თირკმელკენჭოვანი დაავადება
არსებობს მონაცემები ამ დაავადების ქირურგიული მკურნალობის შესახებაც. თირკმელკენჭოვანი დაავადება ამჟამადაც ზედმიწევნით არის გავრცელებული. ამერიკის შეერთებული შტატების ბიუჯეტს ამ დაავადების მკურნალობა ყოველწლიურად მილიარდი დოლარი უჯდება.
მიუხედავად თირკმლის ჭვალის მძიმე გამოცდილებისა, შეტევის მოხსნის შემდეგ მრავალი ჩვენგანი ექიმთან მისვლას აღარ ჩქარობს. არადა ამ დაავადებას შესაძლოა მძიმე გართულებები მოჰყვეს. ვესაუბრებით აკად. ო. ღუდუშაურის სახელობის ეროვნული სამედიცინო ცენტრის ექიმ ნეფროლოგს, მედიცინის დოქტორს ქეთევან ცანავას.
- ქალბატონო ქეთევან, რა აჩენს თირკმელებში კენჭებს?
- თირკმელკენჭოვან დაავადებას მრავალი მიზეზი აქვს. მის ჩამოყალიბებაში განსაზღვრულ როლს ასრულებს:
- ნივთიერებათა ცვლის მოშლა (ჰიპერკალციემია, შაქრიანი დიაბეტი, პოდაგრა და სხვა);
- შარდის ჭარბი გაჯერება მარილოვანი ელემენტებით;
- თირკმლის ქსოვილის ანთებითი დაზიანება და მარილოვან ცვლაზე პასუხის გაუკუღმართება;
- შეგუბებითი პროცესები საშარდე სისტემაში;
- კვების თავისებურება. დიდი მნიშვნელობა აქვს საკვებში მინერალური ნაერთების შემცველობას და წყლის ქიმიურ შემადგენლობას, ასევე - მიღებული სითხის ოდენობას.
- განსაზღვრული მნიშვნელობა აქვს ასევე გეოქიმიურ და კლიმატურ პირობებს - მშრალი და მაღალი ტემპერატურის პირობებში დიდხანს ყოფნისას ორგანიზმი ოფლის სახით სითხეს უხვად კარგავს. პოსტსაბჭოთა ქვეყნებიდან თირკმელკენჭოვანი დაავადების ენდემურ კერად მიიჩნევა შუა აზია, რაც ნაწილობრივ ამ ქვეყნების ცხელი კლიმატითაც არის გამოწვეული.
კლიმატური პირობების, წყლის, ნიადაგის მინერალური შემადგენლობის, საკვების ხასიათის მიხედვით შეადგინეს თირკმელკენჭოვანი დაავადების გავრცელების რუკა. აღმოჩნდა, რომ აღმოსავლეთ საქართველოში, განსაკუთრებით კი კახეთის რეგიონში, ეს დაავადება უფრო მეტად არის გავრცელებული, ვიდრე დასავლეთ საქართველოში, სადაც რაციონში მცენარეული საკვები ჭარბობს.
- როგორი შემადგენლობის კენჭები გვხვდება უპირატესად, რა ზომას შეიძლება მიაღწიოს კენჭმა?
- ქიმიური შემადგენლობის მიხედვით განასხვავებენ ოქსალატურ, ცისტინურ, ფოსფატურ, ურატულ და შერეული ტიპის კენჭებს. ყველაზე პატარა კენჭის ზომა მილიმეტრს არ აღემატება, ყველაზე დიდი კი თირკმლის მენჯფიალოვან სისტემას მთლიანად ავსებს. შარდკენჭოვანი დაავადების კლინიკური გამოხატულება კენჭ ის ლოკალიზაციაზეა დამოკიდებული. პატარა კენჭი უფრო მოძრავი და შემაწუხებელია. დიდი, მეტადრე - თუ თირკმელი ინფიცირებული არ არის, შესაძლოა წლობით არ გამომჟღავნდეს.
- რა უწყობს ხელს კენჭის დაძვრას?
- უხერხული მოძრაობა, სირბილი, მგზავრობისას უსწორმასწორო გზაზე ნჯღრევა, დიდი რაოდენობით სითხის მიღება და სხვა.
- როდის და როგორ ვლინდება დაავადება?
