დიაბეტური ტერფის მკურნალობის თანამედროვე მეთოდები
- რამ შეიძლება გამოიწვიოს დიაბეტური ტერფის განვითარება?
- მიჩნეულია, რომ ტერფის წყლულის განვითარებასთან დაკავშირებულია მრავალი ფაქტორი. II ტიპის დიაბეტისადმი მიძღვნილ გამოკვლევათა უმრავლესობა იმაზე მუთითებს, რომ მამრობითი სქესი წყლულისა და ამპუტაციის უფრო მაღალ რისკთან ასოცირდება, მაგრამ ეს მონაცემები წინააღმდეგობრივია. არსებობს მოსაზრება, რომ ტერფის წყლულის განვითარების ყველაზე მნიშვნელოვან რისკის ფაქტორს წარმოადგენს პერიფერიული სენსორულ-მოტორული ნეიროპათია. განსაზღვრებებისა და დიაგნოსტიკის კრიტერიუმების მიხედვით, პერიფერიული ნეიროპათიის გავრცელება გამოკვლეული მოსახლეობის 30-70 პროცენტში შეინიშნება. ჯვარედინ გამოკვლევებში აღწერილი ტერფის წყლულის 80-90%-ის განვითარება დააჩქარა გარეგანმა ტრავმამ (ჩვეულებრივ, ცუდად მორგებულმა ფეხსაცმელმა). დიაბეტური ტერფის განვითარების გამომწვევი მიზეზი ასევე შეიძლება იყოს:
- ჰიპერგლიკემიის ხშირი ეპიზოდები;
- დაქვეითებული დამცავი მგრძნობელობა (მონოფილამენტი);
- დაქვეითებული ვიბრაციული მგრძნობელობა;
- კოჟრი;
- ტერფის დეფორმაცია;
- ტერფის სისხლძარღვების პულსის გაქრობა;
- სოკოვანი დაავადება (ონიქომიკოზი);
- დაცემა და ტრავმა;
- უცხო საგნები ფეხსაცმელში;
- ძვლოვანი წანაზარდები;
- ფეხშიშველა სიარული;
- სახსრების შეზღუდული მოძრაობა;
- ქსოვილის შეცვლილი თვისებები;
- ფიზიკური აქტიურობის დონე.
- რამდენად ხშირია ეს მდგომარეობა დიაბეტით დაავადებულებში და აქვს თუ არა მნიშვნელობა მისი ჩამოყალიბებისთვის დიაბეტის ტიპს?
- უცნობია, ახდენს თუ არა დიაბეტური ტერფის განვითარებაზე გავლენას დიაბეტის ტიპი, თუმცა ტერფის წყლული და ამპუტაცია II ტიპის დიაბეტით დაავადებულებს შორის გაცილებით ხშირია. რაც შეეხება აქტუალურობას, დიაბეტურ ტერფთან დაკავშირებული პრობლემები გავრცელებულია მთელ მსოფლიოში და საკმაოდ მაღალი მაჩვენებლებიც ახასიათებს.
- ზიანდება თუ არა კანი და სახსრები? თუ კი, რა შეიძლება იყოს ამის მიზეზი?
- დიაბეტით დაავადებულს შესაძლოა შეეზღუდოს მოძრაობა სახსრებში, რბილ ქსოვილებსა და კანში ცილების გლიკირების მომატების გამო. ტერფის დეფორმაციამ, არასწორმა სიარულმა და სახსრებში შეზღუდულმა მოძრაობამ შესაძლოა გამოიწვიოს ბოიმექანიკური დატვირთვის შეცვლა, ფეხისგულებზე მომატებული ზეწოლა და, სავარაუდოდ, განივი დატვირთვის ზრდა. დამცავი მგრძნობელობის დაკარგვის გამო სიარულის დროს მიღებული ხშირი ტრავმა არ შეიგრძნობა და როგორც ნორმალური ფიზიოლოგიური რეაქცია, წარმოიქმნება კოჟრი. სამწუხაროდ კოჟრი უცხო სხეულივით მოქმედებს კანის ზედაპირზე და შესაძლოა, შემდგომ კანზე ლოკალური ზეწოლა გააძლიეროს. წყლული ხშირად წარმოიშობა მგრძნობელობადაკარგულ ტერფზე უცხო ფაქტორების ზემოქმედების (გარეგანი ტრავმა) შედეგად, ხშირად - შინაგან ფაქტორებთან ერთად (ტერფზე მომატებული ზეწოლა). პლანტარული წყლულის შემთხვევაში კოჟრი ყალიბდება მუდმივი მექანიკური დატვირთვის გამო და საბოლოოდ ვითარდება წყლული, რომელსაც ხშირად წინ უძღვის კანქვეშა ჰემორაგია. სახსრებისა და კანის დაზიანების მიზეზი ასევე შეიძლება იყოს:
- მშრალი ფეხისგულები/ნახეთქები ან ნაპრალები;
- ჰიპერკერატოზული ფეხისგულები (პროფესიული);
- კოჟრები, კელოიდები და სინოვიური ჯიბეები;
- თითებშუა სოკოვანი ინფექცია;
- ფილარიული ინფექცია ფეხის ზედაპირული გავრცელებული ლიმფანგიტით/ცელულიტით;
- მიცეტომა (აქტინომიკოზი, მადურას ტერფი და სხვა).
