ორსულობა და არტერიული წნევა
მოსალოდნელია მისი დაქვეითება, უმთავრესად - ორსულობის პირველ-მეორე ტრიმესტრში, რაც პათოლოგიად არ მიიჩნევა. მეორე მხრივ, არსებობს სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობებიც, როდესაც არტერიული წნევის მკვეთრ მომატებას თან სდევს ორგანიზმის პრაქტიკულად ყველა სისტემის დაზიანება და ეს უშუალოდ ორსულობით არის გამოწვეული. ამ საკითხებზე სასაუბროდ მივმართეთ აკადემიკოს ო. ღუდუშაურის სახელობის ეროვნული სამედიცინო ცენტრის მეან-გინეკოლოგს თამარ მაჩიტაძეს.
- ქალბატონო თამარ, რა იწვევს ორსულობის დროს არტერიულ ჰიპერტენზიას და რა საფრთხეს უქმნის ის ორსულს?
- ორსულობის დროს მაღალი არტერიული წნევა ყოველთვის ერთნაირად საშიში არ გახლავთ. განასხვავებენ მასთან დაკავშირებულ ორ პათოლოგიურ მდგომარეობას: ქრონიკულ ჰიპერტენზიას და ორსულობით გამოწვეულ ჰიპერტენზიას. ქრონიკული ანუ მუდმივი ჰიპერტენზია უშუალოდ ორსულობით არ არის განპირობებული. ის სხვადასხვა ასაკის ქალებში გვხვდება. ორსულებში ქრონიკული ჰიპერტენზია ორსულობამდე ან ორსულობის მე-20 კვირამდე ვლინდება და მშობიარობის შემდეგ 6 კვირას რჩება. ორსულობით გამოწვეული ჰიპერტენზია ორსულობის დროს ვითარდება, ხოლო მშობიარობის შემდეგ გაივლის. აქაც განასხვავებენ ორ მდგომარეობას: ორსულთა ტრანზიტორულ (გარდამავალ) ჰიპერტენზიას და პრეეკლამფსიასა და ეკლამფსიას. ორსულთა ტრანზიტორული ჰიპერტენზიის დროს არტერიული წნევა არ აღემატება 150/100 მმ-ს, არ ახასიათებს შარდში ცილის გაჩენა და შეშუპება. პრეეკლამფსია და ეკლამფსია ორსულობის მე-20 კვირის შემდეგ ვითარდება. ყველაზე საყურადღებოა მძიმე ფორმის პრეეკლამფსია და მისი უმძიმესი გართულება - ეკლამფსია. ფაქტობრივად, ეკლამფსია დამძიმებული პრეეკლამფსიაა, რომელსაც ახასიათებს ფსიქოზური რეაქციები, ჰალუცინაციები, კრუნჩხვები, ცნობიერების დაბინდვა.
საქართველოში პრეეკლამფსია ორსულობის ასიდან 7-9 შემთხვევაში გვხვდება. მისი განვითარების რისკი განსაკუთრებით მაღალია 19 წლამდე ასაკისა და 35 წელს გადაცილებულ ორსულებში. პრეეკლამფსიის დროს მაღალია პერინატალური სიკვდილიანობა (5,4%) და ახალშობილთა ავადობა (3-30%).
- რა იწვევს პრეეკლამფსიასა და ეკლამფსიას?
