფიულად შეუძლებელია და/ან რომელთა არსებობას ექოკარდიოგრაფიული მონაცემების ნორმული მაჩვენებლები არ გამორიცხავს. ეს უფრო ადვილად გასაგები რომ იყოს, მაგალითად ისეთ დაავადებას დავასახელებთ, როგორიც არის სტენოკარდია. ის შესაძლოა მიმდინარეობდეს აბსოლუტურად ნორმული ექოკარდიოგრაფიული მონაცემების ფონზე. თუმცა აქვე უნდა ითქვას, რომ არსებობს დაავადებები, რომელთა დიაგნოსტიკა ექოკარდიოგრაფიული კვლევის გარეშე შეუძლებელია. პაციენტებმა უნდა იცოდნენ, რომ როგორც ექოკარდიოსკოპიის აუცილებლობა, ასევე მიღებული შედეგების შეფასება და ინტერპრეტაცია ექიმის პრეროგატივაა. ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ექოკარდიოგრაფიის ინფორმაციულობა და აუცილებლობა მხოლოდ კარდიოლოგს შეუძლია განსაზღვროს, ამიტომ სჯობს, არჩევანი სპეციალისტს მივანდოთ. ასეთი მიდგომით თავიდან ავიცილებთ ზედმეტ გამოკვლევებს და მათთან დაკავშირებულ გაუმართლებელ ხარჯს.