კანის დაზიანება შეიძლება გამოიწვიოს ცუდად მორგებულმა ფეხსაცმელმა, ზეწოლისა და ხახუნის ადგილას შესაძლოა განვითარდეს წყლული. ფეხსაცმელი იცავს დიაბეტურ ტერფს ტრავმისგან, უკიდურესი ტემპერატურებისა და ინფექციისგან, ამიტომ აუცილებელია, დიაბეტით დაავადებულმა სწორად შეარჩიოს ფეხსაცმელი.
- დიაბეტური ტერფის გამოვლინებების რამდენი ფორმა არსებობს?
- დიაბეტური ტერფის თანამედროვე კლასიფიკაცია ასეთია:
1) ნეიროპათიული ფორმა;
2) იშემიური ფორმა;
3) ნეიროიშემიური (შერეული ფორმა).
დიაბეტური ნეიროპათია აღენიშნება დიაბეტით დაავადებულთა 50%-ზე მეტს. დიაბეტური ნეიროპათიის ყველაზე გავრცელებული ფორმაა პერიფერიული ნეიროპათია, რასაც ტერფების დაზიანებამდე და ინფიცირებამდე მივყავართ: პაციენტმა შესაძლოა გაიჭრას ტერფი და ვერ შეამჩნიოს, რადგან ტკივილი ვერ იგრძნო, შედეგად კი ჭრილობა გაიზარდოს და დაინფიცირდეს. პერიფერიული ნეიროპათიის სიმპტომები თავდაპირველად ფეხის თითებზე ჩნდება და ტერფებზე, კოჭებსა და ხელებზე ვრცელდება. პაციენტები უჩივიან მჩხვლეტ ტკივილს, რომელიც დროდადრო ძლიერდება და ისევ სუსტდება. დროთა განმავლობაში მცირდება ტაქტილური, ტემპერატურისა და ვიბრაციის შეგრძნება, დაზიანებული კიდურები სუსტდება, ბუჟდება, თავს იჩენს ფეხების მწველი ტკივილი, უმეტესად - მოსვენების დროს ან ღამით, ჭიანჭველების ცოცვის შეგრძნება, მომატებული წნევის ზონებში ხდება კანის გარქოვანება. შედეგად ტერფები ტრავმირებას განიცდის და ვითარდება წყლულოვანი დეფექტები, განგრენაც კი. დიაბეტური ტერფი არა მარტო სამედიცინო, არამედ სოციალური პრობლემაც არის. ეს არის სინდრომი, რომელიც ათიდან 5 შემთხვევაში ერთი ან ორივე კიდურის ამპუტაციით მთავრდება. ამპუტაციის მიზეზი შემთხვევათა 50-70%-ში კიდურის განგრენაა.
- რა არის განგრენა?