- დაავადების პათოგენეზი ჯერ კიდევ გაურკვეველია. თანამედროვე წარმოდგენით, გენეტიკური მიდრეკილებით გამოწვეული დარღვევების შედეგად მცირდება პლაცენტური სისხლის მიმოქცევა, პრეეკლამფსია კი პლაცენტის პათოლოგიაზე დედის საპასუხო რეაქციაა. პლაცენტა მნიშვნელოვანი ორგანოა, რომელიც ნაყოფის ფილტვების, თირკმელების, საჭმლის მომნელებელი სისტემის, კანისა და სხვა ორგანოების ფუნქციას ასრულებს. მისი საშუალებით ხორციელდება ნაყოფის სუნთქვა, კვება, წიდების გამოყოფა და ა.შ. პრეეკლამფსიის დროს ირღვევა სისხლის მიმოქცევა პლაცენტასა და საშვილოსნოს შორის, რაც სისხლძარღვების გენერალიზებულ შევიწროებას, იშემიასა და თრომბოზებს იწვევს. ირღვევა სასიცოცხლო ორგანოებისა და პლაცენტის ფუნქცია, ნაყოფი განიცდის ჰიპოქსიას - ჟანგბადოვან შიმშილს, ფერხდება მისი ზრდა-განვითარება და შესაძლოა დაიღუპოს კიდეც. გარდა ამისა, პათოლოგიური ცვლილებები მიმდინარეობს ორსულის ცენტრალურ ნერვულ, გულ-სისხლძარღვთა სისტემებში, თირკმელებში, ღვიძლში და სხვა ორგანოებში. დღეს დიდი ყურადღება ექცევა პრეეკლამფსიის ნაადრევ პროგნოზირებასა და პროფილაქტიკას. კლინიკური დაკვირვების საფუძველზე შეირჩა ორსულთა რისკის ჯგუფები, სადაც პრეეკლამფსიის განვითარების ალბათობა მაღალია. რისკის ფაქტორებად ითვლება:
- ექსტრაგენიტალური (არაგინეკოლოგიური) პათოლოგიები, რომლებიც ხელსაყრელ ფონს ქმნის პრეეკლამფსიის განვითარებისთვის. თირკმელებისა და გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებები, ენდოკრინული პათოლოგიები (ცხიმოვანი ცვლის მოშლით მიმდინარე ენდოკრინოპათიები, ფარისებრი ჯირკვლისა და თირკმელზედა ჯირკვლის კორტიკალური შრის პათოლოგიები) ძირითად ფონს ქმნიან მძიმე ფორმის პრეეკლამფსიის განვითარებისთვის, მაგრამ ჯერჯერობით მხოლოდ დიაბეტის როლია დამტკიცებული.
- გენეტიკური ფონი, რომელიც პრეეკლამფსიის პროგნოზირებისას აუცილებლად უნდა იქნეს გათვალისწინებული. იმ ქალების 14-40%-ს, რომელთა დედებსაც პრეეკლამფსია აქვთ გადატანილი, ორსულობის დროს ეს პათოლოგია უვითარდება.
- სოციალური ფაქტორები. პრეეკლამფსიის განვითარების სიხშირე და მიმდინარეობის სიმძიმე მჭიდროდ არის დაკავშირებული სოციალურ ფაქტორებთან. ის ხშირია მჯდომარე პროფესიის მქონე ქალებსა და სტუდენტებში. არახელსაყრელი საწარმოო (ქიმიური, ფიზიკური და სხვა), კლიმატური და ეკოლოგიური ფაქტორები, მავნე ჩვევები (თამბაქოს მოწევა, ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება), არასწორი კვება, შრომისა და დასვენების რეჟიმის დარღვევა და ორსულობისადმი უარყოფითი დამოკიდებულება ხელს უწყობს პრეეკლამფსიის განვითარებას.
- გინეკოლოგიური პათოლოგიები - პრეეკლამფსიის განვითარებაში ისინიც ასრულებენ გარკვეულ როლს. პრეეკლამფსიის სიხშირე მაღალია იმ ქალებში, რომელთაც აღენიშნებათ მენსტრუალური ციკლის დარღვევები, სასქესო ორგანოების ანთებითი დაავადებები, საშვილოსნოს მიომა, სასქესო ორგანოთა განვითარების ანომალიები, გადატანილი აქვთ აბორტები.
მაღალი რისკის ჯგუფს უნდა მივაკუთვნოთ ორსულები, რომელთაც აღენიშნებათ მრავალწყლიანობა, მრავალნაყოფიანი ორსულობა, დიდი ნაყოფი, ანემია, რეზუსშეუთავსებლობა და ადრეული ტოქსიკოზი, გადატანილი აქვთ რამდენიმე აბორტი.
