ნანა ხუცაიძე

დროს ნეფრონები იხოცებიან და თირკმლის პარენქიმას შემაერთებელი ქსოვილი ჩაენაცვლება, რაც ორგანოს გამკვრივებას, დეფორმაციას, შეჭმუხვნას და მისი ფუნქციის დარღვევას იწვევს.

ნეფროსკლეროზი ორგვარია: პირველადი და მეორეული.

• პირველადი ნეფროსკლეროზი

პირველადი ნეფროსკლეროზი (მეორეულად შეჭმუხნილი თირკმელი) თირკმლის არტერიის შევიწროებისა და მასში სისხლის მიმოქცევის დარღვევის შედეგად ვითარდება - სისხლის მიმოქცევის დარღვევის გამო მცირდება თირკმლის ქსოვილებში ჟანგბადის მიწოდება, რაც პარენქიმის დისტროფიასა და ატროფიას იწვევს.

ამის მაგალითია თირკმლის გადაგვარება მისი სისხლძარღვების ათეროსკლეროზის დროს (ათეროსკლეროზული ნეფროსკლეროზი), თირკმლის სისხლძარღვების ათეროსკლეროზული ფოლაქებით შევიწროების შედეგად. თირკმლის არტერია უპირატესად ვიწროვდება თირკმელში შესვლის ან პირველი და მეორე რიგის სისხლძარღვებად დატოტვის ადგილას.

პროცესი უმეტესად ცალმხრივია. ორივე თირკმელი იშვიათად ზიანდება. გარდა ამისა, ნეფროსკლეროზს იწვევს თრომბოზით ან თრომბოემბოლიით თირკმლის მრავლობითი ინფარქტი და ნაწიბურების წარმოშობა, აგრეთვე თირკმლის სისხლძარღვებში მომხდარი ასაკობრივი ცვლილებები (ე. წ. ინვოლუციური ნეფროსკლეროზი).

პირველად ნეფროსკლეროზამდე მივყავართ არა მარტო თირკმლის არტერიის შევიწროებას, არამედ ქრონიკულ ვენურ სისხლსავსეობასაც (შეგუბებითი ნეფროსკლეროზი) თირკმლის ვენის შევიწროების, სტენოზის, თირკმლის დაწევის, ვენების ქრონიკული თრომბოზის დროს, როდესაც თირკმელებში შემაერთებელი ქსოვილის ჩაზრდა დაკავშირებულია ტროპოკოლაგენის გაძლიერებულ სინთეზთან ჟანგბადის უკმარისობის პირობებში, რაც თირკმლის მრავლობით ინფარქტსა და დანაწიბურებას ახლავს თან.

პირველადი ნეფროსკლეროზის კლასიკური მაგალითია ჰიპერტენზიის უკანასკნელ სტადიაზე განვითარებული ნეფროსკლეროზი.

• მეორეული ნეფროსკლეროზი

მეორეული ნეფროსკლეროზი (მეორეულად შეჭმუხნილი თირკმელი) ამა თუ იმ დაავადების ფონზე ვითარდება. ის შედეგია გორგლების ან მილაკების ანთებისა და თირკმლის დისტროფიული ცვლილებებისა, რომლებიც თან ახლავს:

1. ქრონიკულ გლომერულონეფრიტს;
2. ქრონიკულ პიელონეფრიტს;
3. თირკმელკენჭოვან დაავადებას;
4. ტუბერკულოზს;
5. სიფილისს;
6. სისტემურ წითელ მგლურას;
7. ამილოიდოზს;
8. შაქრიან დიაბეტს (დიაბეტური ნეფროსკლეროზი);
9. თირკმლის ტრავმებს;
10. მაიონიზებელ რადიაციას;
11. ორსულთა მძიმე ნეფროპათიას;
12. პოდაგრას და სხვა.

მეორეული ნეფროსკლეროზი განსაკუთრებით ხშირად ვითარდება ქრონიკული გლომერულონეფრიტის დროს.

• მიმდინარეობა და სიმპტომები

კეთილთვისებიანი ნეფროსკლეროზის დროს თირკმლის ფუნქციის რღვევა დიდხანს და თანდათანობით მიმდინარეობს, ავთვისებიანის დროს - გაცილებით სწრაფად. ავადმყოფი გამოფიტულია, უჩივის სწრაფად დაღლას, შრომის უნარის დაქვეითებას, თავის ტკივილს, უმადობას, ზოგჯერ აწუხებს უსიამოვნო გემოს შეგრძნება, გულისრევა და ღებინება, სახე ფერმკრთალი აქვს, კანი - მშრალი და მოდუნებული.

პროგრესირებს სისხლნაკლებობა (ანემია), ურემიული ინტოქსიკაცის მოვლენები. ნეფროსკლეროზის უკანასკნელი სტადია სიმპტომებით ძალიან ჰგავს ქრონიკული ნეფრიტიის ტერმინალურ სტადიას.

