საშვილოსნოს ყელის კიბო, პაპ. ტესტი და მათთან დაკავშირებული აქტუალური საკითხები - მკურნალი.გე

რუბრიკები

ოჯახის მკურნალის ანონსი

ივნისი 2020

კითხვა-პასუხი

საშვილოსნოს ყელის კიბო, პაპ. ტესტი და მათთან დაკავშირებული აქტუალური საკითხები

საშვილოსნოს ყელის კიბო, პაპ. ტესტი და მათთან დაკავშირებული აქტუალური საკითხები
საშვილოსნოს ყელის კიბო ქალებთან დიაგნოსტირებულ ავთვისებიან სიმსივნეებს შორის ყველაზე ფართოდ გავრცელებული პათოლოგიაა. აღნიშნული ლოკალიზაციის სიმსივნე სიხშირის მიხედვით მსოფლიოში მეორე ადგილზეა სარძევე ჯირკვლის კიბოს შემდეგ.
სპეციალისტთა განცხადებით, საშვილოსნოს ყელის კიბოს განვითარების არიდება შეიძლება, რადგან ის უხშირესად წინამორბედი პათოლოგიების (კიბოსწინა დაავადებების) ფონზე ვითარდება. აქედან გამომდინარე, აუცილებელია ექიმ-სპეციალისტთან დროულად ვიზიტი და სათანადო მკურნალობის ჩატარება.
განასხვავებენ საშვილოსნოს ყელის კიბოს ორ ძირითად ტიპს: ბრტყელუჯრედოვან კიბოს და ადენოკარცინომას. შემთხვევათა 80-90%-ში საშვილოსნოს ყელის ავთვისებიანი სიმსივნეები წარმოდგენილია ბრტყელუჯრედოვანი კიბოთი. დარჩენილ 10-20%-ს ადენოკარცინომა შეადგენს.

რა იწვევს საშვილოსნოს ყელის კიბოს, როგორ
ხდება მისი დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, რას გულისხმობს დაავადების პრევენცია, რა არის პაპ. ტესტი, ამ და სხვა საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება თბილისის ონკოლოგიური ცენტრის ონკო-გინეკოლოგი ციცი მესხი:

- ქალბატონო ციცი, როგორია საშვილოსნოს ყელის კიბოთი დაავადების სტატისტიკა საქართველოში და როგორი დინამიკაა წინა წლებთან შედარებით?
- საშვილოსნოს ყელის კიბო,
ახლად აღმოჩენილ ქალთა ონკოლოგიურ პათოლოგიებს შორის მე-3 ადგილზეა, აქედან 85% მოდის განვითარებად ქვეყნებზე, ხოლო ქალთა ონკოლოგიურ პათოლოგიებს შორის სიკვდილიანობის მიზეზის მიხედვით მე-4 ადგილზე. თუ დაავადების განვითარების დღევანდელი ტემპი შენარჩუნდება, 2030 წლისთვის სპეციალისტები პროგნოზირებენ 710 000 ახალ შემთხვევას 383 000 ლეტალური გამოსავლით.
ავთვისებიანი სიმსივნეების გავრცელების შესახებ ხარისხიანი მონაცემების შეგროვების მიზნით, 2015 წლის 1 იანვრიდან საქართველოში ამოქმედდა კიბოს პოპულაციური რეგისტრი, რაც ქვეყნისთვის უმნიშვნელოვანესი წინგადადგმული ნაბიჯია.

mkurnali.ge

რეგისტრის მონაცემებით, 2017 წელს საშვილონოს ყელის კიბოს ინციდენტობის მაჩვენებელი 100 000 ქალზე, 2015-2016 წლებში დაფიქსირებული მატების შემდეგ, მნიშვნელოვნად შემცირდა, თუმცა, აღემატება ევროპის რეგიონისა და დსთ-ს საშუალო მაჩვენებელს. 25 წლამდე ასაკობრივ ჯგუფში მხოლოდ ერთი შემთხვევა გამოვლინდა.

რეგისტრის მონაცემებით, საშვილონოს ყელის კიბოს ახალი შემთხვევების დიაგნოსტირება დაავადების პირველ და მეორე სტადიაზე მერყეობს 52%-დან 55%-მდე.
- ძირითადად რომელ ასაკობრივ ჯგუფში გვხვდება ეს პათოლოგია?