- ასაკი. პრეეკლამფსია უმეტესად ახალგაზრდა (19 წლამდე ასაკის) და ხანდაზმულ (35 წელს გადაცილებულ) ორსულებს უვითარდებათ. 40 წლის შემდეგ პრეეკლამფსიის ჩამოყალიბების რისკი ათჯერ იმატებს. ვარაუდობენ, რომ ამის მიზეზი სასიცოცხლო მნიშვნელობის მქონე სისტემათა შემგუებლობის უნარის დაქვეითებაა.
- პრეეკლამფსიის ერთ-ერთი რისკფაქტორია პირველი ორსულობა.
- როგორია პრეეკლამფსიის კლინიკური სურათი?
- პრეეკლამფსიას ახასიათებს შემდეგი კლინიკური ტრიადა:
- არტერიული ჰიპერტენზია;
- პროტეინურია (შარდში ცილის გაჩენა);
- შეშუპება.
განასხვავებენ მსუბუქ და მძიმე პრეეკლამფსიას. მსუბუქი ფორმის დროს არტერიული წნევა არ აღემატება 140/90 მმ.ვწყ.სვ-ს. შუპდება მხოლოდ ქვედა კიდურები, პროტეინურია არ ვლინდება ან აღინიშნება ცილის ნიშნები შარდში.
გარდა ამისა, პრეეკლამფსიის მძიმე ფორმას ხშირად სდევს თან:
- თავის ტკივილი;
- მხედველობის გაუარესება;
- ტკივილი ეპიგასტრიუმში ან მარჯვენა ფერდქვეშა მიდამოში;
- ცნობიერების შეცვლა;
- ჰიპერტენზიული ენცეფალოპათია;
- ტაქიკარდია;
- ტაქიპნოე (სუნთქვის გახშირება);
- ცხვირის ლორწოვანის შეშუპება, რაც აძნელებს ცხვირით სუნთქვას და ხშირად არასწორად ინტერპრეტირდება როგორც მწვავე რესპირატორული ინფექციის სიმპტომი;
- კანის ქავილი;
- გულისრევა, ღებინება;
- ნაყოფის განვითარების შეფერხება.
- რით შეიძლება გართულდეს პრეეკლამფსია?
- პრეეკლამფსია შეიძლება გართულდეს:
- ნორმალურად მიმაგრებული პლაცენტის ნაადრევი აცლით;
- თრომბოემბოლიით;
- თირკმლის მწვავე უკმარისობით;
- ჰემოლიზური ანემიით;
- ჰეპატოცელულარული დარღვევით - ღვიძლის ფერმენტების მომატებით;
- სინდრომით, რომელიც ვლინდება თრომბოციტების რაოდენობის შემცირებით და ღვიძლის ფერმენტების მომატებით;
- ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში სისხლჩაქცევით;
- ეკლამფსიით, რომელიც გამოიხატება კრუნჩხვებით და/ან ეკლამფსიური კომით.
ეკლამფსია პრეეკლამფსიის უმძიმესი ფორმაა, რომელიც პრეეკლამფსიის ფონზე ვითარდება. ამ დროს პრეეკლამფსიის სიმპტომებს ერთვის კრუნჩხვითი შეტევა, რომელიც შეიძლება კომაში გადაიზარდოს. არსებობს (თუმცა იშვიათია) კრუნჩხვის გარეშე მიმდინარე ფორმაც, რომლის დროსაც ორსულს შეიძლება განუვითარდეს კომური მდგომარეობა. ამ დროს პროგნოზი არაკეთილსაიმედოა.
- როგორია მკურნალობის ტაქტიკა პრეეკლამფსიისა და ეკლამფსიის დროს?
- პრეეკლამფსიის მართვის ძირითადი მიზანია ორსულობის შეწყვეტამდე დედისა და ნაყოფის ზიანის მაქსიმალური შემცირება. ორსულობის შეწყვეტა განკურნების ერთადერთი გზაა. მსუბუქი პრეეკლამფსიის მკურნალობას 3 დღის განმავლობაში ატარებს სპეციალიზებული ამბულატორიული დაწესებულება (ქალთა კონსულტაცია). თუ ამ ხნის განმავლობაში მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა, მკურნალობას განაგრძობენ მესამე ან მეოთხე დონეზე - სტაციონარულ პირობებში. მკურნალობა აუცილებლად უნდა გაგრძელდეს მშობიარობის შემდეგაც, 48 საათის განმავლობაში.
