ტუბერკულოზი და ბავშვი
უკანასკნელი 15 წლის განმავლობაში ამ უძველესმა სენმა კვლავ შეგვახსენა თავი - ტუბერკულოზით ავადობამ მთელ მსოფლიოში იმატა. ავადმყოფობენ ბავშვებიც. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ განსაზღვრა ამ დაავადებასთან ბრძოლის ძირითადი მიმართულებები - დაავადებულთა გამოვლენა და იმუნიზაცია.
გვესაუბრება საქართველოში ტუბერკულოზთან ბრძოლის DOST სტრატეგიის კოორდინატორი, პედიატრი ლალი ჯანაშია.
- რამ გამოიწვია ტუბერკულოზის შემთხვევათა მატება?
- ტუბერკულოზით ავადობის მატების მთავარი მიზეზია ცხოვრების დონის დაქვეითება, კვების ხარისხის გაუარესება, მოსახლეობის მიგრაციის ზრდა, ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ღონისძიებათა ხარისხისა და მასშტაბების შემცირება, რეზისტენტული შტამების გაჩენა. პრობლემის აღმოსაფხვრლად გამოცხადდა პროგრამა, რომელიც დაავადებულთა აქტიურ გამოვლენასა და ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო იმუნიზაციას მოიცავს.
- ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია სამშობიაროშივე ტარდება, დაბადებიდან მეორე-მესამე დღეს. რით არის განპირობებული ვაქცინაციის ასეთი ადრეული დაწყება?
- ტუბერკულოზი ერთ-ერთი ყველაზე საშიში ინფექციაა, რომელიც პატარას სამშობიაროდან გამოწერის შემდეგ ემუქრება. ბავშვის იმუნური სისტემა აცრისთვის დაბადებისთანავე მზად არის. რაც უფრო ადრე ჩატარდება ვაქცინაცია, მით უფრო ადრე გაეცნობა ორგანიზმის იმუნური სისტემა დაავადების გამომწვევს. შესაბამისად, მით უფრო ეფექტური იქნება მისი პასუხი ინფექციურ აგენტთან შეხვედრისას.
ვაქცინაცია უნდა ჩატარდეს სწორედ სამშობიაროში და არა იქიდან გამოწერის შემდეგ. მიკობაქტერიასთან (ტუბერკულოზის გამომწვევ ჩხირთან) შეხვედრისგან პატარა არც შინ არის დაზღვეული, არც ქუჩაში და, მით უმეტეს, არც პოლიკლინიკაში, იმუნიტეტის უქონლობისას კი ასეთი შეხვედრა მისთვის ძალიან საშიშია.
სრულფასოვანი ანტიტუბერკულოზური იმუნიტეტი წლამდე ფორმირდება. წარმატებული იმუნიზაციის კრიტერიუმია მხარზე, ვაქცინის შეყვანის ადგილას, ნაწიბურის წარმოქმნა. ეს გადატანილი ლოკალური (ადგილობრივი) ტუბერკულოზის შედეგია.
ძალიან პატარა, შეუმჩნეველი ნაწიბური არასაკმარის იმუნიზაციაზე მიუთითებს. თანამედროვე BCG ვაქცინა კანქვეშ შეიყვანება და უზრუნველყოფს ლოკალური (ადგილობრივი, შემოსაზღვრული), ჯანმრთელობისთვის უსაფრთხო ტუბეკულოზური პროცესის განვითარებას, შედეგად კი ორგანიზმი ტუბერკულოზის მიკობაქტერიის საწინააღმდეგო სპეციალურ ანტისხეულებს გამოიმუშავებს.
- როგორ მოვუაროთ ვაქცინაციის ადგილს?
- ვაქცინის კანქვეშ შეყვანის ადგილას 2-3 თვის შემდეგ ქსოვილი მკვრივდება ან სქელდება - წარმოიქმნება კოღოს ნაკბენის მსგავსი ინფილტრატი. მისი დიამეტრი 1 მმ-ს არ უნდა აღემატებოდეს. ინფილტრატი ქერქით არის დაფარული. მისი მოცილება არ შეიძლება. ჩვილის ბანაობის დროს, დარბილებისას ქერქი შესაძლოა თავისთავად მოძვრეს, შემდეგ კი ხელახლა წარმოიქმნება. ბავშვის დაბანისას ერიდეთ ამ ადგილის ღრუბლით შეხებას.
