ხელოვნური თირკმელი და მასთან დაკავშირებული საინტერესო საკითხები
სწორედ ამ აპარატის საშუალებით ხდება სისხლის გაწმენდა-გათავისუფლება ნივთიერებათა ცვლის (მეტაბოლიზმის) პროდუქტებისაგან, წყალმარილოვანი და მჟავატუტოვანი ბალანსის კორექცია თირკმლის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დროს, აგრეთვე დიალიზირებადი ტოქსიკური ნივთიერებებისა (მოწამვლების დროს) და ჭარბი სითხის (წყლის) გამოდევნა შეშუპების დროს.
ხელოვნური თირკმლის გამოყენების ჩვენებებსა და სხვა საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება აკად. ნ. ყიფშიძის სახელობის ცენტრალური საუნივერსიტეტო კლინიკის ნეფროლოგიური დეპარტამენტის ხელმძღვანელი, მედიცინის დოქტორი, ასოცირებული პროფესორი - მერაბ სუთიძე:
- ბატონო მერაბ, როდის ჩნდება ხელოვნური თირკმლის გამოყენების აუცილებლობა?
- ხელოვნური თირკმლის აპარატის გამოყენების – ჰემოდიალიზით მკურნალობის ჩვენებაა თირკმელების მწვავე და ქრონიკული უკმარისობა.
- რა უარყოფითი მხარეები აქვს მას ბუნებრივ (ანუ თირკმლისმიერ) ფილტრაციასთან შედარებით?
- თირკმლის როგორც ორგანოს სრული ჩანაცვლება დიალიზით, რა თქმა უნდა, ვერ ხერხდება. უპირველესად, თირკმელი ფუნქციობს მუდმივად და დღე-ღამის (ანუ 24 საათის) განმავლობაში მასში იფილტრება დაახლოებით 180 ლ სისხლი, შესაბამისად, წარმოიქმნება ამავე რაოდენობით ულტრაფილტრატი, ხოლო დღე-ღამეში გამოყოფილი შარდის რაოდენობა 1,5 ლ-ია. ყოველივე ეს თირკმლის მილაკებში რეაბსორბციისა და სეკრეციის პროცესების შედეგად მიიღწევა.
შარდით მეტაბოლიზმის ნარჩენი პროდუქტებისა და ელექტროლიტების ექსკრეცია ხდება. შარდის წარმოქმნის გარდა, თირკმლის ძირითადი ფუნქციებია ჰომეოსტაზის - მჟავატუტოვანი წონასწორობის შენარჩუნება, კალციუმისა და ფოსფორის ცვლის რეგულაცია, რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის აუტორეგულაცია, ერითროპოეტინის პროდუქცია.
ჰემოდიალიზის სეანსები ტარდება 4–5 სთ-ის განმავლობაში კვირაში 3-ჯერ. აღნიშნული მიუთითებს პროცესის არაფიზიოლოგიურობაზე.
ჰემოდიალიზის დროს სისხლის ფილტრაცია ხდება ნახევრადგამტარი მემბრანის მეშვეობით, რომლის ერთ მხარეს ცირკულირებს სისხლი, მეორე მხარეს კი სპეციალურად მომზადებული ელექტროლიტების ხსნარი (გლუკოზით), რომელიც შემადგენლობით დაახლოებით იგივეა, რაც პლაზმის ელექტროლიტების (გლუკოზის) კონცენტრაცია. სისხლისა და სადიალიზო ხსნარის ცირკულაცია აპარატის ძრავის მეშვეობით, ნაკადურად ხდება. ნახევრადგამტარი მემბრანის საშუალებით დიფუზიისა და ოსმოსური წნევის გრადიენტით ხდება სისხლიდან დაბალმოლეკულური ნივთიერებების (მოლეკულური წონა 500-მდე), როგორც კატაბოლური პროდუქტების – შარდოვანას, შარდმჟავას, კრეატინინის, ამინმჟავების, ასევე ელექტროლიტების ელიმინაცია ან ცვლა. თირკმლის უკმარისობის დროს განვითარებული მეტაბოლური აციდოზი გამოსწორდება ბიკარბონატული კატრიჯის გამოყენებით. ეუვოლემიური მდგომარეობა ნარჩუნდება ჰემოდიალიზის დროს მაღალი ტრანსმემბრანული წნევის გამოყენებით – ულტრაფილტრაციით. დიალიზის დროს ამინმჟავების ელიმინაციის გამო საჭიროა ცხოველური ცილოვანი საკვების დამატება, განსაკუთრებით - სეანსის შემდეგ. ასევე საჭიროა სხვა მედიკამენტების დამატება: ფოსფორშემბოჭველი პრეპარატები, ვიტამინი D3 და მისი აქტიური ფორმა 1,25 (OH) D3 - კალციტრიოლი, კალციუმის მიმეტიკები. თირკმლის ქრონიკული დაავადების დროს განვითარებული ანემიის სამკურნალოდ გამოიყენება რკინის პრეპარატები და ადამიანის რეკომბინანტული ერითროპოეტინი.
