გულის გადანერგვა
პირველი წარმატებული ტრანსპლანტაცია კი 1967 წლის 3 დეკემბერს განახორციელა ქრისტიან ბარნარდმა. ოპერაცია კეიპტაუნის ჰოსპიტალში ჩატარდა. ავტოკატასტროფაში დაღუპული 25 წლის დენიზი დარვალის გული 55 წლის ლუის ვაშკანსკის გადაუნერგეს.
მიუხედავად იმისა, რომ ოპერაცია უმაღლეს დონეზე ჩატარდა, ვაშკანსკიმ სულ 18 დღე იცოცხლა და ორმხრივი პნევმონიით გარდაიცვალა.
საბჭოთა კავშირში გულის გადანერგვის პირველი ოპერაცია ქირურგმა ვალერი შუმაკოვმა გააკეთა 1987 წლის 12 მარტს. თანამედროვე ტრანსპლანტოლოგიაში გულის გადანერგვა რუტინული ოპერაციაა - პაციენტები 10 წელიწადზე მეტხანს ცოცხლობენ. მსოფლიო რეკორდი ეკუთვნის ტონი ჰიუზმანს, რომელმაც გადანერგილი გულით 30 წელიწადს იცოცხლა და კანის კიბოთი გარდაიცვალა. მთავარი პრობლემა პაციენტების იმუნური სისტემის მიერ გადანერგილი ორგანოს მოცილების რეაქციაა. მიუხედავად ამისა, ამერიკასა და ევროპის მოწინავე ქვეყნებში გულის ტრანსპლანტაცია, ისევე როგორც სხვა ორგანოებისა, წარმატებით ხორციელდება. სისტემა უმაღლეს დონეზეა აწყობილი და დონორების სიმცირე რომ არა, გულის დაავადებებით გარდაცვლილთა რიცხვი გაცილებით ნაკლები იქნებოდა.
რა თავისებურებები აქვს გულის გადანერგვას, რა პრინციპებს ეფუძნება ეს ურთულესი სისტემა საზღვარგარეთ, რა მდგომარეობაა ამ მხრივ საქართველოში - ამ და სხვა საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება აკადემიკოს ნ. ყიფშიძის სახელობის ცენტრალური საუნივერსიტეტო კლინიკის კარდიოქირურგიული სექციის ხელმძღვანელი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, კარდიოქირურგი ზაზა კაციტაძე.
- ბატონო ზაზა, ჩემთვის ცნობილია, რომ საზღვარგარეთ მოღვაწეობისას არაერთხელ გქონიათ შეხება გულის ტრანსპლანტაციასთან, თავადაც მიგიღიათ მონაწილეობა ამ ურთულეს ოპერაციებში. რას გვეტყვით ამის და, საზოგადოდ, გულის ტრანსპლანტაციის შესახებ?
- გულის გადანერგვა რამდენიმე საფეხურს მოიცავს. ერთია ოპერაციის ტექნიკურად შემსრულებელი კარდიოქირურგი, მეორე კი ის პერსონალი, რომელიც მუდმივად აკონტროლებს, მართავს პაციენტის მდგომარეობას. ესენი არიან კარდიოლოგი, რეანიმატოლოგი, ანესთეზიოლოგი, შემდგომ კი იმუნოლოგი, რომელთა საგულდაგულო მეთვალყურეობის ქვეშაც იმყოფება პაციენტი.
მუდმივად ტარდება ბიოფსიები, სხვა გამოკვლევები, აკვირდებიან, შეისწავლიან და აფასებენ პაციენტის მდგომარეობის დინამიკას. კონტროლდება ყველა ფიზიოლოგიური პარამეტრი, რათა არ მოხდეს ტრანსპლანტატის (გადანერგილი ორგანოს) მოცილება და მდგომარეობა ეტაპობრივად დასტაბილურდეს. ყოველივე ეს ძალიან კარგად არის მოწესრიგებული ამერიკასა და ევროპის ყველა იმ ქვეყანაში, სადაც გულის ტრანსპლანტაცია ტარდება.
