ახალშობილთა ზოგიერთი აქტუალური პრობლემა და მათი წარმატებული გადაჭრის სამომავლო ხედვა
2005 წლის 10 აგვისტოს დაფუძნდა საქართველოს დროულ და დღენაკლულ ახალშობილთა დახმარების ასოციაცია, რომელმაც მიზნად დაისახა, კანონით დადგენილი წესით ხელი შეუწყოს საქართველოში ახალშობილთა სიკვდილიანობისა და ავადობის შემცირებასა და შესაბამისი სტრატეგიის შემუშავებას, ახალშობილთა მკურნალობასა და ნუტრიციოლოგიაში დიდი გამოცდილების მქონე ქვეყნების გამოცდილების დანერგვას საქართველოში არსებულ პირობებთან ადაპტაციის გზით, მცირე მასით დაბადებულ დღენაკლულ ახალშობილთა სამედიცინო პრობლემების (გამოზრდა, კვება, ავადობა, სიკვდილიანობა) ღრმა მეცნიერულ შესწავლას, მათ სამედიცინო რეაბილიტაციას, ადაპტაციასა და გარემოში ინტეგრაციას.
შეგახსენებთ, რომ ნეონატოლოგია არის პედიატრიის ნაწილი, მეცნიერება ახალშობილის მოვლის შესახებ. სწორედ ახალშობილთა ზოგიერთი აქტუალური პრობლემის შესახებ გვესაუბრება ნანა ჯინჭარაძე - მედიცინის დოქტორი, მ. იაშვილის სახ. ბავშვთა ცენტრალური საავადმყოფოს ნეონატოლოგიური დეპარტამენტის ექიმი პედიატრი, ნეონატოლოგი, საქართველოს დროულ და დღენაკლულ ახალშობილთა დახმარების ასოციაციის პრეზიდენტი, ასოციაციის ჟურნალის "ნეონატოლოგიის მაცნეს" რედაქტორი, ევროპის პედიატრიულ ინფექციურ დაავადებათა ასოციაციის წევრი, ევროპის რესპირაციული ასოციაციის წევრი, ევრომეცნიერების წევრი, საქართველოს პედიატრიული აკადემიის წევრი, მრავალი საერთაშორისო კონფერენციის მონაწილე:
- რომელი დაავადებები გვხვდება ბოლო ხანს უმეტესად ახალშობილებში და რა გზით არის შესაძლებელი არსებული პრობლემის დაძლევა?
- ახალშობილთა დაავადებებს შორის მაღალი სიხშირით გვხვდება დღენაკლულობა - დაბადებისას სხეულის მცირე მასა, ახალშობილთა სეფსისი, თანდაყოლილი ანომალიები. თანდაყოლილი ანომალიების ჩამოყალიბება უმეტესად ორსულობის პირველ ტრიმესტრში ხდება. მათ თავიდან ასაცილებლად საუკეთესო გზაა:
- ორსულობამდე პროფილაქტიკური გამოკვლევის ჩატარება იმ ინფექციური აგენტების გამოსავლენად, რომლებიც ნაყოფს აზიანებენ და მის ანომალიებს იწვევენ;
- ორსულობამდე სამი თვით ადრე ორივე მშობლის მიერ ფოლიუმის მჟავას მიღება ნაყოფის ნერვული ღეროს დეფექტის თავიდან ასაცილებლად;
- ექსტრაგენიტალიური პათოლოგიების, განსაკუთრებით კი ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციის გამოვლენა;
- სკრინინგტესტის ჩატარება დაუნის სინდრომის გამოსავლენად;
- ალფა-ფეტოპროტეინის განსაზღვრა და სხვა გენეტიკური გამოკვლევები.
რაც შეეხება ახალშობილთა სეფსისს, მისი სიხშირის შესამცირებლად საჭიროა ერთი მხრივ ორსულის უროლოგიურ-გენიტალიური ინფექციების დროული გამოვლენა და მკურნალობა, მეორე მხრივ კი სამშობიაროსა და ნეონატოლოგიურ განყოფილებებში სანიტარიული რეჟიმის მაღალი ხარისხის შენარჩუნება, რაც პრაქტიკულად გამორიცხავს ნოზოკომიურ (ანუ საავადმყოფოსშიგა, ჰოსპიტალურ) ინფექციას.
