ჰორმონული პრეპარატები
სწორედ ამიტომ განვაგრძობთ ჩვენს მთავარ თემას ენდოკრინოლოგთან ვიზიტით. გვესაუბრება "ავერსის კლინიკის" ენდოკრინოლოგი ნინო გაბიძაშვილი.
- ქალბატონო ნინო, დაგვეთანხმებით - ყველამ იცის, რომ ინსულინით შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულებს მკურნალობენ, თუმცა მის დანიშვნას ექიმები ყოველთვის არ თვლიან საჭიროდ. მაინც რა არის ინსულინი და რა შემთხვევაში ინიშნება ის?
- თქვენი ჟურნალის მკითხველებმა ალბათ ისიც იციან, რომ არსებობს შაქრიანი დიაბეტის ორი ტიპი. შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 1 უპირატესად 25 წლამდე იჩენს თავს. მისი საფუძველია პანკრეასის ინსულინწარმომქმნელი უჯრედების დესტრუქცია და ინსულინის აბსოლუტური დეფიციტის განვითარება, რაც სისხლში გლუკოზის (როგორც ხალხში ამბობენ, შაქრის) შემცველობის მატებას იწვევს. ამ ტიპის დიაბეტის დროს ინსულინი აუცილებელია. შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2 ზრდასრულ ასაკში ვითარდება. მისი ხელშემწყობი ფაქტორებია სიმსუქნე, მემკვიდრეობითი განწყობა. ამ ტიპის დიაბეტის შემთხვევაში ინსულინის დეფიციტი არ არის აბსოლუტური, ორგანიზმში ეს ჰორმონი წარმოიქმნება, მაგრამ მისი მოქმედება უეფექტოა. თუ შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2 თხუთმეტ-ოც წელიწადს გაგრძელდა, შესაძლოა, პანკრეასის უჯრედების გამოფიტვის გამო ინსულინის აბსოლუტური დეფიციტიც განვითარდეს. ამ დროს ინსულინის დანიშვნა აუცილებელია.
- ვიცით, რომ არსებობს ინსულინის სხვადასხვა პრეპარატი. რით განსხვავდება ისინი ერთმანეთისგან?
- განასხვავებენ ხანგრძლივი, ულტრახანგრძლივი, ხანმოკლე და ულტრახანმოკლე მოქმედების პრეპარატებს. ადამიანის ორგანიზმს აქვს გლუკოზის ორი წყარო. ესენია ღვიძლი, რომელიც გლუკოზას გამოყოფს და მიღებული საკვები. გლუკოზის პროდუქცია განაპირობებს ბაზალურ გლიკემიას. ხანგრძლივი და ულტრახანგრძლივი მოქმედების ინსულინები ძირითადად სწორედ ბაზალურ გლიკემიაზე მოქმედებენ, ხელს უწყობენ სისხლში შაქრის (უფრო სწორად, გლუკოზის) ნორმალური დონის შენარჩუნებას მთელი დღის განმავლობაში, ხანმოკლე და ულტრახანმოკლე მოქმედების პრეპარატებს კი კვების წინ იღებენ. მათი ფუნქციაა, არ მისცენ საკვებთან ერთად მიღებულ ნახშირწყლებს სისხლში დაგროვების საშუალება, რაც გლუკოზის შემცველობის მატებას ანუ ჰიპერგლიკემიას გამოიწვევს. ხანმოკლე ინსულინის ინექცია კვებამდე 30 წუთით ადრე ტარდება, ხოლო ულტრახანმოკლესი - უშუალოდ კვების წინ ან კვების დასრულებისთანავე. გამოყენების ეს წესი ულტრახანმოკლე ინსულინების მთავარი უპირატესობაა. გარდა ამისა, ულტრახანმოკლე ინსულინის მოქმედება 2-4 საათს გრძელდება, რაც ზუსტად ემთხვევა საკვების შეწოვის პროცესის ხანგრძლივობას, მაქსიმალურად ფიზიოლოგიურია, შეესაბამება პანკრეასის ბუნებრივ სეკრეციას.
