ციტომეგალო-ვირუსული დაავადება - მკურნალი.გე

რუბრიკები

ოჯახის მკურნალის ანონსი

მაისი 2020

კითხვა-პასუხი

ციტომეგალო-ვირუსული დაავადება
ციტომეგალოვირუსული ინფექცია (CMV-ინფექცია) (სინონიმები: ციტომეგალია, სანერწყვე ჯირკვლების ვირუსული დაავადება, ინკლუზიური ციტომეგალია) ფართოდ გავრცელებული ვირუსული დაავადებაა, რომელსაც ახასიათებს მრავალფეროვანი გამოვლენა (უსიმპტომოდან გენერალიზებულ ფორმებამდე) და შინაგანი ორგანოებისა და ცენტრალური ნერვული სისტემის  დაზიანება.

მიზეზები

ციტომეგალოვირუსული დაავადების გამომწვევი (Cytomegalovirus hominis) ჰერპესის ვირუსების ჯგუფს მიეკუთვნება. მას, სხვა ჰერპესვირუსების მსგავსად, ახასიათებს ორგანიზმში პერსისტირება (ხანგრძლივი არსებობა),  არარეგულარული პროდუქცია და ქრონიკული ინფექციის პერიოდული გამწვავება, თუმცა, სხვა ჰერპესვირუსებისგან განსხვავებით, მისი რეპლიკაცია (ვირუსის ნაწილაკების წარმოქმნა) ნელა ხდება, შედარებით ნაკლებვირულენტურია და მკვეთრად აქვეითებს უჯრედულ იმუნიტეტს.
დაავადების წყაროა  CMV-ით ინფიცირებული ავადმყოფი ან ვირუსმატარებელი. ვირუსის გადაცემა ხდება ბიოლოგიური სითხეებისა და ორგანიზმის გამონაყოფების: სისხლის, შარდის, ნერწყვის, ცრემლის, დედის რძის, ამნიონური სითხის, სპერმის, საშოს სეკრეტის, - მეშვეობით. ციტომეგალოვირუსული ინფექციის წყაროდ ასევე შეიძლება იქცეს ტრანსპლანტაციისთვის გამოყენებული ქსოვილები და ორგანოები, დონორის სისხლი.
ინფექცია გადაეცემა ჰაერწვეთოვანი გზით, მჭიდრო კონტაქტით, სქესობრივი გზით, ტარანსპლაცენტურად (დედისგან ნაყოფს; ნაყოფი ინფიცირდება ან მუცლად ყოფნის დროს პლაცენტის საშუალებით, ან მშობიარობის II პერიოდში საშვილოსნოს ყელის სეკრეტთან კონტაქტის შედეგად). ასევე შესაძლოა ინფიცირება დაავადებული დონორის ორგანოთა ტრანსპლანტაციის ან  სისხლის გადასხმის შემთხვევაში.
ციტომეგალოვირუსის ფართო გავრცელებაზე მეტყველებს ის ფაქტი, რომ ზრდასრული ადამიანების 50-80%-ს ორგანიზმში სპეციფიკური აგენტის არსებობა უდასტურდება. ინფიცირებული ადამიანი სამუდამოდ ვირუსმატარებლად რჩება, თუმცა ინფექცია უმეტესად ლატენტურად (ფარულად) მიმდინარეობს.  ცნობილია ისიც, რომ ცოცხლადშობილ ახალშობილთა 0,2-2,4% ციტომეგალოვირუსით არის ინფიცირებული, თუმცა მათ უმეტესობას ინფექციის მანიფესტური ფორმა არ აღენიშნება, დაავადება ლატენტურად, ფარულად გადააქვს.
ინფექციის  კარიბჭედ შესაძლოა იქცეს რესპირატორული ტრაქტის ზედა ნაწილის ლორწოვანი გარსი, საჭმლის მომნელებელი სისტემა და სასქესო ორგანოები. ინფექციის შეჭრის ადგილას ხილული ცვლილებები არ შეინიშნება. ინფიცირების ხასიათი  დაავადების კლინიკურ გამოვლენაზე გავლენას არ ახდენს. ვირუსს ახასიათებს სანერწყვე ჯირკვლებისადმი ტროპიზმი (ზემოქმედების უნარი) და ლოკალური ფორმების შემთხვევაში მისი აღმოჩენა მხოლოდ სანერწყვე ჯირკვლებშია შესაძლებელი. ვირუსი, როგორც ითქვა, ორგანიზმში სამუდამოდ რჩება. მისი პირველი შეჭრის პასუხად ხდება ორგანიზმის იმუნური გადაწყობა.
ციტომეგალოვირუსული ინფექციის ლატენტურიდან კლინიკურად გამოხატულ ფორმაში გადასვლას პროვოცირებას უწევს იმუნური სისტემის სისუსტე, რომელიც შესაძლოა გამოწვეული იყოს, მაგალითად,  ციტოსტატიკებისა და სხვა იმუნოდეპრესანტების მიღებით თანმხლები დაავადების დროს. ბოლო ხანს განსაკუთრებულად გახშირდა CMV-ინფექციის გამწვავება აივინფიცირებულ პირებში.
როცა ორსულს CMV ინფექციის ლატენტური ფორმა აქვს, ნაყოფი ყოველთვის როდი ინფიცირდება; ამისათვის აუცილებლია, დედას გაუმწვავდეს ლატენტური ფორმა და განუვითარდეს ვირუსემია.  ნაყოფის ინფიცირების ალბათობა დიდია, როდესაც დედას ინფექცია ორსულობის პერიოდში ხვდება. თუ დედას (და, შესაბამისად, ნაყოფს) არ გააჩნია ანტისხეულები, ვირუსემიის ფაზაში  ნაყოფის ინფიცირების ალბათობა გაცილებით დიდია, ვიდრე მაშინ, როცა ქალს დაორსულებამდე შეხვდა ინფექცია, რადგან ამ შემთხვევაში მას უკვე ექნება ანტისხეულები, რომლებსაც ნაყოფს გადასცემს.