6 თვიდან ყალიბდება ნაზი ნაწიბური, რომელიც საბოლოო სახეს 1 წლისთვის იღებს. აკრძალულია ვაცინის შეყვანის ადგილის ანტისეპიკური ხსნარით (სპირტით, იოდით და ა.შ.) დამუშავება - ამან შესაძლოა ადგილობრივი ინფექციური პროცესი გამოიწვიოს.
- აქვს თუ არა BCG აცრას უკუჩვენება ანუ როდის არ შეიძლება ბავშვის აცრა?
- BCG ვაქცინაცია არ შეიძლება ჩაუტარდეს ბავშვს:
- რომლის ოჯახშიც არის თანდაყოლილი ან შეძენილი იმუნოდეფიციტის შემთხვევები;
- რომლის და-ძმას ტუბერკულოზური ვაქცინაციის შემდეგ გართულებები ჰქონდა;
- რომელსაც აქვს თანდაყოლილი ფერმენტოპათია (რომელიმე ფერმენტის თანდაყოლილი უკმარისობა ან სრული დაქვეითება), მძიმე მემკვიდრეობითი დაავადება (მაგალითად, დაუნის სინდრომი), ცენტრალური ნერვული სისტემის მძიმე პერინატალური დაზიანება (ბავშვთა ცერებრული დამბლა);
BCG ვაქცინაცია უნდა გადაიდოს და გამოჯანმრთელების შემდეგ ჩატარდეს:
- ნებისმიერი ინფექციური პროცესის დროს;
- ახალშობილთა ჰემოლიზური დაავადების დროს (ამ პათოლოგიას იწვევს დედისა და ნაყოფის სისხლის შეუთავსებლობა რეზუსფაქტორის ან ჯგუფის მიხედვით);
- ღრმა დღენაკლულობის დროს.
- რა გართულება შეიძლება მოჰყვეს ვაქცინაციას?
- აცრის შემდეგ წარმოშობილი გართულებები ორ კატეგორიად იყოფა:
1. მძიმე გართულებები, რომლებიც ინფექციის გენერალიზაციას (გავრცელებას) უკავშირდება. ასეთ გართულებებს აცრისთვის ბავშვის არასწორი მომზადება განაპირობებს. თუმცა ისიც უნდა ითქვას, რომ მათი განვითარების რისკი გაცილებით ნაკლებია, ვიდრე აუცრელი ბავშვის დაავადების საფრთხე.
2. შედარებით მსუბუქი გართულებები, რომლებსაც უხარისხო ვაქცინის გამოყენება ან მისი შეყვანის ტექნიკის დარღვევა იწვევს:
- ინფილტრატის დაწყლულება: ინფილტრატი - გამკვრივებული ან გასქელებული მიდამო ინფექციის ადგილას - იზრდება, დიამეტრით 1 მმ-ს აჭარბებს და წყლულდება. წყლული მტკივნეულია.
- კანქვეშა ინფილტრატის წარმოქმნა: ამ დროს ინფილტრატი წარმოიქმნება არა კანზე, არამედ კანქვეშ, წააგავს ბურთულას, ისინჯება გლუვი, შეუცვლელი კანის ქვეშ. ეს გართულება ვაქცინის მეტისმეტად ღრმად შეყვანის შედეგია. ექიმის დროული ჩარევის გარეშე ინფილტრატი შესაძლოა გასკდეს და ინფექცია სისხლში მოხვდეს.
- კელოიდის წარმოქმნა: ეს იშვიათი გართულებაა, თანაც ახალშობილებში გაცილებით ნაკლებად გვხვდება, ვიდრე შედარებით მოზრდილ ბავშვებში. მისი მიზეზია მემკვიდრეობითი დაავადება, რომლის დროსაც კანის ნებისმიერ დაზიანებას ნაწიბუროვანი ქსოვილის ჭარბი წარმოქმნა მოსდევს. კელოიდის წარმოქმნისას ნაწიბური ხდება მკვეთრი, ნათელი, მის სიღრმეში ჩანს სისხლძარღვები; ზოგჯერ ამას თან სდევს ქავილი.
