ახალშობილთა ნევროლოგიური დარღვევები - მკურნალი.გე

თინათინ ქორიძე

 

- რამდენად ხშირია ნერვული სისტემის დაზიანება ახალშობილებში?

- ახალშობილთა ქალასშიგა სამშობიარო ტრავმა კლინიკური და სოციალური მედიცინის აქტუალური პრობლემაა, ვინაიდან მკვდრადშობადობის, ახალშობილთა სიკვდილიანობის, ავადობისა და ინვალიდობის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზია. 100 ახალშობილიდან 1-7 ასეთ ტრავმას იღებს. ახალშობილთა სიკვდილს ასიდან 24-54 შემთხვევაში სწორედ ქალასშიგა სამშობიარო ტრავმა იწევს. თუ ბავშვობის ასაკის დაავადებებს მივიღებთ 100%-ად, მაშინ გამომწვევი მიზეზის მიხედვით მიახლოებითი განაწილება წარმოგვიდგება ასეთი სახით: 50% - ცენტრალური ნერვული სისტემის პერინატალური დაზიანების შედეგები (პერინატალურია პერიოდი მუცლადყოფნის 28-ე კვირის შემდეგ დაბადებიდან მე-7 დღემდე); 30% - ნერვული სისტემის მემკვიდრეობითი დაავადებანი; 15% - პოსტნატალური პერიოდის დაავადებანი: ქალასშიგა ტრავმა, ინფექცია, მენინგიტი, ენცეფალიტი და სხვა. ამრიგად, ნერვული სისტემის დაავადებათა 85%-ის დიაგნოზის დასმა ბავშვის დააბადებისთანავეა შესაძლებელი. ასიდან დაახლოებით 15 შემთხვევაში ამ დაავადებების დიაგნოზს ადრეულ ასაკში, დაბადების პირველსავე თვეებში სვამენ, დანარჩენ შემთხვევებში კი სიცოცხლის პირველი წლის პირველ ნახევარში ან პირველი წლის ბოლოს. აქედან გამომდინარე, საჭიროა დაავადების ადრეული დიაგნოსტიკა და მკურნალობის დროული ჩატარება, რათა შედეგი აშკარა იყოს.

- ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებაში რომელ ფაქტორებს მიუძღვის ბრალი?

- ერთხანს მიაჩნდათ, რომ ქალასშიგა სამშობიარო ტრავმის მექანიზმი ემყარებოდა ნაყოფის თავზე მექანიკური ძალის ზემოქმედებას უშუალოდ სამშობიარო მოქმედების დროს, სამშობიარო გზებში მისი გავლისას, ამჟამად კი მიაჩნიათ, რომ ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებაში მთავარ როლს ასრულებს ნაყოფის ჟანგბადოვანი შიმშილი (ჰიპოქსემია და ჰიპოქსია),  რომელიც დედის ან თვით ბავშვის ამა თუ იმ პათოლოგიით არის განპირობებული. სამშობიარო ტრავმა უხეში მექანიკური ძალის ზემოქმედების უშუალო შედეგია. ის ყველაზე ხშირია ვიწრო მენჯის, ნაყოფის ჯდომითი და გარდიგარდმო მდებარეობის დროს. სამშობიარო ტრავმა შესაძლოა გამოიწვიოს არასწორმა სამეანო ჩარევამ - არასწორი მდებარეობისას ნაყოფის გამოყვანის უხეშმა მცდელობამ, მაშების ან ვაკუუმ-ექსტრაქტორის გამოყენებამ და სხვა. სამწუხაროდ, ასეთ შემთხვევებს დღეს მაინც ვაწყდებით. ცნობილია, რომ ნაყოფი რეაგირებს ორსულობისა და მშობიარობის ნორმალური მიმდინარეობიდან გადახრაზე. ზოგ შემთხვევაში ეს ზემოქმედება არღვევს ნაყოფის განვითარებას და უკვე ჩამოყალიბებული ორგანოების დესტრუქციას იწვევს. განსაკუთრებით მგრძნობიარეა ცენტრალური ნერვული სისტემა, რომელშიც ცვლილებები თავს იჩენს, უპირველეს ყოვლისა, ჟანგბადის უკმარისობის დროს. ნაყოფის ჰიპოქსიას იწვევს ასევე დედის გვიანი ტოქსიკოზი, ნაადრევი ან ვადაგადაცილებული, სწრაფი და გახანგრძლივებული მშობიარობა. ჟანგბადოვანი უკმარისობის დროს, გარდა იმისა, რომ ნაყოფი ჟანგბადის შიმშილს განიცდის, - ტვინს არ მიეწოდება საჭირო რაოდენობის ჟანგბადი, რაც ხელს უშლის მის მომწიფებას, - სასუნთქი ცენტრების გაღიზიანებისას ვითარდება ნაყოფის სუნთქვითი მოძრაობა, რომელიც იწვევს სანაყოფე სითხის ასპირაციას (სასუნთ გზებში მოხვედრას). ამგვარად,  ნაყოფის ჰიპოქსიისა და ახალშობილის ასფიქსიის გამომწვევი ძირითადი ფაქტორია დედის ორგანიზმის ნორმალური მდგომარეობიდან გადახრა ორსულობისა და მშობიარობის დროს.