ამ ქვეყნებში სადაზღვევო კომპანიებმა და, საზოგადოდ, კარგად აწყობილმა სადაზღვევო სისტემამ ფაქტობრივად ყველა ადამიანის ბიოგრაფია და ჯანმრთელობის მდგომარეობა იცის. როდესაც გამოჩნდება პოტენციური დონორი, იწყება მის ოჯახთან მოლაპარაკება. ეს ყოველივე უფასოა, არავითარ ანაზღაურებაზე საუბარი არ არის. შვეიცარიაში, მაგალითად, ზოგიერთ ადამიანს სიცოცხლეშივე აქვს მართვის მოწმობის მსგავსი საბუთი, დამადასტურებელი იმისა, რომ ის არის პოტენციური დონორი, ანუ თუ უბედური შემთხვევის გამო ან სხვა მიზეზით გარდაიცვალა, თანახმაა, რომ მისი ესა თუ ის ორგანო გამოყენებულ იქნეს სხვა ადამიანის სიცოცხლის გადასარჩენად. ასეთი პირისგან ორგანოს აღება ტრანსპლანტაციისთვის იმთავითვე ნებადართულია, თუმცა, როგორც წესი, მაინც ეკითხებიან ოჯახის წევრებს. ამისთვის არსებობს სპეციალური სამსახური, რომელიც ამაზე მუშაობს და ყველა საკითხს აწესრიგებს. ეს ორგანოთა ტრანსპლანტაციის რთული სისტემის დამოუკიდებელი რგოლია, რომელიც თავის საქმეს ექიმებისა და კლინიკებისგან დამოუკიდებლად ასრულებს. კოორდინატორები არავის ემორჩილებიან, მათ თავიანთი ფუნქცია აქვთ. ორგანოს აღების შემდეგ თავადაც არ იციან, სად წავა ეს ორგანო, რომელ პაციენტს მოხმარდება. როგორც ვიცი, შვეიცარია ევროტრანსპლანტის წევრი არ არის, მას საკუთარი ბანკი აქვს.
- კიდევ რომელ ქვეყნებში ტარდება გულის ტრანსპლანტაცია და სად არის ასე კარგად აწყობილი ეს სიტემა?
- ევროპაში - ყველგან. ავსტრიაში, მაგალითად, კანონი ექიმს უფლებას აძლევს, პოტენციური დონორის გარდაცვალების შემთხვევაში არც კი ჰკითხოს ოჯახს, ისე აიღოს ორგანო, თუმცა, როგორც წესი, ოჯახის წევრებს ნებართვას მაინც სთხოვენ. უარს, ჩვეულებრივ, არავინ ამბობს. გამონაკლისია ის შემთხვევა, როდესაც პაციენტს სიცოცხლეშივე აქვს ნაანდერძევი, გარდაცვალების შემდეგ ხელი არ ახლონ.
ავსტრიაში პირიქითაა. ასეთ შემთხვევაში კოორდინატორი შედის მონაცემთა ბაზაში, ამოწმებს, აქვს თუ არა გარდაცვლილს დატოვებული ასეთი ანდერძი. თუ არა - იწყება გარდაცვლილის ახლობლებთან მოლაპარაკება. კოორდინატორთა სამსახური, სხვა რგოლების მსგავსად, მაღალი დონის პროფესიონალებით არის დაკომპლექტებული.
მოგეხსენებათ, ორგანოების აღებას, დამუშავებას, კონსერვირებას, ტრანსპორტირებისთვის მომზადებას თავისი სპეციფიკა აქვს. თუ ადამიანი არითმიით ან გულის სხვა პათოლოგიით იყო დაავადებული, მის გულს ტრანსპლანტაციისთვის არ იღებენ. სამაგიეროდ, იყენებენ სხვა, ჯანმრთელ ორგანოებს - თირკმელს, ღვიძლს...
კოორდინატორის მიერ აღებულ ორგანოს შესაბამისი სამსახური სათანადო კლინიკაში გზავნის, სადაც ის სჭირდებათ. როგორც უკვე მოგახსენეთ, კოორდინატორმა არ იცის, სად, რომელ კლინიკაში გადაიგზავნა ორგანო. ყოველივე ამას ერთმანეთისგან სრულიად დამოუკიდებელი რგოლები ახორციელებენ, რათა პროცედურა მაქსიმალურად იყოს დაზღვეული გართულებისგან. არც კლინიკის ექიმმა და არც რეციპიენტმა (ვისაც უნერგავენ ორგანოს) არ იციან, ვინ არის დონორი. არც აქვთ ამის გაგების უფლება. პირდაპირი კავშირი არ აქვთ არც რეციპიენტის ოჯახის წევრებსა და დონორის ახლობლებს. რეციპიენტის ახლობლები და თავად პაციენტებიც ხშირად წერენ სამადლობელ წერილებს, გამოხატავენ მადლიერებას დონორისა და მისი ოჯახის წევრების მიმართ იმ ჰუმანური ნაბიჯისათვის, რომლის წყალობითაც ისინი სიკვდილს გადაურჩნენ, მაგრამ ამ დოკუმენტებს ადრესატს შესაბამისი სამსახური ანონიმურობის დაცვით აწვდის. არც დონორის ახლობლებმა იციან, ვის გადაენერგა მათი ახლობლის ორგანო. როგორც ხედავთ, ტრანსპლანტაციასთან დაკავშირებული მთელი ეს სისტემა ძალზე დახვეწილია.