მძიმე პრეეკლამფსიის დროს ტარდება ისეთივე მკურნალობა, როგორიც ეკლამფსიის შემთხვევაში. მისი მართვა გულისხმობს:
- მაგნიუმის სულფატის ინტრავენურ შეყვანას კრუნჩხვის თავიდან ასაცილებლად;
- ჰიპოტენზიური საშუალებების გამოყენებას;
- სიმპტომურ მკურნალობას;
- ნაყოფის დისტრესის კორექციას;
- თუ ნაყოფი 34 კვირაზე მეტი ხნისაა - ორსულობის შეწყვეტას.
ჰიპოტენზიური მკურნალობის ძირითადი მიზანია დიასტოლური წნევის 90 მმ-მდე დაწევა. ამავე დროს უნდა გვახსოვდეს, რომ წნევის სწრაფმა ვარდნამ შესაძლოა პლაცენტური სისხლის მიმოქცევის მოშლა გამოიწვიოს და ავნოს ნაყოფს.
პრეეკლამფსიის მკურნალობისას დიდი მნიშნელობა აქვს ინფუზიურ თერაპიას (ინტრავენურ გადასხმებს). მიუღებელია დიურეტიკების (შარდმდენების) გამოყენება.
- ზემოთ ნაყოფის დისტრესის კორექცია ახსენეთ. რას ნიშნავს ეს?
- პრეეკლამფსიის მართვისას ნაყოფის სიკვდილის თავიდან ასაცილებლად უპირობო მოთხოვნაა მისი მუდმივი ელექტროკარდიოგრაფიული მონიტორინგი და ულტრასონოგრაფიული დოპლეროგრაფიული გამოკვლევა. ნაყოფის მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად აუცილებელია ჟანგბადის მიწოდება, ვაზოაქტიური პრეპარატებისა და ცილოვანი ფრაქციების გამოყენება.
- როდის არის მიზანშეწონილი ორსულობის შეწყვეტა?
- ორსულობის შეწყვეტის ჩვენებებია:
- მძიმე პრეეკლამფსიის უშედეგო მკურნალობა, რომელიც რამდენიმე საათიდან ერთ დღემდე გრძელდება;
- ეკლამფსიური სტატუსი;
- გულის უკმარისობა, ფილტვების შეშუპება;
- თავის ტვინში სისხლის ჩაქცევა, თრომბოზი, ცერებრული ჰიპოქსია, შეშუპება, კომა;
- თვალის ბადურას შეშუპება და აშრევება;
- პლაცენტის ნაადრევი აშრევება;
- ნაყოფის ჰიპოქსიის ნიშნების გაძლიერება.
- რა არის საჭირო დაავადების თავიდან ასაცილებლად?
- პროფილაქტიკურ საშუალებათა შესახებ სარწმუნო ინფორმაცია სადღეისოდ არ მოიპოვება. რანდომიზებული კვლევების მონაცემთა გათვალისწინებით, პრეეკლამფსიის პროფილაქტიკის გზად მიჩნეულია ასპირინის მცირე დოზების (60-80 მგ დღე-ღამეში) გამოყენება. კვლევების მეტაანალიზმა ამგვარი პროფილაქტიკის ეფექტურობა არ დაადასტურა, მაგრამ კვლევათა სიმცირის გამო ეს საკითხი კვლავაც აქტუალური რჩება. ვინაიდან მაღალია პრეეკლამფსიის შედეგად ცენტრალური ნერვული და გულ-სისხლძარღვთა სისტემების, ასევე - თირკმელების დაზიანების რისკი, მშობიარობის შემდეგ ერთი წლის განმავლობაში მაინც დედა ნევროპათოლოგის, კარდიოლოგისა და ნეფროლოგის მეთვალყურეობის ქვეშ უნდა იმყოფებოდეს. ეს აუცილებელია შემდგომ ორსულობათა ნორმალურად წარსამართავად.
