ციტოკინური შტორმი - მკურნალი.გე

თინათინ გოცაძე

თუმცა, დაბერების საწინააღმდეგო მედიცინის სპეციალისტებისთვის, ციტოკინური შტორმი კორონავირუსთან დაკავშირებული მწვავე კატასტროფა არ არის. ეს არის ქრონიკული, დუნედ მიმდინარე ანთების – „ინფლამეიჯინგის“, უკიდურესი გამოვლინება, რომელიც დაბერების მთავარი მამოძრავებელი ძალაა. ინფლამეიჯინგი (Inflammaging) თანამედროვე მედიცინაში დამკვიდრებული ტერმინია, რომელიც აღწერს ასაკთან დაკავშირებულ ქრონიკულ, დაბალი ინტენსივობის ანთებით პროცესს.

ამ სტატიაში ჩვენ გავაანალიზებთ ციტოკინურ შტორმს, როგორც არასწორად „დაწყობილი, კონფიგურირებული“ იმუნური სისტემის გრძელვადიანი ფუნქციობის ლოგიკურ შედეგს და გავიგებთ მას, როგორც ჯანმრთელობისა და სიცოცხლის ხანგრძლივობის შენარჩუნებისკენ მიმართული პრევენციული სტრატეგიების საფუძველს.

რა არის ციტოკინური შტორმი?

ციტოკინები არის ცილოვანი მოლეკულა-შუამავლები, რომლებსაც იმუნური და სხვა უჯრედები წარმოქმნიან კომუნიკაციისთვის. ისინი კოორდინაციას უწევენ იმუნურ პასუხს, იწვევენ ანთებას ინფექციასთან საბრძოლველად ან, პირიქით, თრგუნავენ მას ორგანიზმის საკუთარი ქსოვილების დაზიანების ასარიდებლად. ციტოკინების სისტემა არის დაბალანსებული ქსელი.

ციტოკინური შტორმი (ჰიპერციტოკინემია, ციტოკინების შტორმი, ციტოკინური შოკი) არის სიცოცხლისთვის საშიში სისტემური ანთებითი პასუხი, რომელიც ხასიათდება პროანთებითი ციტოკინების (IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γγ) და ქემოკინების უკონტროლო, კასკადური გამომუშავებით (წარმოქმნით).

დადებითი უკუკავშირი კონტროლს კარგავს: ციტოკინები ასტიმულირებენ უჯრედებს კიდევ უფრო მეტი ციტოკინის გამომუშავებისკენ, რაც იწვევს ქსოვილების ტოტალურ (ფართო) დაზიანებას, პოლიორგანულ (მრავლობითი ორგანოების) უკმარისობას და მაღალ ლეტალობას (სიკვდილიანობას).

დაბერების საწინააღმდეგო, იგივე, ანტი-აგე მედიცინის ექიმებისთვის, ამ ფენომენის გაგება კრიტიკულად მნიშვნელოვანია. ჩვენ ორგანიზმს განვიხილავთ როგორც ერთიან, მთლიან სისტემას, სადაც ბალანსი ჯანმრთელობის საფუძველია. ციტოკინური შტორმი სრული, აბსოლუტური დისბალანსია. მაგრამ ის არ წარმოიქმნება ცარიელ ადგილზე. მას წინ უძღვის წლების და ათწლეულების განმავლობაში სუბკლინიკური ანთება, იმუნური ტოლერანტობის ასაკთან დაკავშირებული დაქვეითება და უჯრედული სტრესის დაგროვება. ამრიგად, ასეთი შტორმის რისკების მოგვარება არა მხოლოდ რეანიმაციის, არამედ ღრმა პრევენციული გერონტოიმუნოლოგიის საკითხიცაა.