ხანგრძლივი და ულტრახანგრძლივი ინსულინების შეყვანის დროს კვებასთან კავშირი არ აქვს. ინექცია ტარდება კვებისგან დამოუკიდებლად, ხანგრძლივი პრეპარატის შემთხვევაში - 12 საათში ერთხელ (დღეში ორჯერ, დილა-საღამოს), ხოლო ულტრახანგრძლივის შემთხვევაში - 24 საათში ერთხელ.
- ჩვენი მკითხველები ხშირად გვეკითხებიან, რა სჯობს - ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის რამდენიმე ინექცია დღე-ღამის განმავლობაში თუ ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინის ერთი ან ორი ინექცია. ალბათ, არც თქვენ უარყოფთ, რომ რამდენიმე ინექცია გარკვეულ უხერხულობას ქმნის. როგორია ენდოკრინოლოგთა პოზიცია ამ საკითხის თაობაზე?
- სადღეისოდ ინსულინოთერაპიის ყველაზე ფიზიოლოგიურ სქემად ითვლება ბაზის-ბოლუსური თერაპია. ის ყველაზე მეტად უახლოვდება ინსულინის ფიზიოლოგიურ სეკრეციას. ბაზის-ბოლუსური ინსულინოთერაპია ფართოდ არის დანერგილი მსოფლიოს განვითარებულ ქვეყნებში. შესაძლოა, სახელწოდება ჩვენს პაციენტებს არაფერს ეუბნებოდეს, ამიტომ განვმარტავთ აღნიშნული სქემის არსს: ბაზის-ბოლუსური ინსულინოთერაპიისას ბაზისურ კომპონენტად გამოიყენება ხანგრძლივი ან ულტრახანგრძლივი მოქმედების ინსულინი, რომლის ინექციის დრო და დოზა ფიქსირებულია - ტარდება შესაბამისად ორჯერ ან ერთხელ, ბოლუსურ კომპონენტად კი გამოიყენება ხანმოკლე ან ულტრახანმოკლე მოქმედების ინსულინი. ბაზის-ბოლუსური სქემის მთავარი უპირატესობა ის გახლავთ, რომ პაციენტი არ არის იძულებული, საკვები მიუსადაგოს დანიშნული ინსულინის დოზას, პირიქით - ის ხანმოკლე ან ულტრახანმოკლე ინსულინის დოზას მიღებული საკვების მიხედვით არჩევს. თუმცა აღნიშნული სქემის გამოსაყენებლად პაციენტს უნდა შეეძლოს, დღის განმავლობაში რამდენიმეჯერ თავად გაიზომოს სისხლში გლუკოზის დონე და გამოთვალოს საკვების მეშვეობით მიღებული ნახშირწყლების ოდენობა. ნახშირწყლების ოდენობის გამოთვლა ადვილია პურის ერთეულების სისტემის დახმარებით. ამ საკითხის დეტალური განხილვა შორს წაგვიყვანს, უბრალოდ დავძენთ, რომ დიაბეტით დაავადებულებმა სათანადო ინფორმაცია აუცილებლად უნდა მიიღონ მკურნალი ექიმისგან ან სპეციალურ დიაბეტის სკოლაში. პაციენტს, რომელიც ფლობს მსგავს ინფორმაციას, შეუძლია, დამოუკიდებლად გამოთვალოს ხანმოკლე ინსულინის დოზა იმის მიხედვით, თუ რომელი საკვების მიღებას აპირებს. ბაზის-ბოლუსური სქემა დიაბეტით დაავადებულს საშუალებას აძლევს, ჰქონდეს მოქნილი და აქტიური დღის რეჟიმი, არ იკვებოს მკაცრად ფიქსირებული გრაფიკით, მოთხოვნილებისამებრ ცვალოს ხანმოკლე ან ულტრახანმოკლე ინსულინის ინექციებისა და კვების დრო.
- თქვენი ნათქვამიდან გამომდინარე, ინსულინით მკურნალობის ყველაზე ფიზიოლოგიური სქემა რამდენიმე ინექციას გულისხმობს...