- საშვილონოს ყელის კიბო არის ძირითადად რეპროდუქციული ასაკის ქალთა დაავადება და მისი გამომწვევი არის პაპილომა ვირუსის მაღალი ონკო რისკის შტამები (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). ყველაზე ხშირია მე-16 და მე-18 შტამი. გადაცემის გზა ძირითადად სქესობრივია.
საზოგადოდ, HPV (ადამიანის პაპილომა ვირუსი) ინფექცია არის ე.წ. წყნარი ინფექცია და არ იწვევს მკვეთრად გამოხატულ კლინიკას, სისხლდენას, ანთებას.
- რა ზრდის ყველაზე მეტად საშვილოსნოს ყელის კიბოთი დაავადების რისკს ანუ ქალების რომელი კატეგორიაა ყველაზე მაღალ რისკ-ჯგუფში?
- დაავადების განვითარების ძირითადი რისკ-ფაქტორებია:
  • ახალგაზრდა ასაკი;
  • მრავალი სქესობრივი პარტნიორი;
  • სქესობრივი ცხოვრების ადრე დაწყება; მწეველობა;
  • ორალური კონტრაცეპტივები;
  • გენიტალური ინფექციები;
  • დაბალი იმუნოკომპეტენციის ზღვარი;
  • წინადაცვეთის არარსებობა პარტნიორში.
mkurnali.ge
- რა სიმპტომებით ხასიათდება საშვილოსნოს ყელის კიბო და რომელია მისი ადრეული ნიშანი?
- საშვილონოს ყელის კიბოს ახასიათებს ადრეული და გვიანი სიმპტომები.

ადრეულ სიმპტომებს მიეკუთვნება:
  • ვაგინალური (საშოდან) გამონადენი;
  • აციკლური სისხლდენა;
  • პოსტკოიტალური სისხლდენა;
  • მენსტრუალური ფუნქციის მოშლა;
  • სისხლდენა მენოპაუზაში.

გვიანი სიმპტომებიდან აღსანიშნავია:
  • ტკივილი მენჯისა და ზურგის არეში;
  • წონის კლება;
  • შარდის და განავლის შეუკავებლობა (ფისტულის ჩამოყალიბება).

თუმცა, ძალიან მნიშვნელოვანია და უნდა გვახსოვდეს, რომ ამ დაავადებას ხშირად სიმპტომები არ გააჩნია!!

- რას ეფუძნება დაავადების დიაგნოსტიკა?
- დაავადების დიაგნოსტიკა იწყება პაციენტის ვაგინალური (მაკროსკოპული თუ მიკროსკოპული) დათვალიერებით, ვულვის, საშოსა და საშვილონოს ყელის მდგომარეობის შეფასებით. დაზიანებული უბნიდან (კოლპოსკოპის კონტროლის ქვეშ) ხდება მასალის აღება ციტოლოგიური და მორფოლოგიური კვლევისთვის. დაავადების ვერიფიცირების შემდეგ აუცილებელია მცირე მენჯის, მუცლის ღრუს და გულმკერდის ღრუს სრულყოფილი რადიოლოგიური კვლევა, დაავადების გავრცელების დადგენის და შემდგომი მკურნალობის ადეკვატური ტაქტიკის შესარჩევად. ამავე დროს ვიკვლევთ შჩჩ-ს (ბრტყელუჯრედულ მარკერს) დაავადების დინამიკაში კონტროლისათვის.

mkurnali.ge

- რას მოიცავს მკურნალობა?
- საშვილოსნოს ყელის კიბოს მკურნალობის ტიპი დამოკიდებულია დაავადების განვითარების სტადიაზე. ადრეულ სტადიაზე იგი ძირითადად ქირურგიულია და მისი მიზანია:
  • ეფექტური მკურნალობა თუ დაავადება ლოკალიზებულია;
  • სიმსივნური ქსოვილების ამოკვეთა საღი ქსოვილების ფარგლებში;
  • მადრენირებელი ლიმფური კვანძების ამოკვეთა.
მადრენირებელი ლიმფური კვანძების ამოკვეთა საშვილოსნოს ყელის კიბოს შემთხვევაში, გულისხმობს პირველი რიგის ლიმფური კვანძების ამოკვეთას, სადაც შესაძლებელია პროცესი გავრცელდეს. ასეთ კვანძებს წარმოადგენს მცირე მენჯის (პარაცერვიკალური არე, პარამეტრიუმი, თეძოს გარეთა და შიგნითა არტერიების აუზი, დამხურავი ფოსო) ლიმფური კვანძები.