- რას ნიშნავს დღენაკლულობა და შეიმჩნევა თუ არა მისი მატების ტენდენცია?
- დღენაკლულად ითვლება ახალშობილი, რომელიც დაიბადა გესტაციის 37-ე კვირამდე, რომლის მასა მერყეობს 500-დან 2500 გრამამდე, სიგრძე - 32-დან 45 სმ-მდე, თავის გარშემოწერილობა - 26-დან 34 სმ-მდე, ხოლო გულმკერდისა - 24-დან 33 სმ-მდე. ეს არის დღენაკლულობის კლასიკური დეფინიცია, რომელიც ანთროპომეტრიულ მონაცემებთან მიმართებით პირობით ხასიათს ატარებს, რადგან არსებითი მომენტი ახალშობილის დღენაკლულად ჩასათვლელად არის მხოლოდ გესტაციური ასაკი, რომელიც დღენაკლულობის შემთხვევაში 37 კვირაზე ნაკლებია, ხოლო ანთროპომეტრია ინდივიდუალური ვარიაბელობის გამო შეიძლება იყოს მხოლოდ პირობითი კრიტერიუმი დღენაკლულობის დასადგენად. სხეულის მასის მიხედვით პირობითად გამოყოფენ დღენაკლულობის 4 ხარისხს:
I ხარისხი - ბავშვის მასა 2500-2001 გრამის ფარგლებშია;
II ხარისხი - ბავშვის მასა 2000-1501 გრამის ფარგლებშია;
III - ბავშვის მასა 1500-1001 გრამის ფარგლებშია;
IV - ბავშვის მასა 1000 გრამზე ნაკლებია.
ამჟამად იყენებენ შემდეგ დაყოფასაც:
- მცირე მასის ახალშობილი - 2500-1500 გ; ძლიერ მცირე მასის ახალშობილი - 1500-1000 გ; უკიდურესად მცირე მასის ახალშობილი - 1000 გრამზე ნაკლები.
2009 წლის მონაცემებით, დაბადებისას მცირე მასის ახალშობილებმა ჩვენს დეპარტამენტში 23,7% შეადგინა, 2010 წლის 6 თვის მონაცემებით კი 14,5%, ესე იგი, მატების ტენდენცია არის.
- რატომ არის განსაკუთრებით საშიში დღენაკლულობა?
- ამჟამად ეჭვს არ იწვევს, რომ ინტრანატალური და პოსტნატალური პერიოდის სხვადასხვა პათოლოგიური მდგომარეობა ზრდასრულ ასაკში მრავალი დაავადების ეტიოლოგიასა და პათოგენეზზე აისახება. სწორედ ერთ-ერთ ასეთ პათოლოგიურ მდგომარეობას წარმოადგენს დღენაკლულობა და მასთან დაკავშირებული სამედიცინო პრობლემები.
დღენაკლული ახალშობილები ქმნიან მაღალი რისკის ჯგუფს ცერებრული დამბლის ფორმირებისა და გონებრივი განვითარების შეფერხებისთვის. ყველა დღენაკლულ ბავშვს აქვს მინიმალური ტვინოვანი დისფუნქციის განვითარების, მათ შორის - მეტყველებისა და მხედველობის დარღვევის, კონცენტრაციის უნარის დაქვეითების, სწავლაში სირთულეების მაღალი რისკი. დიდია რისკი მომავალში დღენაკლულთა ნერვულ-ფსიქიკური განვითარების შეფერხებისა და ცნს-ის მძიმე დაზიანებების განვითარებისაც. ავტორთა ნაწილი აღწერს როგორც კოგნიტური, ისე მოტორული განვითარების სერიოზულ შეფერხებას ონტოგენეზის მოგვიანებით ეტაპზე, ნევროზულ აშლილობებს, ძილის დარღვევას, ლოგონევროზს, ეპილეფსიის მსგავს განტვირთვებს, ჭეშმარიტ ეპილეფსიას, ცერებრულ დამბლას და სხვა.