ციტოკინური შტორმის მიზეზები

ჰიპერციტოკინემიის ეტიოლოგია მრავალმხრივია. ზოგადად კლინიკურ პრაქტიკაში, ყურადღება ხშირად მწვავე ტრიგერებზეა მიმართული და ვიწროდ ფოკუსირებულია. ანტი-აგე ანუ დაბერების საწინააღმდეგო მიდგომა მოითხოვს უფრო ფართო პერსპექტივას, მათ შორის „იმუნური დაბერების“ (იგივე იმუნოსენესცენციის) კონცეფციას, რომელიც ნოყიერ ნიადაგს ქმნის დისრეგულაციისთვის.

ინფექციები

ეს არის კლასიკური და ყველაზე კარგად შესწავლილი ტრიგერი. ვირუსებს (გრიპის, SARS-CoV-2), ბაქტერიებს (სეფსისი) და სხვა პათოგენებს შეუძლიათ პირდაპირ ან ირიბად გამოიწვიონ ციტოკინების მასობრივად გამოთავისუფლება.

კორონავირუსი SARS-CoV-2, ACE2 რეცეპტორებთან შეკავშირებით, არა მხოლოდ აინფიცირებს უჯრედებს, არამედ იწვევს პიროპტოზს (უჯრედების პროგრამირებულ ნეკროზულ სიკვდილს), რაც იწვევს მოლეკულურ დაზიანებასთან დაკავშირებული პატერნების (DAMPs) გამოთავისუფლებას და შემდგომში შტორმის მსგავსი იმუნური პასუხის გააქტიურებას.

ბოლოდროინდელი მეტაანალიზები, მათ შორის Nature Reviews Immunology-ში (2021) გამოქვეყნებული კვლევები, ხაზს უსვამს IL-6 და IL-1β-ს მთავარ როლს, როგორც COVID-19-ის სიმძიმის მამოძრავებელ ფაქტორებს.

აუტოიმუნური რეაქციები და იატროგენული მიზეზები

ისეთი დაავადებები, როგორიცაა რევმატოიდული ართრიტი ან სტილის დაავადება, ხასიათდება პროანთებითი ციტოკინების ქრონიკული ჰიპერპროდუცირებით, რამაც გამწვავების დროს შეიძლება შტორმის იმიტირება მოახდინოს. ცალკე ყურადღებას იმსახურებს მაკროფაგების აქტივაციის სინდრომი (MAშ). მნიშვნელოვანი იატროგენული ტრიგერია კიბოს იმუნოთერაპია, კერძოდ, საკონტროლო პუნქტების ინჰიბიტორების გამოყენება (ჩAღ-თ უჯრედების თერაპია). ეს არის ნათელი მაგალითი იმისა, თუ როგორ იწვევს კიბოს წინააღმდეგ იმუნური პასუხის ძლიერი აქტივაცია სიცოცხლისთვის საშიშ გვერდით მოვლენებს.

* * *

დაბერების საწინააღმდეგო მედიცინის კონტექსტში, ამ სიას ემატება ქრონიკული ანთება, ინფლამეიჯინგი (Inflammaging). ეს არის ასაკთან დაკავშირებული, დაბალი ხარისხის, სისტემური ანთება (შრატში მომატებული CRP, IL-6 და TNF-α). ის არ იწვევს მწვავე შტორმს, მაგრამ მუდმივად „აცხელებს“ იმუნურ სისტემას, ამცირებს მის რეზერვს და ორგანიზმს უფრო დაუცველს ხდის ნებისმიერი მწვავე ტრიგერის მიმართ (მაგალითად, ინფექცია). დაბერებადი იმუნური სისტემა მიდრეკილია დისრეგულაციისკენ: ის შეიცავს მეტ დაბერებულ (სენესცენტნურ) იმუნურ უჯრედებს, რომლებიც წარმოქმნიან პროანთებით ციტოკინებს (SASP ფენომენი – დაბერებასთან ასოცირებული სეკრეტორული ფენოტიპი). ამგვარად, დაბერების პროცესი თავად არის ძირითადი ფონური მიზეზი, რომელიც ზრდის კატასტროფული მოვლენის რისკს.