- ბაზის-ბოლუსური სქემით მკურნალობის დროს დღის განმავლობაში გამოიყენება ხანმოკლე ან ულტრახანმოკლე ინსულინის სამი, ხანგრძლივი ინსულინის ორი ან ულტრახანგრძლივი ინსულინის ერთი ინექცია. ინექციათა რიცხვმა პაციენტები რომ არ შეაშინოს, კიდევ ერთხელ უნდა გავუსვათ ხაზი მეცნიერულად დამტკიცებულ ფაქტს: სადღეისოდ შაქრიანი დიაბეტის იდეალური კომპენსაციის მიღწევა მხოლოდ აღნიშნული სქემით არის შესაძლებელი.
- შესაძლოა, ჩვენს მკითხველებს მოეჩვენოთ, რომ ბაზის-ბოლუსურ თერაპიაში ექიმის მონაწილეობა არც კია საჭირო...
- საზოგადოდ, პაციენტის როლი ნებისმიერი დაავადების მკურნალობისას მნიშვნელოვანია, შაქრიანი დიაბეტის დროს კი ექიმისა და პაციენტის თანამშრომლობას განსაკუთრებული, შეიძლება ითქვას, გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება. მიუხედავად ამისა, მკურნალობის სქემის შერჩევა და აუცილებლობისას მისი კორექცია ექიმის კომპეტენციაა. თავის მხრივ, პაციეტი უნდა იცნობდეს ჰიპოგლიკემიის - სისხლში შაქრის შემცველობის დაქვეითების - სიმპტომებს, რათა დროულად ამოიცნოს აღნიშნული მდგომარეობა და შეძლოს მისი კუპირება. გარდა ამისა, დიაბეტით დაავადებულმა აუცილებლად უნდა მიმართოს ექიმს მწვავე რესპირატორული დაავადების, ინფექციის, ნებისმიერი თანმხლები დაავადების, ასევე ცხოვრების წესის შეცვლისა და ოპერაციული ჩარევის აუცილებლობის შემთხვევაში, ვინაიდან მსგავს სიტუაციებში საჭიროა ინსულინის დოზის შეცვლა, ეს კი მხოლოდ ექიმს შეუძლია.
- პაციენტები ხშირად გვეკითხებიან, გვაძლევს თუ არა საშუალებას ინსულინის ინექციები, პერიოდულად უფრო მრავალფეროვანი გავხადოთ ჩვენი სუფრა.
- ბაზის-ბოლუსური ინსულინოთერაპია სხვა ფაქტორებთან ერთად სწორედ იმიტომ არის უნიკალური, რომ ის პაციენტს საშუალებას აძლევს, რაციონი მაქსიმალურად გაიფართოვოს.
- რა ფორმით არის შესაძლებელი დიაბეტი|თ დაავადებული პაციენტის ორგანიზმში ინსულინის შეყვანა, როგორ ტარდება ინსულინის ინექცია და იწვევს თუ არა ის გარკვეულ გართულებებს?
- ამჟამად მუშავდება პაციენტისთვის ინსულინის მიწოდების სხვადასხვა მეთოდი (მაგალითად, ინჰალაციური), მაგრამ ინსულინის დოზის ზუსტი გათვლა და პრეპარატის ეფექტური მოხვედრა ორგანიზმში მხოლოდ ინსულინის კანქვეშა ინექციით არის შესაძლებელი. საამისოდ სპეციალურ შპრიცს იყენებენ. ხანმოკლე და ულტრახანმოკლე ინსულინი მუცლის არეში შეჰყავთ, ხოლო ხანგრძლივი და ულტრახანგრძლივი - მხრის ან ბარძაყის მიდამოში, თუმცა უმჯობესია, პაციენტმა ინექციის ტექნიკისა და მისთვის შესაფერისი ადგილის შერჩევა უშუალოდ მკურნალი ექიმისგან ისწავლოს. რაც შეეხება გართულებებს, თანამედროვე ინსულინის პრეპარატები გართულებებს თითქმის არ იწვევს.
- ახდენს თუ არა ორგანიზმში ინსულინის შემცველობაზე გავლენას დიაბეტის სამკურნალო ტაბლეტირებული პრეპარატები?