გარდა ცალკეული ფსიქოლოგიური ასპექტებისა, გათვალისწინებულია უსაფრთხოების სხვა ელემენტებიც.
- როდესაც ორგანოთა გადანერგვაზეა საუბარი, უნებლიეთ ასეთი ეჭვიც იბადება: ხომ არ არსებობს ორგანოთა შავი ბაზარი, განზრახ ხომ არ ხდება პაციენტების მოკვდინება ორგანოთა მოპოვების მიზნით? რას გვეტყვით ამის თაობაზე?
- ამერიკასა და ევროპაში, სადაც ორგანოთა ტრანსპლანტაცია წარმოებს, ყველაფერი ოფიციალურ დონეზეა მოწესრიგებული. შესაბამისად, იქ შავი ბაზრის არსებობა ძნელი წარმოსადგენია. იქ პაციენტებიც და მათი პატრონებიც დარწმუნებულნი არიან, რომ ექიმი ყველაფერს აკეთებს ავადმყოფის ჯანმრთელობისა და სიცოცხლის გადასარჩენად. უნდობლობა იქ არ არსებობს. ეჭვიც კი, რომ ექიმმა შესაძლოა ვიღაც განზრახ მოკლას ამა თუ იმ ორგანოს ამოღების მიზნით, გამორიცხულია. ჯერ ერთი, ევროპის ქვეყნებში ტრანსპლანტაციისათვის განკუთვნილი ყველა ორგანო საფუძვლიანად არის შესწავლილი, აღწერილი, მონაცემთა ბაზაში რეგისტრირებული. ასე მარტივი არ არის შავ ბაზარზე ორგანოს ყიდვა, მით უმეტეს, გაყიდვა. ასეთი რამ ცივილიზებულ ქვეყნებში არ ხდება. ეს დანაშაულებრივი მანკიერებანი შესაძლოა რაღაც მექანიზმებით განვითარებად ქვეყნებში - აფრიკაში, შუა აზიაში, ინდოჩინეთში არსებობდეს. ევროპის მოწინავე ქვეყნებთან მათ კავშირი არ აქვთ. ევროტრანსპლანტის წევრ ქვეყნებს არც სჭირდებათ ეს. მათ მუდმივი კონტაქტი აქვთ და შესაბამის ვითარებაში აწვდიან კიდეც ერთმანეთს ორგანოებს. ეს მექანიზმიც საოცრად კარგად არის მოწესრიგებული.
როდესაც ჩნდება პოტენციური დონორი და ანალიზდება აღებული ორგანოს ყველა მონაცემი, ცხადია, ნებისმიერი ქვეყანა ჯერ თავის მოქალაქეებზე ზრუნავს, ცდილობს, უპირველეს ყოვლისა, ისინი დააკმაყოფილოს. თუ მოხდა ისე, რომ ორგანო იმ ქვეყნის მოქალაქე არც ერთ პაციენტს არ გამოადგა, ამ შემთხვევაში ის იგზავნება ევროტრანსპლანტის წევრ სხვა ქვეყანაში, სადაც არის მასზე მოთხოვნილება ანუ სადაც არსებობს შესაბამისი პაციენტი, ვისაც ორგანო გადაენერგება. შვეიცარიას კი, როგორც უკვე მოგახსენეთ, საკუთარი ბანკი აქვს.
- ოპერაციის დეტალებზე, ტრანსპლანტაციის ჩვენებებსა და დონორის გულის თავისებურებებზეც გვესაუბრეთ...