მოგვიანებით სტადიებზე კი შესაძლებელია პარააორტალური და უფრო ზედა რიგის ლიმფური კვანძების დაზიანება. დღევანდელ პირობებში უკვე შესაძლებელია ინტრაოპერაციულად "მოდარაჯე" ლიმფური კვანძების იდენტიფიცირება და ამოკვეთა.
მოგვიანებით სტადიებზე ძირითადად გამოიყენება ქიმიო-სხივური თერაპია.

ქირურგიული მვკურნალობის შემდეგ ქიმიო-სხივური თერაპიის ჩვენებაა:
  • პოზიტიური ლიმფური კვანძები;
  • საწყისი სიმსივნის ზომა > 4 სმ-ზე;
  • ღრმა სტრომალური ინვაზია;
  • ლიმფო-ვასკულარული ინვაზია;
  • პარამეტრიუმის დაზიანება;
  • დაბალდიფერენცირებული ჰისტოლოგიური ტიპი;
  • ახლოს საშო/პარამეტრიალური კიდე.
საშვილოსნოს ყელის ბრტყელუჯრედული კიბოს პირველ-ბ და მეორე-ა სტადიაზე შესაძლებელია საკვერცხეების შენარჩუნება.
ადენოკარცინომის დროს ეს არ შეიძლება.
მკურნალობის ორივე მეთოდს (ქირურგიული და ქიმიო-სხივური) აქვს თავისი დადებითი და უარყოფითი მხარეები.

ქირუგიული მკურნალობის დადებითი მხარეებია:
  • საკვერცხეების შენარჩუნება;
  • მორფოლოგიური კვლევა;
  • სხივურ თერაპიასთან დაკავშირებული გართულებების არარსებობა.
ქირუგიული მკურნალობის უარყოფითი მხარეებია:
  • ქირურგიულ ჩარევასთან დაკავშირებული რისკები;
  • ზოგადი ანესთეზიის რისკები;
  • სისხლდენის საშიშროება;
  • შარდის ბუშტის ინერვაციის აღდგენის სირთულე.
ქიმიო-სხივური თერაპიის დადებითი მხარეებია:
  • ქირურგიულ ჩარევასთან დაკავშირებული რისკების არარსებობა;
  • არ საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას.
ქიმიო-სხივური თერაპიის უარყოფითი მხარეებია:
  • საკვერცხეების ინაქტივაცია;
  • საშოს დამოკლება, სიმშრალე, ფიბროზი;
  • ფისტულისა და სწორი ნაწლავის სტრუქტურის ჩამოყალიბების რისკი.
მკურნალობის მეთოდის შერჩევა ხდება თითოეულ პაციენტთან ინდივიდუალურად, დაავადების განვითარების სტადიის, მორფოლოგიური ტიპის, პაციენტის ასაკისა და სომატური მდგომარეობის გათვალიწინებით.

- რას იტყვით საქართველოში დანერგილ სკრინინგ-პროგრამაზე, რა მნიშვნელობა აქვს მას დაავადების დროულად გამოვლენის, ადრეული დიაგნოსტიკისა და პრევენციის კუთხით?
- საშვილოსნოს ყელის კიბოს პრევენციაში უმნიშვნელოვანესი საკითხებია:
  • სოციალურ-ეკონომიკური განვითარება;
  • ქალთა უფლებების დაცვა და ცნობიერების ამაღლება;
  • HPV ვაქცინაცია;
  • სკრინინგი;
  • ადრეული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა.
HPV ვაქცინაცია საშვილონოს ყელის კიბოსგან დაცვის ეფექტური საშუალებაა. ვაქცინირებულთა თითქმის 95-100%-ს უვითარდება ანტისხეულების დამცველობითი ტიტრი.