სიმპტომები და მიმდინარეობა

CMV ინფექციის საინკუბაციო პერიოდი უცნობია, რადგან ის ხშირად ლატენტურად მიმდინარეობს, ხოლო დაავადების  კლინიკურად გამოხატული ფორმა აღმოცენდება მხოლოდ რაიმე დამასუსტებელი ფაქტორის მოქმედების შემდეგ. CMV ინფექციის საზოგადოდ მიღებული კლასიფიკაცია არ არსებობს, თუმცა მაინც მიღებულია მისი შემდეგ ფორმებად დაყოფა:
შეძენილი ციტომეგალია:
-ლატენტური (ლოკალიზებული) ფორმა;
-მწვავე მონონუკლეოზური ფორმა;
-გენერალიზებული ფორმა;
თანდაყოლილი ციტომეგალია:
-მწვავე ფორმა;
-ქრონიკული ფორმა;
-ციტომეგალია აივინფიცირებულებსა და დასუსტებული იმუნიტეტის მქონე პირებში.

შეძენილი
ციტომეგალია
ლატენტური ფორმა


CMV ინფექციის ლატენტური ფორმა ფართოდაა გავრცელებული, ის მთელი სიცოცხლე აქვს ინფიცირებულს და კლინიკურად არ მჟღავნდება, მაგრამ ხელშემწყობი ფაქტორის გავლენით შესაძლოა გააქტიურდეს და მანიფესტირებულ (კლინიკურად გამოხატულ) ფორმაში გადავიდეს. მეტწილად გვხვდება პირველადი ლატენტური CMV ინფექცია, მაგრამ ინფიცირებულთა ნაწილს უვითარდება კლინიკურად გამოხატული მწვავე ფორმა, რომლის ჩაცხრობის შემდეგ პროცესი მეორეულ ლატენტურ ციტომეგალიაში გადადის.