- გულის ტრანსპლანტაციის ჩვენებაა დილატაციური და რესტრიქციული კარდიომიოპათია, მიოკარდიუმის დიდი ზომის ინფარქტი. გამოიყენება უმთავრესად გვამური დონაცია - სუიციდის (თვითმკვლელობის) ან ავტოსაგზაო შემთხვევის შედეგად დაღუპული ახალგაზრდების გული. გადანერგვისას ითვალისწინებენ სისხლის ჯგუფსა და რეზუსს, აგრეთვე - რეციპიენტისა და დონორის მასისა და სიმაღლის შეფარდების ინდექსს. შეუძლებელია, ორმეტრიანი კაცის გული მეტრ-ნახევარი სიმაღლისას გადაუნერგო. რაც მთავარია, ადამიანის ქსოვილოვან ანტიგენს გულის გადანერგვის დროს, პანკრეასისა და ღვიძლის გადანერგვისგან განსხვავებით, დიდი მნიშვნელობა არ ენიჭება.
ახლა - რაც შეეხება ტექნიკურ დეტალებს: დონორის გული რეციპიენტისას წინაგულების უკანა კედლის არეში ეკერება. ორივე (როგორც დონორის, ასევე რეციპიენტის) გული იმთავითვე იკვეთება ისე, რომ წინაგულების უკანა კედელი ღრუ და ფილტვის ვენების შეერთების ადგილით რჩება. ამის შემდეგ ხდება წინაგულების, აორტისა და ფილტვის არტერიის ერთმანეთთან მიკერება-შეერთება.
- საქართველოში თუ აქვს ვინმეს გული გადანერგილი? თქვენ - კარდიოქირურგს, ამ დარგის ერთ-ერთ უდიდეს სპეციალისტს - თუ გესახებათ რაიმე პერსპექტივა ამ თვალსაზრისით?
- როგორც ვიცი, გული საქართველოს არც ერთ მოქალაქეს არ აქვს გადანერგილი, თუმცა სათანადო ჩვენების მქონე მსურველები მრავლად არიან. მით უფრო, რომ, დილატაციური კარდიომიოპათიისა და დიდი ზომის ინფარქტებისგან განსხვავებით, ჩვენში სარქვლოვანი უკმარისობის შედეგად გულის დილატაციის, დეკომპენსაციის შემთხვევებიც ხშირია. როდესაც განდევნის ფრაქცია 14, 15, 16-ია და გული დილატირებულია, ერთადერთი გამოსავალი გადანერგვაა. სხვა მეთოდებს, თუნდაც სარქვლოვან აპარატზე ჩარევას, აზრი არ აქვს. სამწუხაროდ, ასეთი პაციენტები განწირულნი არიან; ჯერ ერთი, ოპერაცია ძალზე ძვირად ღირებულია - 200-300 ათასი ევრო ჯდება, მეორეც, ყველა ქვეყანა ცდილობს, უპირველეს ყოვლისა თავისი მოქალაქეები დააკმაყოფილოს. დონორთა რიცხვი ისედაც არ არის საკმარისი მომლოდინეთა გრძელი რიგისთვის; სხვა ქვეყნის მოქალაქეს გულს არავინ გადაუნერგავს.
- ბუნებრივად იბადება კითხვა: თუ ორგანო უფასოა, როგორც თავად ბრძანეთ, რატომ ღირს ასე ძვირი ოპერაცია?
