პერიკარდიტი - გულის პერანგის ანთება
ამის შესახებ აკად. ზ. ცხაკაიას სახელობის თორაკოაბდომინალური კლინიკის ექიმი, კარდიოლოგი მარინა ჟიჟილაშვილი გვესაუბრება.
- ქალბატონო მარინა, რა არის პერიკარდიტი?
- პერიკარდიტი გულის პერანგის სეროზული ფურცლების ანთებას წარმოადგენს. განირჩევა მისი რამდენიმე ფორმა: მწვავე, ექსუდაციური (რომელიც, თავის მხრივ, შეიძლება იყოს სეროზულიც, ჰემორაგიულიც და ჩირქოვანიც) და კონსტრიქციული (შეხორცებითი). ცალკე სინდრომად უნდა გამოიყოს გულის ტამპონადა.
- რამ შეიძლება გამოიწვიოს მწვავე პერიკარდიტი?
- მწვავე პერიკარდიტს სხვადასხვა მიზეზი აქვს. ყველაზე გავრცელებული მიზეზი ვირუსული ინფექციაა. ხშირად მწვავე პერიკარდიტი ზემო სასუნთქი გზების ვირუსული დაავადების შემდეგ, დაახლოებით მე-12-15 დღეს ვითარდება. ბაქტერიულ პერიკარდიტს იწვევს პნევმოკოკი, სტაფილოკოკი, ტუბერკულოზის მიკობაქტერია. ბოლო ხანს ტუბერკულოზური პერიკარდიტი გაიშვიათდა. იგი შერწყმულია ტუბერკულოზის სხვა ლოკალიზაციასთან: სეროზიტთან, პლევრიტთან, პერიტონიტთან, ფილტვის, ბრონქული ჯირკვლების დაზიანებასთან. იგი იწყება თანდათანობით, შეუმჩნევლად, მიმდინარეობს დიდხანს, თვეობით, რემისიებითა და გამწვავებებით. ექსუდატი სეროზული ან ჰემორაგიულია და დიდ შეხორცებებს ტოვებს. სამწუხაროდ, გახშირდა მეტასტაზური - სიმსივნის გავრცელებით გამოწვეული - პერიკარდიტი. მეტასტაზური პერიკარდიტის დროს ექსუდატი სეროზულ-ჰემორაგიული ან ჰემორაგიულია. ზოგჯერ მასში სიმსივნურ უჯრედებსაც პოულობენ. მიოკარდიუმის ინფარქტი პერიკარდიტის მიზეზად შეიძლება იქცეს როგორც დაავადების მწვავე სტადიაში, ინფარქტის აღმოცენებიდან 24 საათის განმავლობაში, ასევე მოგვიანებით, რამდენიმე კვირის ან თვის შემდეგაც. თირკმელების მძიმე ქრონიკული უკმარისობის დროს პერიკარდიტი საკმაოდ ხშირია. ამავე დროს, პერიკარდიუმის დაზიანება (პერიკარდიტი, გულის ტამპონადა) დიალიზის ერთ-ერთი უხშირესი გართულებაა. სავარაუდოდ, ამის მიზეზი ნაწილობრივ მაინც თავად დიალიზის პროცესია. ამ დროს პერიკარდიტი უმეტესად ფიბრინულია, მხოლოდ ცალკეულ შემთხვევებში აქვს სეროზული ან ჰემორაგიული ხასიათი. მიქსედემის შედეგად განვითარებული პერიკარდიტი ხშირად ექსუდაციით მიმდინარეობს. ექსუდატში შესაძლოა აღმოჩნდეს ქოლესტერინის კრისტალები. ტრავმული პერიკარდიტის მიზეზად შესაძლოა იქცეს გულმკერდის ღია ან დახურული ტრავმა ან გულის ოპერაცია (ვითარდება ქირურგიული ჩარევიდან 1-2 კვირის შემდეგ როგორც პოსტოპერაციული სინდრომი), ბლაგვი (ავტოავარია, აფეთქება, ნგრევა) ან ბასრი საგნით მიყენებული ტრავმა. იონური რადიაციითა და სხივური ენერგიით გამოწვეული პერიკარდიტი ჯერ კიდევ იშვიათია, თუმცა შეიმჩნევა მისი მატების ტენდეცია, რაც სიმსივნური დაავადებების სხივური მკურნალობით არის განპირობებული. პერიკარდიტი ვითარდება სისტემური წითელი მგლურას, სკლეროდერმიის და სხვა კოლაგენოზების