- რას ექცევა ყურადღება ახალშობილის გამოკვლევისას, რათა დროულად მოხდეს ნევროლოგიური დარღვევების აღმოჩენა, დაავადების დიაგნოსტიკა და დაიწყოს ადეკვატური მკურნალობა?

- ცენტრალური ნერვული სისტემის პერინატალური დაზიანების ადრეული დიაგნოსტიკისთვის საჭიროა:

• სრულყოფილი ანამნეზი;
• ახალშობილის ნერვოლოგიური გამოკვლევის მონაცემები (ბავშვის ყვირილი, უნებლიე მოძრაობები,
• იზიოლოგიური რეფლექსების მდგომარეობა, კუნთთა ტონუსი, ქალატვინოვანი ინერვაცია);
• ლაბორატორიული გამოკვლევები: ნეიროსკოპია, ელექტროენცეფალოგრაფია და სხვა;
• ახალშობილის გასინჯვა: მოძრაობის შემოწმება, რეფლექსების ანალიზი, შეგრძნების სფეროსა და მენინგეალური სიმპტომოკომპლექსის შესწავლა.

ახალშობილის ნევროლოგიური სტატუსის შესწავლისას უნდა გავითვალისწინოთ შემდეგი:

• გასინჯვისას ოთახში უნდა იყოს განსაზღვრული ტემპერატურული რეჟიმი, არანაკლებ 25-26⁰C-ისა.
• არ შეიძლება გასინჯვა უშუალოდ ჭამამდე ან ჭამის შემდეგ. უმჯობესია, ჭამიდან გასული იყოს საათნახევარი.
• უნდა გავითვალისწინოთ ემბრიოგენული სტიგმების არსებობა: ყურის ნიჟარის არასწორი აგებულება, ხვეულთა მცირე რაოდენობა, ბიბილოს არარსებობა, ცხვირის ფართო ძგიდე, შეწეული ნიკაპი.
• ყურადღებით დავათვალიეროთ თავის ქალას ფორმა, არ გამოგვეპაროს მისი დეფორმაცია.
• გავზომოთ თავის გარშემოწერილობა. დიდი ყიფლიბანდი არ უნდა აღემატებოდეს 2,5-3,0 სმ-ს; ნაკერი, რომელიც აერთებს დიდ და მცირე ყიფლიბანდს, 0,5 სმ-ზე მეტად არ უნდა იყოს ღია. თუ ის ამაზე მეტად არის გახსნილი, ეს ქალასშიგა ჰიპერტენზიაზე (წნევის მომატებაზე) მიუთითებს.

---

- არსებობს თუ არა ქალასშიგა ჰიპერტენზიის მხრივ საეჭვო ნიშნები, რომლებსაც მშობლებმა უნდა მიაქციონ ყურადღება?