- ინფექციის გავრცელება ლიმფურ კვანძებში. ამ შემთხვევაში იღლიის ქვეშ ისინჯება გადიდებული, უმტკივნეულო ლიმფური კვანძები, რომლებსაც დედები უმეტესად ბავშვის ბანაობისას ამჩნევენ. ლიმფური კვანძები თხილისოდენაა, თუმცა არის შემთხვევები, როცა კვერცხისოდენაც კი ხდება.
ზოგჯერ ინფექცია კანის მთლიანობას არღვევს და წარმოიქმნება არხი, საიდანაც ანთებითი სითხე დის. ნებისმიერი ამ გართულების შემთხვევაში, ასევე სხვა უჩვეულო ნიშნის შემჩნევისას აუცილებელია ფთიზიატრის სასწრაფო კონსულტაცია.
- რა არის რევაქცინაცია?
- BCG-ს აცრის შემდეგ ჩამოყალიბებული იმუნიტეტი საშუალოდ 5 წელი ძლებს. შეძენილი იმუნიტეტის შესანარჩუნებლად ტარდება ორი განმეორებითი ვაქცინაცია - რევაქცინაცია, ერთი - 7, მეორე - 14 წლის ასაკში, რადგან მიჩნეულია, რომ ამ პერიოდში ბავშვის ორგანიზმი ყველაზე მგრძნობიარე და შეღწევადია ტუბერკულოზური ინფექციის მიმართ. ორი განმეორებითი აცრა სავსებით საკმარისია და მეტი რევაქცინაცია მიზანშეწონილი არ არის.
- რა არის მანტუს სინჯი?
- ზოგჯერ ექიმი ბავშვის ზოგადი მდგომარეობის, ჩივილების (ზოგადი სისუსტე, გახანგრძლივებული სუბფებრილიტეტი, უმადობა, წონის კლება და ა.შ.) გათვალისწინებით სინჯის ჩატარებას ითხოვს, მაშინაც კი, როცა ბავშვი გრაფიკის სრული დაცვით არის ვაქცინირებული. ეს აცრა არ არის, ეს თავისებური შემოწმებაა ორგანიზმის ინფიცირების დასადგენად, ვინაიდან, მიუხედავად ყველაფრისა, ბავშვი შესაძლოა ინფიცირებული იყოს.
მანტუს რეაქცია მარტივი და ნაკლებმტკივნეულია. სინჯის ადგილას ჩნდება წითელი ლაქა - პაპულა, რომლის ზომაზეც არის დამოკიდებული ტუბერკულოზის დიაგნოზი.
მანტუს სინჯის პასუხი იკითხება ასე: დადებითი რეაქციის შემთხვევაში ბავშვი დაუყოვნებლივ უნდა გაიგზავნოს ფთიზიატრთან. საბედნიეროდ, მანტუს დადებითი სინჯი ავადმყოფობას ჯერ კიდევ არ ნიშნავს. დაავადების განვითარება მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული, ინფიცირების დროული აღმოჩენა კი პროცესის დროულად შეჩერების საშუალებას გვაძლევს.
- როგორ შეიძლება დაავადდეს ბავშვი ტუბერკულოზით?
- ინფექციის წყაროდ შეიძლება იქცეს დაავადებული ადამიანი, ტუბერკულოზით დაავადებული ცხოველის ხორცი და რძის პროდუქტები. გამომწვევი შეიძლება გადაეცეს ჰაერწვეთოვანი გზით, უფრო იშვიათად - საკვების საშუალებით, ტრანსპლაცენტურად (ორსული დედიდან ნაყოფზე). ინფექციის გავრცელებას ხელს უწყობს ცუდი საყოფაცხოვრებო პირობები, ხანგრძლივი კონტაქტი ბაქტერიამატარებელთან, შიმშილი, იმუნოდეპრესია.