დროს. ექსუდატის ხასიათის მიხედვით უმეტესად ფიბრინული ან სეროზულ-ფიბრინულია, ეს უკანასკნელი კი შესაძლოა შეხორცებით ფორმაშიც გადაიზარდოს. მისი ამოცნობა რთულია, რადგან პერიკარდიტის სიმპტომები სუსტია, ხოლო ძირითადი დაავადებისა - ძლიერი. უმთავრესად ქალები ავადდებიან. რევმატული პერიკარდიტი, რომელიც დიდხანს გულის პერანგის ანთების ყველაზე გავრცელებულ ფორმად იყო მიჩნეული, ვითარდება როგორც რევმოკარდიტის ერთ-ერთი გამოვლინება და მწვავე, აქტიური პროცესის მაჩვენებელია. ეს დაავადება ხშირად ემართებათ ბავშვებს. რევმატული პერიკარდიტი მშრალიც შეიძლება იყოს და სველიც. ამ დროს სითხე შესაძლოა სწრაფად ჩადგეს პერიკარდიუმის ღრუში და ასევე სწრაფად გაიწოვოს. პიოგენური ანუ ჩირქოვანი პერიკარდიტი შეიძლება იყოს სტრეპტოკოკური, სტაფილოკოკური, პნევმოკოკური, მენინგოკოკური და გონოკოკური ეტიოლოგიისა. იგი გვხვდება იშვიათად, სეფსისისა და სათანადო ინფექციის კერების არსებობის დროს. დაავადება მიმდინარეობს ჩირქოვანი ექსუდატით, მძიმე ზოგადი მდგომარეობით, ჰექტიური ცხელებით.
- როდის ვითარდება და როგორ მიმდინარეობს ქრონიკული პერიკარდიტი?
- ქრონიკული პერიკარდიტი ორგვარი შეიძლება იყოს: ექსუდაციური და შეხორცებითი. ქრონიკული ექსუდაციური პერიკარდიტი ხშირად მწვავე პერიკარდიტის გაგრძელებაა, ზოგ შემთხვევაში კი ანთება იმთავითვე დუნედ მიმდინარეობს და რამდენიმე თვიდან რამდენიმე წლამდე გრძელდება.
- რა პროცესები მიმდინარეობს მწვავე პერიკარდიტის დროს ექსუდატის დაგროვებისას?
- მწვავე ექსუდაციური პერიკარდიტის დროს პერიკარდიუმის ღრუში სითხე გროვდება. როდესაც სითხის ოდენობა ნელა იმატებს, პერიკარდიუმის სივრცე თანდათან ფართოვდება, სწრაფი ექსუდაციის დროს კი სითხე ზღუდავს გულის მუშაობას და ხელს უშლის მის ავსებას. ამგვარად ვითარდება ტამპონადა.
- რას უჩივის ადამიანი ექსუდაციური პერიკარდიტის დროს?
- როდესაც ინტრაპერიკარდიული წნევა 3-4 მმ. ვწყ. სვ-ზე მეტად არ იწევს, მცირე რაოდენობის ექსუდატი ჩივილებს არ იწვევს, თუმცა არ არის გამორიცხული, მკერდის ძვლის უკან ან გულმკერდის მარცხენა ნახევარში განვითარდეს მკვეთრი, მუდმივი ტკივილი, რომელიც წინ დახრისას მცირდება. ის შესაძლოა სტენოკარდიული ტკივილის მსგავსი იყოს და გადაეცემოდეს კისერში, მარცხენა ბეჭში, მარცხენა ხელში ან მუცლის არეში, ძლიერდებოდეს ჩასუნთქვის, ხველის, მარცხენა გვერდზე წოლის და ყლაპვის დროს. ნიტროგლიცერინი ამ ტკივილს ვერ ხსნის. პერიკარდიუმის ღრუში დიდი ოდენობით ექსუდატის დაგროვებისას ვითარდება ჰაერის უკმარისობა, ავადმყოფი ადვილად იღლება, უჩნდება ციანოზი, რომელიც სითხის მატებასთან ერთად ძლიერდება, აწუხებს ქოშინი, წყვეტილი ხველა, ტემპერატურა ზომიერია. ჩირქოვანი გამონაჟონის არსებობისას კი აღინიშნება ჰექტიური ცხელება, შემცივნება და ოფლიანობა. ტუბერკულოზური პერიკარდიტის დროს ტემპერატურა დიდხანს სუბფებრილური რჩება.
