წყლულოვანი დაავადება
რომელიც კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადების ძირითად პათოგენურ ფაქტორს ასახავს. მოგვიანებით ეს შეხედულება შეიცვალა, რადგან გამოჩნდა ჰელიკობაქტერია, რომელიც წყლულოვანი დაავადების არანაკლებ ძირითად პათოგენურ ფაქტორად იქცა.
რა არის წყლულოვანი დაავადება, როგორ ვიცხოვროთ მასთან ერთად, რა რეკომენდაციების დაცვა მოგვეთხოვება საიმისოდ, რომ დაავადებამ ცხოვრების ხარისხი არ გაგვიუარესოს – ამ თემაზე მედიცინის დოქტორი, ასოცირებული პროფესორი, ბადრი ცუცქირიძე გვესაუბრება.
– მკითხველთა ერთი ნაწილისთვის ცნობილია, რომ წყლული კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვანი გარსის დეფექტია, შესაბამისად, საინტერესოა, რატომ და როდის ჩნდება იგი?
– ყველამ ვიცით, რომ კუჭში რეგულარულად ხვდება მთელი რიგი ნივთიერებები, რომლებიც ე.წ. პეპტიური აგრესორებია, ასეთებია მარილმჟავა, ფერმენტები. მათი დანიშნულება საკვები პროდუქტების საკვებ ნივთიერებებად დაშლაა. იმისათვის, რომ ამ ნივთიერებებმა ორგანოთა ლორწოვანი გარსი არ დააზიანონ, კუჭი გამოიმუშავებს სპეციალურ დამცავ ფაქტორს, რომელიც ლორწოსა და ბიკარბონატებისგან შედგება. აგრესიული ფაქტორების დამცავ ფაქტორზე უპირატესობისას ზიანდება ორგანოს კედელი, ვლინდება ეროზია და შემდეგ წყლული. დროთა განმავლობაში წყლული ღრმავდება და ქსოვილოვანი დეფექტი კუჭის კუნთოვან და სეროზულ გარსებზეც ვრცელდება.
განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება მიკროორგანიზმ – ჰელიკობაქტერიას (Hელიცობაცტერ პყლორი), რომელიც აპროვოცირებს როგორც კუჭის, ისე თორმეტგოჯას ლორწოვანი გარსის კედლის დაზიანებას და წყლულებს აჩენს. უკანასკნელი მონაცემებით, კუჭის წყლულის მქონე პაციენტთა 80-85%-ში, ხოლო თორმეტგოჯა წყლულის მქონეთა 95%-ში აღმოჩენილია ჰელიკობაქტერიით გამოწვეული ინფექცია.
წყლულოვანი პათოლოგია მულტიფაქტორული დაავადებაა და მის განვითარებაში, ზემოთ ხსენებულ მიზეზთა გარდა, კიდევ ბევრი ფაქტორი მონაწილეობს.
– დაავადებას გააჩნია როგორც მწვავე, ისე ქრონიკული ხასიათი და პერიოდულად მონაცვლე გამწვავებისა და მიძინების პერიოდები, რა იწვევს ქრონიკულად მიმდინარე პათოლოგიის გამწვავებას?
– რემისიის მდგომარეობის გამწვავება უპირატესად ფიზიკური და ფსიქიკური გადატვირთვის, დიეტისა და მედიკამენტური თერაპიის დარღვევის, მავნე ჩვევების შედეგია.
– როგორ ვლინდება დაავადება?
– დაავადებისთვის დამახასიათებელია ორი ძირითადი – ტკივილისა და დისპეფსიური სინდრომები.
პათოლოგიის გამოვლენა არ არის დიდი სირთულე. მთავარი ნიშანი, როგორც უკვე გითხარით, ტკივილია. მის ხასიათსა და ბუნებას დიაგნოსტიკური მნიშვნელობაც კი აქვს, იგი წყლულის ლოკალიზაციის განსაზღვრის საშუალებას გვაძლევს.