არსებობს ბივალენტური, კვადრივალენტური და ნონავალენტური ვაქცინები. კვადრი და ნონავალენტური ვაქცინები არის კონდილომების საწინააღმდეგოდაც. ვაქცინაცია განსაკუთრებით ეფექტურია სქესობრივი ცხოვრების დაწყებამდე. ვაქცინის 2 დოზა ისევე ეფექტურია როგორც 3, თუ ვაქცინაცია ხდება 9-15 წლამდე. 15 წლის შემდეგ საჭიროა 3 დოზა, ასევე 3 დოზაა საჭირო იმუნოდეფიციტის მქონე ადამიანებისთვის.
პრევენციის ერთ-ერთი ძირითადი საკითხია სკრინინგი. არსებობს საშვილოსნოს ყელის კიბოს სკრინინგის რამდენიმე მეთოდი:
  • ცერვიკალურ ციტოლოგიაზე _ პაპ. ტესტზე დაყრდნობით;
  • ვიზუალურ დათვალიერებაზე ძმარმჟავათი და ლუგოლით;
  • HPV ტესტირებაზე.
HPV ტესტი უფრო მგრძნობიარეა, ვიდრე ციტოლოგია და ვიზუალიზაცია.
საქართველოში, დახლოებით ბოლო 15 წელია, საშვილოსნოს ყელის კიბოს პრევენციის მიზნით ფუნქციობს სახელმწიფო პროგრამა ცერვიკალურ ციტოლოგიაზე _ პაპ. ტესტზე დაყრდნობით.

პაპ. ტესტი, ანუ პაპანიკოლაუს ტესტი, მნიშვნელოვანი სკრინინგული კვლევაა საშვილონოს ყელის კიბოს ადრეული დიაგნოსტიკისთვის. ტესტმა სახელწოდება მისი აღმომჩენის, ბერძენი ექიმის, გეორგიოს პაპანიკოლაუს მიხედვით მიიღო. იგი მარტივი და უმტკივნეულო მეთოდია, რომელიც საშუალებას გვაძლევს ადრეულად აღმოვაჩინოთ საშვილოსნოს ყელის კიბოსწინარე მდგომარეობა ან კიბო, რაც თავის მხრივ საწინდარია სწორი და დროული მკურნალობის და დაავადების პროგრესირების შეფერხების.

პირველი სქესობრივი კონტაქტიდან პაპილომა ვირუსით დაინფიცირებულთა 80% თვითონ თავისუფლდება ვირუსისგან, ხოლო 20%-ზე ნაკლებს უვითარდება პერსისტირებული ინფექცია ანუ დადებითი პაპ-ტესტი - სქესობრივი ცხოვრების დაწყებიდან 1 წლის შემდეგ. პერსისტირებული ინფექციიდან შეიძლება განვითარდეს პროდუქციული ინფექცია - ბრტყელუჯრედული ინტრაეპითელური დაზიანება _ LშIL-ჩIN(I). ეს დაზიანებაც ახალგაზრდა ქალების 80%-ში შეიძლება უკუგანვითარდეს და იშვიათ შემთხვევაში, განსაკუთრებით 30 წელზე უფროსი ასაკის ქალებს შეიძლება განუვითარდეთ მაღალი ხარისხის ინტრაეპითელური დაზიანება _ კიბოსწინარე დაავადება - HSIL-CIN2-3. თუ ეს დაზიანება არ იქნა ნამკურნალები 5-10 წლის მანძილზე, მაშინ შესაძლებელია დაავადების პროგრესირება. ზოგიერთი შემთხვევა შეიძლება მკურნალობის გარეშეც უკუგანვითარდეს.

- რას ნიშნავს პაპ-ტესტი, რას ავლენს ის და რა მნიშვნელობა აქვს მის პასუხს სადიაგნოზო კუთხით? მკითხველები ხშირად გვწერენ და გვეკითხებიან, არის თუ არა პაპ. ტესტის ესა თუ ის პასუხი კიბოს უშუალო დიაგნოზი, იქნებ დაწვრილებით მიმოიხილოთ და განუმარტოთ მკითხველებს პაპ. ტესტის პასუხის ვარიანტები...