- განგრენა - ეს არის კანისა და ქვემდებარე ქსოვილების (კუნთები, მყესი, სახსარი ან ძვალი) უწყვეტი ნეკროზი, შეუქცევადი დაზიანება. ამ შემთხვევაში კიდურის რომელიმე ნაწილის დაკარგვის გარეშე შეხორცება შეუძლებელია. დადასტურებულია, რომ დიაბეტური ამპუტაციების 85%-ს წინ უძღვის ტერფის წყლული. წყლულების უმრავლესობა შეიძლება კლასიფიცირდეს როგორც ნეიროპათიული, იშემიური ან ნეიროიშემიური. ტერფის წყლულის მართვისას აუცილებელია სისხლძარღვოვანი ქსელის შეფასება. თუ ტერფის პულსები არ ისინჯება და/ან გოჯ-მხრის ინდექსი < 0,9-ზე, ან თუ ოპტიმალური მკურნალობის მიუხედავად წყლულის მდგომარეობა არ უმჯობესდება, უნდა ჩატარდეს სისხლძარღვების გამოკვლევა. ნეიროპათიული წყლული ხშირად ჩნდება ფეხისგულების ზედაპირზე ან უბანზე, რომელიც ძვლოვან დეფორმაციას ფარავს. იშემიური და ნეიროიშემიური წყლულები უფრო მეტად ფეხის თითების წვერებზე ან ტერფის ლატერალურ კიდეზე ჩნდება. ზემოთ მდებარე კოჟრისა და ნეკროზის გამო წყლულის სიღრმის დადგენა შესაძლოა გაძნელდეს, ამიტომ ნეიროპათიული წყლულები კოჟრითა და ნეკროზით რაც შეიძლება სწრაფად უნდა დამუშავდეს ქირურგიულად. თუ იშემიურ ან ნეიროიშემიურ წყლულებს არ გააჩნია ინფექციის ნიშნები, მათი ქირურგიული დამუშავება არ შეიძლება. ნეიროპათიული წყლულების დამუშავება, როგორც წესი, ანესთეზიის გარეშე ხდება. ინფიცირებული დიაბეტური ტერფი უშუალო საფრთხეს უქმნის პროცესში ჩათრეულ კიდურს, ამიტომ აუცილებელია მისი დროული და რადიკალური მკურნალობა. ინფექციის ნიშნები და/ან სიმპტომები, ისეთები, როგორიც არის ცხელება, ტკივილი, ლეიკოციტების რაოდენობის ან ედს-ის მომატება, - იშვიათია, მაგრამ როდესაც შეინიშნება, სავარაუდოა ქსოვილის სერიოზული დაზიანება, აბსცესის ჩამოყალიბებაც კი. უნდა განისაზღვროს ოსტეომიელიტის რისკი. თუ პირველად ქირურგიულ დამუშავებამდე ძვალზე შესაძლებელია ზონდის მოთავსება, ეს იმას ნიშნავს, რომ არსებობს ოსტეომიელიტის მომატებული რისკი. ზედაპირული ინფექცია, როგორც წესი, ბაქტერიებით არის გამოწვეული.
- როგორ აზიანებს დიაბეტი ტერფებს?
- როცა სისხლში შაქრის მაღალი შემცველობა დიდხანს გრძელდება, ეს იწვევს ორ გართულებას:
- ნერვების დაზიანებას. ზიანდება ფეხის ნერვები, რის გამოც პაციენტი ვეღარ გრძნობს ტკივილს, სითბოს, სიცივეს. შედეგად ტერფის ჭრილობა ან წყლული უყურადღებოდ რჩება და მდგომარეობა მძიმდება.
- სისხლის მიწოდების დარღვევა, ფეხებში არასათანადო ოდენობის სისხლის მიდინება.Aამის გამო ჭრილობა ან წყლული ძნელად ხორცდება. ამ პრობლემას ვასკულარული დაავადება ეწოდება.
მოწევა სისხლის მიდინებას კიდევ უფრო ამცირებს. ნებისმიერ ადამიანს შეიძლება ჰქონდეს კორძები, ბუშტუკები და ფეხის სხვა პრობლემები. თუ ადამიანს აქვს შაქრიანი დიაბეტი და სისხლის შაქრის დონე მაღალია, ტერფის გარქოვანებული ზედაპირი და ბუშტუკები შეიძლება დაჩირქდეს.
- რა უნდა გაკეთდეს ამ გართულებების თავიდან ასაცილებლად?
