თრომბოფილია და სამეანო გართულებები
სტატისტიკური მონაცემებით, თვითნებითი აბორტების დაახლოებით მეოთხედი თრომბოფილიას, მათ შორის – ანტიფოსფოლიპიდურ სინდრომს უკავშირდება. რა თქმა უნდა, ყველა შეწყვეტილი ორსულობისა და ამა თუ იმ სამეანო გართულების მიზეზი ყოველთვის სისხლის შედედების სისტემის დარღვევა არ არის, თუმცა აღნიშნული სისტემის ფუნქციობას უდიდესი როლი აქვს ორსულობის მიმდინარეობასა და ქალის ორგანიზმში განვითარებულ სხვა პროცესებში. ეს ყოველივე მეცნიერულად არის დასაბუთებული. ისიც ფაქტი და სტატისტიკაა, რომ არტერიული და ვენური თრომბოზები და მათთან დაკავშირებული გართულებები მთელ მსოფლიოში სიკვდილიანობისა და ინვალიდიზაციის ძირითადი მიზეზია.
რა არის ჰემოსტაზის სისტემა, როგორ ფუნქციობს ის, რა მნიშვნელობა აქვს მას ორსულობის მიმდინარეობისას, ამ და სხვა საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, მეან-გინეკოლოგი, რეპროდუქტოლოგი, ჰემოსტაზიოლოგი, თრომბოზისა და ჰემოსტაზის კლინიკურ-დიაგნოსტიკური ცენტრის ხელმძღვანელი, საქართველოს კლინიკური ჰემოსტაზიოლოგიის ასოციაციის პრეზიდენტი, თრომბოზისა და ჰემოსტაზის საერთაშორისო ასოციაციის ნამდვილი წევრი, მაღალი რისკის ორსულობის პრობლემებისა და მეან-გინეკოლოგიაში კლინიკური ჰემოსტაზიოლოგიის პრობლემების ერთ-ერთი მთავარი მკვლევარი-კლინიცისტი საქართველოში – მარინა ჯანგიძე:
– ქალბატონო მარინა, რა არის ჰემოსტაზის სისტემა და რა მნიშვნელობა აქვს მას საზოგადოდ ორგანიზმისთვის?
– ჰემოსტაზის სისტემა რთული ბიოლოგიური სისტემაა, რომელიც უზრუნველყოფს, ერთი მხრივ, სისხლის შედედებას, სისხლდენის შეჩერებას, მეორე მხრივ კი, სისხლის თხევად მდგომარეობას, მის თავისუფალ დინებას, რაც აუცილებელია ნორმალური მიკროცირკულაციისთვის. ამ ორ სტრუქტურას, ანუ სისხლის შედედების და მის საპირისპირო სისტემებს, შორის არსებობს მყარი წონასწორობა, რომლის დარღვევის შემთხვევაში შეიძლება განვითარდეს როგორც თრომბოზი, ისე სისხლდენა. წონასწორობის შენარჩუნებაში კი მონაწილეობს სისხლის შედედების სხვადასხვა რგოლი: თრომბოციტული, პროკოაგულანტური, ფიბრინოლიზის აქტივატორები და ინჰიბიტორები, ბუნებრივი ანტიკოაგულანტები.
თანამედროვე მედიცინისა და მოლეკულური ბიოლოგიის განვითარებაში მიღწეული წარმოუდგენელი პროგრესის, კლინიკურ პრაქტიკაში უახლესი ტექნოლოგიების დანერგვის მიუხედავად, თრომბოზის, თრომბოემბოლიური გართულებების, ჰემორაგიული დიათეზისა და მასიური სისხლდენების პრობლემა კვლავაც რჩება თანამედროვე მედიცინის ერთ-ერთ წამყვან პრობლემად. თრომბოემბოლიური გართულებების სიხშირე ორსულობის დროს ათას მშობიარეზე 2-5-ს შეადგენს, რაც 5-6-ჯერ მეტია საერთო პოპულაციაში არსებულ მაჩვენებელზე.
ორსულობა ფიზიოლოგიური პროცესია, მას ახასიათებს ფიზიოლოგიური ჰიპერკოაგულაციური მდგომარეობა, როდესაც სისხლის შედედების სისტემა განსაკუთრებული აქტივაციის რეჟიმში იწყებს მუშაობას იმისათვის, რომ მშობიარობის დროს არ განვითარდეს სისხლდენა და ქალი – დედა – სისხლდენის გამო არ დაიღუპოს.