- ორგანო კი უფასოა, მაგრამ ორგანოს კონსერვირება-ტრანსპორტირება, ცალკეული სამსახურების შენახვა და, რაც მთავარია, პაციენტის მდგომარეობის შემდგომი მართვა დიდ ხარჯს მოითხოვს. ოპერაციის შემდგომ პაციენტებს ძალზე ძვირად ღირებული გამოკვლევები და მედიკამენტები სჭირდებათ. რაც შეეხება საქართველოში გულის ტრანსპლანტაციის დანერგვას, ეს მართლაც მეტად აქტუალური საკითხია. ჩვენთან არაერთი ურთულესი ოპერაცია ჩატარებულა და ტარდება კიდეც. რა თქმა უნდა, კარგი იქნება, თუ გულის გადანერგვაც განხორციელდება. მით უმეტეს, ამისთვის საუკეთესოდ მომზადებული და კვალიფიციური ექიმები გვყავს. ჩვენი დირექტორების კეთილი ნების წყალობით არაერთხელ გადამზადდა კარდიოქირურგთა ჯგუფი, ჩვენმა ექიმებმა ევროპის მოწინავე ქვეყნებში გაიარეს მომზადება გულის, მათ შორის - ხელოვნურის, გადანერგვაშიც. ეს უკანასკნელი არანაკლებ მნიშვნელოვანია, რადგან საზღვარგარეთ რიგში მდგომი პაციენტების გარკვეული ნაწილი დონორის გულის გამოჩენამდე დამხმარე მოწყობილობის - ხელოვნური გულის წყალობით ცოცხლობს. ბოლოს 2009 წლის შემოდგომაზე ციურიხის საუნივერსისტეტო კლინიკაში ვიყავით მივლინებულნი ტრენინგის გასავლელად. ყველაფერს დავეუფლეთ, ოპერაციული ტექნიკიდან დაწყებული, პაციენტის შემდგომი მართვით დამთავრებული. პირადად მე მანამდეც არაერთხელ მქონია შეხება საზღვარგარეთის კლინიკებში გულის გადანერგვასთან. ჯერ კიდევ 2002 წელს მივიღე მონაწილეობა გულის ტრანსპლანტაციაში... ერთი სიტყვით, 2010 წლიდან ჩვენ სავსებით მზად ვართ გულის გადასანერგად. არაერთი შეხვედრა და მოლაპარაკება გაგვიმართავს, მრავალი მცდელობა გვქონია ყინულის დასაძვრელად, მაგრამ ეს არ არის საკმარისი.
- საქართველოში ექიმებისადმი შერყეული ნდობისა და, საზოგადოდ, ჯანდაცვის სფეროში შექმნილი სამარცხვინო ვითარების ფონზე ძალიან ძნელია ტრანსპლანტაციასთან დაკავშირებული პრობლემების მოგვარება, დონორთა ბანკის შექმნა, ელემენტარულად, პოტენციურ დონორთა დაყოლიება...
- რა თქმა უნდა, ამისთვის საჭიროა, უპირველეს ყოვლისა, დიდი მონდომება და კეთილი ნება, შემდგომ - ძალიან დიდი მუშაობა როგორც ჯანდაცვის სამინისტროს, ასევე ტრანსპლანტაციის ასოციაციისა და სხვა სათანადო ინსტანციების მხრიდან. გარდა ცალკეული ტექნიკური თუ სხვა საკითხების მოგვარებისა, საზოგადოების გათვითცნობიერება, მასთან მუშაობაც არის საჭირო. ყოველივე ეს კი, ცხადია, ექიმთა რეპუტაციის შელახვის, მათი დამცირების ფონზე შეუძლებელია.
სამწუხაროა, რომ ყოველი დილა მედპერსონალის დისკრედიტაციით იწყება. დღე ისე არ გავა, რომ ტელევიზიით თუ სხვა მედიასაშუალებებით რომელიმე ექიმი არ გაიკიცხოს. მე არ მეგულება ექიმი, რომელიც განზრახ დაუშავებს რამეს პაციენტს. ექიმობა ძალიან რთული პროფესიაა და შეცდომისგან არავინ არის დაზღვეული. არ შეიძლება ყველა ტრაგიკული შემთხვევა შეუსწავლელად, დაუსაბუთებლად საჯარო განსჯის საგნად ვაქციოთ. შესაბამისმა სამსახურებმა საფუძვლიანად უნდა შეისწავლონ ყოველი ფაქტი და მხოლოდ ამის შემდეგ, ექიმის ბრალეულობის დამტკიცების შემთხვევაში, დაერთოს ნება ჟურნალისტებს, საჯაროდ გააშუქონ ეს ამბავი. არ შეიძლება ექიმთა ავტორიტეტის ასე შელახვა, ამით მხოლოდ უნდობლობა იზრდება, უფსკრული ღრმავდება პაციენტსა და ექიმს შორის, საბოლოოდ კი ბევრი სასიკეთო და პაცინტებისთვის აუცილებელი საქმის განხორციელება ფერხდება. იგივე ითქმის ორგანოთა გადანერგვაზეც. სამწუხაროა, რომ ამ მხრივ საქართველოში ჯერ პირველი ნაბიჯებიც არ გადადგმულა, მაშინ როცა რუსეთში, საბერძნეთში, თურქეთში ტრანსპლანტაცია უკვე დიდი ხანია ტარდება.