თუ დაზიანებულია კუჭის კარდიული ნაწილი, საყლაპავისკენ ახლოს, მაშინ მტკივნეული შეგრძნებები საკვების მიღებიდან 20 წუთის შემდეგ ვლინდება მზის წნულის არეში. იშვიათად შესაძლოა იგი ირადირებდეს გულმკერდსა და გულისკენ, რაც ზოგჯერ გულის შეტევის მცდარი დიაგნოზის დასმის მიზეზიც ხდება. ასეთი ლოკალიზაციისას ტკივილი არასდროს ჩნდება ფიზიკური დატვირთვის შემდგომ.
კუჭის პილორულ ნაწილში ლოკალიზაციისას თორმეტჯოგა ნაწლავის სიახლოვეს მდებარე წყლული იწვევს ხანგრძლივ მწვავე ტკივილს შეტევის სახით. ზოგჯერ ამგვარი შეტევა 40 წუთამდეც კი გრძელდება. ტკივილი იწყება საკვების მიღებიდან 1 საათის შემდეგ, უპირატესად ღამით. მას თან ახლავს დისპეფსიური სიმპტომებიც: მუცლის შებერვის შეგრძნება, ღებინება. ასეთი ლოკალიზაციის მქონე წყლულთა 5-10%-ს ახასიათებს ავთვისებიანად გადაგვარებისკენ მიდრეკილება და ხშირი გართულებები.
ანთრალურ განყოფილებაში წყლული შემთხვევათა 10-15%-ში ლოკალიზდება და ახასიათებს ძლიერი ტკივილი მარცხენა ნეკნქვეშა არეში ჭამიდან 1-1,5 საათის შემდეგ. მდგომარეობა სტაბილურდება კუჭის შიგთავსის მონელების შემდეგ, ასეთი ტკივილები, უპირატესად, დღის მეორე ნახევარში, საღამოობით იჩენენ თავს.
კუჭის დიდ სიმრუდეზე ლოკალიზებულ წყლულოვან დეფექტს ნაკლებად გამოხატული კლინიკა ახასიათებს, შედარებით იშვიათად, უპირატესად ხანდაზმულებს, უჩნდებათ და 50%-ში ავთვისებიანია, მათი აღმოჩენა საკმაოდ რთულია.
თორმეტჯოგა ნაწლავში არსებული ქსოვილოვანი დეფექტისთვის დამახასიათებელია ტკივილის დაწყება საკვების მიღებიდან 1,5-2 საათის შემდეგ, უპირატესად ღამით. ასეთი ლოკალიზაციის წყლულები 40 წლამდე მამაკაცებისთვისაა დამახასიათებელი და მის განვითარებაში წამყვან როლს გენეტიკური ფაქტორი თამაშობს. დისპეფსიური მოშლილობანი ნაკლებადაა გამოხატული, ვიდრე დეფექტის კუჭში ლოკალიზაციისას. პაციენტებს ხშირად აწუხებს ქრონიკული ყაბზობა.
დისპეფსიური სინდრომი კი ვლინდება ღებინებით, გულძმარვით, ბოყინით, გულისრევისა და მუცელში სიმძიმის შეგრძნებით, მეტეორიზმით, რაც კუჭის მოტორული ფუნქციის დარღვევის შედეგია. წყლულის არსებობისას ღებინება დამახასიათებელია საკვების მიღებიდან 2 საათის შემდეგ.
გულძმარვა – ეს სიმპტომი ვლინდება წვითა და დისკომფორტით, მაშინ როცა კუჭის მჟავე შიგთავსი საყლაპავის სანათურში ხვდება, რაც საკმაოდ უსიამოვნო შეგრძნებას იწვევს.
სიმძიმის შეგრძნება მუცლის არეში ვლინდება საკვების მიღების შემდეგ და არ უკავშირდება მიღებული საკვების რაოდენობას, ანუ ის შესაძლოა გაჩნდეს როგორ მცირე, ისე დიდი რაოდენობით საკვების მიღების შემდგომ.
ჰაერის ამობოყინება თან ერთვის კვების პროცესს და პირის ღრუში უსიამოვნო მომჟავო-მომწარო გემოს ტოვებს.
მეტეორიზმი – აირთა გაძლიერებული წარმოქმნა და დაგროვებაა.
ხშირად პაციენტები უჩივიან ყაბზობას, გაცილებით იშვიათად დიარეას, რომელიც ნაწლავის ფუნქციობის დარღვევის შედეგია.
ატიპური სიმპტომია ენაზე თეთრი ნადები, ხელისგულების გაძლიერებული ოფლიანობა, ტკივილის შეგრძნება მუცელზე ხელის დაჭერისას, მოთენთილობა, ადვილად დაღლა.
მადის გაუარესება – ეს უკავშირდება საკვების მიღების შიშს ღებინების და გულძმარვის გამო, რომელიც კვების შემდგომ ჩნდება. პაციენტებს ეკარგებათ მადა, რაც ერთგვარი ფსიქოლოგიური ფაქტორია, რომელიც ხსნის მადის გაუარესებას და პაციენტის ლტოლვას თავიდან აიცილოს უსიამოვნო შეგრძნებები. უმადობის შედეგად კი იკლებენ წონას და ამასთან, მათი ნაწილი ემოციურად არამდგრადობასაც ავლენს.
– ზოგჯერ წყლული ფარულად მიმდინარეობს და მას მხოლოდ შორს წასული დაზიანებისას აღმოაჩენენ საკმაოდ სერიოზული გართულების სახით, ამაზე რას გვეტყვით, რა გართულებებია მოსალოდნელი?
– წყლულოვანი დაავადებისთვის დამახასიათებელია ისეთი გართულებები, როგორებიცაა:
- სისხლდენა წყლულიდან – ვითარდება მაშინ, როდესაც ირღვევა წყლულის ფსკერზე ან მის კედელში სისხლძარღვის მთლიანობა;
- წყლულის პერფორაცია – კუჭის კედლის გასკდომა;
- კუჭის პილორული განყოფილების სტენოზი – კუჭიდან გამომავალი ნაწილის შევიწროება და მასში საკვების დაგროვება;
- წყლულის პენეტრაცია – მისი ჩაზრდა მეზობელ ორგანოებში;
- წყლულის მალიგნიზაცია – ავთვისებიან ქსოვილოვან წარმონაქმნად გადაგვარება.
ეს გართულებები მოსალოდნელია ორ შემთხვევაში: პირველი – უკვე დიაგნოსტირებული პათოლოგია პაციენტის მხრივ უყურადღებოდაა დატოვებული და არ ჩატარდა სრულფასოვანი მკურნალობა და მეორე – უსიმპტომოდ მიმდინარე შემთხვევებში.
– რა თანამედროვე მეთოდებს იყენებთ წყლულოვანი დაავადების სადიაგნოსტიკოდ?
– თანამედროვე მიდგომა ითვალისწინებს წყლულოვანი დაავადების კომპლექსურ დიაგნოსტიკას, რომელიც მოიცავს როგორც ლაბორატორიულ, ისე ინსტრუმენტულ კვლევებს.
ლაბორატორიული კვლევებიდან ტარდება სისხლის საერთო და ბიოქიმიური ანალიზი, კოპროგრამა.
ჰელიკობაქტერიის აღმოსაჩენად ტარდება ბიოპტატის მორფოლოგიური კვლევა და სპეციფიკური ტესტები.
ინსტრუმენტული მეთოდებიდან საბაზისო კვლევაა ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია – იგი წყლულის გამოვლენის, მისი ლოკალიზაციისა და ზომების, სიღრმის დადგენის, წარმონაქმნის ხასიათის, აგრეთვე სამიზნე ბიოფსიისა და შემდგომი ჰისტოლოგიური კვლევის ჩატარების საშუალებას იძლევა, იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტს რთულად გადააქვს აღნიშნული კვლევა, შესაძლებელია ის სედაციურ რეჟიმში – მედიკამენტური ძილის ფაზაში ჩატარდეს.
დიაგნოსტიკის მიზნით, საჭიროების შემთხვევაში, ტარდება მუცლის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია ან მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევა.
წყლულის სიღრმის, საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის მოტორული ფუნქციის, წყლულოვანი დაავადების ზოგიერთი გართულების, სტენოზის, პენეტრაციისას ვიყენებთ რენტგენოსკოპიასა და რენტგენოგრაფიას საკონტრასტო ნივთიერებით.
პროცესის გართულებაზე ან წყლულის გაავთვისებიანობაზე ეჭვის არსებობისას საჭირო ხდება ქირურგისა და ონკოლოგის კონსულტაციები.
აქვე აღვნიშნავ, რომ ულტრაბგერითი კვლევა წყლულოვანი დაავადების სპეციფიკური სადიაგნოსტიკო მეთოდი არ არის, ის წყლულის აღმოჩენის საშუალებას არ იძლევა.
– დიაგნოზის დაზუსტების შემდგომ, ბუნებრივია, იწყება მკურნალობა, ამ პროცესისას რა ძირითადი სტრატეგიებით ხელმძღვანელობთ?
– დაავადების მსუბუქი მიმდინარეობისას ინიშნება დიეტა და სამკურნალო თერაპია, რომელიც ითვალისწინებს მჟავას დამაქვეითებელ პრეპარატებს, პროკინეტიკებს, ფერმენტებს, ჰელიკობაქტერიის არსებობისას ტარდება ანტიბაქტერიული თერაპია.
დანიშნულებისას გასათვალისწინებელია პაციენტის ინდივიდუალური მახასიათებლები: ასაკი, ფიზიკური მდგომარეობა, ზოგიერთი ქრონიკული თანდართული დაავადების არსებობა.
ფარმაკოთერაპია კორექტირდება თანმდევი დაავადებების გათვალისწინებით, თუ პაციენტი ღებულობს წყლულის მაპროვოცირებელ რომელიმე მედიცამენტს, შეძლებისდაგვარად იცვლება ის ნაკლებ უსაფრთხო ანალოგით.
ზოგჯერ, სტრესფაქტორის არსებობისას, პაციენტს ვუწერთ დამამშვიდებელ და ფსიქოთერაპიულ საშუალებებს.
აქტიური მკურნალობის კურსი გრძელდება საშუალოდ 2-4 კვირა და შემდეგ პაციენტი გადადის სამკურნალო დიეტასა და მიღწეული ეფექტის შემანარჩუნებელ თერაპიაზე.
- დაავადების გამწვავებისას რეკომენდებული მედიკამენტური თერაპია მოიცავს ისეთ პრეპარატებს, როგორებიცაა: ანტიბაქტერიული პრეპარატები – მიზანი ჰელიკობაქტერიის ორგანიზმიდან გამოდევნაა;
- ანტაციდები – საშუალებები, რომლებიც ამცირებენ კუჭის წვენის სეკრეციას;
- პროტონური ტუმბოს ინჰიბიტორები – ისინი მარილმჟავას ქიმიურ სტრუქტურაზე მოქმედებენ და შლიან მას.
- H2 ჰისტამინობლოკატორები – აქვეითებენ კუჭის სეკრეტის აგრესიულ ბუნებას;
- ანტისპაზმური პრეპარატები – ხსნიან ტკივილის სინდრომს;
- აუცილებელია ექიმის დანიშნულების მკაცრი დაცვა, მკურნალობის ბოლომდე მიყვანა, თუ მკურნალობის პერიოდში პაციენტი ვადაზე ადრე იგრძნობს ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესებას, ეს პრეპარატების მიღების შეწყვეტას როდი ნიშნავს, მკურნალობის კურსი ბოლომდე უდა მიიყვანოს.
– სამწუხაროდ, არსებობს წყლულები, რომლებიც არ ემორჩილება კონსერვატულ მკურნალობას და საჭირო ხდება რადიკალური მეთოდის გამოყენება. რას ნიშნავს წყლულოვანი დაავადების ქირურგიული მკურნალობა?
– ქირურგიული მკურნალობის აუცილებლობა დღის წესრიგში მას შემდეგ დგება, რაც საკმაოდ დიდი ხნის მანძილზე მედიკამენტური მკურნალობითა და დიეტით წყლული ვერ შეხორცდა, ან ჩნდება მისი გართულების საშიშროება.