ციტოკინური შტორმის სიმპტომები

ციტოკინური შტორმის კლინიკური სურათი პოლიმორფულია და შედგება სრული ენდოთელური დაზიანებისა და პოლიორგანული უკმარისობის სიმპტომებისგან. მნიშვნელოვანია მისი სეფსისისგან გარჩევა, თუმცა, საზღვრები ხშირად ბუნდოვანია. შეინიშნება შემდეგი ძირითადი მახასიათებლები:

• მდგრადი ცხელება (ხშირად რეზისტენტული სიცხის დამწევი სტანდარტული საშუალებების მიმართ);
• ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა: რეფრაქტერული ჰიპოტენზია, ტაქიკარდია და, ტერმინალურ სტადიაზე, შოკი (ჩვეულებრივ, დისტრიბუციული, როგორც სეპტიური შოკის დროს);
• რესპირატორული დისტრესი: მზარდი ქოშინი, ჰიპოქსემია, მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის ნიშნები, რაც მძიმე COVID-19-ის დროს გავრცელებული სიმპტომი იყო;
• ნევროლოგიური დარღვევები: ცნობიერების აღრევა, დელირიუმი, ლეთარგია;
• კოაგულოპათია: ლაბორატორიული ნიშნებიდან კლინიკურ გამოვლინებებამდე, პეტექიების, ეკქიმოზებისა და სისხლდენის სახით;
• კანის გამოვლინებები: მაკულოპაპულური გამონაყარი;
• პოლიორგანული დისფუნქცია (ღვიძლი, თირკმელები, გული).

დაბერების საწინააღმდეგო სპეციალისტისთვის ფასდაუდებელია „შტორმის წინამორბედების“ ამოცნობის უნარი. ქრონიკული ანთების მქონე პაციენტი შეიძლება დიდი ხნის განმავლობაში უჩიოდეს აუხსნელ დაღლილობას, მიალგიას, ართრალგიას, ძილის დარღვევას და ტემპერატურის მსუბუქ პერიოდულ მატებას – ეს ყველაფერი შეიძლება იყოს პროანთებითი ციტოკინების ქრონიკულად მომატებული დონის შედეგი. ეს არ არის შტორმი, არამედ „შტორმის გაფრთხილება“. ამ არასპეციფიკური სიმპტომების შეფასება იმუნური დისბალანსის პრიზმით არის დაბერების საწინააღმდეგო კომპლექსური კონსულტაციის ნაწილი.

კლინიკური სურათი

დიაგნოზი აშკარა ხდება, როდესაც ზემოთ ჩამოთვლილი სიმპტომები ერწყმის შესაბამის ლაბორატორიულ დარღვევებს პაციენტთან, რომელსაც აქვს ცნობილი ტრიგერი (ინფექცია, იმუნოთერაპია).

ციტოკინური შტორმი არ არის დიაგნოზი, არამედ სხვადასხვა სიმძიმის პათოლოგიური სინდრომია. მისი მკურნალობა მთლიანად დამოკიდებულია სისტემური ანთებითი პასუხის დონეზე, რომელზეც ის გამოვლინდა.

მკურნალობა ამბულატორიულ პრაქტიკაში და დაბერების საწინააღმდეგო ე. წ. ანტი-აგე მედიცინის პარადიგმის ფარგლებში

ეს მოიცავს ქრონიკული ჰიპერციტოკინემიის (ანთების) პრევენციას, რისკის მართვასა და მკურნალობას.

დაბერების საწინააღმდეგო მედიცინას ყურადღება მწვავე მდგომარეობების მკურნალობიდან მათი წარმოშობის პრევენციაზე გადააქვს. თერაპიის მიზანია საერთო პროანთებითი ფონის შემცირება და იმუნური მდგრადობის გაძლიერება, რათა ტრიგერთან (ინფექციასთან) შეხვედრა-შეჯახებისას იმუნურმა სისტემამ განახორციელოს ადეკვატური, და არა ჰიპერიმუნური პასუხი.