- როგორი შეიძლება იყოს ექსუდაციური პერიკარდიტის მიმდინარეობა?
- გააჩნია ძირითად დაავადებას. შესაძლოა, მოხდეს პლევრიტთან შეუღლება (პოლისეროზიტი), რაც საგრძნობლად გააუარესებს მდგომარეობას. შესაძლოა, ანთება ქრონიკულად მიმდინარეობდეს და პერიოდულად მწვავდებოდეს. ტუბერკულოზური პერიკარდიტი თანდათანობით და დუნედ იწყება და დიდხანს მიმდინარეობს. ექსუდატი თანდათანობით გროვდება, ზოგჯერ ჭარბადაც. შესაძლოა, ჰემორაგიულიც იყოს. ექსუდაციური პერიკარდიტი შესაძლოა დასრულდეს როგორც გამოჯანსაღებით, ასევე შეხორცებების გაჩენით ან ჯავშნიანი გულის განვითარებით, რაც კალციუმის მარილის ჩალაგებით არის განპირობებული.
- როგორ შეიძლება დაისვას ექსუდაციური პერიკარდიტის დიაგნოზი?
- მწვავე ექსუდაციური პერიკარდიტის დიაგნოზს ჩივილებისა და გასინჯვის შედეგების მიხედვით სვამენ. დიაგნოზის დასმა უფრო ადვილია, როდესაც აშკარაა პერ¬იკარდიტის გამომწვევი რომელიმე მიზეზი. დიაგნოზის დაზუსტების საშუალებას იძლევა ინსტრუმენტული გამოკვლევა: ექოკარდიოსკოპია, ეკგ და რენტგენოგრაფია. რენტგენოგრამაზე გულის სილუეტი გადიდებულია, აქვს სამკუთხედის, ტრაპეციის ან ბოთლის ფორმა. პერიკარდიუმის ღრუში სითხის არსებობას ადასტურებს პერიკარდიოცენტეზი, ამოღებული სითხის გამოკვლევა კი იმ მიზეზის დადგენაში დაგვეხმარება, რამაც მისი დაგროვება გამოიწვია.
- კერძოდ, რა ინფორმაციას გვაწვდის სითხის გამოკვლევა?
- ექსუდატს იკვლევენ:
- ბაქტერიოლოგიურად - ბაქტერიებისა და სოკოს შტამების, ტუბერკულოზის მიკრობების გამოსავლენად;
- სიმსივნური უჯრედების აღმოსაჩენად;
- რევმატულ დაავადებაზე ეჭვის შემთხვევაში;
- ანტინუკლეური ანტისხეულებისა და (წითელი მგლურას) უჯრედების გამოსავლენად, როდესაც ექსუდატი ჰემორაგიულია.
საზოგადოდ, პერიკარდიოცენტეზი საჭირო არ არის, თუ გულის ტამპონადის ნიშნებმა არ იჩინა თავი და ექსუდატის წარმოქმნის მიზეზიც მეტ-ნაკლებად გარკვეულია. პერიკარდიოცენტეზის ჩატარება აუცილებელია მხოლოდ ჩირქოვან ექსუდატზე ეჭვის არსებობის შემთხვევაში.
- როგორია პერიკარდიტის პროგნოზი?
- გააჩნია ანთების მიზეზს და ექსუდატის რაოდენობას. დიდი ოდენობით სითხის არსებობა საშიშია - შესაძლოა, გულ-სისხლძარღვთა უკმარისობა და კოლაფსი გამოიწვიოს. საზოგადოდ, ჩირქოვანი პერიკარდიტი მძიმედ მიმდინარეობს.