- დაავადება მაშინ გამოვლინდება, როდესაც კენჭი საშარდე გზებში მოძრაობას დაიწყებს და დააბრკოლებს შარდის თავისუფალ დინებას. თირკმლის ჭვალი უეცრად იწყება. მისთვის დამახასიათებელია შეტევითი, ზოგჯერ გაუსაძლისი ტკივილი წელის არეში, რომელიც იმავე მხარეს საზარდულისკენ, სასქესო ორგანოებისკენ გადაეცემა. მზის წნულის გაღიზიანების გამო ტკივილს თან სდევს გულისრევა, პირღებინება, აგრეთვე - შარდვის გახშირება და ტკივილი შარდვის დროს, ზოგჯერ - მუცლის კუნთების დაჭიმულობა, შებერილობა, აირების დაგროვება და დეფეკაციის გაძნელებაც, რაც ნაწლავების რეფლექტორული პარეზით აიხსნება. ტკივილი იმდენად ძლიერია, რომ ავადმყოფი ადგილს ვერ პოულობს და განუწყვეტლივ იცვლის პოზას.
ტკივილის ინტენსივობა კენჭის ზომაზე, მისი გადაადგილების ინტენსივობაზეა დამოკიდებული. განსაკუთრებით ძლიერ ტკივილს იწვევს მცირე ზომის მოძრავი კენჭი. თუ კენჭი სწრაფად გამოიყო, ტკივილი ისევე უცებ წყდება, როგორც დაიწყო. ზოგჯერ ჭვალი ხანმოკლე შესვენებებით რამდენიმე დღე გრძელდება.
არცთუ იშვიათად თირკმლის ჭვალს თან სდევს ტემპერატურის მატება, რაც თირკმელში შეგუბებითი და ანთებითი მოვლენებით არის გამოწვეული. კენჭების გადაადგილებას თან სდევს ლორწოვანი გარსის სისხლძარღვების მექანიკური დაზიანება, რის გამოც შარდს სისხლი ერევა.
- რით შეიძლება გართულდეს თირკმელკენჭოვანი დაავადება და რამდენად საშიშია "ჩუმი" კენჭები?
- ქრონიკულად მიმდინარე თირკმელკენჭოვანი დაავადებისას პაციენტები პერიოდულად უჩივიან სიმძიმის შეგრძნებას წელის არეში. ზოგჯერ წელის ტკივილი ყრუ, მღრღნელი ხასიათისაა და ძლიერდება ფიზიკური დატვირთვის დროს. ავადმყოფები ასეთ ტკივილს ყურადღებას არ აქცევენ, ექიმთან არ მიდიან, ზოგჯერ თვითონვე მკურნალობენ, მაგრამ უშედეგოდ. წელის ტკივილის მიზეზია არა იმდენად კენჭის მოძრაობა, არამედ მის გარშემო მიმდინარე ბაქტერიული ანთებითი პროცესი და ვენური სისხლის შეგუბება, რაც თირკმლის შეშუპებას, თირკმლის ფიბროზული კაფსულის გაჭიმვას იწვევს (ფიბროზული კაფსულა, ფიალის კედლისგან განსხვავებით, ნაკლებად წელვადია, თანაც მდიდარია ნერვული ბოჭკოებით). თირკმლის ფიალაში კენჭი იწვევს ფიალოვანი სტრუქტურების გაგანიერებას, შარდის დინების დარღვევას, ინფიცირებას და საბოლოოდ - თირკმლის ქსოვილის ანთებას, პიელონეფრიტს.
ქრონიკული კალკულოზური (კენჭოვანი) პიელონეფრიტი ზედმიწევნით ვერაგია და გაცილებით მეტი ზიანი მოაქვს, ვიდრე კენჭოვან დაავადებას. წელის ყრუ ტკივილი, რომელიც წლობით გრძელდება, პერიოდული სუსტი ცხელება უყურადღებოდ რჩება, ანადგურებს თირკმლის ქსოვილს და შესაძლოა, საქმე ურემიულ მდგომარეობამდე ისე მივიდეს, რომ პაციენტმა ავადმყოფობის მიზეზი ვერც კი გაიხსენოს.
არანამკურნალევი კალკულოზური პიელონეფრიტი თირკმლის შეჭმუხვნის, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მიზეზია.