- შაქრის დამწევი ორალური პრეპარატების (ასე უწოდებენ დიაბეტის სამკურნალოდ გამოყენებულ ტაბლეტირებულ პრეპარატებს) ნაწილი ზრდის პანკრეასის მიერ ინსულინის სეკრეციას, ნაწილი კი უფრო მგრძნობიარეს ხდის ორგანიზმს საკუთარი ინსულინის მიმართ.
- დასაშვებია თუ არა ინსულინისა და ტაბლეტირებული პრეპარატების ერთდროული გამოყენება?
- ინსულინისა და ტაბლეტირებული პრეპარატების ერთდროული გამოყენება რიგ შემთხვევაში შესაძლოა მიზანშეწონილად ჩაითვალოს. მკურნალობის ასეთ სქემას შაქრის დამწევი კომბინირებული თერაპია ეწოდება.
- დღეს ფართოდ იყენებენ ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონებს. რამდენიმე სიტყვას ხომ ვერ გვეტყოდით მათი დანიშვნის ჩვენებების შესახებ?
- ფარისებრი ჯირკვალი გამოიმუშავებს თიროქსინს, ტრიიოდთირონინს (ამ უკანასკნელს - მცირე რაოდენობით) და კალციტონინს. თიროქსინის სინთეზური ანალოგია ნატრიუმის ლევოთიროქსინი. სწორედ ნატრიუმის ლევოთიროქსინია სხვადასხვა სახელწოდებით ცნობილი ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონული პრეპარატების მოქმედი ნივთიერება. მისი დანიშვნა აუცილებელია ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის უკმარისობის - ჰიპოთირეოზის დროს. ჰიპოთირეოზი არის არა დაავადება, არამედ სინდრომი, რომელიც სხვადასხვა დაავადებას უკავშირდება. გამომწვევი დაავადების თავისებურებებიდან გამომდინარე, ჰიპოთირეოზი მუდმივიც შეიძლება იყოს და გარდამავალიც. გარდა ჰიპოთირეოზისა, ნატრიუმის ლევოთიროქსინის გამოყენება საჭიროა ფარისებრი ჯირკვლის დიფუზური გადიდებისას იმ შემთხვევაშიც, როცა ჯირკვლის ფუნქცია ნორმალურია. ამასთანავე, ნატრიუმის ლევოთიროქსინი შედის "დაბლოკე-ჩაანაცვლეს" სახელწოდებით ცნობილი სქემის შემადგენლობაში. ეს სქემა გამოიყენება დიფუზური ტოქსიკური ჩიყვის სამკურნალოდ. "დაბლოკე-ჩაანაცვლე" სქემით მკურნალობისას ხდება ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის ბლოკირება თირეოსტატიული პრეპარატებით და ამავე დროს მედიკამენტებით გამოწვეული ჰიპოთირეოზის (ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის მკვეთრი დაქვეითების) თავიდან ასაცილებლად პაციენტს ეძლევა ნატრიუმის ლევოთიროქსინი სათანადო დოზებით.
- არცთუ იშვიათად პაციენტები ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონულ პრეპარატებს ხანგრძლივად იღებენ. რიგ შემთხვევაში ეს ექიმის დანიშნულებით ხდება, რიგ შემთხვევაში კი თვითნებურად. რაზეა დამოკიდებული ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონებით მკურნალობის ხანგრძლივობა, რამდენად გამართლებულია ამ პრეპარატების თვითნებური მიღება?
- როგორც უკვე მოგახსენეთ, ჰიპოთირეოზი, გამომწვევი მიზეზიდან გამომდინარე, შეიძლება იყოს ტრანზიტორულიც და მუდმივიც. შესაბამისად, მკურნალობაც დროებითი ან მუდმივია. მაგალითად, ისეთი დაავადების დროს, როგორიც არის ქრონიკული აუტოიმუნური თირეოიდიტი, ჰორმონების მიღება მთელი სიცოცხლის განმავლობაშია საჭირო. რაც შეეხება თვითნებურ მკურნალობას, ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების მიღება ექიმის დანიშნულების გარეშე არამცთუ ხანგრძლივად, მცირე ხნითაც კი დაუშვებელია.
