ძვლის ტვინი და მისი გადანერგვა
ჰემოპოეზი - ეს არის სისხლის ახალი უჯრედების წარმოქმნა დაზიანებულ და დაღუპულ უჯრედთა სანაცვლოდ. ძვლის ტვინს, გარდა ჰემოპოეზისა, იმუნოპოეზის ფუნქციაც აქვს. ამდენად, ის ლიმფოიდურ ორგანოებთან ერთად იმუნური სისტემის უმნიშვნელოვანესი ნაწილიც არის.
ძვლის ტვინი ზრდასრული ორგანიზმის ერთადერთი ქსოვილია, რომელიც ნორმაში ყველაზე დიდი რაოდენობით შეიცავს უმწიფარ, არადიფერენცირებულ და ნაკლებად დიფერენცირებულ უჯრედებს, რომლებსაც ღეროვანი უჯრედები ეწოდება და რომლებიც თავისი შენებით ახლოს დგას ემბრიონულ უჯრედებთან. ყველა სხვა უმწიფარი უჯრედი (მაგალითად, კანის უმწიფარი უჯრედები) დიფერენცირების გაცილებით მაღალი დონით გამოირჩევა და გარკვეულწილად უკვე აქვს სპეციალიზაცია.
განასხვავებენ ძვლის წითელ და ყვითელ ტვინს. წითელი ტვინი უხვად შეიცავს სისხლის წარმომქმნელ მიელოიდურ ქსოვილს, ყვითელ ტვინში კი ცხიმოვანი ქსოვილი ჭარბობს.
ძვლის წითელი ტვინი ადამიანის სხეულის მასის 1,5%-ს შეადგენს. ის მთელი სიცოცხლე ნარჩუნდება ადამიანის ბრტყელ ძვლებში (ნეკნებში, მკერდის ძვალში, მენჯისა და ქალას ძვლებში), ხერხემლის მალებსა და ლულისებრი ძვლების ეპიფიზებში (ბოლო ნაწილებში). ასაკთან ერთად ლულისებრი ძვლების ღრუებში სისხლმბად ქსოვილს ცხიმოვანი ქსოვილი ენაცვლება და, შესაბამისად, ტვინი მათში ყვითელი ხდება.
ძვლის წითელი ანუ სისხლმბადი ტვინი ყველაზე მეტია მენჯის ძვლებში, შედარებით ნაკლები - გრძელი ლულისებრი ძვლების ეპიფიზებში, ხოლო კიდევ უფრო ნაკლები - ხერხემლის მალათა სხეულებში.
ძვლის ტვინი შედგება სტრომის ანუ ფიბროზული ქსოვილისა და საკუთრივ სისხლმბადი ქსოვილისგან. ეს უკანასკნელი რეტიკულური ქსოვილია. ის ქმნის უჯრედულ სინციტიუმს, რომელზეც სისხლმბადი უჯრედებია განლაგებული. უჯრედთა გამრავლება და მომწიფება დიდწილად არის დამოკიდებული რეტიკულურ ქსოვილთან მათ ურთიერთქმედებაზე, ვინაიდან რეტიკულურ ქსოვილს იმავე დროს ძვლის წარმოქმნის უნარიც შესწევს. სწორედ მის ამ ფუნქციაზეა დამოკიდებული მოტეხილი ძვლების შეხორცების პროცესი.
ძვლის ტვინის განსაკუთრებული, კარდინალური თავისებურება ის არის, რომ იგი გახლავთ ღეროვანი ელემენტების წყარო როგორც მიელოიდური (სისხლმბადი), ასევე ლიმფოიდური ზრდისა და დიფერენცირებისთვის.
ძვლის ტვინის ღეროვანი უჯრედები დიფერენცირდება ლიმფოციტებად, გრანულოციტებად, მონოციტებად, ერითროციტებად და მეგაკარიოციტებად. ძვლის ტვინში ხდება აგრეთვე B-ლიმფოციტების ადრეული და არაანტიგენდამოკიდებული მომწიფება და დიფერენცირება. ღეროვანი უჯრედების რაოდენობის შემცირება და დიფერენცირების დარღვევა იმუნოდეფიციტს იწვევს.
ძვლის ტვინი იმუნური სისტემის პირველად ორგანოდ განიხილება, ვინაიდან ის B-უჯრედების წყაროა პერიფერიული ლიმფოიდური წარმონაქმნებისთვის - ელენთისა და ლიმფური კვანძებისთვის, თუმცა მისი ძირითადი ფუნქცია მაინც სისხლის უჯრედების (ჰემოპოეზი) და ლიმფოციტების წარმოქმნაა. უჯრედული ელემენტების - კლონების წარმოქმნა იწყება პლურიპოტენტური ღეროვანი უჯრედიდან.