მწვავე ფორმა

შეძენილი ციტომეგალიის მწვავე ფორმა კლინიკური სურათით ინფექციურ მონონუკლეოზს მოგვაგონებს, მაგრამ, მისგან განსხვავებით, ჰეტეროჰემაგლუტინაციის რეაქცია უარყოფითია. ეს ფორმა შესაძლოა განვითარდეს სისხლის გადასხმის შემთხვევაში ან სქესობრივად აქტიურ ახალგაზრდებთან. სანკუბაციო პერიოდი საკმაოდ ხანგრძლივია (20-60 დღე). დაავადება გრძელდება 2-4 კვირას და  მაღალი ტემპერატურითა და საერთო ინტოქსიკაციის ნიშნებით ვლინდება. ტემპერატურა ცვალებადია, ხშირია შემცივნება, სისუსტე, თავისა და კუნთების ტკივილი, შესაძლოა, გადიდდეს ელენთა. პერიფერიულ სისხლში დასტურდება ლიმფოციტოზი, ატიპური მონონუკლეარები 10%-ზე მეტია. ლეიკოციტების რაოდენობა შესაძლოა ნორმალურიც იყოს, დაქვეითებულიც და, იშვიათად, რამდენადმე მომატებულიც. ინფექციური მონონუკლეოზისგან განსხვავებით, არ ვითარდება ტონზილიტი და გენერალიზებული ლიმფადენოპათია (ლიმფური ჯირკვლების გადიდება).
შეძენილი ციტომეგალიის მწვავე ფორმის შესაძლო გართულებებია ინტერსტიციული ან სეგმენტური პნევმონია, პლევრიტი, მიოკარდიტი, ართრიტი, ენცეფალიტი. მწვავე ფაზის შემდეგ რამდენიმე კვირა შეინიშნება ასთენიზაცია, ზოგჯერ - ვეგეტოსისხლძარღვოვანი დარღვევები.

გენერალიზებული ფორმა


შეძენილი ციტომეგალიის გენერალიზებული ფორმა იშვიათია, მაგრამ მძიმედ მიმდინარეობს და, ჩვეულებრივ, აღმოცენდება  იმუნიტეტის მკვეთრად დამქვეითებელი რომელიმე დაავადების (სიმსივნე, ლეიკოზი)  ფონზე. გენერალიზებულ ციტომეგალიასა და ძირითად დაავადებასთან ერთად ხშირად თავს იჩენს სეპტიკური ბაქტერიული ინფექციაც. ყოველივე ეს ართულებს მხოლოდ ციტომეგალიისთვის დამახასიათებელი სიმპტომების გამოყოფას. შესაძლოა აღინიშნებოდეს ზოგადი ინტოქსიკაცია, ცხელება, ღვიძლის გადიდება, ლიმფადენოპათია. შეძენილი ციტომეგალიის გენერალიზებული ფორმის დროს ატიპურად  (თავისებურად სუსტად) მიმდინარეობს პნევმონია, ამ დროს ნახველში აღმოაჩენენ ციტომეგალიისთვის დამახასიათებელ უჯრედებს.