- მხოლოდ გასინჯვის დროს კი არ გამოჩნდება, არამედ თვით მშობლებიც აღნიშნავენ ახალშობილის უჩვეულო მოქმედებას:

• თავის გადაგდებისადმი მიდრეკილებას;
• ხელის მტევნების კანკალს, გაშლისკენ მიდრეკილებას;
• თავის დახრისას თვალის გუგების დაშვებას (ე. წ. მზის ჩასვლის სიმპტომი).

ამასთანავე, მშობლებმა უნდა იცოდნენ, როგორი რეაქციები აქვს ჯანმრთელ ახალშობილს და რა შემთხვევაში უნდა მიმართონ ექიმს:

• ჯანმრთელი ახალშობილი ყოველგვარ მძაფრ სუნზე იმანჭება, თვალებს ჭუტავს; ავადმყოფს ასეთი რეაქცია არ აქვს.
• ჯანმრთელი ბავშვი სინათლის წყაროთი გაღიზიანებისას ხუჭავს თვალებს, წრიალებს, ყვირის; ავადმყოფს ასეთი რეაქცია არ აქვს. ამ დროს აუცილებელია თვალის ექიმის კონსულტაციაც სიბრმავის გამოსარიცხად.
• ჯანმრთელი ახალშობილი რეაგირებს ხმაურზე, თვალებს ხუჭავს; პათოლოგიის დროს ასეთი რეაქცია არ ვლინდება.

ნერვული სისტემის დაზიანებისას ახალშობილს უჭირს წოვა, ყლაპვა, რძე გადასცდება და ცხვირიდან ეღვრება, შეცვლილი აქვს ხმა, წყნარად და მოგუდულად ტირის. არ შეიძლება, უყურადღებოდ დავტოვოთ კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტი: რამდენიმე საათის შემდეგ ყოველ მე-4 ახალშობილს, რომელსაც ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანება აქვს, აღენიშნება კრუნჩხვითი სინდრომი. ეს სწორედ ის საყურადღებო და გასათვალისწინებელი სინდრომია, რომელიც გადამწყვეტი უნდა იყოს ადრეული დიაგნოზის დასმის დროს.

- ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანების რომელი ფორმები გვხვდება ახალშობილებში?

- მთავარი ამოცანაა ნევროლოგიური დაზიანებების დროული აღმოჩენა, სწორი დიაგნოსტირება. დიაგნოზის დასმის დროს აუცილებლად უნდა გავითვალისწინოთ, როდის განიცადა ნაყოფმა მავნე ფაქტორის ზემოქმედება - მუცლადყოფნისას (კერძოდ, რომელ  პერიოდში) თუ სიცოცხლის პირველ დღეებში, დავადგინოთ, ამ ფაქტორთაგან რომელი იყო უფრო მნიშვნელოვანი - ინტოქსიკაცია,  ინფექცია,  ჰიპოქსია-ასფიქსია თუ ტრავმა (მოქმედი ფაქტორებიდან უფრო ხშირი და უნივერსალურია ჰიპოქსია). ახალშობილთა სიცოცხლის პირველ თვეებში გამოყოფენ ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანების შემდეგ ფორმებსა და კლინიკურ სინდრომებს:

• ცნს-ის მსუბუქი დაზიანება. მას ახასიათებს ძლიერი რეფლექსური აგზნებადობის სინდრომი: ემოციურ-მამოძრავებელი მოუსვენრობა, ართომა, მცირეამპლიტუდიანი ტრემორი, გარდამავალი სიელმე, ზომიერად გაძლიერებული თანდაყოლილი რეფლექსები (წოვის აქტი შესაძლოა, პირიქით, შესუსტებული იყოს), კუნთოვანი დისტონია (სისუსტე), სუნთქვის რიტმის შეცვლა, ზომიერი ტაქიკარდია.
• ცნს-ის საშუალო სიმძიმის დაზიანება.