ძვლის ტვინის სისხლმბად ქსოვილში განასხვავებენ უჯრედთა სამ ხაზს (კლონს) ანუ სამ პოპულაციას. აღნიშნული პოპულაციები ფაქტობრივად სისხლის შესაბამის უჯრედთა წინამორბედი ხაზებია - ლეიკოციტური, ერითროციტული და თრომბოციტული. ყველა ამ პოპულაციას (იმავე კლონს) საერთო წინამორბედი - ე. წ. პლურიპოტენტური ღეროვანი უჯრედები ჰყავს. სწორედ ღეროვანი უჯრედების მომწიფებისა და დიფერენცირების შედეგად ხდება უჯრედთა სამი სხვადასხვა კლონის (ხაზის) შესაბამისად განვითარება.
ნორმაში ძვლის ტვინი დაცულია იმუნოლოგიური ტოლერანტობის ბარიერით. ეს იმას ნიშნავს, რომ უმწიფარ და მომწიფების პროცესში მყოფ უჯრედებს ორგანიზმში საკუთარი ლიმფოციტები არ ანადგურებენ. ძვლის ტვინის უჯრედებისადმი ლიმფოციტების იმუნოლოგიური ტოლერანტობის დარღვევისას ვითარდება აუტოიმუნური ციტოპენია - სისხლში უჯრედთა რაოდენობის შემცირება. სახელდობრ, აუტოიმუნური თრომბოციტოპენია (თრომბოციტების რაოდენობის შემცირება), აუტოიმუნური ლეიკოციტოპენია (ლეიკოციტების რაოდენობის შემცირება) და აპლასტიკური ანემია. ეს უკანასკნელი ძვლის ტვინის დაზიანების შედეგად განვითარებული ანემიაა, რომლის დროსაც შეინიშნება სისხლის წითელი ბურთულების, ჰემოგლობინის, თრომბოციტებისა და გრანულოციტების რაოდენობის შემცირება.
პლურიპოტენტური უჯრედი პირველივე დაყოფის შედეგად ირჩევს განვითარების გზას და მისი შვილეული უჯრედები ან მულტიპოტენტური უჯრედები ხდებიან, რომელთაც არჩევანი შედარებით შეზღუდული აქვთ (მხოლოდ ერითროციტული ან ლეიკოციტური წარმონაქმნების ხაზით), ან მეგაკარიობლასტებად გადაიქცევიან. შემდგომ მეგაკარიობლასტები დასაბამს აძლევენ მეგაკარიოციტებს, რომლებისგანაც საბოლოოდ თრომბოციტები წარმოიქმნება.
ძვლის ტვინის გადანერგვა
ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაცია ანუ გადანერგვა გამოიყენება ისეთი დაავადებების სამკურნალოდ, რომლებიც წინათ განუკურნებლად მიიჩნეოდა. ძვლის ტვინის გადანერგვა პირველად 1968 წელს განხორციელდა. მას შემდეგ ტრანსპლანტაციას მიმართავენ ისეთი დაავადებების სამკურნალოდ, როგორიც არის ლეიკოზი (სისხლმბადი ქსოვილის სიმსივნური პათოლოგია), აპლასტიკური ანემია, სხვადასხვა სახის ლიმფომა. მიუხედავად იმისა, რომ ძვლის ტვინის გადანერგვა ყოველწლიურად ათასობით ადამიანის გადარჩენის საშუალებას იძლევა, ათიდან 7 პაციენტი ვერ იტარებს ამ პროცედურას, რადგან შესაბამის დონორს ვერ პოულობს.
რატომ ხდება საჭირო ძვლის ტვინის გადანერგვა
ლეიკოზით, აპლასტიკური ანემიითა და ზოგიერთი იმუნური დეფიციტით დაავადებული პაციენტების ძვლის ტვინში ღეროვანი უჯრედები არასწორად, არანორმალურად ფუნქციობენ. ისინი ან დიდი რაოდენობით წარმოქმნიან სისხლის დეფექტურ და უმწიფარ უჯრედებს (მაგალითად, ლეიკოზების დროს), ან საგრძნობლად ამცირებენ მათ გამომუშავებას (მაგალითად, აპლასტიკური ანემიების დროს).