თანდაყოლილი
ციტომეგალოვირუსული
ინფექცია


ნაყოფის დაზიანების ხასიათი, ისევე როგორც სხვა ინფექციური დაავადებების დროს, ამ შემთხვევაშიც ინფექციის ხანდაზმულობაზეა დამოკიდებული. მუცლად ყოფნის ადრეულ ვადაზე ინფიცირების შემთხვევაში მოსალოდნელია ნაყოფის დაღუპვა ან თვითნებური აბორტი, პირველი სამი თვის განმავლობაში ინფიცირებისას - ციტომეტგალოვირუსის ტერატოგენური ეფექტი, უფრო გვიან ინფიცირების შემთხვევაში ბავშვს შესაძლოა აღმოაჩნდეს თანდაყოლილი  ციტომეგალია განვითარების მანკების გარეშე. აღსანიშნავია, რომ  ჩვილების უმრავლესობა (85%) ნორმალურად ვითარდება, თუმცა მათ 10-17%-ს მოგვიანებით უვითარდება სმენის დაქვეითება, რომელიც შესაძლოა მთელი ბავშვობის განმავლობაში პროგრესირებდეს, ინფიცირებულ ახალშობილთა 10-15%-ს კი დაბადებისთანავე უვლინდება სერიოზული პრობლემები:
-ზრდა-განვითარებაში ჩამორჩენა;
-მცირე მასა დაბადებისას;
-მიკროცეფალია (პატარა თავის ქალა);
-სიყვითლე;
-ღვიძლისა და ელენთის გადიდება;
-ანემია;
-თრომბოციტოპენია (თრომბოციტების დაქვეითება).
მოგვიანებით ყველა მათგანს აღენიშნება ნევროლოგიური დარღვევები. თუ დედა ინფიცირებულია, ძუძუს წოვისას ახალშობილთა 50% ავადდება CMV ინფექციით. ამდენად, თუ დედის დიაგნოზი ცნობილია, ბავშვი ხელოვნურად უნდა გამოიკვებოს.
თანდაყოლილი CMV ინფექციის სარწმუნო დიაგნოზის დასმა ძნელია, ვინაიდან ვირუსის გამოყოფა სიცოცხლის პირველი სამი კვირის განმავლობაში უნდა მოხდეს. ამ ხნის შემდეგ ვირუსის გამოვლენა შესაძლოა პერინატალურ (სამშობიარო გზებში გავლისას ან დედის რძით) ინფიცირებაზე მიანიშნებდეს.
ახალშობილებთან დაავადების გამოვლენა და მიმდინარეობა დედის იმუნურ მდგომარეობაზეა დამოკიდებული. თუ დედა ორსულობისას დაინფიცირდა, ნაყოფის დასნებოვნების ალბათობა დაახლოებით 40%-ია, ინფიცირებულ ახალშობილთა დაახლოებით 65%-ს კი დაავადება ახალშობილობის პერიოდშივე უვლინდება. თუ უკვე ინფიცირებული ქალი დაორსულდა, ნაყოფის ინფიცირების ალბათობა გაცილებით ნაკლებია - 0,5-1,5%. ახალშობილთა უმრავლესობას დაბადებისას ინფექციის ნიშნები არ აქვს. ამ შემთხვევაში მანიფესტირებული CMV ინფექცია მუცლად ყოფნის პერიოდში ინფიცირებულ ახალშობილთა დაახლოებით 10%-თან გვხვდება, ხოლო ორსულობისას დედის ინფიცირების შემთხვევაში - თითქმის ყოველთვის. იშვიათია ნაყოფის დასნებოვნება უკვე არსებული ინფექციის ორსულობისას გააქტიურების დროსაც.
დაავადების მანიფესტირებულ ფორმას ახასიათებს ზრდის შეფერხება, ღვიძლისა და ელენთის გადიდება, სისხლისა და კანის ცვლილებები, თუმცა ძირითადი ნიშნები მაინც ცენტრალური ნერვული სისტემის მხრივ იჩენს თავს: მიკროცეფალია, ტვინის ატროფია, სმენის დაქვეითება. თავის ტვინის კომპიუტერული ტომოგრაფია ავლენს ტვინში კალციფიკატების (ჩანართების) არსებობას, რაც სმენისა და ნევროლოგიურ დარღვევებს უკავშირდება. დადგენილია, რომ გონებრივი ჩამორჩენილობის სიმძიმის მხრივ თანდაყოლილი CMV ინფექცია მხოლოდ დაუნის სინდრომს ჩამოუვარდება.
ასიმპტომური ციტომეგალოვირუსული ინფექცია დამახასიათებელია იმ ახალშობილებისთვის, რომელთა დედებსაც უკვე აქვთ იმუნიტეტი ამ ინფექციის მიმართ. ეს ბავშვები დაბადებისას კლინიკურად ჯანმრთელები არიან, თუმცა შესაძლოა, ზრდაში რამდენადმე ჩამორჩებოდნენ. მათთვის ასევე დამახასიათებელია მოგვიანებით, წლების შემდგომ, სმენის ნეიროსენსორული დაქვეითება პროგრესირებისკენ მიდრეკილებით. სმენის ცალმხრივი ან ორმხრივი დაქვეითება ბავშვების დაახლოებით 15%-ს უვითარდება. პერინატალური ინფიცირების შემთხვევები კლინიკურად ასიმპტომურია. ზოგიერთი ავტორის აზრით, ამ გზით CMV-ის მიღება შეიძლება ბუნებრივ იმუნიზაციად ჩაითვალოს. იშვიათად შესაძლოა თავი იჩინოს ლიმფური ჯირკვლების გადიდებამ, ჰეპატიტმა და პნევმონიტმა. დაავადება შესაძლოა მძიმედ წარიმართოს, განსაკუთრებით - დღენაკლულებსა და მცირე მასის მქონე ახალშობილებთან.
თუ ცნობილია, რომ დედა ინფიცირებულია, უმჯობესია, ბავშვი დაიბადოს საკეისრო კვეთით და იკვებოს ხელოვნურად. დაავადების ადრეული თუ გვიანდელი შედეგების თავიდან ასაცილებლად განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია პირველადი ინფიცირების პრევენცია, რისთვისაც ბოლო ხანს აქტიურად მუშავდება CMV-ის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის პროგრამა. კანადელ მკვლევართა ჯგუფის დასკვნით, CMV-ის საწინააღმდეგო ვაქცინა უკვე არსებობს. CMV-ის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია თავიდან აგვაცილებს ვირუსით პირველად ინფიცირებას და ნაყოფის ჯანსაღ განვითარებას უზრუნველყოფს.