- დავიწყებ იმით, რომ ინფექცია არ ნიშნავს დაზიანებას!!!
HPV E6 და E7 გენების ექსპრესიას გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს კიბოსწინარე დაავადების ჩამოყალიბებაში.
რაც შეეხება პაპ. ტესტის შედეგებს, მოკლედ მიმოვიხილოთ ისინი:
  • ASC-US _ ეს არის განუსაზღვრელი მნიშვნელობის (ბრტყელი ეპითელიუმის) ატიპური უჯრედები;
  • ASC-H _ არ არის გამორიცხული მაღალი ხარისხის დაზიანება;
  • ASC-US-ის დროს უნდა გამოირიცხოს რეაქტიული მოდიფიკაცია;
  • ხშირად ეს არის LSIL-CIN(1) - ტიპიური კოილოციტოზის გარეშე.
ASC-H-ის დროს ციტოლოგი ხედავს მცირე რაოდენობით ანომალურ ბაზალურ უჯრედებს ან ქრომატინი არის არასაკმარისად ზუსტი დიაგნოზის დასასმელად.
თანამედროვე მიდგომით CIN(I), CIN(2), CIN(3)-ის ნაცვლად ანომალური შედეგები დაჯგუფებულია LSIL და HSIL.
  • LSIL-CIN(I) _ დაბალი ხარისხის დაზიანება;
  • HSIL-CIN(2-3), CIS _ მაღალი ხარისხის დაზიანება.
  • CIN(2)-ის დიაგნოზი არ იძლევა ინფორმაციას იმის თაობაზე, ეს არის პროდუქციული თუ ტრანსფორმირებული დაზიანება, ამის იდენტიფიცირებაში გვეხმარება ბიოლოგიური მარკერები. კერძოდ:
  • P16-ყველაზე ინფორმატიული _ კიბოსწინარე დაზიანების მარკერი;
  • KI 67;
  • Pro Exc.
P16-ის განსაზღვრა ნაჩვენებია მაშინ, როდესაც სურთ გარკვევა:
1) ეს არის HSIL თუ მიმიკრია;
2) CIN(2) არის LSIL თუ HSIL.

პაპ. ტესტის ცდომილება მაღალია, ამიტომ მასზე დამყარებული სკრინინგი ყოველთვის წარმატებული არ არის. HPV-ტესტირებაზე დაყრდნობილი სკრინიგი უფრო მაღალი სენსიტიურობით ხასიათდება, იგი გამოიყენება:
  • დაბალი ხარისხის ანომალური ნაცხების დახარისხებისთვის;
  • მკურნალობის შემდგომი დაკვირვებისთვის (ექსციზიოს შემდეგ 6-18 თვეში ხდება ვირუსის ელიმინაცია საშვილოსნოს ყელიდან, ამიტომ აღნიშნული ტესტი 1 წლის შემდეგ ინფორმატიულია), თუ ტესტი დადებითია, ქალს ენიშნება კოლპოსკოპია.
  • უარყოფითი HPV ტესტის შემთხვევაში HSIL-ის განვითარების რისკი უახლოეს 5-6 წელიწადში მინიმალურად დაბალია.
ჩვენს შემთხვევაში (ციტოლოგიაზე დაფუძნებული სკრინინგი) ქალი მინიმალური ცვლილებებით იგზავნება კოლპოსკოპიაზე, საეჭვო უბნიდან ბიოფსიაზე ან უნდა გავიმეოროთ ტესტი გარკვეული პერიოდის შემდეგ. თუ ცვლილებები ტრანზიტორულია, ის იქნება ნორმა, თუ ცვლილებები რეციდივირებს, მაშინ უნდა ვიმოქმედოთ, CIN(I)-ის შემთხვევაში 18 თვიდან 2 წელზე მეტხანს არ შეიძლება კოლპოსკოპიის დაგვიანება. პირველივე კოლპოსკოპიურ კვლევაზე მაქსიმალურად უნდა შევიკავოთ თავი ქირურგიული ჩარევისაგან. იგი დიდ პროცენტში არ არის საჭირო.

mkurnali.ge

თანამედროვე მიდგომით იგივე ნაცხზე კეთდება HPV ტრიაჟი (დახარისხება). იგი არ საჭიროებს ნაცხის გამეორებას და დაგვიანების რისკიც არ არსებობს. ადრეული აღმოჩენა HSIL-CIN2-3-ის გულისხმობს მის ადრეულ მკურნალობას. ამ მეთოდის უარყოფითი მხარეა ფსიქოლოგიური დატვირთვა, ცოდნა იმისა, რომ ქალი მატარებელია სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციისა.