ზემოთ აღნიშნულის მიხედვით ირკვევა, რომ თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია ნაწილობრივ ასწორებს ურემიულ სინდრომს.
მიუხედავად იმისა, რომ თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია სრულყოფილად ვერ ასწორებს ურემიულ სინდრომს, მისი როლი სიცოცხლის შენარჩუნებაში ძალიან დიდია.
მოგეხსენებათ, თანამედროვე მედიცინის როლი ხარისხიანი სიცოცხლის გახანგრძლივებაა. თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის დროს სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობა განისაზღვრება 10-11,5 წლით, ხოლო ხელოვნური თირკმლით ზოგიერთის მკურნალობის ხანგრძლივობა 25 წელსაც კი აღემატება. თანამედროვე დროს ასეთ პაციენტებს უწოდებენ სხვა ადამიანებს, სხვა ფიზიოლოგიითა და პათოლოგიით.
- რატომ უფრთხიან პაციენტები ჰემოდიალიზს, მაქსიმალურად ახანგრძლივებენ დროს და აყოვნებენ პროგრამაში ჩართვას?
- აღნიშნული გამოწვეულია მოსახლეობის სამედიცინო განათლების დაბალი დონით. ბოლო ხანს ასეთი პაციენტების რაოდენობა საგრძნობლად შემცირდა. საქართველოში თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიით 2 400 პაციენტი მკურნალობს, რაც მილიონ მოსახლეზე 650 ადამიანია და თითქმის უტოლდება ზოგიერთი განვითარებული ქვეყნის მონაცემებს.
- რა გართულებები ახლავს ჰემოდიალიზს, რა უნდა გაითვალისწინონ პაციენტებმა, რა ეკრძალებათ მათ, როგორია თქვენი რეკომენდაციები და გაფრთხილებები?
- ჰემოდიალიზის სეანსის დროს შესაძლებელია არტერიული ჰიპოტენზია, არითმია, თავის ტკვილი, კიდურების კრუნჩხვა, პიროგენული და ანაფილაქტოიდური რეაქციები, რომელთა გამომწვევი მიზეზების დადგენა მარტივია და ადვილად კორეგირდება. ასევე გვხვდება ჰეპარინინდუცირებული თრომბოციტოპენია და ჰემოლიზი, დეპრესია.
მკვეთრი ურემიის დროს, აზოტემიის – კრეატინინის, შარდოვანას (განსაკუთრებით - ამ უკანასკნელის) მაღალი ციფრების გამო, შარდოვანას სწრაფი კლების შედეგად პლაზმის ოსმოლარობა ქვეითდება და სითხის გადადინება ხდება უჯრედგარე სითხიდან ზურგის ტვინისაკენ, რაც იწვევს ტვინის შეშუპების კლინიკას, შესაძლოა კომაც განვითარდეს. აღნიშნულს უწოდებენ წონასწორობის დარღვევის სინდრომს. ამიტომ ჰემოდიალიზის პირველი სეანსები ტარდება ხანმოკლე დროით.