ციტომეგალია აივინფიცირებულ და დასუსტებული იმუნიტეტის მქონე პირებთან

CMV ინფექცია მნიშვნელოვანი პათოგენეტიკური ფაქტორია აივინფიცირებულთათვის. ზოგიერთი ავტორი მას განიხილავს როგორც შეძენილი იმუნოდეფიციტური სინდრომის მუდმივ თანამგზავრს, რომელსაც ხშირად მივყავართ გენერალიზებულ ციტომეგალიამდე და დაავადებულის სიკვდილის მიზეზად იქცევა. აივინფიცირებულებთან CMV ინფექცია  იწყება  ხანგრძლივი ცხელებით, სისუსტით, უმადობით, ღამის ოფლიანობით, მიალგიითა და ართრალგიით (კუნთებისა და სახსრების ტკივილით). თავს იჩენს თრომბოციტოპენია, ლეიკოპენია, წარმოიშობა ატიპიური მონონუკლეარები, ირღვევა ღვიძლის ფუნქცია. ფერხდება სასუნთქი სისტემის ფუნქციონირება, რაც ვლინდება ქოშინით, ჰიპოქსიითა და მტკივნეული მშრალი ხველით. რენტგენოლოგიურად  ვლინდება  ინტერსტიციული, იშვიათად ინფილტრაციული ცვლილებები, რომლებიც, ჩვეულებრივ, ორმხრივია და მეტწილად ქვედა წილებშია ლოკალიზებული, მაგრამ ამ დროს ციტომეგალიის „ბრალეულობა~ მხოლოდ ფილტვების ბიოფსიით მიღებული მასალის გამოკვლევის საფუძველზე დგინდება, ვინაიდან ასეთივე კლინიკური სიმპტომებია მოსალოდნელი ფილტვების სხვა  ვირუსით,  პნევნოცისტით, იშვიათად - სოკოთი  (ასპერგილოზი და სხვა) დაზიანების შემთხვევაში.
იმუნიტეტდაქვეითებულ პირებთან CMV ინფექცია აზიანებს კუჭ-ნაწლავის სისტემას. შესაძლოა განვითარდეს საყლაპავის, კუჭისა და ნაწლავების წყლული. წყლულმა შესაძლოა სისხლდენამდე, პერფორაციის შემთხვევაში კი პერიტონიტამდე მიგვიყვანოს. იშვიათი არ არის ციტომეგალიური ჰეპატიტის განვითარება. შიდსით დაავადებულებთან CMV ინფექცია ხშირად აძლევს ბიძგს ქრონიკული ენცეფალიტის ან ქვემწვავე ენცეფალოპათიის განვითარებას. ძლიერდება აპათია, ომელიც რამდენიმე კვირის ან თვის  შემდეგ დემენციაში გადადის. CMV ინფექციამ შესაძლოა განაპირობოს რეტინიტიც, რომელიც აივინფიცირებულებსა და ორგანოგადანერგილ პირებში სიბრმავეს იწვევს, თვალის ბადურა გარსზე ჩნდება ნეკროზული უბნები, რომლებიც თანდათანობით ფართოვდება.
აუცილებლად უნდა მოხდეს თვალის დაზიანების დიფერენცირება ტოქსოპლაზმოზის, კანდიდოზისა და ჰერპესვირუსული ინფექციების დროს განვითარებული მსგავსი ცვლილებებისგან.
ციტომეგალია ორგანოთა ტრანსპლანტაციის გართულებების მნიშვნელოვან პათოგენეტიკურ ფაქტორსაც წარმოადგენს. თირკმელების, გულის, ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემთხვევაში  ციტომეგალოვირუსი იწვევს ცხელებას, ლეიკოპენიას, ჰეპატიტს, პნევმონიას, კოლიტს, რეტინიტს. უნდა ითქვას, რომ პირველადი ინფიცირების შემთხვევაში გართულება უფრო მძიმედ მიმდინარეობს, ვიდრე CMV ინფექციის ლატენტური ფორმის გამწვავებისას. დაავადების სიმპტომებისა და მიმდინარეობის სიმძიმე იმუნოდეპრესიის ხარისხსა და გამოყენებულ იმუნოდეპრესიულ პრეპარატებზეა დამოკიდებული.  
ციტომეგალიური პნევმონია უვითარდება ძვლისტვინგადანერგილ პაციენტთა დაახლებით 20%-ს და შემთხვევათა 88% ლეტალურად (სიკვდილით) სრულდება. ციტომეგალია უფრო მძიმედ მიმდინარეობს ხანდაზმულებთან. თირკმელგადანერგილ პირებთან CMV ინფექციამ შესაძლოა ტრანსპლანტანტის დისფუნქცია გამოიწვიოს.