მისი ნიშნებია:

ცნს-ის ზოგადი დათრგუნვის სინდრომი - ძლიერი საერთო სისუსტე, გარემოსადმი სუსტი რეაქცია, ძლიერ დაქვეითებული თვითნებური მოძრაობები, თანდაყოლილი რეფლექსების დათრგუნვა (ყლაპვისა და წოვის ჩათვლით, ზოგჯერ - 5-7 დღემდე), კუნთთა ჰიპოტონია,  რომელიც ჰიპერტონიით იცვლება. პირველი 5-7 დღე აღინიშნება პერიოდული კრთომა და ხანმოკლე კრუნჩხვა. ხშირად შესამჩნევი ჰორიზონტალური ნისტაგმი შენარჩუნებულია 1-2 თვემდე. დაწყებითი ტაქიკარდია იცვლება ბრადიკარდიით, სუნთქვა არითმიულია. ჰიპერტენზიული სინდრომი: ახალშობილი წრიალებს, მომატებული აქვს მგრძნობელობა, დღისა და ღამის საათებში წამოიკივლებს, სძინავს ზერელედ და წყვეტილად, ქუთუთოები, ნიკაპი და კიდურები უკანკალებს, ყოფლიბანდი დაჭიმული აქვს, არცთუ იშვიათად - გამობერილი. აქვს პათოლოგიური რეფლექსები. ჰიდროცეფალიური სინდრომი: ჰიპერტენზიული სინდრომი ხშირად გადადის ჰიდროცეფალიურში, რომლის დროსაც თავის ქალას ნაკერები ითიშება და თავის ზომა იმატებს. მოსალოდნელია კრუნჩხვითი სინდრომის ჩამოყალიბება (ტონურ-კლონური კრუნჩხვები).

• ცნს-ის მძიმე დაზიანება. მას ახასიათებს ახალშობილთა პრეკომური მდგომარეობა: მკვეთრი მოდუნება და ადინამია, სუსტი ყვირილი ან ყვირილის სრული შეუძლებლობა, მტკივნეულ გამაღიზიანებელზე სუსტი რეაქცია ან რეაქციის უქონლობა, კუნთთა ჰიპოტონია ან ატონია, მყესთა, წოვისა და ყლაპვის თანდაყოლილი რეფლექსების დათრგუნვა ან არარსებობა 10-15 დღის განმავლობაში, არიტმული სუნთქვა, ხშირი აპნოე (სუნთქვის გაჩერება), ციანოზი, განმეორებითი კრუნჩხვები და სხვა.

- არსებული სინდრომების მიხედვით როგორ ადგენენ, დაზიანება ჟანგბადის უკმარისობით არის გამოწვეული თუ ტრავმით?  ეს მნიშვნელოვანია, რადგან მშობლებს ხშირად აქვთ ეჭვი, ხომ არ მოხდა სამშობიარო ბლოკში გაუთვალისწინებელი შემთხვევა და ახალშობილი დაბლა დაუვარდათ.

- ჟანგბადის უკმარისობის ანუ ჰიპოქსიის გამო ცნს-ის დაზიანებას ნევროლოგიური სიმპტომატიკა თითქმის არ ახასიათებს, გაცილებით ხშირია მისი დათრგუნვის სინდრომი. ახალშობილის დათვალიერებისას ვამჩნევთ რეაქციების სისუსტეს ან მათ არარსებობას, ჰიპოდინამიას ან ადინამიას, კუნთთა ჰიპოტონიას ან ატონიას, ხანდახან - ჰორიზონტალურ ნისტაგმს, რომელიც სიელმისკენ იხრება. დაბადებიდან 3-6 საათის შემდეგ ბავშვების უმრავლესობას უჩნდება აღგზნების ნიშნები. ცნს-ის ტრავმის შემდგომი დაზიანების ნიშნებია: დაბადებისას - სისხლძარღვოვანი შოკი: მკვეთრი სიფითრე, მომატებული აგზნებულობა და მოუსვენრობა, ასევე - კიდურების ტრემორი (ზოგჯერ - არასიმეტრიული), მყივანა ხმით ტირილი, მზის ჩასვლის სიმპტომი, თვალის ჭრილისა და ცხვირის ნაოჭების ასიმეტრია, გაძლიერებული რეფლექსები, დიდი ყიფლიბანდის დაჭიმულობა.