არცთუ ისე იშვიათია მხედველობის ორგანოს პრობლემები, მათ შორის - რეტროლენტური ფიბროპლაზია, მხედველობის სრული დაკარგვა, სტრაბიზმი, ასტიგმატიზმი, მაღალი ხარისხის მიოპია, მხედველობის ნერვის ატროფია, ბადურას აშრევება. განვითარების დარღვევები უფრო ხშირად გვხვდება იმ დღენაკლულ ბავშვებში, რომელთაც ხანგრძლივი ინტენსიური თერაპიის ფონზე განუვითარდათ ფილტვების ქრონიკული დაავადება - ბრონქოპულმონური დისპლაზია, გადაიტანეს ასფიქსია, სეფსისი, მენინგიტი, III-IV ხარისხის პარკუჭშიგა სისხლჩაქცევა და თავის ტვინის პარკუჭთა დილატაცია სისხლჩაქცევის ფონზე ან მის გარეშე, თავის ტვინის ქერქის ატროფია და თეთრი ნივთიერების ნეკროზის სინდრომი. მაღალია ინვალიდობის - ფიზიკური, მოტორული, კოგნიტური, სოციალურ-ემოციური განვითარების უნარშეზღუდვის - სიხშირე, რაც არა მხოლოდ სამედიცინო-ბიოლოგიური, არამედ სოციალური პრობლემაც არის. დღენაკლული ბავშვი საჭიროებს ნეონატოლოგის მუდმივ მეთვალყურეობას, ვინაიდან მისი გამოზრდის პროცესში მრავალი სამედიცინო პრობლემა წარმოიშობა. უპირველეს ყოვლისა, ეს ეხება მცირე მასის (1500 გრამზე ნაკლები) და უკიდურესად მცირე მასის (1000 გრამზე ნაკლები) დღენაკლულ ახალშობილებს.
- როგორია თქვენი სამომავლო ხედვა აღნიშნული პრობლემის დასაძლევად?
- დღენაკლულთა სამომავლო პროგნოზისთვის დიდი მნიშვნელობა აქვს დროულ სამედიცინო დახმარებას, მის ადეკვატურობას, ხანგრძლივობას, სიფართოვეს, მომსახურების ხარისხს, ექიმთა გუნდური მუშაობის გამოცდილებას, პროფესიონალიზმს, ჰუმანიზმს, რეანიმაციისა და ინტენსიური თერაპიის ადეკვატურობას, გამოზრდისა და თერმული რეჟიმის სწორ ორგანიზაციას.
ახალშობილთა მკურნალობა, მოვლა, გამოზრდა ნეონატოლოგიური ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში უნდა ხდებოდეს. ჩვენს კლინიკაში სამედიცინო მომსახურების ეს პაკეტი წარმატებით ხორციელდება. ვისურვებდი, ჩვენს პირობებთან ადაპტირების გზით გადმოგვეღო ავსტრიული მოდელი: დღენაკლულ ახალშობილთა ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში უნდა იყოს სპეციფიკური ინფრასტრუქტურა. პალატაში, სადაც დგას კიუვეზი (ინკუბატორი) - სიჩუმე, კიუვეზში - ხელოვნური ბუდეები და სიბნელის იმიტაცია, რისთვისაც მას გადაფარებული უნდა ჰქონდეს ქსოვილი. ყოველივე ეს ახალშობილს უქმნის დაცულობის ისეთსავე შეგრძნებას, როგორიც აქვს ინტრანატალურ მდგომარეობაში. საწოვარა უნდა მიეწოდოს ყველას, განურჩევლად გესტაციური ასაკისა და წოვის რეფლექსის არსებობისა, რათა ეს რეფლექსი სწრაფად აღდგეს.
ინტენსიური თერაპიის განყოფილება აღჭურვილი უნდა იყოს ულტრათანამედროვე აპარატურით, ყოველ ოთახში უნდა იყოს მხოლოდ ორი კიუვეზი, თითოეული - ხელოვნური ვენტილაციის ინდივიდუალური აპარატით, ხელოვნური სუნთქვის ყველა რეჟიმით, ინფუზომატთა ნაკრებით, ციფრული რენტგენით, ულტრაბგერის აპარატით, რომელთაც აქვთ სხვადასხვა დანიშნულების ტრანსდიუსერები თავის ტვინის, თირკმელების, მენჯ-ბარძაყის სახსრის რუტინული კვლევისთვის. აი, ასეთ პირობებში უნდა ატარებდეს ნეონატოლოგი სხვადასხვა სამედიცინო მანიპულაციას - ინტუბირებას, ლუმბალურ პუნქციას, პლევრულ პუნქციას, ცენტრალური თუ პერიფერიული ვენის კათეტერიზაციას, ულტრაბგერით დიაგნოსტიკას.
