გულის ტამპონადა
რომლის დროსაც პერიკარდიუმის ღრუში სითხის დაგროვება და შესაბამისად - წნევის მატება ხელს უშლის გულის საკნების სისხლით ავსებას დიასტოლის დროს, რის შედეგადაც გულის მწვავე უკამარისობა ვითარდება.
გულის ტამპონადის არადროულმა დიაგნოსტიკამ და მკურნალობამ შესაძლოა სიკვდილი გამოიწვიოს.
როგორც ცნობილია, გულის ძირითად მასას მისი კუნთოვანი შრე - მიოკარდიუმი ქმნის. მას შიგნიდან ენდოთელური უჯრედების შრე, ანუ ენდოკარდიუმი, ფარავს. გარედან კი სეროზული გარსი - პერიკარდიუმი აკრავს. ამ უკანასკნელს სხვაგვარად გულის პერანგსაც უწოდებენ. პერიკარდიუმი გულს ზედმეტი გაჭიმვისაგან იცავს. ის ორი ფურცლითაა წარმოდგენილი. შიგნითა ფურცელი, ანუ ეპიკარდიუმი, უშუალოდ გარს ეკვრის მიოკარდიუმს. მას სხვაგვარად ვისცერულ ანუ ორგანოსმფარავ ფურცელს უწოდებენ. ამ უკანასკნელსა და პერიკარდიუმის გარეთა - პარიესულ ფურცელს (თავისუფალ პერიკარდიუმს) შორის მცირედი სითხის შემცველი ღრუა.
პერიკარდიუმის ღრუში სითხის დაგროვების მიზეზი შესაძლოა იყოს:
- პერიკარდიტი, გულის სეროზული გარსის ანთება, როგორც სიმსივნური, ასევე ურემიული და იდიოპათიური გენეზის;
- ტუბერკულოზი;
- ანტიკოაგულანტების გამოყენება ნებისმიერი სახის მწვავე პერიკარდიტის ფონზე;
- ჰემოფილია;
- აორტის ანევრიზმის განშრევება;
- სისხლის ჩაღვრა (იგივე ჰემოპერიკარდი) გულის ტრავმის, გახეთქვის დროს (მაგალითად, ინფარქტის შემთხვევაში), ორგანოზე წარმოებული ქირურგიული ოპერაციების შედეგად, სხვადასხვა სახის ჭრილობის გამო - მაგალითად, კათეტერიზაციის, ანგიოგრაფიის ან ბიოფსიის დროს.
გულის ტამპონადის მთავარი გამოვლინებაა დიასტოლური წნევის მატება წინაგულებსა და პარკუჭებში. ამ უკანასკნელთა ავსების დარღვევა და შესაბამისად, გულის მიერ გადასროლილი სისხლის მოცულობის მნიშვნელოვნად შემცირება.
გულის ტამპონადის აღმოცენებისათვის საჭირო სითხის მოცულობა დიდ საზღვრებში მერყეობს. ის უკუპროპორციულია დაგროვების სიჩქარისა და პერიკარდიუმის პარიესული ანუ გარეთა ფურცლის სისქისა და პირდაპირპროპორციულია პარკუჭთა კედლის სისქისა. მაგალითად, თუ სითხე სწრაფად გროვდება პერიკარდიუმის ღრუში, მაშინ ტამპონადის განვითარებისათვის შესაძლოა 200 მლ სითხეც კი საკმარისი აღმოჩნდეს, ხოლო თუ სითხის დაგროვება ნელ-ნელა მიმდინარეობს, პერიკარდიუმი თანდათან იწელება (იჭიმება) და შესაძლოა 2 ლიტრამდე სითხეც კი დაიტიოს. კრიტიკული მოცულობა მით მეტია, რაც უფრო მეტია პარკუჭთა კედლის სისქე, და მით უფრო მცირეა, რაც უფრო მცირეა პერიკარდიუმის სისქე.
გულის ტამპონადა შესაძლოა ძალიან სწრაფად განვითარდეს, რადგან პერიკარდიუმის დაბალი წელვადობის გამო მის ღრუში თუნდაც მცირე რაოდენობით სითხის აკუმულირებამ გარკვეულ პირობებში პერიკარდიუმის შიდა წნევის მკვეთრად მომატება შეიძლება გამოიწვიოს.
გულის ტამპონადა მაშინ ვითარდება, როდესაც პერიკარდიუმის ღრუში წნევა გულის საკნებში დიასტოლის დროს არსებულ წნევას უტოლდება. თავდაპირველად ზეწოლას განიცდის გულის მარჯვენა განყოფილებები და ღრუ ვენები, რომლებშიც დიასტოლური წნევა ისედაც დაბალია. შემდგომში, პერიკარდიუმის ღრუში წნევის მატების კვალად, დიასტოლური წნევა პროგრესულად მატულობს გულის მარცხენა ნახევარშიც.