---

- რა არის ბავშვთა ცერებრული დამბლა?

- ბავშვთა ცერებრული დამბლა - ეს არის განსაზღვრული სინდრომების ერთობლიობა, რომლებიც უმთავრესად მუცლადყოფნის პერიოდში ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანების შედეგია. ზოგჯერ ბრალი მიუძღვის მშობიარობის დროს ტვინის დაზიანებას, ასფიქსიასა და ქალასშიგა სისხლჩაქცევებს. ცერებრული დამბლისთვის დამახასიათებელია ბავშვის მოტორული განვითარების შეფერხება და მოძრაობის კოორდინაციის დარღვევა. მოტორული ანუ მოძრაობითი ფუნქციის დარღვევა უწინარესად გამოწვეულია კუნთოვანი ტონუსის არათანაბარი განაწილებით. მოძრაობითი დარღვევები ხშირად შერწყმულია მგრძნობელობით დარღვევებთან, მეტყველებისა და ფსიქიკური განვითარების შეფერხებასთან, კრუნჩხვასთან. ბავშვთა ცერებრული დამბლა არაპროგრესირებადი დაავადებაა, მაგრამ შესაძლოა, ბავშვის ზრდასთან ერთად ახალმა პათოლოგიურმა სიმპტომებმა იჩინოს თავი. ეს სიმპტომები შედეგია განვითარების სხვადასხვა ეტაპზე გადატანილი ინფექციური დაავადებებისა, ინტოქსიკაციისა, ქალა-ტვინის ტრავმებისა, რაც მდგომარეობის გაუარესებას იწვევს და ახდენს შთაბეჭდილებას, თითქოს პათოლოგიური პროცესი პროგრესირებს.

- რა ნიშნებით ვლინდება ბცდ?

- ბავშვთა ცერებრული დამბლის კლინიკური გამოვლენა ხდება 3-4 თვის ასაკში (ზოგჯერ - უფრო გვიანაც), რაც მკურნალობას აგვიანებს, ამიტომ მშობლები ყურადღებით უნდა იყვნენ და ბავშვის არც ერთი საეჭვო ქმედება არ დატოვონ რეაგირების გარეშე. აი ის ნიშნები, რომლებსაც მშობლებმა ყურადღება უნდა მიაქციონ:

• ბავშვს ზურგზე წოლისას არ შეუძლია თავის წამოწევა, წინ ჩამოკიდებულ სათამაშოს ხელს ვერ ჰკიდებს და არც ცდილობს, წაეპოტინოს, ვერ მიაქვს ხელი პირისკენ - პატარებს ხომ ძალიან უყვართ თითების წოვა;
• მუცელზე წოლისას არ შეუძლია, თავი წამოსწიოს, მოაბრუნოს, დაეყრდნოს ხელებს;
• ასაკის მატებასთან ერთად აშკარა ხდება, რომ ჩვილი ვერ ვითარდება. ჩვეულებრივ ხმაზე (და არა ხმაურზე) კრთება, აქვს ქაოსური მოძრაობები. აღენიშნება ვეგეტატიური დარღვევებიც: მომატებული ნერწყვდენა (სალივაცია) ადრეულ ასაკში, რომელიც არ უკავშირდება კბილების ამოჭრას, ჰიპერჰიდროზი (გაძლიერებული ოფლიანობა), მკვეთრი დერმოგრაფიზმი.