- რომელ ფაქტორებს ითვალისწინებენ ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონებით მკურნალობისას, როგორია კონტროლის რეჟიმი ხანგრძლივი თერაპიის დროს, როდის არის აუცილებელი პრეპარატის დოზების შეცვლა?
- როდესაც ნატრიუმის ლევოთიროქსინს ხანში შესულ ადამიანს უნიშნავენ, აუცილებლად იღებენ მხედველობაში გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მდგომარეობას. პრეპარატის დოზა სიფრთხილით შეირჩევა და სასურველი ეფექტის მიღებამდე თანდათანობით იზრდება. საზოგადოდ, როდესაც ამ ჰორმონებით მკურნალობა იწყება, სათანადო ფიქსირებული დოზის შერჩევამდე აუცილებელია ხშირი ლაბორატორიული კონტროლი, შემდგომში კი, როცა დოზა შერჩეულია, საკმარისია კონტროლი ექვს თვეში ან წელიწადში ერთხელ. მკურნალობის პროცესში პაციენტის სხეულის წონის ცვლილებასთან ერთად შესაძლოა საჭირო გახდეს პრეპარატის დოზის შეცვლაც. ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის დოზა იცვლება ორსულობის დროსაც. მიუხედავად იმისა, რომ დავასახელეთ რიგი ფაქტორი, რომელთა გათვალისწინებაც აუცილებელია დოზის შერჩევისა და შემდგომი კორექციისთვის, ყველა პაციენტმა უნდა გააცნობიეროს, რომ თვითმკურნალობა, ექიმის კონსულტაციის გარეშე ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებების მართვა დაუშვებელია.
- თავად ხომ არ დაგვისახელებდით რამდენიმე ჰორმონულ პრეპარატს?
- თანამედროვე ენდოკრინოლოგიის ჰორმონულ საშუალებათა არსენალი საკმაოდ ფართოა. მათ შორის არის ზრდის ჰორმონი, რომლის დეფიციტიც ზრდის შეფერხებას იწვევს. პრეპარატი საშუალებას გვაძლევს, თავიდან ავიცილოთ ჰორმონის დეფიციტთან დაკავშირებული ზრდაში ჩამორჩენა. თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობისას ინიშნება გლუკოკორტიკოიდები (პრედნიზოლონი, დექსამეტაზონი, კორცეფი), მინერალოკორტიკოიდები (კორტინეფი). აკრომეგალიისა და ნეიროენდოკრინული სიმსივნეების სამკურნალოდ იყენებენ სომატოსტატინს - ზრდის ჰორმონის გამოყოფის ინჰიბიტორს. ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ამას თან სდევს ტკივილი, გამოიყენება ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონი კალციტონინი. არ შეიძლება არ ვახსენოთ ესტროგენები და ესტროგენ-გესტაგენები. ეს არის პრეპარატები, რომლებსაც როგორც ჩანაცვლებით ჰორმონულ თერაპიას იყენებენ კლიმაქტერიული სინდრომის სამკურნალოდ. მამაკაცებს ერექციული დისფუნქციის დროს უნიშნავენ ანდროგენებს. გარდა ჩამოთვლილი ჰორმონული პრეპარატებისა, ენდოკრინოლოგიაში იყენებენ არაჰორმონულ პრეპარატებს, რომლებიც თრგუნავენ ან, პირიქით, ასტიმულირებენ სხვადასხვა ჰორმონის სეკრეციას. ამის მაგალითს წარმოადგენენ თირეოსტატიკები - ისინი თავად არ არიან ჰორმონული პრეპარატები, მაგრამ თრგუნავენ ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციას, დოფამინის რეცეპტორების აგონისტები კი პროლაქტინის სეკრეციას თრგუნავენ.
- როგორც ენდოკრინოლოგი, რას ურჩევდით პაციენტებს ჰორმონულ პრეპარატებთან დაკავშირებით?
- ავადმყოფებმა ჰორმონული პრეპარატები უნდა მიიღონ მხოლოდ ექიმის დანიშნულებით, მისი რეკომენდაციების მკაცრი დაცვითა და განსაზღვრული მონაცემების რეგულარული კონტროლით.