დაავადებას სეზონურობა არ ახასიათებს. კიდევ ერთხელ გავიმეორებ: ტუბერკულოზით დაინფიცირება დაავადებას არ ნიშნავს. საამისოდ რამდენიმე ფაქტორის თანხვედრაა საჭირო. დაავადების განვითარების რისკი მით უფრო მაღალია, რაც უფრო მცირე ასაკისაა ბავშვი ინფიცირების მომენტში.
- როგორ ვლინება დაავადება ბავშვებში?
- ბავშვებს უმეტესად პირველადი ტუბერკულოზი უყალიბდებათ. ასე უწოდებენ ტუბერკულოზს, რომელიც არაინფიცირებული ორგანიზმის მიკობაქტერიებით ინფიცირებისას ვითარდება. დაავადება უპირატესად გულმკერდის ლიმფურ ჯირკვლებს, ფილტვებს მოიცავს. თუ პირველადი კერიდან გამომწვევი სისხლის საშუალებით ორგანიზმში მოითესა, ყალიბდება ფილტვგარე ფორმები და უფრო მეტად ვლინდება ინტოქსიკაციის ნიშნები. რაც უფრო მცირე ასაკისაა ბავშვი, მით უფრო მეტია მძიმე ლოკალური და გენერალიზებული ფორმების განვითარების ალბათობა. ბავშვებში ყველაზე გავრცელებული ფორმებია:
- ტუბერკულოზური ინტოქსიკაცია;
- ტუბეკულოზური ბრონქადენიტი;
- ფილტვის დისემინირებული ტუბერკულოზი;
- შარდსასქესო სისტემის ტუბერკულოზი;
- ტუბერკულოზური მენინგიტი.
- რას ნიშნავს ტუბერკულოზური ინტოქსიკაცია?
- დაავადების ეს ფორმა ყველაზე ხშირად ბავშვებსა და მოზარდებს შორის გვხვდება. ვითარდება უმთავრესად სკოლამდელ და მცირე სასკოლო ასაკში. ვლინდება შემდეგი ნიშნებით:
- სუბფებრილიტეტით;
- გაღიზიანებადობით;
- მოთენთილობით;
- ადვილად დაღლით;
- ძილის დარღვევით;
- მადის დაქვეითებით.
ყურადღებას იპყრობს სიფითრე, წონის კლება, კანის სიმშრალე, ლიმფური ჯირკვლების გადიდება (მიკროპოლიადენია). ამ ნიშნებს ზოგჯერ ერთვის არასპეციფიკური გამოვლინებები:
- კვანძოვანი ერითემა - მუხლებზე, ბარძაყებსა და მხრებზე 1-5 სმ დიამეტრის, არცთუ ისე მტკივნეული მუქი მოწითალო-მოიისფრო კვანძოვანი გამონაყარი;
- კერატოკონიუნქტივიტი - თვალის კონიუნქტივისა და რქოვანას ანთება.
დიაგნოზის დასაზუსტებლად ტარდება მანტუს, პირკეს სინჯები. სინჯის შედეგი მნიშვნელოვანია იმდენად, რამდენადაც მოსმენით ფილტვის სპეციფიკური დაზიანების გამოვლენა შეუძლებელია.
- ზოგიერთი ბავშვი წელიწადში რამდენჯერმე ავადდება სასუნთქი გზების ანთებითი დაავადებით - ბრონქიტით, ტრაქეიტით და სხვა. ასეთ ბავშვებს ხშირად მოავადე ბავშვებს უწოდებენ. საჭიროა თუ არა ასეთ შემთხვევაში ტუბერკულოზური პროცესის გამორიცხვა?
- ტუბერკულოზური ბრონქიტი ბავშვებში პირველადი ტუბერკულოზის ყველაზე გავრცელებული ფორმაა. მისთვის დამახასიათებელია:
- ბიტონალური, ყივილის მსგავსი ხველა;
- ხმის ჩახლეჩა;
- ქრონიკული ან მწვავე ინტოქსიკაციის ნიშნები (სისუსტე, უმადობა, ჭირვეულობა, სუბფერილიტეტი).