• მეტაბოლური კორექცია: ვინაიდან ცხიმოვანი ქსოვილი აქტიური ენდოკრინული ორგანოა, რომელიც წარმოქმნის პროანთებით ადიპოკინებს (ციტოკინის სახეობა), ვისცერული ცხიმის პროცენტული მაჩვენებლის შემცირება ძლიერი ანთების საწინააღმდეგო ჩარევაა;
• ცირკადული რიტმების და ძილის რეგულირება: ძილის ქრონიკული უკმარისობა ზრდის პროანთებითი მარკერების დონეს;
• სტრესის მართვა: დისბალანსირებული კორტიზოლი ასევე მოდულირებს იმუნურ პასუხს.

ამიტომ, დაბერების საწინააღმდეგო ექიმის როლი ინტენსიური თერაპიის სპეციალისტის ჩანაცვლება კი არ არის, არამედ პაციენტის ამ სინდრომით ინტენსიურ თერაპიაში მოთავსების ალბათობის მინიმიზაცია. აუცილებელია პროაქტიული მუშაობა, ძირითადი მიზეზების (ქრონიკული ანთება, მეტაბოლური დისფუნქცია) გამოსწორება, რომელთა მოგვარებასაც ზოგადი პრაქტიკოსი ხშირად ვერ ახერხებს. ეს არის ექსპერტის მიერ პრევენციული მიდგომის არსი.

ციტოკინური შტორმის პრევენცია

ზოგადად მიღებული გაგებით, მწვავე ციტოკინური შტორმის პრევენცია გულისხმობს ძირითადი დაავადების ადეკვატურ და ადრეულ მკურნალობას. თუმცა, დაბერების საწინააღმდეგო ანტი-აგე ექიმისთვის პრევენცია მთავარი მისიაა.

ჰიპერციტოკინემიის პრევენციის სტრატეგია გულისხმობს იმუნური მდგრადობის სისტემურ გაძლიერებას.

• მიკრობიომის ოპტიმიზაცია – ნაწლავი ყველაზე დიდი იმუნური ორგანოა. დადასტურებული იმუნომოდულატორული ეფექტის მქონე პრობიოტიკური შტამების (მაგ., Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium longum) და პრებიოტიკების (ინულინი, FOS) გამოყენება ხელს უწყობს ბალანსის შენარჩუნებას პროანთებით და ანთების საწინააღმდეგო გზებს შორის;
• პერსონალიზებული ფიზიკური აქტივობა: რეგულარული ზომიერი აერობული ვარჯიში ანთების საწინააღმდეგო ძლიერი სტიმულია, დამღლელი ჭარბი ვარჯიში კი – პროანთებითი.

ციტოკინური შტორმის კვლევა და პერსპექტივები დაბერების საწინააღმდეგო მედიცინაში

მეცნიერება მუდმივად ვითარდება. გადაუდებელი მკურნალობისთვის ახალი მონოკლონური ანტისხეულების შემუშავების გარდა, მთავარი აქცენტი კეთდება რისკის ადრეული ბიომარკერების იდენტიფიცირებაზე. შესწავლილია ციტოკინებისა და რეცეპტორების გენებში გენეტიკური პოლიმორფიზმები, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს ჭარბი რეაქცია.

კვლევის ყველაზე მოწინავე ფრონტი სენოლიზური საშუალებებია – მედიკამენტები, რომლებსაც შეუძლიათ ქრონიკული ანთების გამომწვევეი მთავარი წყაროს (შAშP) დაბერებული უჯრედების აღმოფხვრა. სენოლიზური საშუალებების კლინიკური კვლევები აჩვენებს სისტემური ანთებითი მარკერების შემცირებას. სამომავლოდ ეს შეიძლება გახდეს მიზანმიმართული თერაპია ფონური ანთების ჩასახშობად და ასაკთან დაკავშირებული ყველა დაავადების რისკის რადიკალურად შესამცირებლად, მათ შორის, მწვავე მდგომარეობების, როგორიცაა კატარაქტა.