- როგორ მკურნალობენ მწვავე პერიკარდიტს?
- თერაპია პერიკარდიტის მიზეზის წინააღმდეგ მიმართულ ღონისძიებათა გამოყენებას გულისხმობს. დაავადება იოლად ემორჩილება ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებებით მკურნალობას. გლუკოკორტიკოიდების გამოყენება შესაძლოა საჭირო გახდეს არასტეროიდული საშუალებებისადმი რეზისტენტულობის შემთხვევაში. ტუბერკულოზურ პერი¬კარდიტს ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებით მკურნალობენ, რევმატული ეტიოლოგიის პერიკარდიტის მკურნალობაც შესაბამისი საშუალებებით ხდება. ჩირქოვანი პერიკარდიტის დროს მიმართავენ ანტიბიოტიკოთერაპიას ან ოპერაციულ ჩარევას. დიდი რაოდენობით ექსუდატის დაგროვებისას ტარდება სითხის განმეორებითი ევაკუაცია. გულ-სისხლძარღვთა უკმარისობისას ინიშნება საგულე, სისხლძარღვთა მატონიზირებელი და დიურეზული საშუალებები. ასევე, მიმართავენ სიმპტომურ მკურნალობას.
- ქალბატონო მარინა, ზემოთ არაერთხელ ახსენეთ გულის ტამპონადა როგორც სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა. რა პათოლოგიაა ეს?
- დიახ, გულის ტამპონადა სიცოცხლისათვის საშიშია. ამ დროს პერიკარდიუმის ღრუში ექსუდატი ისე სწრაფად გროვდება და იმდენია, რომ გულს აწვება და ჰემოდინამიკის მოშლას იწვევს.
- რამ შეიძლება გამოიწვიოს გულის ტამპონადა?
- თუნდაც ტრავმამ. ფაქტობრივად, ნებისმიერი მიზეზით გამოწვეული ექსუდაციური პერიკარდიტი შეიძლება გულის ტამპონადის მიზეზად იქცეს. ამ დროს მნიშვნელობა აქვს პერიკარდიუმის ღრუში ექსუდატის დაგროვების სისწრაფეს. სწრაფი ექსუდაციის დროს პერიკარდიუმის ღრუში წნევა მკვეთრად იმატებს და გულის ტამპონადის კლინიკური სურათი ვითარდება, ექსუდატის ნელი ტემპით დაგროვებისას კი პერიკარდიუმის ღრუში დაგროვილმა სითხემ შესაძლოა ისე მიაღწიოს საკმაოდ დიდ მოცულობას, რომ არც ინტრაპერიკარდიული წნევის მკვეთრი ზრდა გამოიწვიოს და არც გულის ტამპონადის ნიშნები.
- კლინიკურად როგორ ვლინდება გულის ტამპონადა?
- ამ დროს პაციენტთა უმრავლესობა უჩივის ქოშინს, ადვილად იღლება, მძიმე შემთხვევაში შესაძლოა გონიც კი დაკარფოს. კისრის ვენები შებერილია, მაჯა - აჩქარებული.
- როგორ შეიძლება დაისვას გულის ტამპონადის დიაგნოზი?
- გულის ტამპონადაზე მეტყველებს კისრის ვენების გადავსება-გაფართოება, ქოშინი, ადვილად დაღლა, ჰიპოტენზია. ამ დროს ინფორმაციულია ექოკარდიოგრაფიული კვლევა.
- როგორ მკურნალობენ გულის ტამპონადას?
- მკურნალობის ერთადერთი ეფექტური საშუალებაა სითხის ევაკუაცია, რისთვისაც სასწრაფო პერიკარდიოცენტეზი ტარდება. მწვავე სტადიაში კლინიკური მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად მცირეოდენი სითხის ასპირაციაც კმარა, ხოლო გართულებისას, ასევე - განმეორებითი ტამპონადის შემთხვევაში და ბიოფსიის საჭიროებისას პერიკარდიუმის ღრუს ქირურგიულ დრენირებას მიმართავენ.