კლინიკა და ძირითადი ნიშნები
გულის ტამპონადის ნიშნებია - გულის მოყრუების საზღვრების გადიდება, პარადოქსული პულსი, ფილტვებში შეგუბების არარსებობა, რენტგენოსკოპიისას გულის პულსაციის შესუსტება, გულის ჩრდილის გადიდება და სპეციფიკური ელექტროგრაფიული მონაცემები. გულის ტამპონადის დროს სისხლის ნაკადის მოძრაობა განსაკუთრებულად გაძნელებულია ღვიძლის ვენებში, რომლებიც დამატებით ზეწოლას განიცდიან პერიკარდიუმის მხრიდან (ფაქტობრივად დიაფრაგმის გადაცემით, გარედან). ყოველივე ეს, პერიფერიულ შეშუპებებთან შედარებით, ასციტის ადრეულ განვითარებას განაპირობებს. გულის ტამპონადის დროს ფილტვებში შეგუბება, როგორც წესი, არ აღმოცენდება. ამის მიზეზი ის გახლავთ, რომ მარჯვენა პარკუჭის სუსტად ავსების გამო სისხლი ფილტვებში შეზღუდული რაოდენობით ხვდება.
გამოხატული ჩივილები ამ დროს არასპეციფიკურია. ადამიანს აღენიშნება ქოშინი, სისუსტე, თავბრუხვევა, ტამპონადის ნელი განვითარებისას კი - მუცლის გადიდება, გულმკერდისა და მარჯვენა ფერდქვეშა არეში სიმძიმის შეგრძნება, ზოგჯერ ტკივილიც.
მნიშვნელოვან სადიაგნოზო ნიშანს წარმოადგენს პარადოქსული პულსი, რომელიც მოიცავს შესუნთქვაზე სისტოლური არტერიული წნევის დაქვეითებას ვერცხლისწყლის სვეტის 10 მმ-ზე მეტი მაჩვენებლით. პარადოქსული პულსის გამოსავლენად ავადმყოფს სთხოვენ ნელა და ღრმად ისუნთქოს. ამ დროს ტონომეტრით ზომავენ არტერიულ წნევას. მძიმე შემთხვევებში შესუნთქვისას პულსი სუსტდება ან სრულიად ქრება. პარადოქსული პულსის მექანიზმი ასეთია - პერიკარდიუმი მის ღრუში დიდი რაოდენობით სითხის დაგროვების ან კიდევ სითხის არცთუ დიდი მოცულობის სწრაფად მოხვედრის გამო ვერ იწელება. შესუნთქვისას, ისევე როგორც ნორმის ფარგლებში, გულის მარჯვენა განყოფილებებში სისხლის ნაკადი მატულობს, მარჯვენა წინაგული ფართოვდება, პარკუჭთაშუა ძგიდე მარცხენა პარკუჭში ჩაიზნიქება, რის გამოც ამ უკანასკნელის მოცულობა მნიშვნელოვნად მცირდება. ქოშინი აძლიერებს პლევრული წნევის მერყეობას და აღრმავებს ამ დარღვევებს.
მკურნალობა
როგორც სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა, გულის ტამპონადა დაუყოვნებლივ მკურნალობას - პერიკარდიოცენტეზს - საჭიროებს. პერიკარდიოცენტეზი პერიკარდიუმის პუნქციასა და ღრუდან სითხის ასპირაციას (ამოქაჩვას) გულისხმობს. მას ყველაზე ხშირად მარცხენა მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში პუნქციით აწარმოებენ. განსაკუთრებით გამოხატულ კლინიკურ ეფექტს იძლევა პირველი 25-50 მლ სითხის ასპირაცია.
პერიკარდიოცენტეზის შემდგომი ტაქტიკა მოიცავს ძირითადი დაავადების აქტიურ მკურნალობას, ტამპონადის რეციდივის (კვლავ გამეორება) თავიდან ასაცილებლად. თუ ეს ვერ ხერხდება, პერიკარდიუმის ღრუში მუდმივი დრენირებისთვის და მედიკამენტების შესაყვანად კათეტერს ათავსებენ. იშვიათად ქირურგიულ ჩარევასაც მიმართავენ - სრულ ან ნაწილობრივ პერიკარდექტომიას, ანუ გულის პერანგის მოკვეთას.