სისხლის დეფექტური და უმწიფარი უჯრედები ავსებენ ძვლის ტვინს, სისხლძარღვებს, სისხლის ნაკადიდან გამოდევნიან ნორმალურ უჯრედებს, მოედებიან სხვა ორგანოებსა და ქსოვილებს.
სისხლის პათოლოგიური უჯრედების გასანადგურებლად აუცილებელია ქიმიათერაპია და რადიოთერაპია, მაგრამ, სამწუხაროდ, ასეთი მკურნალობა პათოლოგიურთან ერთად ჯანმრთელ უჯრედებსაც აზიანებს. იმავე მექანიზმით აგრესიული ქიმიათერაპია, რომელიც ავთვისებიანი წარმონაქმნების გასანადგურებლად ან მათი მეტასტაზირების შესაფერხებლად გამოიყენება, ხშირად ძვლის ტვინსაც აყენებს ზიანს.
ძვლის ტვინის გადანერგვა დაზიანებული ტვინის ჯანმრთელით ჩანაცვლების საშუალებას იძლევა. მართალია, ტრანსპლანტაცია ყოველთვის არ იძლევა განკურნების 100%-იან გარანტიას, მაგრამ მთავარია, რომ ის საგრძნობლად ზრდის გამოჯანმრთელების ალბათობას და სიცოცხლეს უხანგრძლივებს პაციენტს.
ძვლის ტვინის გადანერგვისას თავდაპირველად პაციენტის (რეციპიენტის) დაავადებულ ტვინს აზიანებენ (ანადგურებენ), მერე კი დონორის ძვლის ტვინი პაციენტის (რეციპიენტის) სისხლის ნაკადში შეჰყავთ. წარმატებული ტრანსპლანტაციის შემთხვევაში გადანერგილი ტვინი დიდი ძვლების ღრუებისკენ მიემართება, იქ იდებს ბინას და სისხლის ნორმალური უჯრედების პროდუცირებას (წარმოქმნას) იწყებს.
როდესაც ტრანსპლანტაციისთვის გამოიყენება გარეშე პირის ძვლის ტვინი (ანუ მაშინ, როდესაც დონორი არ არის რეციპიენტის ნათესავი), გადანერგვას ალოგენურს უწოდებენ, ხოლო თუ დონორი პაციენტის ტყუპისცალია - სინგენურს. ალოგენური გადანერგვისას დონორის ტვინი გენეტიკურად მაქსიმალურად უნდა შეესაბამებოდეს რეციპიენტისას. აღნიშნული შესაბამისობის ანუ თავსებადობის გამოსაკვლევად სისხლის სპეციალური ანალიზები ტარდება. თუ დონორის ძვლის ტვინი რეციპიენტის ქსოვილებისადმი არასაკმარისად თავსებადია, მან შესაძლოა მასპინძელი ორგანიზმის ქსოვილები უცხო სხეულებად აღიქვას და მათი განადგურება დაიწყოს. ეს მდგომარეობა ცნობილია როგორც რეაქცია ტრანსპლანტატი მეპატრონის წინააღმდეგ (graft-versus-host disease (GVHD)) და, შესაძლოა, პაციენტის სიცოცხლეს დიდი საფრთხე შეუქმნას. არც ის არის გამორიცხული, რეციპიენტის იმუნურმა სისტემამ გაანადგუროს გადანერგილი ძვლის ტვინი. ეს ე.წ. მოცილების რეაქციაა (graft rejection).
დონორად პაციენტის დის ან ძმის მოწვევა საუკეთესო ვარიანტია, რადგან ამ შემთხვევაში ძვლის ტვინის თავსებადობა საუკეთესოა. თუ პაციენტს არ ჰყავს გადანერგვისთვის გამოსადეგი ნათესავები, დონორი ძვლის ტვინის დონორთა საერთაშორისო რეგისტრში იძებნება. არის ისეთი შემთხვევებიც, როდესაც ადამიანი თვითონვეა საკუთარი თავის დონორი. ასეთ დროს აუტოლოგიურ გადანერგვაზე საუბრობენ. ეს უკანასკნელი შესაძლებელია მაშინ, როდესაც ძვლის ტვინის დამაზიანებელი დაავადება რემისიის სტადიაშია ან პათოლოგია, რომელიც მკურნალობას საჭიროებს, არ ეხება ძვლის ტვინს (მაგალითად, საკვერცხის ან მკერდის კიბო, ლიმფოგრანულომატოზი, ტვინის სიმსივნური პათოლოგია).