HSIL-ის-(CIN-2-3)-ის დროს ხდება საშვილონოს ყელის ექსციზიო _ დაზიანებული უბნის ამოკვეთა მისი შემდგომი მორფოლოგიური კვლევით და შესაბამისი ტაქტიკით 3-წლიანი ინტერვალის პირობებში. ცხოვრების მანძილზე ქალმა უნდა ჩაიტაროს 12-15-ჯერ საშვილონოს ყელის პაპ. ტესტი, რაც უზრუნველყოფს მის დაცვას საშვილოსნოს ყელის კიბოს განვითარებისაგან.


ვაქცინაციით, დროული აღმოჩენითა და ადრეული ადეკვატური მინიმალური ქირურგიული ჩარევით, საშვილოსნოს ყელის კიბოს განვითარების არიდება და ელიმინაცია შესაძლებელია!!!


გააკეთეთ კომენტარი
კომენტარი არ გაკეთებულა
დიეტოლოგია
თაფლი სრულფასოვანი სუპერპროდუქტია. ის გულის დაავადებებისა და კიბოს საპროფილაქტიკო საშუალებაა.
დიეტებზე საუბრისას მნიშვნელოვანია ოქროს შუალედის დაცვა. ყველა უკიდურეს ზომას - ცილოვან, ცხიმოვან ან რთულ ნახშირწყლოვან (ფაფები, მაკარონი) დიეტებს
იოდის დეფიციტი ადამიანის ჯანმრთელობისთვის ძალიან სახიფათოა. იოდის დონის დაქვეითების აღმოსაფხვრელად ექსპერტები
კატეგორიის სხვა სტატიები
1805 წელს სარკეებისა და სანთლისგან შექმნილი ინსტრუმენტით დაიწყო ენდოსკოპიური მედიცინის ისტორია,
საშვილოსნოს მიომა და საკვერცხის კისტა რეპროდუქციული ასაკის ქალების ხშირი პრობლემაა.
დღევანდელი რუბრიკის თემაა ენდომეტრიოზი.
კისტა ტომრისმაგვარი წარმონაქმნია, აქვს კედელი და შიგთავსი, შესაძლოა წარმოიქმნას სხვადასხვა ქსოვილსა და ორგანოში.
დღევანდელი რუბრიკის ფარგლებში განვიხილავთ ერთ-ერთ ყველაზე გავრცელებულ პათოლოგიას გინეკოლოგიურ-ენდოკრინოლოგიაში.
გინეკოლოგიური დაავადებები ქალის ჯანმრთელობის ერთ-ერთი უმნიშვნელოვანესი პრობლემაა როგორც მსოფლიოში, ისე საქართველოში.
თუ თქვენ დღის მანძილზე არ გაქვთ დრო ვარჯიშისთვის, მაშინ ძილის წინ ვარჯიშები დაგეხმარებათ
ექიმები დიდი ხანია ელიან იმ დროს, როდესაც ცხოვრების ჯანსაღი წესი უბრალო მოდად კი არ ჩაითვლება,
სიმსუქნე თითქმის ორჯერ ზრდის მძიმე ფორმის კარიესის განვითარების ალბათობას. ტკბილი და მაღალი მჟავიანობის სასმელები კი ჭარბწონიანი
ზაფხულის უხერხულ პრობლემათაგან ერთ-ერთი უმთავრესი ჭარბი ოფლიანობაა.
+
გახდი რეკომენდებული ექიმი
თუ გსურთ ერთის გარდა რამოდენიმე კლინიკის მითითება დააწექით ღილაკს.
მკურნალის რედაქცია დაგიკავშირდებათ ტექნიკური დეტალების შესათანხმებლად
+
გახდი რეკომენდებული კლინიკა
თუ გსურთ ერთის გარდა რამოდენიმე კლინიკის მითითება დააწექით ღილაკს.
მკურნალის რედაქცია დაგიკავშირდებათ ტექნიკური დეტალების შესათანხმებლად
+
შეტყობინება წარმატებით გაიგზავნა !
მკურნალის რედაქცია დაგიკავშირდებათ ტექნიკური დეტალების შესათანხმებლად