რა უნდა ახსოვდეს ორსულს
- რაციონი მდიდარი უნდა იყოს ცილებით, ვიტამინებით, მიკროელემენტებით. კვების რაციონში საკმაო რაოდენობით უნდა შედიოდეს მარცვლეული, ხილი და ბოსტნეული, ცილოვანი პროდუქტები (ხორცი, თევზი, რძე, კვერცხი). ცილების ოდენობა განსაკუთრებით უნდა გაიზარდოს მათი ნაკლებობის შემთხვევაში.
- აუცილებელია ფიზიკური აქტიურობა - ფეხით სიარული, განსაკუთრებით - საღამო ხანს.
- თავი დაანებეთ მოწევას, უარი თქვით ალკოჰოლზე.
- თავი არიდეთ ფსიქოემოციურ სტრესს.
- ორსულობის ადრეულ ვადაზე ქალთა კონსულტაციაში ვიზიტი პრეეკლამფსიის პროფილაქტიკის, კლინიკური სიმპტომების ადრეული გამოვლენისა და მკურნალობის საშუალებას იძლევა.
- მედიკამენტებისა და საკვები დანამატების თვითნებური მიღება დაუშვებელია.
თუ რისკის ჯგუფს ეკუთვნით, სასურველია, თვითონვე აკონტროლოთ არტერიული წნევა - გაიზომოთ ყოველ 2-3 დღეში ერთხელ. განსაკუთრებული ყურადღება მიაქციეთ ისეთ სიმპტომებს, როგორიც არის:
- თავის ტკივილი, განსაკუთრებით - კეფის მიდამოში;
- თავბრუხვევა სხეულის ან თავის მდებარეობის შეცვლისას;
- არტერიული წნევის მატება;
- მხედველობის გაუარესება;
- სახის, ხელების ან მთელი სხეულის შეშუპება.
ამ სიმპტომების შემჩნევისთანავე მიმართეთ თქვენს ექიმს, რათა მდგომარეობა დროულად შეფასდეს და დაინიშნოს ადეკვატური მკურნალობა.
- რას გვეტყვით ორსულთა ჰიპოტენზიაზე?
- ორსულობის პერიოდში არტერიული წნევა ხშირად იწევს დაბლა, თუმცა მეტწილად უმნიშვნელოდ. წნევის მცირედი დაქვეითება ორსულს არ ვნებს, ძლიერი კი მრავალ პრობლემას იწვევს.
ათიდან რვა შემთხვევაში ორსულობა ადრეული ტოქსიკოზით მიმდინარეობს. ჰიპოტენზია ტოქსიკოზს ამძიმებს. ეს იმიტომ, რომ ხშირი პირღებინება იწვევს სითხის დეფიციტს ორგანიზმში და კიდევ უფრო დაბლა სწევს არტერიულ წნევას.
ორსულთა ჰიპოტენზიად არ უნდა მივიჩნიოთ ქვედა ღრუ ვენის სინდრომი. ეს სინდრომი ორსულობის მეორე ნახევარში ვითარდება. ამ დროს ზურგზე წოლისას საშვილოსნო ქვედა ღრუ ვენას აწვება. ეს ამცირებს გულამდე მისული სისხლის ოდენობას, რასაც ხშირად მოსდევს გონების დაკარგვა. წამოჯდომის ან გვერდზე გადაბრუნების შემთხვევაში მდგომარეობა სწრაფად უმჯობესდება.
- რა გართულებაა მოსალოდნელი ჰიპოტენზიის დროს?
- როცა ქალი დიდხანს დგას ფეხზე, იმყოფება ჩახუთულ შენობაში, იღებს ცხელ აბაზანას ან, უბრალოდ, მშიერია, ჰიპოტენზიამ შეიძლება გამოიწვიოს სისუსტე, თავბრუხვევა, თავის ტკივილი და გონების დაკარგვაც კი. გარდა ამისა, სწორედ ჰიპოტენზიას უკავშირებენ ორსულთა განწყობის მკვეთრ ცვალებადობას ეიფორიიდან ტირილამდე, შიშებამდე, უსუსურობის შეგრძნებამდე. განწყობის ცვალებადობა თითქმის ყველა ორსულს ახასიათებს, მაგრამ მათ, ვისაც ჰიპოტენზია აწუხებს, უფრო მკვეთრად აქვთ გამოხატული.