ძვლის ტვინის გადანერგვის სხვა საინტერესო დეტალები
ტრანსპლანტაციის წარმატება ბევრად არის დამოკიდებული რეციპიენტის ასაკზე, საერთო ფიზიკურ მდგომარეობაზე, დიაგნოზზე, დაავადების სტადიაზე - ეს ის ფაქტორებია, რომლებიც ძვლის ტვინის გადანერგვისას აუცილებლად უნდა გაითვალისწინონ.
პროცედურამდე პაციენტს საფუძვლიან გამოკვლევას უტარებენ. შეისწავლიან მისი გულის, ფილტვების, თირკმელებისა და სხვა სასიცოცხლო მნიშვნელობის ორგანოთა ფუნქციურ მდგომარეობას. დონორის ძვლის ტვინს ზოგადი გაუტკივარების ფონზე იღებენ. ზოგადი ნარკოზი საშუალებას იძლევა, მინიმუმამდე იქნეს დაყვანილი უსიამოვნო შეგრძნებები ტვინის ამოღებისას.
ტვინის ამოღება ამგვარად ხდება: სპეციალური ნემსი შეჰყავთ თეძოს ან ბარძაყის ძვლის ღრუში, სადაც, ჩვეულებრივ, ძვლის ტვინი ყველაზე მეტია (თეძოს ძვალი, საჯდომი და ბოქვენის ძვლების მსგავსად, მენჯის შემადგენელი ერთ-ერთი ძვალია). ძვლის ტვინი წითელი ფერის ცხიმისებრი სითხეა. ის ნემსის საშუალებით შპრიცში შეიწოვება. საკმარისი რაოდენობის ძვლის ტვინის მისაღებად, წესისამებრ, საჭიროა კანის რამდენიმე ადგილას ჩხვლეტა და ძვლის მრავლობითი პუნქცია. პროცედურის შედეგად პაციენტს არანაირი ჭრილობა არ რჩება და, შესაბამისად, არც ნაკერების დადება სჭირდება, მხოლოდ ნაჩხვლეტი ადგილების ტკივილი და დისკომფორტი აწუხებს, რომელიც მალე გაივლის.
გადანერგვისთვის საჭირო ტვინის რაოდენობა დამოკიდებულია პაციენტის სხეულის ზომებზე და აღებულ მასალაში ძვლის ტვინის უჯრედთა კონცენტრაციაზე. ჩვეულებრივ, იღებენ 950-2000 მილილიტრ მასას, რომელიც ტვინისა და სისხლისგან შედგება. შესაძლოა, ეს მკითხველს ბევრი ეგონოს, მაგრამ მოგახსენებთ, რომ რეალურად ეს ადამიანის ძვლის ტვინის საერთო მოცულობის სულ 2%-ია. ჯანმრთელი დონორის ორგანიზმი ამ დანაკარგს ერთ თვეში აღიდგენს.
აუტოლოგიური ტრანსპლანტაციის დროს აღებულ ძვლის ტვინს ყინავენ და გადანერგვამდე ინახავენ -80-დან -196-მდე გრადუსი ცელსიუსის პირობებში. თავდაპირველად მას წმენდენ, რათა სიმსივნური და მიკროსკოპის ქვეშ არაიდენტიფიცირებული სხვა უჯრედებისგან გაათავისუფლონ.
ძვლის ტვინს დამუშავება სჭირდება ალოგენური ტრანსპლანტაციის დროსაც, რათა მოსცილდეს T-ლიმფოციტები და მაქსიმალურად შემცირდეს ტრანსპლანტატი მეპატრონის წინააღმდეგ (graft-versus-host disease (GVHD)) რეაქციის რისკი.
რაც შეეხება რეციპიენტს, ახალი, ჯანმრთელი ძვლის ტვინის გადანერგვამდე, რამდენიმე დღის განმავლობაში მას ქიმიათერაპიას და/ან სხივურ თერაპიას უტარებენ საკუთარი ძვლის ტვინისა და სიმსივნური უჯრედების გასანადგურებლად. ამ პროცედურის შედეგად თავისუფლდება ადგილი გადასანერგი ძვლის ტვინისთვის. ამას მოსამზადებელ რეჟიმს (conditioning) უწოდებენ. 2-3 დღის შემდეგ კი ხდება ძვლის ტვინის გადანერგვა - დონორისგან მიღებული მასა ინტრავენურად შეჰყავთ რეციპიენტის ორგანიზმში, ისევე, როგორც სისხლის გადასხმის დროს.