დიაგნოზი და დიფერენციალური დიაგნოზი

თანდაყოლილი ციტომეგალიის  დიაგნოსტირება რთულია. მსგავსი კლინიკის გამოწვევა მრავალ დაავადებას შეუძლია, მათ შორის - ჰემოლიზურ დაავადებას, თანდაყოლილ ტოქსოპლაზმოზს,  ლისტერიოზს, სიფილისს, სეფსისს. დიაგნოზის დადასტურება შეიძლება კლინიკური მასალიდან ვირუსის გამოყოფით ან ანტისხეულების 4-მაგად გაზრდილი ტიტრის აღმოჩენით. ამასთან, ანტისხეულების მაღალი ტიტრის ერთჯერადი გამოვლენა ჯერ კიდევ არ ადასტურებს დიაგნოზს ლატენტური ფორმების ფართო გავრცელების გამო. ახალშობილებთან ციტომეგალიის ადრეული დიაგნოსტირებისთვის განსაზღვრავენ G და M კლასის იმუნოგლობულინებთან  შეკავშირებული ანტისხეულების ტიტრს.

დიეტოლოგია
ტვინისათვის სასარგებლო ბოსტნეულიდან დიეტოლოგები გამოყოფენ წითელ კომბოსტოს, ჭარხალსა და ისპანახს. წითელი კომბოსტო მეტად სასარგებლოა ტვინის
თუ შეკრულობა (ყაბზობა) გაწუხებთ, რეგულარულად უნდა მიირთვათ ბროკოლი, ვაშლი და ისპანახი.
შვრია აქვეითებს სისხლში ქოლესტერინის დონეს, ანთების მაჩვენებლებს, წონას და აუმჯობესებს საჭმლის მონელებას.
თუ თქვენ დღის მანძილზე არ გაქვთ დრო ვარჯიშისთვის, მაშინ ძილის წინ ვარჯიშები დაგეხმარებათ
ექიმები დიდი ხანია ელიან იმ დროს, როდესაც ცხოვრების ჯანსაღი წესი უბრალო მოდად კი არ ჩაითვლება,
სიმსუქნე თითქმის ორჯერ ზრდის მძიმე ფორმის კარიესის განვითარების ალბათობას. ტკბილი და მაღალი მჟავიანობის სასმელები კი ჭარბწონიანი
ზაფხულის უხერხულ პრობლემათაგან ერთ-ერთი უმთავრესი ჭარბი ოფლიანობაა.
+
გახდი რეკომენდებული ექიმი
თუ გსურთ ერთის გარდა რამოდენიმე კლინიკის მითითება დააწექით ღილაკს.
მკურნალის რედაქცია დაგიკავშირდებათ ტექნიკური დეტალების შესათანხმებლად
+
გახდი რეკომენდებული კლინიკა
თუ გსურთ ერთის გარდა რამოდენიმე კლინიკის მითითება დააწექით ღილაკს.
მკურნალის რედაქცია დაგიკავშირდებათ ტექნიკური დეტალების შესათანხმებლად
+
შეტყობინება წარმატებით გაიგზავნა !
მკურნალის რედაქცია დაგიკავშირდებათ ტექნიკური დეტალების შესათანხმებლად