- სისხლის შაქრის კონტროლით დიაბეტური ნეიროპათიის განვითარების რისკი 40-60%-ით მცირდება. მაშასადამე, პაციენტებს შეუძლიათ შეამცირონ ნეიროპათიის რისკი სისხლის შაქრის სათანადო, მუდმივი კონტროლის მეშვეობით.
- გარდა დიაბეტისა, რამ შეიძლება გამოიწვიოს ტერფის განგრენა?
- არტერიებისა და ვენების პერიფერიულმა დაავადებებმა, თამბაქოს მოწევამ, ძვლოვანმა წანაზარდებმა, სოკოვანმა დაავადებებმა (ონიქომიკოზი) და სხვა.
- რა გამოკვლევები უნდა ჩაუტარდეთ ამ კატეგორიის პაციენტებს?
- ამ კატეგორიის პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ შემდეგი ინსტრუმენტული და ბიოქიმიური გამოკვლევები:
- კოაგულოგრამა;
- ლიპიდური ცვლის სპექტრი;
- ც-რეაქტიული ცილა;
- სისხლის საერთო ანალიზი;
- გლიკოზირებული ჰემოგლობინის განსაზღვრა (HbA1c);
- გლუკოზის დონის განსაზღვრა სისხლში;
- ტერფის გამოკვლევა და დათვალიერება;
- ნერვკუნთოვანი გამტარობის განსაზღვრა;
- სხვადასხვა მგრძნობელობის (ვიბრაციული, შეხების, ზეწოლის, სითბო/სიცივის) ზღურბლის განსაზღვრის ტესტები;
- ქვედა კიდურების სისხლძარღვთა დოპლეროგრაფია და სხვა.
- რომელი სპეციალისტების კონსულტაციაა საჭირო დიაბეტური ტერფის განვითარების შემთხვევაში?
- ყველა ქვეყანაში ტერფის მოვლის მართვა 3 დონედ მაინც უნდა იყოს ორგანიზებული:
I დონე - ზოგადი პრაქტიკის ექიმი, ექთანი და პოდიატრისტი;
II დონე - დიაბეტოლოგი, ქირურგი (ზოგადი და/ან სისხლძარღვთა და/ან ორთოპედი), ექთანი და პოდიატრისტი;
III დონე - ტერფის სპეციალიზებული ცენტრი.
- რას გულისხმობს ადგილობრივი თუ ზოგადი მკურნალობა?
- დიაბეტური ტერფის მკურნალობის ტაქტიკა დიაბეტური ტერფის ფორმაზეა დამოკიდებული. თუ საქმე გვაქვს იშემიურ ან ნეიროიშემიურ დიაბეტურ ტერფთან, საუკეთესო გამოსავალია რეკონსტრუქციული ქირურგიული ოპერაცია (თუ, რა თქმა უნდა, კიდური ამის საშუალებას გვაძლევს). იმისათვის, რომ ზუსტად განისაზღვროს, რამდენად შესაძლებელია კიდურის რევასკულარიზაცია, არსებობს ეფექტური საშუალება - მაგნიტურ-რეზონანსული სპირალური კომპიუტერული ტომოგრაფია ანგიოგრაფიულ რეჟიმში. ამ მეთოდის უპირატესობა ის არის, რომ იგი იძლევა საშუალებას, მაქსიმალური სიზუსტით შეფასდეს კიდურში საშუალო და წვრილი კალიბრის არტერიების მდგომარეობა, რასაც დიდი პრაქტიკული მნიშვნელობა აქვს სწორედ დიაბეტური ტერფის დროს. არსებობს დიაბეტური ტერფის შორს წასული ფორმები: პრეგანგრენა, განგრენა, შეუქცევადი ტროფიკული ცვლილებები, ნეკროზული ჩირქოვანი ცვლილებები. ასეთი პაციენტების სამკურნალოდ შემუშავებულია კომპლექსური და ეტაპობრივი მკურნალობის გეგმა:
- ზოგადი მედიკამენტური თერაპია;
- მიკროფლორის ადგილობრივი დათრგუნვა (ანტიბიოტიკოთერაპია);
- ლიმფოვენური დრენაჟის გაუმჯობესება და კიდურის შეშუპების ლიკვიდაცია;
- წყლულის ირგვლივ პერიფოკალური ანთებითი პროცესის ლიკვიდაცია;
- ჩირქოვან-ნეკროზული პროცესების ლიკვიდაცია, რეგენერაციული პროცესების გააქტიურება;
- ქირურგიული მკურნალობა (აუტოდერმოპლასტიკა, ნეკრექტომიები, ეკონომიური ამპუტაცია).