დიაგნოზის დასაზუსტებლად საჭიროა გულმკერდის რენტგენოლოგიური გამოკვლევა. როდესაც ბავშვი ბრონქიტით ხშირად ავადმყოფობს, მკურნალობის დაწყებამდე აუცილებელია რენტგენოლოგიური კვლევის ჩატარება, რათა ტუბერკულოზური პროცესი გამოირიცხოს, ხოლო მისი აღმოჩენის შემთხვევაში დროულად ჩატარდეს სათანადო მკურნალობა.
- რას გვეტყვით ტუბერკულოზის სხვა ფორმებზე?
- დავიწყებ ტუბერკულოზური მენინგიტით. ეს ფორმა უპირატესად მცირე ასაკში გვხვდება. დაავადება იწყება შეპარვით, თანდათანობით, პატარას ეცვლება ქცევა და ხასიათი, აქვს დაბალი სიცხეები (სუბფებრილიტეტი), მოგვიანებით თავს იჩენს თავის ტკივილი, სინათლის შიში, ძილიანობა, მენინგეალური ნიშნები (კისრის კუნთების დაჭიმულობა და ა.შ.). მოსალოდნელია განვითარდეს კრუნჩხვა და კომა.
სადიაგნოზოდ საჭიროა თავ-ზურგტვინის პუნქცია და მიღებული სითხის, პუნქტატის - ლიქვორის - გამოკვლევა (დამახასიათებელი ცილოვანი დისოციაცია).
მკურნალობის გარეშე ლეტალური დასასრულის ალბათობა 100%-ია. ადრეული დიაგნოსტიკისა და სპეციფიკური მკურნალობის შემთხვევაში პროგნოზი გაცილებით უკეთესია.
ტუბერკულოზის ყველაზე გავრცელებული ფილტვგარე ფორმაა საშარდე და სასქესო ორგანოების ტუბერკულოზი. მისი კლინიკური სურათი ნაკლებად განსხვავდება საშარდე სისტემის არასპეციფიკური ანთებისგან. უპირატესად ზიანდება თირკმელები. შარდში ჩნდება ლეიკოციტები (პიურია) და ერითროციტები (ერითროციტურია), სისხლი. დიაგნოზის დასაზუსტებლად სხვა სპეციფიკურ გამოკვლევებთან ერთად საჭიროა ჩატარდეს შარდის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა. შედეგი დაავადების გამოვლენის დროსა და მკურნალობაზეა დამოკიდებული. ადეკვატური, დროული მკურნალობისას პროგნოზი საიმედოა, სხვა შემთხვევაში კი შესაძლოა საჭირო გახდეს დაზიანებული თირკმლის ამოკვეთა.
- როგორია ტუბერკულოზის მკურნალობისადმი სპეციფიკური მიდგომა ბავშვთა ასაკში?
- ტუბერკულოზის მკურნალობის პროცესში ბავშვებში ფთიზიატრი და პედიატრი არიან ჩართული. საჭიროების შემთხვევაში მონაწილეობენ სხვა სპეციალისტებიც - უროლოგი, თვალის ექიმი, ნევროლოგი, ორთოპედი...
მკურნალობის ძირითადი რგოლია ეტიოტროპული (გამომწვევის საწინააღმდეგოდ მიმართული) ქიმიათერაპია ბავშვის ასაკის, ანატომიურ-ფიზიოლოგიური თავისებურებების, დაავადების ფორმისა და ტუბერკულოზური პროცესის აქტიურობის გათვალისწინებით.
განსაკუთრებული ყურადღება ეთმობა დღის რეჟიმის ორგანიზებას, კვებას, ფიზიკურ დატვირთვას. მკურნალობა ხანგრძლივი პროცესია (6-18 თვე) და ეტაპობრივად მიმდინარეობს: სტაციონარი - სანატორიუმი (აბასთუმანი, ლიკანი) - ტუბდისპანსერი. ეს გზა საკმაოდ ხანგრძლივი და რთულია, ამიტომ განსაკუთრებით ვთხოვთ მშობლებს, მოთმინებით აიტანონ ბავშვის ყოველგვარი ჭირვეულობა და მკურნალობა აუცილებლად ბოლომდე მიიყვანონ. ამაზეა დამოკიდებული საბოლოო განკურნება და ოჯახის დანარჩენი წევრების უსაფრთხოება.