ამავე დროს ორსულობა თავისებური სტრესული სიტუაციაა კომპენსირებული ოქსიდაციური სტრესის განვითარებით, რომელსაც თან ახლავს თავისუფალი რადიკალების გამოყოფა სისტემური ანთებითი რეაქციის განვითარებით. ეს უკანასკნელი გრძელდება მთელი ორსულობის მანძილზე და ენდოთელიუმის დისფუნქციის განვითარების რისკფაქტორს წარმოადგენს, რომელიც შესაბამისი არასასიკეთო პირობების და, პირველ რიგში, თრომბოფილიის დროს (გენეტიკურად განპირობებული თრომბოფილია და ანტიფოსფილიპიდური სინდრომი) თრომბოზული და სამეანო გართულებების განვითარებისათვის რეალურ ფონს ქმნის.
– გამოდის, რომ ორსულობის დროს ჰემოსტაზის სისტემა სხვა რეჟიმში იწყებს მუშაობას?
– ორსულობის დროს ხდება ჰემოსტაზის სისტემის გარდაქმნა, რაც, პირველ რიგში, პროკოაგულანტური პოტენციალის მომატებაში გამოიხატება; ეს კი თრომბოზის განვითარების ერთ-ერთი რისკფაქტორია.
ამგვარად, ორსულობა თავისთავად არის მდგომარეობა, რომლის დროსაც ვენების თრომბოზის განვითარების რისკი 5-6-ჯერ იზრდება. ფაქტობრივად ფიზიოლოგიური ორსულობისთვის დამახასიათებელია ვირხოვის ტრიადის (ენდოთელიუმის დაზიანება, ჰიპერკოაგულაცია და სტაზი) ყველა ნიშანი. ორსულობის პერიოდში შეინიშნება პროკოაგულანტური ფაქტორების (VIII, VII, V, X, XII, ვჭF) შემცველობის პროგრესული ზრდა, ანტიკოაგულანტური სისტემის აქტიურობის დაქვეითება, აქტივირებული „C“ პროტეინის მიმართ რეზისტენტობის განვითარება, ფიბრინოლიზის დათრგუნვა.
ორსულობის დროს ვლინდება ფიბრინის, კერძოდ, „D-დიმერის“ დეგრადაციის პროდუქტების დონის პროგრესული ზრდა.
ამგვარად, ორსულობისას ერთდროულად ვლინდება კოაგულაციის აქტივაცია და ფიბრინის დეგრადაციის გაძლიერება, რაც ორსულობის დროს კომპენსირებულ დისემინირებულ სისხლძარღვშიგა შედედების (დსშშ) ფორმირებაზე მეტყველებს. ორსულობის დროს თრომბოციტების რაოდენობა ორსულობამდელ დონესთან შედარებით საშუალოდ 10%-ით მცირდება, მატულობს თრომბოციტების აქტიურობა და ჩქარდება მათი დაშლა, რაც ნაწილობრივ მათი პროდუქციის გაძლიერებით კომპენსირდება.
თრომბოზული პოტენციალის განვითარების ხელშემწყობი კიდევ ერთი ფაქტორია ვენური სტაზი, რომელიც ორსულობის პირველი ტრიმესტრის ბოლოს იწყებს ჩამოყალიბებას და ორსულობის 36-ე კვირისთვის მაქსიმუმს აღწევს.
პრაქტიკულად, ფიზიოლოგიურ ორსულობას თან ახლავს ფიზიოლოგიური ჰიპერკოაგულაცია, რომელიც ევოლუციურად აუცილებელია მშობიარობისას სისხლის მეტისმეტად დაკარგვის თავიდან ასაცილებლად, მეორე მხრივ კი, მშვენიერ ფონს ქმნის ფარული გენეტიკური ან შეძენილი თრომბოფილიის რეალიზაციისთვის.
– რა არის თრომბოფილია, დაავადებაა ის თუ გართულება?
– ტერმინი „თრომბოფილია“ ბერძნული წარმოშობისაა და სიტყვასიტყვით თრომბების სიყვარულს ნიშნავს („ფილეო“ – სიყვარული). ის სამედიცინო და კლინიკურ პრაქტიკაში XX საუკუნის ბოლოს დამკვიდრდა, როდესაც 1986 წელს ამ სფეროში ერთ-ერთი პირველი მკვლევრის გრეგორი ჰიუსის მიერ სისტემური წითელი მგლურას ჩარჩოებში აღწერილ იქნა ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი (აფს), როგორც თრომბოფილიის შეძენილი ფორმა.
დადგინდა, რომ ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულები მნიშვნელოვან როლს ასრულებენ სისხლის შედედების დარღვევაში და სხვა კლინიკურ გამოვლინებებში.