დროულად ჩატარებული ასეთი კომპლექსური მკურნალობა უმეტესად დამაკმაყოფილებელ შედეგს იძლევა. დღესდღეობით მსოფლიოში დიაბეტური ტერფის მკურნალობის ერთ-ერთ ყველაზე პერსპექტიულ მეთოდად ითვლება ანგიოგენეზი - ენდოთელიუმის ზრდის ფაქტორების სტიმულაცია ინექციების მეშვეობით. ასევე, აღსანიშნავია მკურნალობის ისეთი მეთოდი, როგორიცაა ქვემო კიდურების კუნთების ელექტრო-სუბსენსორული სტიმულაცია. ეს მეთოდი განსაკუთრებით ეფექტურია დიდი ზომის წყლულების დროს, აჩქარებს შეხორცებას. რაც შეეხება ჰიპერბარული ოქსიგენაციის მეთოდს, დიაბეტური ტერფის მკურნალობის დროს, ამოღებულია თანამედროვე მედიცინიდან მისი არაეფექტურობის გამო, რაც დამტკიცებულია მრავალი სამედიცინო კვლევით. ბოლო დროს განვითარებულ ქვეყნებში დიაბეტური ტერფის წყლულოვანი ფორმის დროს აქტიურად იყენებენ ხელოვნური კანის ტრანსპლანტაციის მეთოდს. ეს მეთოდი ძვირადღირებულია და გამოიყენება მხოლოდ მაშინ, როდესაც კიდურში შენარჩუნებულია მაგისტრალური სისხლის ნაკადი და წყლული არ არის ინფიცირებული. ხელოვნური კანი წარმოდგენილია კანის ორშრიანი ანალოგით - ეპიდერმისით, რომელიც თავის მხრივ, წარმოდგენილია ადამიანის კერატოციტებით და დერმით, რომელიც შეიცავს ადამიანის ფიბრობლასტებს. ასეთი ხელოვნური კანი განსაზღვრული ხნის განმავლობაში გადის სპეციალურ ბიოქიმიურ დამუშავებას, რის შემდეგაც იძენს რეგენერაციული პროცესების სტიმულაციის უნარს. ასევე აუცილებელია გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მკურნალობა, რეტინოპათია-ნეფროპათიის მკურნალობა, არასწორი კვების მოწესრიგება, მოწევისთვის თავის დანებება, დიაბეტის ოპტიმალური კონტროლი, თუ საჭიროა - ინსულინითაც (სისხლის გლუკოზა <10მმოლ/ლ ან <180მგ/დლ), შეშუპებისა და კვების დარღვევის მკურნალობა. აუცილებელია ტერფის დატვირთვის შემცირება: თერაპიული ფეხსაცმლის, ღაბაშების (ორთოპედიული მოწყობილობების, კონტაქტური თაბაშირის) შოტლანდიური ფეხსაცმლის, ყავარჯნების ტარება, ეტლით სიარული, წოლითი რეჟიმი. დიაბეტური ტერფის სინდრომის მკურნალობა საკმაოდ შრომატევადი და ძვირად ღირებული პროცესია, დადებითი შედეგის მისაღებად კი აუცილებელია პაციენტისა და სხვადასხვა პროფილის მაღალკვალიფიციური ექიმების ერთობლივი ძალისხმევა.
- როდის არის აუცილებელი ოპერაციული ჩარევა?
- როდესაც საქმე გვაქვს იშემიურ ან ნეიროიშემიურ დიაბეტურ ტერფთან, ქირურგიული ოპერაცია, როგორც აღვნიშნეთ, საუკეთესო გამოსავალია. დიაბეტური ტერფის შორსწასული ფორმა, კერძოდ, ქვედა კიდურის განგრენა, კიდურის ამპუტაციით მთავრდება.
- რა არის საჭირო ჯანმრთელი ტერფების შესანარჩუნებლად?
- სისხლში შაქრის დონის ლაბორატორიული შემოწმება არანაკლებ 2 თვეში ერთხელ;
- რეგულარული გამოკვლევა ექიმთან დაწყებულ გართულებათა გამოსავლენად (ქვედა კიდურების ტკივილის, ვიბრაციული, ტაქტილური და ტემპერატურული მგრძნობელობის შეცვლა);
- ფეხების მოვლის წესების მკაცრი დაცვა;
- გართულებების დროული მკურნალობა.
- რას ურჩევდით ჩვენს მკითხველებს ტერფების მოვლისა და ჰიგიენის კუთხით, დიაბეტური ტერფის ჩამოყალიბების თავიდან ასაცილებლად?
- ყველა დიაბეტიანმა პაციენტმა უნდა იქონიოს სპეციალური სარკე ფეხისგულების ყოველდღიური დათვალიერებისთვის.
- თვითკონტროლისთვის ექიმმა პაციენტი რეგულარულად უნდა მოამარაგოს მონოფილამენტით.
- ყოველმა დიაბეტიანმა უნდა ჩაიცვას ბამბის სპეციალური წინდები.
- ფეხსაცმელი ფეხზე კარგად უნდა იყოს მორგებული. ჩაცმამდე აუცილებლად უნდა შევამოწმოთ, ხომ არ გდია მასში უცხო საგანი.
- სწორად შეარჩიეთ ფეხსაცმელი. უხეში და ვიწრო არ იყიდოთ. მით უმეტეს არ ჩაიცვათ ფეხსაცმელი, რომელიც გიჭერთ.Fფეხსაცმელი შეიძინეთ დღის ბოლოს, როცა ფეხები შეშუპებულია. ფეხების მგრძნობელობის დაქვეითების შემთხვევაში საყიდლებზე მუყაოს ჩასაფენით იარეთ.
- თუ შვებულების დროს სამოგზაუროდ მიდიხართ, მოხერხებულ და სეზონისათვის შესაფერის ფეხსაცმელზე იზრუნეთ.
- სწორად შეიკარით ფეხსაცმლის თასმები. ისინი პარალელურად უნდა იყოს განლაგებული.
- ერიდეთ გამათბობელ ხელსაწყოებთან ახლოს ჯდომას.
- ფეხის სიმშრალისა და ნახეთქების თავიდან ასაცილებლად იხმარეთ დამარბილებელი კრემი.
- არ წაისვათ საცხი თითებს შორის!
- დაბანილი ფეხები კარგად გაიმშრალეთ და თითებს შორის ფხვნილი ჩაიყარეთ.
- ფრჩხილები დაიჭერით სწორად. რეკომენდებულია გაქლიბვა. საზოგადოდ, უმჯობესია, ფეხს მოუაროს ქიროპოდისტმა.
- წყლის ტემპერატურა ყოველთვის 37 0ც-ზე ნაკლები უნდა იყოს. სასურველია, 30-დან 35 გრადუსამდე.
- არ შეიძლება ფეხშიშველა სიარული (არც შინ, არც გარეთ) და ფეხსაცმლის ჩაცმა შიშველ ფეხზე.
- კოჟრების და კორძების მოსაცილებლად არ გამოიყენოთ ქიმიური საშუალება ან პლასტირი.
- წინდები ყოველდღე გამოიცვალეთ.
- წინდები ჩაიცვით ნაკერებით გარეთ. უმჯობესია, უნაკერო იყიდოთ.
- კოჟრებისა და კორძების მოჭრა ანდეთ სპეციალისტს.
- ეცადეთ, ტერფის დატვირთვა შეამციროთ. ერიდეთ ძალისმიერ ვარჯიშსა და დიდხანს სიარულს.
- ტერფის დეფორმაციის შემთხვევაში საჭიროა სპეციალური ფეხსაცმლისა და ღრუბლოვანი ჩასაფენის - ღაბაშის გამოყენება.
- ყოველდღე აკეთეთ ვარჯიში წვივებისა და ტერფების სისხლძარღვებისთვის.
- როდის უნდა მიმართოს დიაბეტით დაავადებულმა ექიმს?
- პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოს ექიმს, თუ გაუჩნდა: ჭრილობა; ნაკაწრი ან ნაჩხვლეტი; ბებერა; კოჟრი; ნახეთქი; ტერფის დეფორმაცია; ტრავმა; სოკოვანი დაავადება.