ჰემოდიალიზის დროს საჭიროა ჰეპარინის დოზირებულად შეყვანა (APთთ-ის კონტროლით), სისხლდენების თავიდან ასაცილებლად.
თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის დაწყების წინ პაციენტს, უპირველესად, უნდა აუხსნან, რომ იგი გადადის ცხოვრების ახალ რეჟიმში, საჭიროა დიალიზის კვირაში სამჯერადად ჩატარება 3-5 სთ-ის განმავლობაში.
პაციენტებმა უნდა შეინარჩუნონ “მშრალი წონა”, რისთვისაც აუცილებელია ნაკლებად მარილიანი დიეტა.
- რა არის ხელოვნური თირკმლის გამოყენების უკუჩვენება?
- აბსოლუტური უკუჩვენება არ არსებობს. შედარებითი უკუჩვენებაა – ჰემორაგიული ინსულტი, მწვავე სისხლდენები, ტუბერკულოზის აქტიური ფაზა.
- რით განსხვავდება თანამედროვე მოწყობილობები ხელოვნური თირკმლის პირველი ვარიანტებისგან? რა კუთხით განიცადა დახვეწა-სრულყოფა, რა უპირატესობები აქვს თანამედროვე აპარატებს?
- დიალიზის პროცედურის პირველი ექსპერიმენტი პროფესორმა Gრაჰამ-მა, წარმოადგინა ხსნარებში, რომლებიც კოლოიდებსა და კრისტალოიდებს შეიცავდნენ. მხოლოდ 50 წლის შემდეგ, ნახევრადგამტარი მემბრანის გამოყენებით, სამედიცინო მიზნით, ცხოველების სისხლიდან დიალიზი ჩაატარეს ჟოჰნ ჟაბელ-მა და მისმა კოლეგებმა აშშ-ში 1913 წელს. მაშინდელი დიალიზატორი, რომელსაც ხელოვნური თირკმელი უწოდეს, ცელოიდინის დაჭიმული და ერთმანეთთან სიმებივით გაწყობილი მილები იყო, დიამეტრით 8 მმ და სიგრძით 40 სმ. ადამიანთან პირველი ჰემოდიალიზი ჩაატარა Gეორგ Hაას-მა (1886-1971 წწ.) 1924 წლის შემოდგომაზე. ამ პაციენტს ტერმინალური ურემია ჰქონდა. სეანსის ხანგრძლივობა 15 წუთი იყო, გართულება არ მოჰყოლია. მეორედ ჰემოდიალიზი ჩატარდა 1925 წლის 18 თებერვალს, ხანგრძლივობა 35 წუთს შეადგენდა, სეანსი შეწყდა პიროგენული რეაქციის გამო, ანტიკოაგულანტად გამოიყენეს ჰირუდინი. თერაპიული ეფექტი არ ყოფილა. იმდროინდელი აპარატი გარეგნულად დასაწოლი სავარძლის მსგავსი იყო. შემდგომში სხვადასხვა მეცნიერის, ექიმის მიერ იხვეწებოდა ტექნიკა, იცვლებოდა დიალიზატორის მასალები – მაგალითად, ცელოიდინის მილები შეიცვალა ცელოფანით, ჰირუდინის ნაცვლად გამოიყენეს ჰეპარინი. ახალგაზრდა ექიმის ჭილლემ ჟოჰან Kოლფფ-ის მიერ კონსტრუირებულ იქნა როტალიციული დიალიზატორი ფართო ზედაპირის ფართით.
პირველი პაციენტი, რომელთანაც ხელოვნური თირკმლის აპარატი გამოიყენეს და კარგი შედეგით დასრულდა, ქალი იყო, მწვავე ქოლეცისტიტით, რომელიც მკურნალობდა სულფონამიდებით და განუვითარდა თირკმლების მწვავე უკმარისობა. დიალიზის სეანსი ჩაუტარდა 11 სთ-ის ხანგრძლივობით გართულებების გარეშე. დიურეზი აღდგა 1 კვირის შემდეგ. პაციენტი გაეწერა დამაკმაყოფილებელ მდგომარეობაში. ეს იყო 1945 წლის სექტემბერში ჩრდილოეთ დანიის ქ. კემპენში. დიალიზი ჩაატარა კოლფმა.