დიაგნოზის დროული დასმა და მკურნალობის რაც შეიძლება ადრეულ ასაკში დაწყება აუცილებელია. სრული განკურნება ვერ ხერხდება, მაგრამ შესაძლებელია მდგომარეობის შემსუბუქება. მკურნალობა კომპლექსურია და მთელი სიცოცხლე გრძელდება. იგი მოიცავს ორთოპედიულ ღონისძიებებს, სამკურნალო ფიზკულტურას, მასაჟს, ფიზიოპროცედურებს, მეტყველების კორექციას, მედიკამენტებს (უმთავრესად - ვიტამინებს, გამწოვ და აღმდგენ საშუალებებს).

- როგორ მკურნალობენ ცენტრალური ნერვული სისტემის სხვა დაზიანებებს?

- მკურნალობა, ისევე როგორც ბცდ-ის დროს, უნდა იყოს კომპლექსური, ეტაპობრივი. ის შეიძლება დავყოთ შემდეგ ეტაპებად:

• პირველი რეანიმაცია;
• მკურნალობა მწვავე პერიოდში - დროული ახალშობილებისთვის ეს პერიოდი 7-10 დღე გრძელდება, ხოლო დღენაკლულებისთვის - 1-1,5 თვე;
• მკურნალობა აღდგენით პერიოდში;
• მკურნალობა რეაბილიტაციის პერიოდში.

პირველად რეანიმაციას ახალშობილს ასფიქსიის სიმძიმის მიხედვით უტარებენ. რეანიმაციის ეფექტურობა მისი დაწყების დროზეა დამოკიდებული - რაც უფრო ადრე დაიწყება, მით უკეთესია შედეგი. მთავარი ამოცანაა ასფიქსიიდან გამოყვანა, დამოუკიდებელი ადეკვატური სუნთქვის აღდგენა, ჰიპოქსიისა და აციდოზის თავიდან აცილება. ასფიქსიიდან გამოსაყვანი პირველი ღონისძიებაა სასუნთქი გზების ლორწოსგან გათავისუფლება. ის უნდა ჩატარდეს თავის დაბადებისთანავე (თავით წინამდებარეობის შემთხვევაში), მხრების დაბადებამდე, ვინაიდან თავის დაბადების მომენტში გულმკერდი სამშობიარო გზების ვიწრო ნაწილშია მოქცეული და მისი ზეწოლის გამო გადაცდენილი (ასპირირებული) მასა მექანიკურად გამოიყოფა ზედა სასუნთქი გზებიდან, საიდანაც მისი გამოტანა ადვილია. ახალშობილთა ცენტრალური ნერვული სისტემის მსუბუქი დაზიანების მკურნალობისას მკაცრად უნდა დაიცვან სამკურნალო რეჟიმი და რეკომენდაციები: ბავშვი იწვეს თავშემაღლებულ საწოლზე, ძუძუზე არ მიიყვანონ 2-3 დღე. მკურნალობის ფონზე სიმპტომები ქრება მე-2 კვირას და ბავშვს გაწერენ, თუმცა პედიატრისა და ნევროპათოლოგის მეთვალყურეობა გრძელდება. ცნს-ის საშუალო სიმძიმისა და მძიმე დაზიანების შემთხვევაში ბავშვს აუცილებელ სიმპტომურ და პათოგენეზურ მკურნალობასთან ერთად უნიშნავენ B ჯგუფის ვიტამინებს, ინფექციის პროფილაქტიკისთვის - ანტიბიოტიკებს. მკურნალობის მეორე ეტაპზე ყველა ბავშვი საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას - რეანიმაციული და ინტენსიური განყოფილებიდან ახალშობილთა პათოლოგიის ან ნევროლოგიურ განყოფილებაში გადაჰყავთ. ახალშობილთა ქალასშიგა ტრავმა არა მარტო სამედიცინო, არამედ სოციალური პრობლემაც არის, თუმცა ის საერთო სოციალურ დაავადებად არ მიაჩნიათ. ადრეულ პერიოდში ჩატარებულმა სამედიცინო ღონისძიებებმა, სიცოცხლის პირველ თვეებში განხორციელებულმა ეტაპურმა და უწყვეტმა კომპლექსურმა პათოგენეზურმა მკურნალობამ შესაძლოა შეასუსტოს ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანება.