ინსულტი
მარტივად შეიძლება ითქვას, რომ ეს არის გულის შეტევისას სისხლძარღვებში აღმოცენებული ცვლილებების მსგავსი მდგომარეობა, ოღონდ თავის ტვინში – თავის ტვინის გარკვეული ნაწილისათვის (ნაწილებისათვის) სისხლის მიწოდების დარღვევისას განვითარებული მდგომარეობა. ის აღმოცენდება, როცა თავის ტვინის მკვებავი სისხლძარღვი დაიბლოკება (დაიხშობა) ან ვითარდება სისხლჩაქცევა თავის ტვინში. თუ თავის ტვინს არ მიეწოდება საკმარისი ოდენობით სისხლი და შესაბამისად სისხლის მეშვეობით ჟანგბადი, თავის ტვინის აღნიშნულ უბანში იწყება უჯრედების სიკვდილი.
არავისთვის არის ახალი, რომ ინსულტი დაუყოვნებელი სამედიცინო დახმარების ჩვენებაა, რაც ძალზე მნიშვნელოვანია პაციენტის ორგანიზმში შეუქცევადი ცვლილებებისა და სიკვდილის თავიდან აცილების თვალსაზრისით. ამიტომაცაა მნიშვნელოვანი ყოველი წამი. რაც უფრო სწრაფად იწყება მკურნალობა, მით უფრო დიდია ალბათობა, რომ პაციენტი დაუბრუნდება ცხოვრების ჩვეულ რიტმს.
როგორ ვლინდება ინსულტი
დროული დახმარებისათვის მნიშვნელოვანია ვიცნობდეთ ინსულტის პირველ სიმპტომებს. ეს შეიძლება იყოს:
- წონასწორობის დაცვის უნარის უეცარი დაკარგვა;
- მხედველობის უეცარი კარგვა ერთ ან ორივე თვალში;
- სახის ასიმეტრია, რაც განსაკუთრებით კარგად ვლინდება გაღიმებისას;
- კუნთების სისუსტე სხეულის ნახევარში – თუ პაციენტს ვთხოვთ ხელების აწევას, ინსულტისას ერთი მხარე ჩამორჩება, პაციენტი მიუთითებს მის სისუსტეს;
- მეტყველების დარღვევა – პაციენტი ვეღარ მეტყველებს გამართულად, უჭირს სიტყვების შერჩევა.
რადგანაც ინსულტის მკურნალობისათვის დრო უმნიშვნელოვანესია, მსგავსი სიმპტომების აღმოცენებისას აღარ უნდა დავაყოვნოთ სამედიცინო დახმარება, უნდა ჩავინიშნოთ პირველი ნიშნების აღმოცენების დრო, რათა ვაცნობოთ ექიმს.
ვის ემუქრება ინსულტი
სამწუხაროდ, ინსულტი შეიძლება ნებისმიერი ასაკის ადამიანს დაემუქროს – ბავშვებიდან მოხუცებამდე, თუმცა შეიძლება გამოვყოთ პირები, რომელთაც ამ საშიში მდგომარეობის უფრო მაღალი რისკი აქვთ. ინსულტი უფრო ხშირია სიცოცხლის მოგვიანო ეტაპზე – ინსულტების ორი მესამედი 65 წლის და მეტი ასაკის პირთა შორის გვხვდება. ინსულტის რისკი მომატებულია, როცა ადამიანს აქვს მაღალი არტერიული წნევა (არტერიული ჰიპერტენზია), ტიპი 2 დიაბეტი, ადრე ქონდა ინსულტი, გულის შეტევა ან აქვს მოციმციმე არითმია.
ხშირია თუ არა ინსულტი
სამწუხაროდ, ინსულტი საკმაოდ ხშირია. მთელი მსოფლიოს მასშტაბით ის სიკვდილისა თუ უნარშეზღუდულობის წამყვან მიზეზთა შორის მეორე ადგილზეა და მთელი მსოფლიოს მასშტაბით.
როგორ აზიანებს ინსულტი ადამიანის სხეულს
როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, ინსულტისას ტვინის გარკვეული უბნისათვის სისხლის მიწოდება წყდება ან მკვეთრად მცირდება. შედეგად ამ უბანს სისხლით ჟანგბადი აღარ მიეწოდება. ამის გამო ტვინის დაზიანებული უბნის უჯრედები „ჟანგბადის შიმშილს“ განიცდიან და სათანადოდ ვეღარ ფუნქციონირებენ. თუ ტვინის უჯრედების „უჟანგბადობა“ გახანგრძლივდა, ისინი კვდებიან. როცა ტვინის მნიშვნელოვანი ნაწილი ხანგრძლივი დროის განნმავლობაში რჩება ჟანგბადის გარეშე, დაზიანება შეუქცევადი ხდება. საბოლოოდ, ადამიანი კარგავს იმ ქმედებების უნარს, რომელთაც ტვინის დაზიანებული უბანი აკონტროლებს.
თუ დროული სამედიცინო ჩარევის შედეგად მოხერხდა სისხლის ნაკადის აღდგენა, შესაძლებელი პაციენტის მოძრაობის, მეტყველებისა თუ სხვა უნარების დაკარგვის თავიდან აცილება. სწორედ ამიტომ არის ძალიან მნიშვნელოვანი კრიტიკული ინსულტის დროული მკურნალობა.
ინსულტის ტიპები
განასხვავებენ ინსულტის ორ უმთავრეს ტიპს – იშემიურსა და ჰემორაგიულს.
იშემიური ინსულტი
იშემია არის მდგომარეობა, როცა გარკვეული ორგანოს (ამ შემთხვევაში ტვინის) უჯრედებს აკლიათ ჟანგბადი სისხლისა და სისხლის მეშვეობით ჟანგბადის მიწოდების მკვეთრი დაქვეითების გამო. ჩვეულებრივ, ეს ხდება თავის ტვინის გარკვეული უბნის მკვებავი სისხლძარღვის დახშობის (ბლოკირების) შედეგად სისხლის ნაკადის შეწყვეტის გამო. იშემიური ინსულტი საკმაოდ ხშირია, მის წილად ინსულტის 80% მოდის და ვითარდება ქვემოთ ჩამოთვლილთაგან ერთ-ერთი ფაქტორის ზემოქმედებით:
- თავის ტვინის მკვებავ სისხლძარღვში თრომბის (სისხლის შედედება) ფორმირება – თრომბოზი;
- სხეულის რომელიმე ნაწილში არსებული თრომბის ან მისი ნაწილის მოწყვეტა და სისხლის ნაკადით თავის ტვინის მკვებავ სისხლძარღვში გადანაცვლება და საბოლოოდ დახშობა – ემბოლია;
- წვრილი სისხლძარღვების დახშობა (ბლოკირება) – ლაკუნური ინსულტი – ვითარდება, როცა პაციენტს ხანგრძლივად აქვს მაღალი წნევა (არტერიული ჰიპერტენზია), მაღალი ქოლესტეროლი (ჰიპერლიპიდემია) ან მაღალი გლუკოზა (შაქარი) (დიაბეტი ტიპი 2) და არ მკურნალობის მათი რეგულირების მიზით;
- უცნობი მიზეზი – ე. წ. კრიპტოგენური ინსულტი – მდგომარეობა, როცა ინსულტის მიზეზი უცნობია.
ჰემორაგიული ინსულტი
ჰემორაგიული ინსულტის მიზეზია სისხლჩაქცევა თავის ტვინში ან მის ირგვლივ. ინსულტის ეს სახე ორი მექანიზმით შეიძლება აღმოცენდეს:
- ინტრაცერებრული (ტვინში) სისხლჩაქცევა – ვითარდება, როცა თავის ტვინში სისხლძარღვი სკდება ან მისი განვლადობა იზრდება, ჟონავს სისხლი, რაც აწვება ირგვლივ მდებარე წარმონაქმნებს;
- სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა – სისხლჩაქცევა თავის ტვინსა და მის მფარავ ქსელისებრ გარსს შორის. არაქნოიდული ანუ ქსელისებრი გარსი არის ობობას ქსელის მსგავსი გარსი, რომელიც თავის ტვინს ფარავს. მასა და თავის ტვინს შორის არსებულ სივრცეს სუბარაქნოიდულ სივრცეს უწოდებენ. იმ სისხლძარღვთა დაზიანება, რომლებიც არაქნოიდულ გარსს გაივლიან, სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის მიზეზი შეიძლება გახდეს. სისხლჩაქცევა ზეწოლას ახდენს თავის ტვინზე.
როგორ ვლინდება ინსულტი
ჩვენი თავის ტვინის სხვადასხვა უბანს განსხვავებული ფუნქცია აქვს. ამის გამო ინსულტის სიმპტომები დამოკიდებულია დაზიანების მდებარეობასა და მასშტაბზე. მაგალითად, თუ დაზიანდა თავის ტვინის ის უბანი, რომელიც პასუხისმგებელია მეტყველებაში (საუბარში) მონაწილე სახისა და პირის ირგვლივ არსებული კუნთების აქტივობაზე, პაციენტს დაერღვევა მეტყველება.
ინსულტის სიმპტომები შეიძლება იყოს:
- სხეულის ნახევრის სისუსტე ან მოძრაობის უნარის დაკარგვა – პარეზი ან დამბლა;
- აფაზია – მეტყველების უნარის დაკარგვა;
- დიზართრია – გაუგებარი ან დარღვეული მეტყველება;
- სახის ნახევრის კუნთების კონტროლის კარგვა;
- მხედველობის, სმენის, ყნოსვის, გემოვნების შეგრძნებათაგან ერთ-ერთის, ან ერთდროულად რამდენიმეს სრული ან ნაწილობრივი უეცარი დაკარგვა;
- ბუნდოვანი მხედველობა ან მხედველობის გაორება (დიპლოპია);
- კოორდინაციის დარღვევა (ატაქსია);
- გაბრუება და/ან თავბრუ;
- გულისრევა და ღებინება;
- კისრის გაშეშება;
- ემოციური არასტაბილურობა, პიროვნების შეცვლა;
- გონების დაბინდვა ან აგზნება;
- გულყრა;
- მეხსიერების კარგვა (ამნეზია);
- თავის ტკივილი (უეცარი და ძალიან ძლიერი);
- ნ გონების კარგვა;
- ნ კომა.
ტრანზიტორული იშემიური შეტევა
ტრანზიტორული იშემიური შეტევა (ტიშ) არის ინსულტის მსგავსი მდგომარეობა, მაგრამ ის ხანმოკლე დროის განმავლობაში (არაუმეტეს 24 საათისა) ვლინდება და შექცევადია – სიმპტომები სრულად უკუგანვითარდება. ტიშ საყურადღებო მდგომარეობაა, რადგანაც პაციენტს ახლო მომავალში აქვს ინსულტის აღმოცენების ძალიან მაღალი რისკი. აღნიშნულის გამო, ტიშ შემთხვევაში, აუცილებელია გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება. ტრანზიტორული იშემიური შეტევა (ტიშ), შეიძლება ითქვას, არის დროებითი ინსულტი. ეს ნიშნავს, რომ თავის ტვინის გარკვეულ უბანს სისხლი არ მიეწოდება დროებით (ტრანზიტორულად). სიმპტომებიც იშემიური ინსულტის სიმპტომების მსგავსია, მაგრამ არ გრძელდება 24 საათზე მეტი პერიოდის განმავლობაში, ხშირად შესაძლოა რამდენიმე წუთშიც კი გაიაროს.
უნდა ვიცოდეთ, რომ!
ტრანზიტორული იშემიური შეტევა ისეთივე დაუყოვნებელი სამედიცინო დახმარების ჩვენებაა, როგორიც ინსულტი. ეს ბუნებრივიცაა, ვინაიდან შეუძლებელია წინასწარ განისაზღვროს, რა ხანგრძლივობის იქნება აღმოცენებული სიმპტომები – გასტანს წუთების განმავლობაში, არ გაგრძელდება 24 საათზე მეტი პერიოდის განმავლობაში თუ სახეზეა არა ტიშ, არამედ ინსულტის პირველი საათები.
დაუშვებელია ლოდინი, თავისთავად გამოსწორდება თუ არა პაციენტის მდგომარეობა. იმ შემთხვევაშიც კი, თუ ზემოთ აღწერილი ინსულტის სიმპტომები (ზუსტად ასეთივეა ტიშ კლინიკა) უკუგანვითარდა, სამედიცინო დაწესებულებაში მიმართვა არ უნდა გადავდოთ. ყოველთვის უნდა გვახსოვდეს, რომ ტიშ შეიძლება იყოს ინსულტის წინარე მდგომარეობა!
არის თუ არა ტიშ მინი-ინსულტი
ხშირად ადამიანები ტიშ-ს მინი-ინსულტსაც უწოდებენ. ეს არ არის ზუსტი და სწორი სახელწოდება. ტიშ არ ნიშნავს, რომ სისხლისა და შესაბამისად ჟანგბადის დეფიციტს ტვინის მცირე უბანი განიცდის. ტიშ-ის დროს სავსებით შესაძლებელია ეს ტვინის დიდი არე იყოს. ყოველთვის არის რისკი, რომ წუთების, საათების ან დღეების შემდეგ ინსულტი აღმოცენდეს.
გარდა ამისა, არსებობს ორი პრინციპული განსხვავება ტიშ-სა და ინსულტს შორის. პირველი – ტიშ თავისთავად უკუგანვითარდება, ინსულტი არ არის და შესაბამისად, მისი ეფექტების საწინააღმდეგო მკურნალობა არაა საჭირო. მეორე – ინსულტის დროს ტიშ-ისაგან განსხვავებით მაგნიტურ-რეზონანსული გამოკვლევით ვლინდება ცვლილება, რომელიც არ უკუგანვითარდება მაშინაც კი, როცა პაციენტის მდგომარეობა პირვანდელს უბრუნდება.
ტრანზიტორული იშემიური შეტევის მიზეზები, გამოვლინება, გართულებები
ტრანზიტორული იშემიური შეტევის მიზეზები და გამოვლინება ინსულტის მიზეზებისა და სიმპტომების ანალოგიურია.
ტიშ არის გადაუდებელი მდგომარეობა იმიტომ, რომ ტიშ-ის შემთხვევაში შესაძლებელია, ზოგჯერ კი გარდაუვალია ინსულტი. იმ პაციენტთა 20%-ს, ვისაც აქვს ტიშ, მომდევნო 90 დღის განმავლობაში უვითარდება ინსულტი და ამ ინსულტების ნახევარი ტიშ-იდან პირველი ორი დღის განმავლობაში ვითარდება.
რა იწვევს ინსულტს
იშემიური და ჰემორაგიული ინსულტი მრავალი მიზეზით შეიძლება აღმოცენდეს. როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, იშემიური ინსულტის მიზეზია სისხლძარღვის დახშობა თრომბით. უკანასკნელი ვითარდება ისეთი მდგომარეობების დროს, როგორებიცაა:
- ათეროსკლეროზი;
- სისხლის შედედების უნარის მატებით მიმდინარე დაავადებები;
- წინაგულთა ფიბრილაცია ანუ მოციმციმე არითმია. რისკი განსაკუთრებით იზრდება, თუ ის შერწყმულია ძილის აპნოესთან;
- გულის დეფექტები (მანკები) – წინაგულთაშუა ძგიდის დეფექტი ან პარკუჭთაშუა ძგიდის დეფექტი;
- მიკროვასკულური იშემიური დაავადება (რომლის დროსაც თავის ტვინის წვრილი სისხლძარღვები იბლოკება);
ჰემორაგიული ინსულტის ხშირი მიზეზებია:
- მაღალი არტერიული წნევა – განსაკუთრებით თუ ის პაციენტს დიდი ხნის განმავლობაში აქვს, წნევა ძალიან მაღალია ან ორივე ერთად;
- თავის ტვინის ანევრიზმა;
- თავის ტვინის სიმსივნეები (ავთვისებიანის ჩათვლით);
- დაავადებები, რომლებიც ასუსტებენ თავის ტვინის სისხლძარღვებს ან მათ უჩვეულო ცვლილებებს იწვევენ, მაგალითად, მოიამოიას დაავადება. ეს არის სისხლძარღვების იშვიათი დაავადებაა, რომლის დროსაც თავის ტვინის მკვებავი სისხლძარღვების გარკვეული უბნები თანდათანობით ვიწროვდება, რაც ტვინისათვის სისხლის მიწოდებას აქვეითებს.
გარდა ამისა, ინსულტის აღმოცენებას ხელს უწყობს:
- ალკოჰოლიზმი;
- მაღალი არტერიული წნევა – ის არის არა მარტო ჰემორაგიული ინსულტის მიზეზი, რაც დაკავშირებულია სისხლძარღვთა დაზიანებასთან;
- მაღალი ქოლესტეროლი – ჰიპერლიპიდემია;
- შაკიკით გამოწვეული თავის ტკივილი;
- ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტი;
- თამბაქოს წევა ან ნებისმიერი სახის მოსაწევი საშუალებები;
- მედიკამენტების არასათანადო მოხმარება.
ინსულტის დიაგნოზი
ინსულტის დიაგნოზი ემყარება პაციენტის ნევროლოგიურ გასინჯვას, სპეციალურ კვლევებს და რიგ ტესტებს. უხშირესად რეკომენდებულია:
- კომპიუტერული ტომოგრაფია;
- სისხლის ლაბორატორიული კვლევა (ინფექციის, გულის დაზიანების, სისხლის შედედების დარღვევების, სისხლში გლუკოზის (შაქრის) შემცველობის, თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქციების კონტროლი);
- ელექტროკარდიოგრაფია – გარკვეული არითმიის გამოსავლენად;
- თავის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევა;
- ელექტროენცეფალოგრაფია – გულყრის და მასთან დაკავშირებული სიმპტომების შემთხვევაში.
ინსულტის მკურნალობა და მართვა
ინსულტის მკურნალობის ტაქტიკა მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული. უმთავრესი განმსაზღვრელი ფაქტორია ინსულტის სახე.
იშემიური ინსულტისას მკურნალობის პრიორიტეტული მიმართულებაა თავის ტვინის დაზიანებული არის სისხლმომარაგების აღდგენა. თუ ეს საკმარისად სწრაფად მოხდება, შესაძლებელი იქნება თავის ტვინის შეუქცევადი დაზიანების თავიდან აცილება ან სულ მცირე, ინსულტის სიმძიმის დაქვეითება. შესაბამისად, პაციენტი დაუბრუნდება თავის ჩვეულ საქმიანობას, აღარ აღმოცენდება უნარშეზღუდულობა. იშემიური ინსულტისას თავის ტვინისათვის სისხლის მიწოდების აღდგენა მიიღწევა გარკვეული მედიკამენტების – თრომბოლიზური საშუალებების გამოყენებით. ისინი განაპირობებენ არსებული თრომბის „გაწოვას“. მკურნალობის ამ მეთოდის გამოყენება შესაძლებელია პირველი სიმპტომების აღმოცენებიდან 3-4,5 საათის განმავლობაში. ამ პერიოდის შემდეგ თრომბოლიზური საშუალებები ზრდიან საშიში სისხლდენების რისკს.
იშემიური ინსულტის სამკურნალოდ შესაძლებელია ჩატარდეს კათეტერიზაციის პროცედურა და მექანიკური თრომბექტომია. ასეთ ჩარევას განსაკუთრებით მაშინ მიმართავენ, როცა მედიკამენტური თრომბოლიზი ვერ ტარდება. მექანიკური თრომბექტომიის შემთხვევაშიც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია დროული ჩარევა. ის მიზანშეწონილია სიმპტომების აღმოცენებიდან 24 საათის განმავლობაში. მექანიკური თრომბექტომიისას სპეციალური კათეტერი შეჰყავთ სისხლძარღვში, სადაც არის თრომბი და აცილებენ მას.
ჰემორაგიული ინსულტისას მკურნალობის ტაქტიკა დამოკიდებულია სისხლჩაქცევის ლოკალიზაციასა და სიმძიმეზე. არტერიული წნევის დაქვეითება ხშირად უპირველესი ამოცანაა, რადგანაც ეს ამცირებს სისხლდენის ინტენსივობას.
მკურნალობის მეორე მომენტია სისხლის შედედების გაუმჯობესება, რათა შეწყდეს სისხლდენა. ეს განსაკუთრებით აქტუალურია, როცა ჰემორაგიული ინსულტი ვითარდება შედედების საწინააღმდეგო პრეპარატების მიღების ფონზე. რიგ შემთხვევებში აუცილებელია ქირურგიული ჩარევა, რათა შემცირდეს ჩაღვრილი სისხლის ზეწოლა ტვინზე. ასეთი ტაქტიკა ხშირად გამოიყენება სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევისას.
ინსულტის შემდგომი რეაბილიტაცია
სამწუხაროდ, ინსულტი ტოვებს შეუქცევად ცვლილებებს თავის ტვინში, რაც თავის ტვინის შესაბამისი უბნის მიერ კონტროლირებული ფუნქციების დაკარგვის მიზეზია. ინსულტის შემდეგ შეიძლება დაირღვეს გრძნობათა ორგანოების ფუნქცია (მხედველობა, სმენა, მეტყველება და ა. შ.), სხეულის მოძრაობის უნარი, ყლაპვა და ა. შ. რეაბილიტაციური მკურნალობის მიზანია, დაეხმაროს პაციენტს ორგანიზმის ფუნქციათა აღდგენასა და ახალ მდგომარეობასთან ადაპტაციაში (შეგუებაში). ინსულტის შემდგომ პაციენტთა უმნიშვნელოვანესი ნაწილისათვის რეაბილიტაცია მკურნალობის უმთავრესი მეთოდია. რეაბილიტაციის მეთოდებია:
- მეტყველების თერაპია – ეხმარება პაციენტს მეტყველების უნარის აღდგენაში, აუმჯობესებს სუნთქვაში, ღეჭვაში, ყლაპვაში მონაწილე კუნთების ცონტროლს;
- ფიზიკური თერაპია – ეხმარება პაციენტს კიდურების მოძრაობის აღდგენასა და გაუმჯობესებაში, ბალანსის დაცვის გაუმჯობესებასა და კუნთების სისუსტესთან ბრძოლაში;
- ოკუპაციური თერაპია – აღნიშნული მეთოდი გვეხმარება, თავიდან „ვასწავლოთ“ თავის ტვინს ის ყველაფერი, რაც აუცილებელია ყოველდღიურ ცხოვრებაში. რეაბილიტაციის ეს სახე განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კუნთოვანი კონტროლის და ხელების ზუსტი მოძრაობების გაუმჯობესებისათვის;
- კოგნიტური თერაპია – რეაბილიტაციის ეს სახე მნიშვნელოვანია მეხსიერების პრობლემებისას. ის ასევე ეხმარება პაციენტს ფოკუსირებისა და კონცენტრირების უნარების გაუმჯობესებაში და მათთან დაკავშირებული აქტივობების აღდგენაში.
როგორ შევამციროთ ინსულტის რისკი
რასაკვირველია, გარკვეული ღონისძიებებით შეიძლება შევამციროთ ინსულტის რისკი. სამწუხაროდ ეს არ არის ინსულტის თავიდან აცილების გარანტია, თუმცა რისკი უდავოდ მცირდება. ინსულტის რისკის დასაქვეითებლად რეკომენდებულია:
- ცხოვრების წესის გაუმჯობესება – ჯანსაღი კვება, ყოველდღიური ფიზიკური აქტივობა, საკმარისი ძილი;
- რისკ-ფაქტორების შემცირება – თამბაქოსა და ნებისმიერი მოსაწევის გამოყენება, მედიკამენტების ბოროტად გამოყენება, ჭარბი ალკოჰოლი ზრდიან ინსულტის რისკს. არ უნდა დავიწყოთ მათი მოხმარება ან დროზე ვთქვათ უარი ამ მავნე ჩვევებზე.
- ქრონიკული დაავადებების კონტროლი – აუცილებელია იმ დაავადებების სათანადო მკურნალობა (კონტროლი), რომლებიც ზრდიან ინსულტის რისკს. სამწუხაროდ, ჩამონათვალი ვრცელია – სიმსუქნე, არითმია, ძილის აპნოე (სუნთქვისას ძილის შეჩერების ეპიზოდები), მაღალი წნევა, ტიპი 2 დიაბეტი, მაღალი ქოლესტეროლი.
- დაავადებების დროული პრევენციის (თავიდან აცილების) მიზნით რეგულარული ვიზიტი ექიმთან.