ამავე ინტენსიურში უნდა იყოს სამი ინდივიდუალური პალატა, სადაც იქნება ბავშვი დედასთან ერთად ინტენსიური თერაპიის შემდეგ, ჩაუტარდება მონიტორინგი, დასრულდება მისი მკურნალობა და გამოზრდა.
ეს პაციენტები ერთ წლამდე განსაკუთრებული საფრთხის კონტინგენტს წარმოადგენენ და დამძიმებული ანამნეზის გამო საჭიროებენ მოვლას ინდივიდუალური მოთხოვნების შესაბამისად. მნიშვნელოვანია ამ პროცესში მშობლების ჩართვა. გასათვალისწინებელია პოსტნეონატალური ონტოგენეზის სწორი წარმართვის როლი, რაც უნდა განხორციელდეს პედიატრისა და ვიწრო პროფილის ექიმთა (ნევროპათოლოგის, ფსიქიატრის, ფსიქოლოგის, ოკულისტის, ლოგოპედის, ოტორინოლარინგოლოგის (ყელ-ყურ-ცხვირის ექიმი), ფიზიოთერაპევტის და სხვა) სისტემატური, კომპლექსური კონტროლით, რათა მოხდეს ამ ბავშვების ჰარმონიული ფიზიკური და ფსიქიკური განვითარება, თავიდან იქნეს აცილებული ან შემცირდეს კოგნიტური და მოტორული უნარების განვითარების შეფერხების რისკი, ხოლო მათი არსებობის შემთხვევაში მოხდეს სამედიცინო რეაბილიტაცია, რათა ბავშვებს გაუადვილდეთ ფსიქოსოციალური ადაპტაცია გარემოში, ბავშვთა კოლექტივებში.
- სად უნდა ხდებოდეს ამ პაციენტთა განვითარების შეფასება და მათზე დაკვირვება?
- ვინაიდან ეს პაციენტები სამომავლოდ წარმოადგენენ ფიზიკური, მოტორული, კოგნიტური, სოციალურ-ემოციური განვითარების შეფერხების მაღალი რისკის ჯგუფს, აუცილებელია, არსებობდეს მათზე მონიტორული დაკვირვების ექსკლუზიური უფლების მქონე ცენტრი, სადაც ჩატარდება ევოლუციური დიაგნოსტიკა, ულტრაბგერითი დიაგნოსტიკა, მოხდება ნეონატალური ინფექციური დაავადებების გამოვლენა, ნეიროგანვითარების შეფასება, პროფილაქტიკური და თერაპიული ფიზიოთერაპია, ლოგოპედია წოვისა და ყლაპვის დარღვევების კორექციისათვის, აუდიომეტრია სმენითი დარღვევების დროული გამოვლენისთვის. განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს დღენაკლულთა რეტინოპათიის დროულ გამოვლენას, ვინაიდან ის ბავშვთა სიბრმავის ერთ-ერთი ძირითადი მიზეზია.
ამ დაავადებას საფუძვლად უდევს ფიბროვასკულური პროლიფერაცია, რომელიც უმწიფარ ბადურაში ვითარდება. რაც უფრო მცირეა გესტაციური ასაკი, მით უფრო უმწიფარია ბადურა და მაღალია რეტინოპათიის განვითარების სიხშირე, ამიტომ აუცილებელია ოფთალმოსკოპიური სკრინინგიც.
დაბოლოს, მსურს შევეხო ვაქცინაციის საკითხს: ეს ახალშობილები უნდა აიცრან შესწორებული ასაკით (იგულისხმება პოსტკონცეპტუალური ასაკი) - 3 თვიდან - კომბინირებული ვაქცინით (დიფტერია, ტეტანუსი, ყივანახველა, პოლიომიელიტი, ჰემოფილუს ინფლუენსა, B ჰეპატიტი), რესპირაციულ-სინციტიური ვირუსული ინფექციის პროფილაქტიკის მიზნით კი კლინიკიდან გაწერის შემდეგ თვეში ერთხელ, ოქტომბერ-მარტში, კუნთში იმუნოგლობულინი უნდა გაუკეთდეთ.