ნეფროსკლეროზის ადრეული ნიშნებია (თუმცა არა ყოველთვის):

1. პოლიურია (შარდის უხვი გამოყოფა);
2. ნიქტურია (ღამით შარდვა);
3. ზოგჯერ შეინიშნება პროტეინურიაც (შარდში ცილის გაჩენა), მაგრამ იგი, ჩვეულებრივ, მცირეა და ეპიზოდური.

შარდის ნალექში ზომიერადაა სისხლი და ცილინდრები (ჰემატურია, ცილინდრურია).

ლაბორატორიული გამოკვლევები ავლენს სისხლნაკლებობას, აზოტემიას. სისხლნაკლებობა იმით აიხსნება, რომ ნეფრონების დაღუპვის გამო ვეღარ გამომუშავდება სათანადო რაოდენობის ერითროპოეტინი - წითელი სისხლის წარმოქმნის მასტიმულირებელი ფაქტორი. აზოტემია კი იმის ბრალია, რომ თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის დროს, მისი ფუნქციის დარღვევის გამო, ორგანიზმში გროვდება აზოტოვანი ცვლის პროდუქტები - შარდოვანა და კრეატინინი.

გარდა ამისა, დარღვეულია წყლისა და ელექტროლიტების ბალანსი, გამოხატულია აციდოზი (მჟავა რეაქცია), დარღვეულია ჰორმონული ჰომეოსტაზი. თირკმლის სისხლძარღვების გამოხატული ათეროსკლეროზისა და თირკმლის იშემიური დაზიანების დროს აქტიურდება ფაქტორები, რომლებიც არტერიული წნევის მატებას იწვევს.

ნეფროსკლეროზის გამოხატული კლინიკური სურათის დროს არტერიული წნევა სტაბილურად არის მომატებული, აღწევს მაღალ ციფრებს (250/130-300/140 მმ ვწყ. სვ.) და არ ემორჩილება წნევის დამწევ საშუალებებს. განსაკუთრებით არის მომატებული დიასტოლური (ქვედა) წნევა, ჩვეულებრივ - 120 მმ ვწყ. სვ-ზე მეტად, რაც იწვევს მიოკარდიუმის მარცხენა პარკუჭის გადატვირთვას და სტენოკარდიისა და გულის ასთმის შეტევებს.

ხშირია თავის ტვინში სისხლჩაქცევები (ჰემორაგიები), თვალის ფსკერზე შეინიშნება ტიპური ცვლილებები: სისხლძარღვების სპაზმი (ანგიოსპაზმი), სისხლჩაქცევები, ბადურას დეგენერაციულ-ინფილტრაციული ცვლილებები, მხედველობის ნერვის დვრილის შეშუპება - ანგიოსპაზმური ნეირორეტინიტი, ბადურას აცლა. ზოგიერთი დაავადების, განსაკუთრებით - შაქრიანი დიაბეტის თანხლებისას თირკმლის არტერიების მასტენოზებელი ათეროსკლეროზის ფონზე თირკმლის უკმარისობა სწრაფად პროგრესირებს.

ასეთ დროს პროგნოზი მძიმეა, ვინაიდან თირკმელების, გულის, ტვინის მძიმე დაზიანების გამო ავადმყოფის სიცოცხლის ხანგრძლივობა იშვიათად აღემატება 1-2 წელს. სხივური ნეფროსკლეროზის მსუბუქი ფორმის დროს შარდში ჩნდება ცილა, უმნიშვნელოდ იმატებს არტერიული წნევა. თირკმლის ფუნქცია არ ირღვევა. მძიმე შემთხვევებში ვითარდება ჰიპერტენზია, რომელიც არ ექვემდებარება მედიკამენტურ მკურნალობას და თირკმლის უკმარისობა.

• დიაგნოსტიკა

ნეფროსკლეროზის დიაგნოზი ეფუძნება ანამნეზს და ობიექტურ მონაცემებს:

1. მაღალ არტერიულ წნევას;
2. მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიას;
3. ცვლილებებს შარდში;
4. ცვლილებები თვალის ფსკერზე.
5. დიდი მნიშველობა ენიჭება თირკმელების ფუნქციური უნარის გამოკვლევას, ნარჩენი აზოტის განსაზღვრას სისხლში და სხვა.

დიაგნოზის დასამოწმებლად ტარდება ულტრაბგერითი, რენტგენოლოგიური და რადიონუკლიდურ კვლევები. ულტრაბგერითი გამოკვლევისას განსაზღვრავენ თირკმელების ზომის ცვლილებებს, პარენქიმის სისქეს, ყურადღებას აქცევენ ქერქოვანი შრის ატროფიას და მის არამკვეთრ დიფერენცირებას. არცთუ იშვიათად ჩანს კალციფიკატებიც.

ანგიოგრამაზე შეინიშნება თირკმლის არტერიების დეფორმაცია და შევიწროება, დაზიანებული თირკმლის ქერქოვანი შრის შემცირება და უსწორმასწორო კონტურები.

რადიონუკლიდური რენოგრაფია ავლენს თირკმელების მიერ რადიოფარმაცევტული პრეპარატის შენელებულ დაგროვებას და შენელებულ გამოყოფას.