თრომბოფილია არც დაავადებაა, არც გართულება, ცალკე აღებული, და არც თრომბოზი. თრომბოფილია ნიშნავს ადამიანის ორგანიზმის განწყობას, მიდრეკილებას, გართულებების განვითარებისათვის მზაობას. თრომბოფილიის რეალიზაციის დიაპაზონი ძალზე ფართოა. აქ მოქმედებს პრინციპი „არაფრიდან ყველაფრამდე!“
თრომბოფილიაში იგულისხმება ჰემოსტაზის სისტემაში არსებული მემკვიდრული და შეძენილი ანომალიები, რომლებიც თრომბოზის განვითარებისთვის განაწყობენ ორგანიზმს. თუმცა შეიძლება ადამიანს თრომბოზი მთელი სიცოცხლის მანძილზე არ განუვითარდეს, თუ შესაბამისი მაპროვოცირებელი რისკფაქტორები, რომლებიც ტრიგერების როლს ასრულებენ, არ იმოქმედებს. ასეთებს, პირველ რიგში, განეკუთვნება ორსულობა, ვირუსული და ბაქტერიული ინფექციები, ავთვისებიანი სიმსივნეები, აუტოიმუნური დაავადებები, ორალური კონტრაცეპტივები, ჰორმონჩანაცვლებითი თერაპია, ოპერაციული ჩარევა და სხვა. თრომბოფილიის დიაგნოსტირება ორსულობის 4%-ში ხდება. ორსულობის გართულებათა მიზეზებს შორის თრომბოფილია 75% შემთხვევაში გვხვდება. თრომბოფილიის დიაგნოსტირების სირთულე იმით არის განპირობებული, რომ ის ადამიანის მთელი სიცოცხლის მანძილზე უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. შეშუპება და ფეხებში ტკივილი, კანის საფარის სილურჯე, გაძნელებული სუნთქვა, მკერდში ტკვილი, გულისცემის რიტმის დარღვევა და სხვა ნებისმიერი სიმპტომი მხოლოდ თრომბოფილიასთან კი არ არის დაკავშირებული, არამედ სხვადასხვა ეტიოლოგიის თრომბოზებთან, თუმცა სწორედ თრომბოფილიის შედეგია ამ თრომბოზების გაჩენა.
მემკვიდრული თრომბოფილია გამოწვეულია სისხლის შედედების სისტემაში გენეტიკური მუტაციებით განპირობებული თანდაყოლილი დარღვევებით (AT-III დეფიციტი, ლეიდენის მუტაცია, MTHFR-მუტაცია, „S“ პროტეინის და „C“ პროტეინის დეფიციტი, PAY-ს პოლიმორფიზმი და სხვა), რომელთა დროსაც არტერიული და ვენური თრომბოზის, ნაადრევი ათეროსკლეროზის და სამეანო გართულებების განვითარების მაღალი რისკი იჩენს თავს.
თრომბოფილიის შეძენილ ფორმას განეკუთვნება ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი, რომლის დროსაც ხდება სისხლის შედედების პოტენციალის ზრდა, რაც ორგანიზმის მიერ საკუთარი უჯრედებისადმი ანტისხეულების გამომუშავებით არის განპირობებული.
იმპლანტაციის (საშვილოსნოში ჩანერგვის) დროს ემბრიონი აზიანებს ეპითელიუმს და საშვილოსნოს ლორწოვანი გარსის სისხლძარღვებს. დედის ორგანიზმი იძულებულია სხვადასხვა ცვლილების საშუალებით შეამციროს სისხლდენის რისკი. ადაპტაციის ერთ-ერთ საშუალებას სისხლის შედედების აქტივაცია წარმოადგენს. ეს ნორმალური დაცვითი რეაქციაა, ხოლო თუ ორსულს აქვს თრომბოფილია, თავს იჩენს გადამეტებული შედედება, რასაც სისხლძარღვებში თრომბების გაჩენა მოსდევს. შედეგად ზიანდება ქორიონის ხაოები, ირღვევა ემბრიონის იმპლანტაციის პროცესი, ვითარდება ორსულობის გართულებები.
ამდენად, თრომბოფილია არა მარტო თრომბოზების და თრომბოემბოლიის, არამედ ორსულობის გართულებების აბსოლუტური უმრავლესობის უმნიშვნელოვანეს ეტიოპათოგენეზურ ფაქტორს წარმოადგენს. აქ შედის ადრეული პრეემბრიონული დაკარგვები, ექსტრაკორპორული განაყოფიერების წარუმატებლობა, ადრეული და გვიანი ორსულობის შეწყვეტა, ნაყოფის ინტრანატალური სიკვდილი და სხვა. თუმცა თრომბოფილია არ არის ორსულობის ბოლომდე ჯანსაღი ნაყოფის მიტანის სრულად ხელისშემშლელი ფაქტორი, მაგრამ მეტად მნიშვნელოვანია ჰემოსტაზის სისტემის პათოლოგიის დროული დიაგნოსტირება და ექიმის კლინიკური რეკომენდაციები. ასეთ შემთხვევაში არასასიკეთო შედეგის შესაძლებლობა ძალზე მცირეა.