პირველი ქრონიკული პაციენტი იყო ჩლყდე შჰიელდს, რომელსაც ჰემოდიალიზით მკურნალობა დაეწყო 1960 წელს თეფლონ-ის მიერ არტერიო-ვენური კანულური სისტემის შექმნის შემდეგ. პაციენტმა იცოცხლა 11 წელი პროგრამული ჰემოდიალიზით და გარდაიცვალა მიოკარდიუმის ინფარქტით 1971 წელს.
თანამედროვე ხელოვნური თირკმლის აპარატები დახვეწილია, მათში ფართოდ არის გამოყენებული კომპიუტერული ტექნიკა, მუშაობს ავტომატურად – რაიმე გაუმართაობის ან დარღვევის შემთხვევაში აპარატი ავტომატურად ირთვება, არ იძლევა არავითარი შეცდომის დაშვების შესაძლებლობას. თანამედროვე აპარატებით შესაძლებელია დიალიზთან ერთად ჩატარდეს ჰემოფილტრაცია – ჰემოდიაფილტრაცია.
დღემდე იხვეწება დიალიზატორის მასალა, რომ უფრო ბიოშეთავსებადი იყოს. დღეისათვის გამოიყენება სხვადასხვა ბიოშეთავსებადი დიალიზატორები (აცეტატცელულოზის, პოლისულფონის, პოლიაკრილნიტრილის და სხვა მასალის).
- რა შემთხვევაში გამოიყენება პერიტონეული დიალიზი?
- პერიტონეული დიალიზი თირკმლის ქრონიკული დაავადების სამკურნალოდ პირველად გამოიყენეს 1959 წელს. 1968 წელს Hენრყ თენცკჰოფფ-მა შექმნა პერიტონეული დიალიზის მუდმივი კათეტერი. პერიტონეული დიალიზი თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის სახეობაა, სადაც ნახევრადგამტარი მემბრანის როლს პერიტონეუმი ასრულებს. თუ ჰემოდიალიზის დროს დიალიზი ექსტრაკორპორულად ხდება, პერიტონეული დიალიზის დროს ის ინტრაკორპორულად, პერიტონეალურ სითხესა და სპეციალურად მომზადებულ პერიტონეალურ ხსნარებს შორის წარმოებს. სეანსები ტარდება 6 საათის ინტერვალით, პერიტონეუმის ღრუში მოთავსებული კათეტერის საშუალებით, რომელიც კეთდება ქირურგების მიერ. პერიტონეუმის ღრუში გადასხმული პერიტონეული დიალიზის ხსნარი (2-2,5 ლ) 6 საათს ყოვნდება, შემდეგ გადაიღვრება და შეივსება ახლით.
პერიტონეულ დიალიზს ჰემოდიალიზთან შედარებით აქვს ის უპირატესობა, რომ იგი ტარდება სახლის პირობებში, თვითონ პაციენტის ან პატრონის მიერ, რომელსაც შეასწავლიან პერიტონეული დიალიზის გამოყენების ტექნიკას, კათეტერთან ასეპტიური მიდგომის წესებს. პერიტონეული დიალიზი უალტერნატივოა, როცა ჰემოდიალიზის ჩატარება შეუძლებელია სისხლძარღვებთან მიუდგომლობის გამო.
პერიტონეული დიალიზის ხსნარები, როგორც ჰემოდიალიზის სადიალიზო ხსნარები, შემადგენლობით დაახლოებით იგივეა, რაც პლაზმის ელექტროლიტების კონცენტრაცია. პერიტონეული დიალიზის ხსნარებს დამატებული აქვს დექსტროზა სხვადასხვა კონცენტრაციით, რაც ორგანიზმიდან სითხის გამოქაჩვას უზრუნველყოფს.
პერიტონეულ დიალიზსა და ჰემოდიალიზზე მყოფპაციენტებთან სიცოცხლის ხანგრძლივობა დაახლოებით ერთნაირია.