- რით შეიძლება გართულდეს თირკმლის ჭვალი?
- თუ კენჭის გამოდევნა მოხერხდა, საშარდე გზებში რჩება ნაკაწრები, ვითარდება ანთებითი პროცესი - პიელონეფრიტი, რომელიც სათანადო ანთების საწინააღმდეგო მკურნალობას მოითხოვს. ყურადღება უნდა მიექცეს შესაძლო სისხლდენებს და მათ დროულ ლიკვიდაციას. ხშირად კენჭის გამოდევნა ვერ ხერხდება. იგი შარდსაწვეთში იჭედება და ნაწილობრივ ან მთლიანად არღვევს თირკმლიდან შარდის გამოყოფას. შარდი თირკმლის მენჯფიალოვან სისტემაში გუბდება და მის გაფართოებას იწვევს. ვითარდება ჰიდრონეფროზი, რაც, თავის მხრივ, ანთებითი დაავადების - პიელონეფრიტის - ჩამოყალიბების წინაპირობაა. თუ კენჭმა საშარდე გზები სწრაფად დაახშო, ვითარდება მწვავე ჰიდრონეფროზი, რომელსაც ახასიათებს მწვავე ტკივილი წელის არეში, ჰემატურია, ხოლო ინფექციის დართვის შემთხვევაში - ცხელება, შემცივნება.
- გადაეცემა თუ არა თირკმელკენჭოვანი დაავადება მემკვიდრეობით?
- თირკმელკენჭოვანი დაავადების განვითარებაში გენეტიკურ განწყობას უდავოდ დიდი მნიშვნელობა აქვს - ნივთიერებათა ცვლის დარღვევის ზოგიერთი ფორმა, რომელიც ხელს უწყობს კენჭების წარმოქმნას, მემკვიდრეობითი ბუნებისაა.
- როგორ სვამენ დიაგნოზს?
- თირკმელკენჭოვანი დაავადების დიაგნოსტირებისთვის ყველაზე მარტივი, არაინვაზიური და ხელმისაწვდომი მეთოდია ულტრაბგერითი გამოკვლევა, რომელიც ყველა სახის, ზომის და ფორმის კენჭის ვიზუალიზაციის საშუალებას იძლევა. არანაკლები მნიშვნელობა აქვს რენტგენოლოგიურ და რენტგენოკონტრასტულ კვლევებს. ორგანიზმში ვენიდან შეჰყავთ საკონტრასტო ნივთიერება და თირკმელების მენჯფიალოვანი სისტემის, შარდსაწვეთის მდგომარეობას, კენჭის მდებარეობას, ფორმას, ზომას აფასებენ.
- თქვენ რენტგენოლოგიური კვლევა ახსენეთ. რომელი კენჭები ჩანს ამ დროს?
- რენტგენოგრამაზე ყოველგვარი კენჭი მართლაც არ ჩანს. ისეთ კენჭებს, რომლებიც რენტგენოგრამაზე ჩანს, რენტგენოკონტრასტულს უწოდებენ. რენტგენოკონტრასტულია, მაგალითად, ოქსალატური კენჭები. რენტგენოლოგიური კვლევის დროს არ ჩანს ძირითადად ურატული კენჭები, ნაწილობრივ ან მკრთალად მოჩანს ცისტინური კენჭები.
- რა შეიძლება იღონოს ავადმყოფმა ექიმის მოსვლამდე თირკმლის ჭვალის დროს?
- თუ ავადმყოფი დარწმუნებულია, რომ ეს ნამდვილად თირკმლის ჭვალია და არა მუცლის ღრუს რომელიმე ორგანოს მწვავე ანთებითი დაავადება, უნდა დაწვეს, წელზე სათბურა დაიდოს და მიიღოს სპაზმის მომხსნელი საშუალება, მაგალითად, ბარალგინი, ბუსკოპანი, ნოშპა.
- როგორ მკურნალობენ თირკმელკენჭოვან დაავადებას?
- გაურთულებელი თირკმელკენჭოვანი დაავადების მკურნალობა კონსერვატიული ღონისძიებებით იწყება. ამ დროს ექიმი ცდილობს დაადგინოს:
- რა მიზეზით ჩამოყალიბდა და როგორი შემადგენლობისაა კენჭი;
- რამდენად ექვემდებარება კენჭის დამშლელი მედიკამენტებით მკურნალობას;
- არის თუ არა თირკმელში ანთებითი პროცესი.