სცინტიგრაფიისას ამჩნევენ რადიონუკლიდის არათანაბარ გადანაწილებას დაზიანებულ თირკმელში. მისი პარენქიმა ზოგჯერ არ ჩანს, ზოგჯერ კი ჩანს მხოლოდ ნაწილობრივ.

მეორეული ნეფროსკლეროზი შეიძლება გამოიხატოს როგორც თირკმლის ფუნქციის უმნიშვნელო დარღვევით (რომელიც კლინიკურად არ ვლინდება), ასევე მძიმე არტერიული ჰიპერტენზიით, შეშუპებით, ნეფროზული სინდრომით, თირკმელების ფუნქციის მნიშვნელოვანი დაქვეითებით, თირკმლის მძიმე უკმარისობით.

• პროგნოზი

კეთილთვისებიანი ნეფროსკლეროზის დროს პროგნოზი მნიშვნელოვანწილად არის დამოკიდებული გულის მდგომარეობაზე; ავთვისებიანი მიმდინარეობის დროს იგი, წესისამებრ, მძიმეა.

და მაინც, თუ პაციენტი მოწესრიგებულია, იცავს დიეტას, მკურნალობს ადეკვატურად, შედეგიც სათანადოა: შესაძლებელია ხანგრძლივი, მრავალწლიანი რემისიის მიღწევა. თუ მაინც განვითარდა თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მძიმე ფორმა, სამკურნალო საშუალებათა არსენალში რჩება ჰემოდიალიზი და თირკმლის გადანერგვა, რაც სიცოცხლეს უხანგრძლივებს ავადმყოფს და ორგანიზმს რეაბილიტაციის საშუალებას აძლევს.

• მკურნალობა

როდესაც თირკმლის უკმარისობის ნიშნები კლინიკურად არ არის გამოხატული და არტერიული წნევის მატება არამყარია, უმეტესად საკმარისად მიიჩნევენ სუფრის მარილის შეზღუდვას და ჰიპოტენზიურ მკურნალობას, გამოხატული თირკმლის უკმარისობისას კი ჰიპოტენზიური პრეპარატების მიღებისას სიფრთხილეა საჭირო, რადგან ინტენსიურმა ჰიპოტენზიურმა თერაპიამ შესაძლოა თირკმლის სისხლის მიმოქცევის დაქვეითება და სისხლში ნარჩენი აზოტის მატება გამოიწვიოს.

აზოტემიის პერიოდში უნიშნავენ დიეტას ცილის შეზღუდვით, ანაბოლურ საშუალებებს (რეტაბოლილი, ნერაბოლი, ლესპენეფრილი).

არტერიული წნევის ავთვისებიანი მიმდინარეობის ფონზე ნეფროსკლეროზის სწრაფი განვითარებისა და თირკმლის უკმარისობის პროგრესირების შემთხვევაში რენინ-ანგიოტენზინური მექანიზმის გათიშვის მიზნით მიმართავენ თირკმლის არტერიის ემბოლიზაციას ან ნეფრექტომიას (თირკმლის ამოკვეთა). ამის შემდეგ ავადმყოფი გადაჰყავთ ჰემოდიალიზზე ან უნერგავენ დონორის თირკმელს.

თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის კონსერვატიული მკურნალობა მიზნად ისახავს დაავადების სიმძიმის შემცირებას. ინიშნება შრომისა და დასვენების საგანგებო რეჟიმი, დიეტა, მედიკამენტური მკურნალობა. ავადმყოფი უნდა ერიდოს გადაჭარბებულ ფიზიკურ დატვირთვას.

თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მძიმე და ტერმინალურ სტადიაში კონსერვატიული მკურნალობა უშედეგოა, ამიტომ ცვლის პროდუქტებისგან სისხლის გასაწმენდად მიმართავენ ჰემოდიალიზს: ზედა ან ქვედა კიდურის ზედაპირული სისხლძარღვიდან აღებულ სისხლს ატარებენ სპეციალურ სისტემაში, სადაც ის ხელოვნური მემბრანის გავლით კონტაქტში შედის მადიალიზებელ სითხესთან. ამ ხსნარსა და სისხლს შორის არსებული კონცენტრაციული განსხვავების წყალობით დაავადებულის სისხლიდან ცვლის პროდუქტები მადიალიზებელ სითხეში გადადის, გაწმენდილი სისხლი კი ავადმყოფს უკანვე უბრუნდება. კვირაში ტარდება დიალიზის 3 სეანსი. ერთი სეანსი 4-5 საათს გრძელდება. დიალიზი საშუალებას იძლევა, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობით დაავადებულს სიცოცხლე 20-25 წლამდე გაუხანგრძლივდეს. თირკმლის გადანერგვა თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მკურნალობის რადიკალური მეთოდია.

ნეფროსკლეროზის პროფილაქტიკა გულისხმობს იმ დაავადებათა დროულ მკურნალობას, რომლებსაც ამ მდგომარეობამდე მივყავართ.