გულის ტამპონადა
როგორც ცნობილია, გულის ძირითად მასას მისი კუნთოვანი შრე - მიოკარდიუმი ქმნის. ის შიგნიდან ენდოთელური უჯრედების შრით - ენდოკარდიუმით არის ამოფენილი, გარედან კი სეროზული გარსი - პერიკარდიუმი აკრავს. ამ უკანასკნელს გულის პერანგსაც უწოდებენ. პერიკარდიუმი გულს ზედმეტი გაჭიმვისგან იცავს. ის ორი ფურცლისგან შედგება. შიგნითა ფურცელი, ეპიკარდიუმი, უშუალოდ ეკვრის გარს მიოკარდიუმს. მას ვისცერულ ანუ ორგანოსმფარავ ფურცელსაც უწოდებენ. ამ უკანასკნელსა და პერიკარდიუმის გარეთა, პარიესულ ფურცელს (თავისუფალ პერიკარდიუმს) შორის მცირედი სითხის შემცველი ღრუა. პერიკარდიუმის ღრუში სითხის დაგროვების მიზეზი შეიძლება იყოს:
- პერიკარდიტი, გულის სეროზული გარსის ანთება, - როგორც სიმსივნური, ასევე ურემიული და იდიოპათიური გენეზისა;
- ტუბერკულოზი;
- ანტიკოაგულანტების გამოყენება ნებისმიერი სახის მწვავე პერიკარდიტის ფონზე;
- ჰემოფილია;
- აორტის ანევრიზმის განშრევება;
- სისხლის ჩაღვრა (იგივე ჰემოპერიკარდი) გულის ტრავმის, გახეთქვის დროს (მაგალითად, ინფარქტის შემთხვევაში), ორგანოზე წარმოებული ქირურგიული ოპერაციების შედეგად, ამა თუ იმ სახის ჭრილობის გამო - მაგალითად, კათეტერიზაციის, ანგიოგრაფიის ან ბიოფსიის დროს.
გულის ტამპონადის მთავარი გამოვლინებაა დიასტოლური წნევის მატება წინაგულებსა და პარკუჭებში, ამ უკანასკნელთა ავსების დარღვევა და შედეგად - გულის მიერ გადასროლილი სისხლის მოცულობის მნიშვნელოვანი შემცირება. გულის ტამპონადის აღმოცენებისთვის საჭირო სითხის მოცულობა ფართო საზღვრებში მერყეობს. ის უკუპროპორციულია დაგროვების სიჩქარისა და პერიკარდიუმის პარიესული ანუ გარეთა ფურცლის სისქისა და პირდაპირპროპორციულია პარკუჭთა კედლის სისქისა. მაგალითად, თუ სითხე სწრაფად გროვდება პერიკარდიუმის ღრუში, ტამპონადის განვითარებისათვის შესაძლოა 200 მლ სითხეც კი საკმარისი აღმოჩნდეს, ხოლო თუ სითხის დაგროვება ნელ-ნელა მიმდინარეობს, პერიკარდიუმი თანდათან იწელება (იჭიმება) და შესაძლოა 2 ლიტრამდე სითხეც კი დაიტიოს. კრიტიკული მოცულობა მით უფრო მეტია, რაც უფრო მეტია პარკუჭთა კედლის სისქე და მით უფრო მცირეა, რაც უფრო მცირეა პერიკარდიუმის სისქე. გულის ტამპონადა შესაძლოა ძალიან სწრაფად განვითარდეს, ვინაიდან პერიკარდიუმის დაბალი წევადობის გამო მის ღრუში თუნდაც მცირე რაოდენობით სითხის აკუმულირებამ განსაზღვრულ პირობებში შესაძლოა პერიკარდიუმის შიდა წნევის მკვეთრი მომატება გამოიწვიოს. გულის ტამპონადა მაშინ ვითარდება, როდესაც პერიკარდიუმის ღრუში არსებული წნევა გულის საკნებში დიასტოლის დროს არსებულს უტოლდება. თავდაპირველად ზეწოლას განიცდის გულის მარჯვენა განყოფილებები და ღრუ ვენები, რომლებშიც დიასტოლური წნევა ისედაც დაბალია. შემდგომ, პერიკარდიუმის ღრუში წნევის მატების კვალდაკვალ, დიასტოლური წნევა პროგრესულად იმატებს გულის მარცხენა ნახევარშიც.
ძირითადი ნიშნები
გულის ტამპონადის ნიშნებია გულის მოყრუების საზღვრების გადიდება, პარადოქსული პულსი, ფილტვებში შეგუბების არარსებობა, რენტგენოსკოპიის დროს გულის პულსაციის შესუსტება, გულის ჩრდილის გადიდება და სპეციფიკური ელექტროგრაფიული მონაცემები. გულის ტამპონადის დროს სისხლის ნაკადის მოძრაობა განსაკუთრებით გაძნელებულია ღვიძლის ვენებში, რომლებიც დამატებით ზეწოლას განიცდიან პერიკარდიუმის მხრიდან (ფაქტობრივად - დიაფრაგმის გადაცემით, გარედან). ყოველივე ეს პერიფერიულ შეშუპებებთან შედარებით ასციტის ადრეულ განვითარებას განაპირობებს. გულის ტამპონადის დროს ფილტვებში შეგუბება, წესისამებრ, არ აღმოცენდება. მიზეზი ის გახლავთ, რომ მარჯვენა პარკუჭის სუსტი ავსების გამო სისხლი ფილტვებში შეზღუდული რაოდენობით ხვდება. გამოხატული ჩივილები ამ დროს არასპეციფიკურია. ავადმყოფი უჩივის ქოშინს, სისუსტეს, თავბრუხვევას, ტამპონადის ნელი განვითარებისას - მუცლის გადიდებას, გულმკერდისა და მარჯვენა ფერდქვეშა არეში სიმძიმის შეგრძნებას, ზოგჯერ ტკივილსაც. მნიშვნელოვანი სადიაგნოზო ნიშანია პარადოქსული პულსი, რაც გულისხმობს ჩასუნთქვისას სისტოლური არტერიული წნევის დაქვეითებას ვერცხლისწყლის სვეტის 10 მმ-ზე მეტი მაჩვენებლით. პარადოქსული პულსის გამოსავლენად ავადმყოფს სთხოვენ, ნელა და ღრმად ისუნთქოს. ამ დროს ტონომეტრით ზომავენ არტერიულ წნევას. მძიმე შემთხვევებში ჩასუნთქვისას პულსი სუსტდება ან სრულიად ქრება. პარადოქსული პულსის მექანიზმი ასეთია: ღრუში დიდი რაოდენობით სითხის დაგროვების ან შედარებით მცირე მოცულობის სითხის სწრაფი მოხვედრის გამო პერიკარდიუმი ვერ იწელება. ჩასუნთქვისას (ისევე როგორც ნორმაში) გულის მარჯვენა განყოფილებებში სისხლის ნაკადი იმატებს, მარჯვენა წინაგული ფართოვდება, პარკუჭთაშუა ძგიდე მარცხენა პარკუჭში ჩაიზნიქება, რის გამოც ამ უკანასკნელის მოცულობა საგრძნობლად მცირდება. ქოშინი აძლიერებს პლევრული წნევის მერყეობას და აღრმავებს ამ დარღვევებს.
მკურნალობა
როგორც სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა, გულის ტამპონადა დაუყოვნებლივ მკურნალობას - პერიკარდიოცენტეზს - საჭიროებს. პერიკარდიოცენტეზი პერიკარდიუმის პუნქციასა და ღრუდან სითხის ასპირაციას (ამოქაჩვას) გულისხმობს. მას ყველაზე ხშირად მარცხენა მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში პუნქციით აწარმოებენ. განსაკუთრებით გამოხატულ კლინიკურ ეფექტს იძლევა პირველი 25-50 მლ სითხის ასპირაცია. პერიკარდიოცენტეზის შემდგომი ტაქტიკა გულისხმობს ძირითადი დაავადების აქტიურ მკურნალობას, რათა თავიდან იქნეს აცილებული ტამპონადის რეციდივი (გამეორება). თუ ეს ვერ მოხერხდა, პერიკარდიუმის ღრუში კათეტერს ათავსებენ, მუდმივი დრენირებისთვის და მედიკამენტების შესაყვანად. იშვიათად ქირურგიულ ჩარევასაც მიმართავენ - სრულ ან ნაწილობრივ პერიკარდექტომიას ანუ გულის პერანგის მოკვეთას.