- ბევრი ხალხურ მეთოდებს მიმართავს. რამდენად მისაღებია ეს?
- თირკმლიდან კენჭის გამოძევება უმჯობესია არც კი ვცადოთ - ადვილი შესაძლებელია, კენჭი დაიძრას, ჩაიჭედოს ქვედა საშარდე გზებში და შარდის შეგუბება გამოიწვიოს. კენჭის დასაპატარავებლად და მის გარშემო არსებული ანთებითი პროცესის ასალაგებლად კი შეიძლება გამოყენებულ იქნეს მცენარეული საშუალებები.
- კენჭის შემადგენლობის, ზომისა და მდებარეობის შესწავლის შემდეგ ხშირად დაისმის ქირურგიული ან ლითოტრიფსიული ჩარევის საკითხი. რა არის ლითოტრიფსია?
- დისტანციური ლითოტრიფსია შარდკენჭოვანი დაავადების მკურნალობის თანამედროვე მეთოდია. ულტრაბგერითი იმპულსების მეშვეობით ასიდან 95 შემთხვევაში კენჭები თვალით ძნელად დასანახავ, მცირე ზომის ფრაგმენტებად იშლება. ლითოტრიფსია დამზოგველი ოპერაციაა. ის არ არღვევს კანის მთლიანობას. ოპერაციის დროს პაციენტს ნარკოზი არ სჭირდება. შარდსაწვეთში გაჭედილი კენჭის დასაშლელად გამოიყენება კონტაქტური ლითოტრიფსიის მეთოდი.
- შესაძლოა თუ არა, კენჭი არ დაიშალოს?
- შესაძლოა. ასეთი რამ მოსალოდნელია კალციუმის მონოჰიდრატების არსებობისას. ამ შემთხვევაში მკურნალობის სხვა მეთოდს მიმართავენ. საქართველოში კონტაქტური ლითოტრიფსია გამოიყენება პუნქციური ოპერაციების დროს - კანის მთლიანობა ირღვევა, თირკმლის მენჯში, ფიალაში რენტგენოლოგიური ან ექოსკოპიური კონტროლით თავსდება ლითოტრიპტორი და მისი მეშვეობით ხდება ყოველგვარი კენჭის დაშლა.
- რამდენად ხშირად იყენებენ ამ მეთოდს?
- საზოგადოდ, განვითარებულ ქვეყნებში ღია ოპერაციების წილი უმნიშვნელოა, ჩვენთან კი ისინი კვლავ რჩება მკურნალობის ერთ-ერთ გავრცელებულ მეთოდად. ლითოტრიფსიის დანერგვის შემდეგ თირკმლის ღია ოპერაციების რიცხვი საგრძნობლად შემცირდა - მათ წილად ოპერაციების საერთო რიცხვის დაახლოებით 20% მოდის. არის შემთხვევები, როდესაც ოპერაციის დროს იყენებენ როგორც დისტანციურ, ასევე კონტაქტურ ლითოტრიფსიას - ე.წ. სენდვიჩის მეთოდს.
- რა შემთხვევაში ტარდება ღია ოპერაცია?
- სამწუხაროდ, ჩვენს ქვეყანაში ავადმყოფი სპეციალისტთან საკმაოდ გართულებული მდგომარეობით მოდის და მისი მონაცემები ღია ოპერაციის გარდა არჩევანს არ ტოვებს.
- როგორია დიეტური რეკომენდაციები, რა უნდა მიირთვას ავადმყოფმა?
- კენჭის "დაბადების", მისი ქირურგიული ან ლითოტრიფსიული მეთოდით მოშორების შემთხვევაშიც კი პრობლემა ბოლომდე არ არის მოგვარებული. მომავალში რეციდივის, ანუ კენჭის ხელახალი გაჩენის თავიდან აცილების მიზნით აუცილებელია შესწავლილ იქნეს კენჭების ჩამოყალიბების ყოველი შესაძლო მიზეზი, მოწესრიგდეს დიეტა თუ მედიკამენტების მიღება, აღმოიფხვრას ინფექცია საშარდე გზებში.