არტერიული ჰიპოტენზია ამცირებს პლაცენტური სისხლის მიმოქცევას და ამით აფერხებს ნაყოფის ზრდას. ძლიერი ჰიპოტენზიის შემთხვევაში ორსულის ორგანოები ცუდად მარაგდება სისხლით, ამიტომ ნაყოფიც მცირე რაოდენობის ჟანგბადს იღებს. შეიძლება შეიქმნას მუცლის მოშლის ან ნაადრევი მშობიარობის საშიშროება. ჰიპოტენზიის ერთ-ერთი ხშირი გართულებაა ორსულობის თავისთავადი შეწყვეტა. სპონტანური აბორტი მოსალოდნელია ორსულობის სხვადასხვა ვადაზე და 3-5-ჯერ უფრო ხშირია, ვიდრე ნორმალური წნევის მქონე ორსულებში. ამიტომ ორსულმა, რომელსაც ორსულობამდე ჰიპოტენზია ჰქონდა, უნდა იკონტროლოს არტერიულ წნევა და მისი მკვეთრი დაქვეითების შემთხვევეში მიმართოს ექიმს.
ასეთ ორსულებში ხშირია პათოლოგიები მშობიარობის დროს. ხშირად საჭირო ხდება საკეისრო კვეთის ოპერაცა.
- როგორ უნდა მოიქცეს ორსული, რომელსაც დაბალი არტერიული წნევა აქვს?
- ეფექტურია სამკურნალო ფიზკულტურა. ძალიან კარგია დილის ვარჯიში. სასარგებლოა წყლის პროცედურები: შხაპი, გრილი წყლის გადავლება, ფეხის კონტრასტული აბაზანები, ასევე -მატონიზებელი მასაჟი. ორსულს დღე-ღამეში 10-12 საათი მაინც უნდა ეძინოს. კარგია დღის 1-2-საათიანი ძილიც. მდგომარეობას ამძიმებს დიდხანს დგომა, ცხელი აბაზანა, ჩახუთულ შენობაში დიდხანს ყოფნა. ორსული სრულყოფილად უნდა იკვებებოდეს: მიიღოს ცილებითა და ვიტამინებით მდიდარი მრავალფეროვანი საკვები, ერიდოს მსუყე კერძებს - ეს ვნებს არა მარტო წნევას, არამედ ორსულობის მიმდინარეობასაც. არასასურველია გვიანი ვახშამი. კარგი იქნება, თუ ორსული საკვებს მიიღებს დღეში 4-6-ჯერ მცირე ულუფებით.
საუზმესა და სადილზე დაბალწნევიანი ორსულისთვის კარგია მაგარი ჩაი (განსაკუთრებით - მწვანე). მაგარი ჩაის მიღებას არ გირჩევთ ღამით, რათა არ დაგიფრთხეთ ძილი.
მატონიზებელი მოქმედება აქვს პანტოკრინს, არალიის ნაყენს. ეფექტურია ასევე ელეუტეროკოკის ექსტრაქტი, ჩინური ლიმონურა, ჟენშენი. აპილაკი სასარგებლოა ლოგინობის პერიოდში. ის, გარდა იმისა, რომ არეგულირებს არტერიულ წნევას, აძლიერებს ლაქტაციასაც.
არტერიული ჰიპოტენზია, დეკომპენსირებულიც კი, როდესაც მისი ციფრები არ უახლოვდება ნორმის ქვედა ზღვარს, არ წარმოადგენს ორსულობის შეწყვეტის საფუძველს, მაგრამ მძიმე შემთხვევებში აუცილებელია ექიმის კონსულტაცია. ის სათანადო დარიგებას მისცემს ორსულს და ყველა პრობლემა მოგვარდება.