– რას გვეტყვით თრომბოფილიის პროფილაქტიკაზე?
– თრომბოფილიურ გართულებათა პროფილაქტიკა ძალზე მნიშვნელოვანია, მით უფრო, რომ თერაპია ძირითადი სამეანო გართულებების კლინიკური დიაგნოსტიკის მომენტში ნაკლებად ეფექტურია, მეტიც, როგორც წესი, არაეფექტურია. სასურველია რისკჯგუფებში შემავალ ქალებთან პროფილაქტიკა დაინიშნოს მანამ, სანამ მოხდება ტროფობლასტის (იმავე ქორიონის, ჩანასახის გარეთა ბუსუსოვანი გარსის) ინვაზია.
– რას მოიცავს თრომბოზული სამეანო გართულებების მკურნალობა?
– თრომბოზული სამეანო გართულებების დროს არჩევით პრეპარატს წარმოადგენს დაბალმოლეკულური ჰეპარინი, დაბალი დოზებით ასპირინი, ნატურალური პროგესტერონი, ფოლიუმის მჟავა, Mg B6-forte. თრომბოფილიის მქონე ქალებისთვის დაბალმოლეკულური ჰეპარინის ადრეულ გამოყენებასთან დაკავშირებით აღვნიშნავთ, რომ მტკიცებითი მედიცინის პოზიციიდან, ხილული მიზეზების არმქონე ქალისთვის მისი დანიშვნის აუცილებლობა დადასტურებული არ არის. თუმცა მეანებმა იციან, რომ თუ ქალს თრომბოფილია განუვითარდა, მაშინ დიდი ალბათობით დადგება ნაყოფის სიკვდილი, მოხდება პლაცენტის ნაადრევად აცლა (აშრევება) ან თავს იჩენს სხვა სამეანო გართულებები. ეს გამოცდილებით არის დადასტურებული, თუმცა ჯერ არავის უჩვენებია, რომ ჰეპარინი უფრო ადრე უნდა გამოიყენონ, უფრო გვიან კი – ამას აზრი აღარ აქვს.
ჩვენ ვიზიარებთ პროფესორ ა. მაქაცარიას სკოლის ტაქტიკას – აქტიური ჩარევის ტაქტიკას, დაწყებულს პრეკონცეფციური პერიოდიდან, ხოლო უკვე დამდგარი ორსულობის შემთხვევაში – მისი რაც შეიძლება ადრეული ვადიდან, შემდგომ მთელი ორსულობის მანძილზე ჰეპარინის გამოყენებით, ვინაიდან თრომბოფილია მშობიარობის შემდგომ პერიოდში თრომბოზული გართულებების ძალიან მაღალ რისკებთან ასოცირდება. დაბალმოლეკულური ჰეპარინით პროფილაქტიკა ამ პერიოდში დაახლოებით 6-8 კვირას გრძელდება.
– საჭიროა თუ არა ყველა ორსულისთვის თრომბოფილიაზე გამოკვლევა?
– თრომბოფილიის რუტინული გამოკვლევა უნდა ჩაიტარონ:
ა) ნაყოფის დაკარგვის სინდრომის მქონე ქალებმა, როდესაც გამორიცხულია ორსულობის მიუტანლობის კარგად ცნობილი მიზეზები (ქრომოსომული, ჰორმონული, ინფექციური და სხვა);
ბ) ქალებმა, რომლებსაც აღენიშნებათ პირადული და ოჯახური თრომბოზული ანამნეზი.
ორსულობის განმეორებითი გართულებების მქონე ქალებს უნდა ჩაუტარდეთ გამოკვლევა თრომბოფილიის გენეტიკური ფორმების, ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულებისა და ჰომოცისტეინის მომატებული დონის დასადგენად.
დასასრულ, მინდა მოგახსენოთ, რომ თრომბოფილიის სხვადასხვა ფორმა, ნაყოფის მუცლად ყოფნისას, მისი ქრონიკული ჰიპოქსიის სინდრომის პათოგენეზის შუალედურ მექანიზმს წარმოადგენს, მეორე მხრივ, მშობლებთან თრომბოფილიის დადგენის შემთხვევაში ჩნდება ახალშობილის გამოკვლევის აუცილებლობის საკითხი მოწიფულ ასაკში მოსალოდნელი დაავადებების პროგნოზირებისა და პროფილაქტიკისთვის.