ტარდება როგორც გეგმური, ისე სასწრაფო ქირურგიული მკურნალობა. გადაუდებელი ჩარევა ტარდება სისხლდენის დროს, რადგან აუცილებელია სისხლდენის შეჩერება, წყლულის გახეთქვისას (პერფორაციისას) და საჭმლის მომნელებელი არხის სტენოზირებული – შევიწროებული ნაწილის გაფართოების საჭიროების შემთხვევაში.
ოპერაცია კეთდება წყლულის მალიგნიზაციისას – გაავთვისებიანობისას. ოპერაციის მოცულობას, ამ შემთხვევაში, უშუალოდ განსაზღვრავს დაავადების სტადია, რაც უფრო ადრე აღმოჩნდება, მით უკეთესია, როცა სიმსივნე ვერ ასწრებს კუჭის ყველა შრის დაზიანებას და მხოლოდ ლორწოვან ან ლორწქვეშა შრეებს მოიცავს ან არ არის გავრცელებული ახლომდებარე ორგანოებსა და ლიმფურ კვანძებში. ასეთ შემთხვევაში ოპერაცია შესაძლოა ჩატარდეს ენდოსკოპიურად, ანუ ლაპაროსკოპიულად, სხვა შემთხვევაში, ფართო, ღია ტიპის ჩარევა ხდება.
ადრე კეთდებოდა გეგმური ოპერაციები, რომლებიც კუჭის გარკვეული ნაწილის ამოკვეთას ითვალისწინებდა, მისი სეკრეტორული ფუნქციის შესამცირებლად, რაც დღეს პრაქტიკულად აღარ ტარდება. ამასთან, საბედნიეროდ, დროულად დაწყებული მედიკამენტური მკურნალობით მიიღწევა დაავადების რემისია და ჯანმრთელობის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება.
– მოგეხსენებათ, არსებობენ გარკვეული კატეგორიის პაციენტები, რომლებშიც წყლულოვანი დაავადების მართვა განსხვავებულად მიმდინარეობს, მაგალითად, ორსულები და ხანდაზმულები. რა თავისებურებებია ამ შემთხვევაში გასათვალისწინებელი?
– თავისთავად, ორსულობა დადებითად ისახება წყლულოვანი დაავადების მიმდინარეობაზე, ქალების 75-80%-ს ამ პერიოდში აღენიშნება რემისია და ის ორსულობის პროცესზე არსებითად არ მოქმედებს, თუმცა არიან პაციენტები, რომელთაც შესაძლოა გაუმწვავდეთ მდგომარეობა, უპირატესად ეს მოსალოდნელია ორსულობის პირველ ტრიმესტრში (15%), მესამე ტრიმესტრში (10%) და მშობიარობამდე 2-4 კვირით ადრე, ან მშობიარობისშემდგომ ადრეულ პერიოდში.
ყველაზე ხშირად აღინიშნება სისხლდენა (3-4%-ში), რომელიც ითხოვს სასწრაფო ენდოსკოპიურ კვლევას და აქტიურ მკურნალობას. გაურთულებელი წყლულოვანი დაავადება არანაირ მავნე გავლენას არ ახდენს ნაყოფზე.
ორსულთა წყლულოვანი დაავადების მართვა ითვალისწინებს საზოგადოდ აღიარებულ სარეჟიმო რეკომენდაციათა გათვალისწინებას და ჩვეულებრივ, თერაპიული დოზებით ანტაციდებისა და ადსორბენტების გამოყენებას ჭამიდან 1 საათის შემდეგ. ამგვარი მკურნალობის უშედეგობისას შესაძლოა დანიშნულებაში დავუმატოთ დღეში ერთჯერადად H2 ბლოკატორების მიღება. გამოხატული ტკივილისას, რაც მოტორულ დარღვევებს უკავშირდება, ვიყენებთ ანტისპაზმურ პრეპარატებს.