თირკმელკენჭოვანი დაავადების არსებობისას დიეტური რეკომენდაციები კენჭის სტრუქტურაზეა დამოკიდებული.
შარდში ოქსალატების არსებობისას რეკომენდებულია, რაციონში ჩავრთოთ ისეთი პროდუქტები, რომლებსაც ორგანიზმიდან გამოაქვს მჟაუნმჟავა მარილები (ვაშლი, მსხალი, კომში, შინდი). შეიძლება მივირთვათ თეთრი და შავი ცეხვილი პური, ბოსტნეულისა და ხილის სუპები, მოხარშული ხორცი, თევზი, ბოსტნეული (ჭარხალი, კიტრი, კომბოსტო, ნესვი, საზამთრო), ხილი (ვაშლი, მსხალი, ალუბალი). სუფრის მარილის სადღეღამისო დოზაა 5-8გ. რეკომენდებულია დიდი რაოდენობით სითხის მიღება.
იზღუდება რძის ნაწარმი, კვერცხი, კალციუმის მარილებით მდიდარი საკვები, ხორცისა და თევზის წვნიანი. რაციონიდან უნდა გამოირიცხოს მჟაუნმჟავათი და ლიმონის მჟავათი მდიდარი პროდუქტები - მჟაუნა, ისპანახი, ციტრუსები, მარწყვი, სალათა, ოხრახუში, პარკოსნები, ხურტკმელი, შოკოლადი, კაკაო, სანელებლები და ალკოჰოლური სასმელები.
ფოსფატური კენჭების არსებობისას რეკომენდებულია თეთრი და შავი ცეხვილი პური, ფქვილის ნაწარმი, განსაკუთრებით - უსაფუვრო, ბურღული. ნებადართულია მოხარშული ხორცი, თევზი, მცენარეული ცხიმი, შაქარი, თაფლი. ერიდეთ ხორცისა და თევზის ნახარშს, კონსერვებს, კარაქს. სუფრის მარილის სადღეღამისო ულუფა 5-8 გ-ს არ უნდა აღემატებოდეს.
რაციონიდან გამორიცხეთ ალკოჰოლიანი სასმელები, მაგარი ჩაი, ყავა, ცხარე საკვები, სანელებლები, ხილი, კენკრა, მწვანილი, ბოსტნეული, გარდა წითელი მოცვისა და პარკოსნებისა.
ურატული კენჭების დროს რეკომენდებულია მცენარეული და რძის ნაწარმი, რადგან ეს პროდუქტები შარდს ატუტიანებს. უხვად მიირთვით ხილი, ბოსტნეული, კენკრა. ზომიერად შეზღუდეთ მარილი. რეკომენდებულია დიდი ოდენობით სითხის - ჩაის, ხილისა და კენკრის კომპოტისა და მორსის - მიღება. ერიდეთ ხორცის ნახარშს, ხაშს, შემწვარ ხორცს, ტვინს, გულ-ღვიძლს, თირკმელებს, ენას, ასევე - ალკოჰოლს, კაკაოს, ყავას, შოკოლადს, კონსერვებს.
- რას გულისხმობს დაავადების პროფილაქტიკა?
- მას შემდეგ, რაც გათავისუფლდებით ქვიშისა და კენჭებისგან, უნივერსალური პრევენციული რჩევაა, დღის განმავლობაში შეძლებისდაგვარად დიდი ოდენობით (ორ ლიტრამდეც კი) მიიღოთ არამინერალური წყალი (ცხადია, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მდგომარეობის გათვალისწინებით). ასე უნდა გაგრძელდეს წლობით.
- რა არის თირკმლის დაწევა, რა იწვევს მას და შეიძლება თუ არა, თირკმლის დაწევამ კენჭების დაგროვება გამოიწვიოს?
- თირკმელები წელის მიდამოში რეტროპერიტონიალურად არის დაფიქსირებული სისხლძარღვებისა და მუცლის შიდა წნევის ხარჯზე. თირკმელების ნორმალური პოზიციის შესანარჩუნებლად დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ასევე ცხიმოვან კაფსულას. ამ კომპონენტების შესუსტებისას თირკმელმა შესაძლოა შეიცვალოს მდებარეობა: დაიწიოს (ფტოზი) ან პათოლოგიურად მოძრავი გახდეს. ეს მდგომარეობა განსაკუთრებით ხელსაყრელია თირკმელკენჭოვანი დაავადების ჩამოყალიბებისთვის.