ორსულებს ეკრძალებათ დიაგნოსტიკისთვის რენტგენოსკოპიისა და რენტგენოგრაფიის ჩატარება, მკურნალობისას ბისმუტის შემცველი პრეპარატების მიღება, მათთვის უკუნაჩვენებია ასევე ჰელიკობაქტერიის საწინააღმდეგოდ მიმართული ირადიკაციული ანტიბაქტერიული თერაპია.
ხანდაზმულებთან კი ხშირია თორმეტგოჯას წყლულები და ამასთან, მათ მდგომარეობას ართულებს თითქმის ყოველთვის ჰელიკობაქტერიული ინფექცია, კუჭის სისხლძარღვების ათეროსკლეროზული დაზიანება, ზოგიერთი ფონური მდგომარეობა, მაგალითად, ფილტვების ქრონიკული არასპეციფიკური დაავადებები, ასაკობრივად კუჭის ლორწოვანი გარსის დაქვეითებული დაცვითი თვისებები და ზოგიერთი ულცეროგენული – წყლულის მაპროვოცირებელი პრეპარატების ქრონიკული მიღება.
ხანდაზმულთა წყლული, ლოკალიზებული უპირატესად კუჭის მცირე სიმრუდეზე ან სუბკარდიულ ნაწილში, ხასიათდება დიდი ზომითა და კლინიკურად წაშლილი სიმპტომატიკით, მიდრეკილია სისხლდენისკენ და საკმაოდ ნელა ხორცდება.
ხანდაზმულ ასაკში აუცილებელია დიფერენციალური დიაგნოსტიკა კუჭის კიბოსგან.
ამ კატეგორიის პაციენტებს, ახალგაზრდა და საშუალო ასაკის პაციენტებისგან განსხვავებით, დიდი სიფრთხილით ენიშნებათ მედიკამენტური თერაპია, გასათვალისწინებელია ასაკის გამო გვერდითი ეფექტების გამოვლენის დიდი რისკი.
მკურნალობა კომპლექსურია და ითვალისწინებს ყველა დადგენილი რეკომენდაციის ერთიან და განუხრელ დაცვას. მკურნალობა შესაძლებელია ამბულატორიულად, მაგრამ მკვეთრად გამოხატული ტკივილის სინდრომისას დიდია გართულებების განვითარების ალბათობა და ასეთ დროს უმჯობესია სტაციონარული თერაპია.
– რემისიის მიღწევის შემდგომ წყლულოვანი დაავადების „აქილევსის ქუსლი“, მისი ხშირი რეციდივი – გამწვავებაა, ამიტომ არანაკლებ მნიშვნელოვანია რემისიის პერიოდის მართვა. ამ მიზნით რას ურჩევდით წყლულოვანი დაავდების ქრონიკული ფორმით მოავადე პაციენტებს?
– საჭიროა მუდმივად გარკვეულ რეკომენდაციათა დაცვა, მათ შორის ძილისა და კვების რეჟიმის მოწესრიგება. პაციენტებმა დღე-ღამეში 6-8 საათზე ნაკლები არ უნდა იძინონ. განუხრელად უნდა დაიცვან დიეტა და ექიმის მიერ დანიშნული მედიკამენტური თერაპია.
შეძლებისდაგვარად არიდონ თავი სტრესულ სიტუაციებს, რამდენადაც ამით იწვევენ ნერვული სისტემის დაძაბვას და გართულებების პროვოცირებას.
რემისიის პერიოდში ტკივილის გაჩენის ან მისი გახშირებისას არ გადადონ ვიზიტი ექიმთან, დროულად მიმართონ სპეციალისტს და ჩაიტარონ საჭირო კვლევები.
გვახსოვდეს, ნებისმიერი ქრონიკული წყლულოვანი დაავადების მქონე ექვემდებარება პერიოდულ მონიტორინგს, რაც ითვალისწინებს გასტროენტეროლოგიურ პერიოდულ გეგმურ კვლევას წელიწადში 2-ჯერ, მაშინაც კი, თუ მთელი ამ ხნის განმავლობაში მას რემისია აქვს.