ნეფროფტოზის განვითარებას ხელს უწყობს: წონის სწრაფი დაკლება, მუცლის კუნთოვანი ტონუსის დაქვეითება, სიმძიმის რეგულარული აწევა. ქალებში ნეფროფტოზი უფრო ხშირად გვხვდება, ვიდრე მამაკაცებში.
განასხვავებენ ნეფროფტოზის განვითარების სამ სტადიას:
- I სტადია - თირკმლის დაწევა შეიძლება ვიგრძნოთ მუცლის წინა კედელზე ჩასუნთქვისას, ხოლო ამოსუნთქვისას თირკმელი გადადის ნეკნთა რკალს შიგნით (ნორმაში თირკმელი შეიძლება შევიგრძნოთ მხოლოდ მაშინ, როცა პაციენტი ძალიან გამხდარია; სხვა შემთხვევაში ის პალპაციისას არ შეიგრძნობა);
- II სტადია - დგომისას უკვე მთელი თირკმელი გამოდის ნეკნთა რკალიდან, მაგრამ წოლისას ბრუნდება უკან, ან მისი შეგრძნება შესაძლებელია უმტკივნეულოდ ხელით;
- III სტადია - თირკმელი მთლიანად გამოდის ნეკნთა რკალიდან სხეულის ნებისმიერ მდგომარეობაში და შეიძლება ჩავიდეს მცირე მენჯშიც.
პირველ სტადიაში ნეფროფტოზი უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. ზოგჯერ თავს იჩენს ყრუ ტკივილი წელის მიდამოში, რომელიც ძლიერდება ფიზიკური დატვირთვისას და ქრება მოსვენების დროს ან ჰორიზონტალური მდგომარეობიდან ვერტიკალურში გადასვლისას.
მეორე სტადიაში თირკმელი შესაძლოა მობრუნდეს თავისი ღერძის გარშემო. ამ დროს თირკმლის არტერია და ვენა იჭიმება, მათი სანათური მცირდება, რაც აფერხებს თირკმელში არტერიული სისხლის დენას (ანუ ვითარდება იშემია), იმატებს არტერიული წნევა, მცირდება თირკმლიდან შარდის გადინება. ხშირია ჰიდრონეფროზი, რაც, როგორც უკვე მოგახსენეთ, პერმანენტული ანთებითი პროცესების (პიელონეფრიტის), კენჭების წარმოქმნის წინაპირობაა.
მესამე სტადიაში ზემოხსენებული სიმპტომები კიდევ უფრო მკვეთრად არის გამოხატული.
- როგორ ხდება დაავადების დიაგნოსტიკა?
- ნეფროფტოზის დიაგნოსტიკა ემყარება პაციენტის გამოკითხვას, ულტრაბგერით გამოკვლევას წოლისას და დგომისას. მნიშვნელოვანია ექსკრეტორული უროგრაფიის ჩატარება საკონტრასტო ნივთიერებების გამოყენებით.
თირკმლის ფუნქციური მდგომარეობის დასადგენად ბიოქიმიურ ანალიზებთან ერთად გამოიყენება რადიონუკლიდური კვლევა, რომელიც ზედმიწევნით ინფორმაციული და უსაფრთხოა. ნეფროფტოზის დროს ხშირად საჭირო ხდება თირკმლის სისხლძარღვების მდგომარეობის შეფასება.
- როგორ მკურნალობენ ნეფროფტოზს?
- გაურთულებელი ნეფროფტოზის მკურნალობა მოიცავს:
- ბანდაჟის ტარებას, რომელიც პაციენტმა დილით, საწოლიდან ადგომამდე, მწოლიარემ უნდა ჩაიცვას;
- სამკურნალო ფიზკულტურის სპეციალურ კომპლექსს მუცლის წინა კედლის კუნთების გასამაგრებლად;
- წონის დეფიციტის შემთხვევაში - გაძლიერებულ კვებას ცხიმოვანი ქსოვილის რაოდენობის გასაზრდელად;
- ზოგჯერ - თირკმლის ოპერაციულ ფიქსაციას.